EMPHYSÈME SIMPLE

Fréquence des mouvements respiratoires. Diminuée.

Amplitude Augmentée.

Rythme Égal ; ligne de descente de l'inspiration assez rapide. Ascension de l'expiration à forme parabolique rappelant le tracé de Jlarey qui signale un obstacle à l'expiration.

Expectoration. — Nous étudierons un peu plus tard, d'une façon approfondie, l'expectoration des phtisiques. Disons seulement maintenant, qu'au début, l'expectoration fait souvent défaut ou qu'elle n'est constituée que de crachats rares, formés de salive mousseuse et d'un peu de mucus visqueux. D'autres fois, l'expectoration est opaque et assez adhérente au fond du vase qui la reçoit. En vérité, il n'y a rien là de caractéristique.

Si cette expectoration sans caractères particuliers à l'œil nu contenait toujours des bacilles, la symptomatologie au début de la phtisie pourrait se résumer en quelques mots et le diagnostic serait des plus faciles. Sans nier que l'examen des crachats permet souvent dès le début de la maladie, d'en reconnaître l'origine (1), il est certain que les exceptions sont nombreuses et que d'ordinaire les bacilles n'apparaissent que dans l'expectoration déjà purulente à un degré quelconque.

D'une façon générale on peut dire que les crachats ne contiennent des bacilles que quand il y a ramollissement et ulcération des tubercules mettant ainsi le parasite en liberté (2).

Hémoptysie. — L'hémoptysie qui s'observe à toutes les phases de la maladie est surtout fréquente à la première période. Chez un certain nombre de malades, ces deux phénomènes, toux et hémoptysie, se manifestent simultanément ou à un léger intervalle de distance; dans d'autres circonstances, le crachement de sang précède tous les autres symptômes et apparaît au milieu de la santé la plus parfaite. C'est dans des cas pareils que l'on a pu croire qu'il avait été la cause de la

(1) Balmer et Fraentzel, Berliner klin. Wochensch. n" 45, 1882.

(2) G. Sée, Diagnostic des phtisies tuberculeuses par les crachats (Acad. de méd., 1883).

tuberculisation; erreur grave, (]ue Morton a contribué plus qu'aucun auteur à accréditer par son chapitre si souvent cité de phtisis ab hemoptoe. Une interprétation plus rigoureuse des phénomènes démontre qu'à part un petit nombre de cas, et nous en rapporterons nousmêmes quelques exemples remarquables, dans lesquels une congestion pulmonaire suivie ou non d'hémoptysie a été la cause déterminante de la tuberculose, cette hémoptysie et cette congestion sont sous la dépendance immédiate de l'épine tuberculeuse implantée dans le parenchyme du poumon. Un long intervalle peut s'écouler entre les crachements de sang et les signes de la phtisie, sans que pour cela les rapports et la subordination de ces deux phénomènes soient en aucune façon modifiés. Cela ne prouve qu'une chose, c'est que les lésions pulmonaires sont restées longtemps bornées à la période purement congestive; et ce fait n'a rien de surprenant quand nous savons qu'il est des individus chez lesquels la maladie demeure pour ainsi dire stalionnaire, quoique la vie se prolonge jusqu'à un âge très avancé. Tous les auteurs en citent des exemples ; l'un des plus remarquables a été consigné par Andral, dans ses annotations à l'ouvrage de Laënnec. Dans cette observation, il s'agit d'un vieillard qui, après avoir eu, depuis l'âge de vingt ans jusqu'à celui de quatre-vingts des hémoptysies se répétant sans cesse, succomba à une maladie étrangère à l'appareil respiratoire; il avait toujours eu ce qu'on appelle dans le monde une santé délicate ; peu d'hivers s'étaient passés depuis bien des années sans qu'il contractât un rhume ; sa respiration avait toujours été un peu courte, et cependant il avait pu ainsi remplir une longue carrière, ne suspendant pas même souvent ses occupations habituelles, lorsqu'il venait à être repris d'un nouveau crachement de sang. Ce vieillard avait eu plusieurs enfants qui étaient tous morts de la poitrine à un âge peu avancé, ayant tous aussi des hémoptysies. On trouva à l'ouverture de son corps un assez grand nombre de tubercules crétacés qu'entouraient des portions de tissu pulmonaire noires et indurées. Il n'y avait nulle part de traces de cavernes, ni anciennes, ni récentes.

Il nous faudra revenir sur les questions délicates que soulève le diagnostic de cette hémoptysie. Disons seulement pour l'instant que tantôt elle se présente sous forme d'expectoration sanguinolente mêlée plus ou moins intimement à des crachats salivaires ou muqueux, que tantôt elle offre les apparences de l'hémoptysie proprement dite^, débutant en général brusquement, sans cause ou à la suite d'une fatigue ou d'un refroidissement, etc., constituée par le rejet de 50, 100 jusqu'à 1000 grammes d'un sang rouge clair, ordinairement mousseux et liquide. Généralement cette hémoptysie est simplement précédée d'une petite toux, d'une titillation du larynx; d'autres fois, le malade

éprouve du malaise, de la courbature, des frissons, de la fièvre, de la dyspnée, et, après plusieurs heures ou plusieurs jours de cet état, il rejette, en toussant, une certaine quantité de sang. L'hémoptysie terminée, l'expectoration reste sanguinolente encore pendant quelques jours ; puis, une ou plusieurs hémoptysies se reproduisent à des intervalles variables comme nous l'avons déjà dit. Gerhard, Brehmer se fondant surtout sur l'action favorable du sulfate de quinine admettent l'existence d'hémoptysies intermittentes. La répétition des hémoptysies est la règle ; toutefois les cas ne sont pas rares, où le crachement de sang ne s'est produit qu'une seule fois. Il est absolument exceptionnel que le phtisique succombe à l'hémoptysie de la première période ; souvent cet incident ne semble pas avoir une influence très marquée sur la marche delà maladie. Selon même quelques auteurs, elle constituerait parfois une crise salutaire de l'hyperhémie périphymique.

Nous aurons l'occasion de dire qu'il s'en faut de beaucoup que l'hémoptysie soit un indice certain de phtisie pulmonaire. Andral faisait déjà remarquer ce qu'il y aurait d'exagéré à donner une telle signification à ce symptôme ; des autopsies lui avaient démontré que certains individus morts à un âge avancé, ayant eu des hémoptysies abondantes dans leur jeunesse, avaient cependant conservé des poumons parfaitement sains.

Il n'en est pas moins vrai que l'hémoptysie se rencontre chez les deux tiers des poitrinaires. Ajoutons d'ailleurs que sa fréquence varie suivant l'âge et le sexe des individus. Ainsi, elle est presque inconnue jusqu'à sept ans, et rare jusqu'à quinze ans; à partir de la puberté, elle est à peu près aussi commune à toutes les phases de l'existence. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, dans la proportion de 2 à 1 ; mais il ne faudrait pas croire que cette différence tienne à la suppression du flux menstruel et à sa dérivation vers les poumons. Louis a fait, à cet égard, des recherches très instructives; il a constaté que, chez la femme, l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente de quarante à soixante-cinq ans que de dix-neuf à quarante, preuve, dit-il, qu'elle ne doit pas être considérée, dans la plupart des cas, comme un supplément à la diminution ou à la suppression des règles. Chez l'homme, en effet, le crachement de sang est à peu près aussi commun au-dessous et au-dessus de quarante ans. Quoi qu'il en soit, qu'on accepte le chiffre de 24 p. 100 donné par Gondie, ou celui de 70 p. 100 fourni par Williams, l'hémoptysie n'en reste pas moins un accident commun de la première période de la phtisie et doit toujours inspirer de sérieuses inquiétudes.

Jusque dans ces derniers temps, cette hémoptysie précoce était attribuée à l'hyperhémie bronchique ou pulmonaire péri-tuberculeuse;

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il fallait y joindre de toute nécessité une friabilité plus grande des parois vasculaires. A dire le vrai, ces conditions pathogéniques étaient quelque peu acceptées pour les besoins de la cause, et ne résistaient pas à une analyse méticuleuse. Aujourd'hui les choses s'expliquent plus facilement, plus clairement aussi. On a vu au chapitre de l'anatomie pathologique que les artérioles et les capillaires pulmonaires entrent en jeu dans la formation du tubercule ; dans cette endovascularite et cette péri-vascularite tuberculeuses, les parois du vaisseau sont infiltrées de jeunes cellules, dans une étendue plus ou moins longue en deçà et en delà de l'amas tuberculeux; de là la friabilité anormale des vaisseaux. D'autre part, si on se rappelle que les dernières branches de l'artère pulmonaire sont des artères terminales, on conçoit qu'au point où la lumière d'une de ces branches est obstruée en partie par la végétation spécifique, la pression sanguine s'exagère et détermine une rupture. Il est plus commun d'ailleurs que les mêmes conditions qui peuvent produire la rupture du vaisseau, y déterminent la formation d'une thrombose ; souvent même celle-ci se forme encore rapidement après le début de l'hémorrhagie qu'elle circonscrit et qu'elle arrête.

D'après G. Sée (1), Hugueny (2), Cochez (3), le sang de ces hémoptysies précoces contiendrait souvent le bacille caractéristique.

Gomme on a pu en juger, la plupart des signes généraux et locaux qui s'observent à la première période de la phtisie pulmonaire n'ont rien de pathognomonique. Cependant il est aujourd'hui une réserve à faire. Nous avons dit que si, dans bon nombre de cas, le micro-organisme se rencontre dans les crachats rares, épais, muqueux, que les phtisiques expectorent dès les premiers temps de la maladie, que si souvent aussi il se rencontre déjà dans les hémoptysies précoces, non pas d'ailleurs dans le sang de l'hémoptysie elle-même, mais dans les crachats muco-sanguinolents qui la suivent, malheureusement les examens négatifs ne sont pas rares et que le clinicien se retrouve devant les mêmes difficultés qu'autrefois, réduit aux seuls indices fonctionnels ou physiques dont nous avons parlé.

Nous avons vu qu'un certain nombre de ces signes physiques ont déjà une valeur suffisante; par contre, il arrive qu'ils se dérobent à l'examen pendant un temps plus ou moins long, une fois la lésion parfaitement établie. Ainsi, quand les altérations siègent à la partie centrale des poumons, quand elles sont très petites ou disséminées, les signes stéthoscopiques font défaut ou sont à peine perceptibles, même pour l'observateur le plus exercé ; souvent aussi, ils échap-

(1) G. Sée, loc. cit.

(2) Hngueny, Du bacille de la tuberculose. Thèse de Nancy, 1883.

(3j Cochez, De la recherctie du bacille de- la tuberculose. Thèse, 1884.

Phtisie pclm., 2= édit. 34

pent parce qu'ils sont très limités. On ne saurait donc les rechercher avec trop de soin, dans les points où ils commencent à paraître et où ils sont toujours au maximum : dans les régions sus et sous-claviculaires, dans la fosse sus-épineuse, dans le sillon pectoro-deltoïdien. Pour explorer facilement la fosse sus-épineuse on fera bien de se servir du stéthoscope.

Rappelons encore que, d'une façon générale, les ressources de la percussion sont moindres que celles de l'auscultation.

Il est tout un groupe de faits où les signes physiques fournis par l'auscultation et la percussion étant nuls ou restant presque obscurs, certains troubles fonctionnels , soit du système respiratoire soit d'autres systèmes deviennent prédominants et attirent toute l'attention du médecin.

Ces phtisies latentes ou larvées constituent de véritables formes cliniques des plus intéressantes : on peut en établir plusieurs suivant la prédominance de tel ou tel symptôme.

§ 11. — Forme bronchitique et emphysémateuse.

Un certain nombre de phtisiques semblent n'être atteints tout d'abord que de bronchite, aiguë ou chronique. Les uns viennent trouver le médecin disant être sujets à s'enrhumer et d'ailleurs se bien porter dans l'intervalle de ces rhumes plus ou moins répétés. Tout au plus a-t-on remarqué que ces rhumes étaient plus tenaces que d'ordinaire et récidivaient hors de propos. Chez d'aulres la bronchite est récente et n'a jamais été précédée d'autres accidents de même ordre. L'auscultation fait reconnaître les signes d'une bronchite généralisée s'accompagnant parfois, dans les cas de bronchite chronique, d'un emphysème plus ou moins considérable. Il est possible que ces malades aient gardé un état général de santé relativement satisfaisant : appétit intact, conservation des forces, de l'embonpoint, coloration normale du visage. Et, comme d'autre part les signes stéthoscopiques fournis par la bronchite et l'emphysème, voilent les signes physiques du début de la phtisie, on conçoit que cette dernière passera facilement inaperçue.

11 est vrai que maintenant, dans beaucoup de cas, la recherche du bacille dans l'expectoration lèvera tous les doutes.

Nous n'avons pas à rechercher si ces bronchites sont déjà pérituberculeuses ou seulement prétuberculeuses; nous rappellerons pour le moment que toute bronchite traînante, à répétition, devra donner l'éveil et qu'on ne se prononcera jamais sur son compte avant d'avoir fait l'examen méthodique des crachats.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 531

§ 12. — Forme chloro-anémique.

Chez la femme surtout, la chloro-anémie est souvent le masque de la phtisie au début; cette forme larvée est plus rare chez l'homme.

Les femmes phtisiques sont pâles, décolorées, abattues, incapables de tout travail. Palpitations souvent intenses soit après le repas, soit après des efforts, soit pendant le décubitus dorsal; bruit de souffle anémique au cœur et aux vaisseaux du cou, dyspnée, troubles de la menstruation constants, céphalalgie, névralgies intercostales ou thoraciques, hystérie, rien ne manque au tableau; seule, une petite toux sèche donne l'éveil, et encore la prend-on souvent pour une toux nerveuse ou hystérique. D'autresfois les malades accusent des troubles dyspeptiques qu'on regarde comme la cause de l'anémie. Ce masque chloro-anémique peut persister jusqu'à la fin; mais d'ordinaire il s'efface après un temps variable, la maladie prenant dès lors son aspect habituel.

§ 13. — Forme dyspeptique ou gastro-intestinale.

Cette forme paraît moins fréquente que les autres. Sur 157 malades, Hipp. Bourdon (l)a constaté 112 fois des accidents gastriques; ceux-ci ne prédominèrent que dans un bien plus petit nombre d'observations. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que les accidents dyspeptiques sont relativement plus communs au début de la phtisie. Sur 112 malades au premier degré Hipp. Bourdon a constaté que 79, c'est-à-dire plus des deux tiers, avaient présenté des troubles gastriques, tandis que sur 53 sujets affectés de la maladie au deuxième et troisième degré, 33 seulement, moins des deux tiers, ont présenté ces accidents.

Dans le cas que nous considérons les troubles gastriques apparaissent avant que la maladie ne se démasque ; anorexie opiniâtre, digestions lentes, difficiles, flatulences, accès gastralgiques violents, tout attire l'attention du médecin vers l'estomac. Quelques malades accusent ces douleurs hépatiques, si bien décrites par Bourdon, qui peuvent se limiter à la base du thorax ou même s'irradier jusqu'à l'épaule. Souvent on constate déjà des vomissements, surtout pendant la toux, et une diarrhée persistante où pour le dire en passant, Ihoch et d'autres auteurs, ont constaté la présence du bacille tuberculeux. Si les malades toussent, cette toux est considérée comme une toux gastrique. D'ordinaire les signes indiscutables de la maladie ne tardent pas à se produire.

(I) Bourdon, loc. cit.

§ 14. — Forme pleurétique.

Il arrivera qu'un individu, qui a ou n'a pas d'antécédents héréditaires, soit pris au milieu de la santé, souvent sans causes appréciables, de douleurs de côté plus ou moins vives, de toux sèche, d'un léger mouvement fébrile. Tout indique l'invasion d'une pleurésie, et de fait l'auscultation décèle bientôt l'existences de frottements pleurétiques. Si ces frottements sont localisés au sommet, on concevra, et à juste titre, les plus vives appréhensions. Si ces frottements sont généralisés ou à peu près généralisés, si on les perçoit ailleurs qu'au sommet, on supposera qu'on assiste au début d'une pleurésie ordinaire. Cependant il ne se fait pas d'épanchement ou il ne se fait qu'un épanchement très médiocre ; les douleurs s'atténuent pour reparaître dans d'autres points; le léger état fébrile persiste. Pendant ce temps le malade perd l'appétit, les forces, et maigrit insensiblement. Il est possible que l'état s'améliore après quelques semaines, puis qu'une ou plusieurs autres poussées se produisent ainsi avant l'apparition des signes positifs de la phtisie. Les signes stéthoscopiques caractéristiques seront perçus au sommet bientôt après le début de la pleurésie sèche ; quelquefois, au contraire, un espace de plusieurs mois, de un et même de deux ans, s'écoule avant que la pleurésie puisse être rattachée sans aucune hésitation à sa véritable cause. Lorsque pendant ce temps, malgré l'absence de signes stéthoscopiques positifs, l'état général est bien celui de la phtisie en évolution, on a affaire à une véritable phtisie pleurale chronique.

Plus rarement cette pleurésie initiale s'accompagne d'un épanchement assez abondant, qui peut être séreux, quelquefois séro-sanguinolent. Puis la phtisie se démasque, soit pendant la période d'état, soit alors que l'épanchement commence à se résorber, quand la pleurésie paraît guérie. D'autres fois l'épanchement persiste, passe à l'état chronique, devient purulent, et les symptômes de la phtisie se confondent avec ceux de la pleurésie purulente, sans qu'on puisse préciser exactement quand la phtisie a commencé, quel rapport précis existe entre la phtisie et la pleurésie.

Les recherches les plus récentes, principalement celles de Gombault et Chauffard (1) ont montré qu'il n'était pas possible de déceler, par l'examen histologique, la présence du bacille tuberculeux dans le liquide séreux de ces pleurésies précoces de la phtisie pulmonaire. Ce n'est pas par là qu'on résoudra le problème de la nature réelle de ces épanchements. Il est vrai qu'il résulte des expériences de ces deux

(1) Gombault et Chauffard, loc. cit.

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auteurs que dans le cas où la pleurésie est tuberculeuse ou recouvre des lésions tuberculeuses du poumon, le liquide injecté à des coba5œs y détermine après un temps plus ou moins long une tuberculose indiscutable. A vrai dire, ces résultats, si intéressants qu'ils soient, n'ont qu'une utilité relative en clinique, puisqu'il arrivera souvent que la tuberculose pulmonaire se sera manifestée définitivement avant que la maladie expérimentale du cobaye n'ait été révélée. Ajoutons que parfois on rencontrera le bacille dans l'expectoration muqueuse ou pituiteuse de ces malades atteints de pleurésie de nature incertaine.

Dans les cas de pleurésie, Grancher (1) a établi que le tympanisme sous-claviculaire coïncidant avec une augmentation de vibrations vocales et une augmentation de respiration, indique que le lobe supérieur est sain, tandis que le tympanisme sous-claviculaire accompagné encore d'une augmentation des vibrations vocales mais avec respiration anormale (ordinairement respiration faible) indique un état congestif du sommet souvent, sinon constamment, d'origine tuberculeuse (2).

Il serait permis d'admettre encore une forme féhri-cachectique, lorsque pendant un temps, au début, la phtisie ne se manifeste guère que par de l'amaigrissement et un léger mouvement fébrile vespéral, une forme laryngée^ une forme génito-urinaire, lorsque les signes de la tuberculose du larynx ou des organes génito-urinaires viennent à se manifester alors que l'examen du poumon est encore négatif, lorsque d'autre part on est conduit à penser qu'il s'agit de laryngite chronique simple, de troubles urinaires de cause indéterminée.

Nous n'avons fait qu'indiquer ici l'existence de ces formes latentes ou larvées; nous traiterons plus loin en détail les questions si délicates de diagnostic qu'elles soulèvent.

Il est possible d'ailleurs que ces mêmes groupements symptomatiques se rencontrent chez des individus qui ne sont pas phtisiques et ne le deviendront pas ; il faut bien prendre garde de ne point tomber dans le piège de ces fausses phtisies, car l'erreur de diagnostic conduirait à une thérapeutique préjudiciable aux malades.

(1) Grancher, Mém. de la Soc. méd. des hop., 1882.

(2) Netter, Diagnostic précoce d'une forme de tiibercuUsation pulmonaire à début pleurétique. Thèse, 1883.