C. TROISIÈME PÉRIODE

PÉRIODE d'excavation

Nous n'avons point à revenir ici sur le mécanisme de production des cavernes pulmonaires d'origine tuberculeuse ; on a vu comment les cavernes acineuses se fondant constituaient ces cavernes lobulaires qui produisent à leur tour, par leur association, les cavernes les plus considérables, les cavernes lobaires. Le travail de ramollissement détermine d'ordinaire assez tôt la formation de petites cavernes, et nous avons déjà fait remarquer combien était subtile, à un certain point de vue, la ligne de démarcation entre la seconde et la troisième période. Il n'en est pas moins vrai que, dans la majorité des cas, la présence des cavernes d'un certain volume au sein du tissu pulmonaire imprime à la maladie une symptomatologie toute spéciale, et modifie, pour sa part et dans une large mesure, les accidents généraux; d'où la nécessité de décrire à part cette phase de l'évolution de la phtisie pulmonaire.

L'époque à laquelle les excavations se constituent est très variable, et on sait que c'est là un élément fondamental pour les subdivisions à établir dans la description de la phtisie. La rapidité plus ou moins grande avec laquelle le ramollissement de la matière caséeuse aboutit à l'excavation confirmée joue un rôle de premier ordre dans l'évolution de la maladie. Nous dirons seulement ici que ces signes du ramollissement peuvent se manifester longtemps avant l'apparition des signes caractéristiques de l'ulcère tuberculeux, sans qu'on puisse expliquer d'une façon satisfaisante cette résistance particulière. Et puis l'évolution de l'ulcère lui-même est loin d'obéir à une même loi : tantôt les cavernes s'accroissent progressivement et, s'unissant les unes aux autres, arrivent à former d'immenses cavernes , tantôt, une fois formées, elles restent dans le statu quo, se bornant à sécréter du pus ; tantôt enfin elles subissent un travail de réparation qui peut aller jusqu'à la cicatrisation complète. On a voulu attribuer ces divers modes de progression de la lésion pulmonaire à des influences diverses : à l'action contradictoire d'une autre diathèse, d'une idiosyn-

crasie réfractaire , k des dissemblances dans le processus anatomique, etc. On verra plus tard ce qu'il faut penser de ces interprétations.

Autre remarque d'une certaine importance : la température va croissant à mesure que la maladie se rapproche de la phase terminale, et cependant, à ce moment, l'activité de la néoplasie n'est pas plus grande qu'à une période moins avancée. Alors, sans doute, les cavernes sont ordinairement plus nombreuses et plus étendues ; mais bon nombre d'entre elles sont de génération antérieure, déjà éteintes en quelque sorte, et, dans un laps de temps donné de cette période terminale, la quantité du travail morbide, si on peut s'exprimer ainsi, ne dépasse pas la quantité correspondante à une durée égale dans une période moins avancée. Donc, ici encore, la fièvre n'est pas étroitement liée au travail anatomique ; elle reconnaît, au moins pour une large part, une autre origine, très probablement la résorption putride qui, elle, est justement en rapport exact avec l'étendue des surfaces à la fois sécrétantes et absorbantes des cavernes. La résorption putride rend compte également des particularités du tracé thermique, où l'on constate des différences de plusieurs degrés d'un jour à l'autre, rend compte aussi de certains détails cliniques qui rappellent exactement l'infection putride.

Quoi qu'il en soit, les cavernes peuvent être plus ou moins considérables, plus ou moins nombreuses, plus ou moins superficielles ; le tissu pulmonaire interposé plus ou moins infiltré de granulations grises, de tubercules miliaires ; les lésions de la plèvre, des ganglions bronchiques, plus ou moins profondes, plus ou moins étendues, et ce sont encore là des raisons d'être de la complexité des symptômes de cette période. Nous passerons successivement en revue les symptômes locaux et généraux.

Il n'y a pas de ligne de démarcation bien tranchée entre la période de ramollissement de la pneumonie caséeuse et le moment où les excavations se forment. Ces deux périodes de la maladie se succèdent insensiblement ; seulement, ici encore, les phénomènes locaux priment les phénomènes généraux dans la détermination exacte de la lésion pulmonaire. C'est par eux que nous commencerons.

§ 1. — Symptômes locaux.

11 est bien rare qu'à cette époque avancée de la maladie la percussion ne fournisse pas dans une assez large étendue, en arrière et en avant sous la clavicule, un son mat d'une grande intensité. L'épaisseur de la fausse membrane qui coiffe généralement le sommet du poumon, et qui est, en quelque sorte, en rapport avec l'ancienneté de la maladie, et aussi l'induration noirâtre (pneu-

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monie chronique interstitielle) qui très souvent se montre autour de l'excavation, constituent les deux grandes causes de la profonde modification du son, avec résistance au doigt, que Ion constate en pareil cas, matité que les médecins anglais ont comparée au son fourni par la percussion d'un morceau de bois [wooden percussionsound). Cette matité paraît d'autant plus prononcée qu'elle contraste avec d'autres régions, la base du poumon, le côté opposé, par exemple, rendus souvent plus sonores par l'emphysème qui atteint un grand nombre de lobules sains.

Il peut se faire que, par suite des dimensions de l'excavation et du peu d'épaisseur des parois, le son soit à peine modifié.

Dans un cas même où ces parois n'avaient pas plus de quelques millimètres d'épaisseur et où la cavité était spacieuse, nous perçûmes un son tympanique, qui pouvait d'autant plus faire croire à un hydropneumo-thorax qu'à l'auscultation on entendait le tintement métallique et la respiration amphorique. L'autopsie nous démontra qu'il s'agissait là uniquement d'une grande cavité creusée dans le lobe supérieur du poumon, avec minces adhérences, sans perforation. Toutefois, ces cas sont très-rares, comme les conditions exceptionnelles qui les font naître; presque toujours la matité est prononcée, et elle frappe les oreilles les moins exercées.

Il arrive assez fréquemment, lorsque le son se rapproche du timbre clair, que la percussion de la région sous-claviculaire détermine un bruit semblable à celui que rendrait sous le choc du doigt un vase vide et fêlé ; c'est ce que Laënnec a désigné du nom de bruit de pot fêlé. On peut en donner une idée assez exacte en frappant sur le genou les deux mains concaves et rapprochées (Reymond et Piorry). Pour que ce bruit se manifeste, plusieurs conditions sont nécessaires ; il faut que la cavité soit grande, qu'elle soit vide et assez sèche, que ses parois soient indurées, enfin qu'elle communique librement avec les bronches. Le phénomène est surtout prononcé lorsque la bouche du malade est largement ouverte pendant la percussion, et que son visage est tourné du côté de l'observateur. Lorsque plusieurs de ces conditions font défaut, le phénomène manque ou est peu marqué; c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque la cavité a été vidée d'une partie de l'air qu'elle contient, et que la tension de cet air a notablement diminué ; ou bien encore, lorsque les orifices des bronches sont momentanément obstrués par une cause quelconque. Il n'est pas rare, en effet, d'observer des intermittences dans la production de ce bruit, qui reparaît, soit naturellement, soit après une forte inspiration, dont l'effet est de rétablir la communication entre la caverne et l'air extérieur. Le lieu où l'on perçoit le bruit de pot fêlé est la région sousclaviculaire, plus particulièrement le premier et le second espace inter-

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costal. Quelquefois, on ne l'entend que dans un point très circonscrit. Il est rare que les deux côtés de la poitrine le présentent, parce qu'il est rare que les lésions soient également avancées dans les deux poumons et qu'elles remplissent exactement toutes les conditions voulues. Suivant Alison, le bruit de pot fêlé s'observerait plus souvent à gauche qu'à droite.

On comprend, d'après ce qui précède, toute l'importance de ce bruit, puisqu'il annonce d'une manière à peu près certaine l'existence d'une cavité ; nous disons d'une manière à peu près certaine, parce que quelques auteurs prétendent l'avoir rencontré chez les enfants dont la poitrine était saine ou qui étaient atteints de bronchite simple et d'emphysème. Mais, chez les adultes, il conserve toute sa signification diagnostique et pronostique. Sous ce dernier rapport, nous croyons que c'est un phénomène grave, en ce sens qu'il se lie à la présence d'une excavation ; mais nous ne croyons nullement, ainsi que Gotton est disposé à l'admettre qu'il annonce une fin prochaine, qu'il sonne le glas funèbre [dealh knell), pour nous servir de l'expression du savant médecin de Brompton. Tout dépend, en effet, de l'état des autres parties des poumons, et si ces parties ne sont pas ou sont faiblement envahies par la tuberculisation, le malade peut vivre des mois et des années, tout en conservant une caverne dans l'un des sommets.

Le son métallique ou amphoi^ique étudié surtout par "Wintrich n'est en réalité qu'une variété du bruit de pot fêlé et a la même signification diagnostique. Il rappelle le bruit qu'on obtient lorsqu'on percute un vase vide ou rempli incomplètement, qu'il soit ouvert ou fermé des deux côtés. Se fondant sur ce que le son métallique cesse de se produire lorsque le diamètre de la cavité n'atteint pas 6 centimètres, Skoda (1) admet que le phénomène ne se produit en chnique, que lorsque les cavernes ont au moins ce diamètre. Toutefois Kolestro et Wintrich l'auraient perçu chez des malades où les excavations avaient de 3 à S centimètres.

Wintrieh a observé aussi que le son métallique est beaucoup plus net lorsqu'il peut se propager au dehors ; il faut donc ici encore que le malade respire la bouche ouverte, de même qu'on ait bien soin d'appliquer exactement l'oreille sur le thorax

Respiration caverneuse. Souffle caverneux. Souffle amphorique. — La respiration caverneuse, lorsqu'elle est bien prononcée, indique la présence d'une excavation creusée dans le parenchyme pulmonaire. La circonstance du siège et les autres phénomènes qu'il ne faut jamais séparer des signes fournis par l'auscultation éclairent ensuite sur la nature de l'excavation. Cette respiration est généralement très facile

(1) Skoda, Traité d'auscult. et de jjerciis., trad. Aran, 1854.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 551

à reconnaître. On l'imite parfaitement en soufflant avec force dans les deux mains réunies en cavité. Toutefois, il est des cas dans lesquels l'oreille reste indécise entre une respiration très soufflante et le souffle caverneux. C'est particulièrement à droite et en arrière, vers la racine des bronches, que cette difficulté se présente ; la transmission dans ce point de ia respiration bronchique naturelle, quelquefois un peu creuse, à travers la partie indurée du poumon avoisinant, est souvent la cause de l'hésitation ou de l'erreur commise. D'autres fois, la respiration caverneuse se rapproche davantage de la respiration tubaire; il est bien des circonstances dans lesquelles l'observateur ne peut pas se prononcer complètement et est obligé d'accepter provisoirement l'expression de respiration tubo-caverneuse. C'est surtout lorsque la caverne est vide que le doute peut exister, car dès qu'apparaît le râle caverneux, la difficulté s'évanouit. Dans les cas obscurs, il sera bon de faire respirer fortement le malade, de l'engager à tousser, seul moyen quelquefois d'exagérer le timbre creux et un peu métallique qui est le caractère essentiel de la respiration caverneuse. La percussion fournira de son côté un utile renseignement en dénotant dans plus d'un cas l'existence du bruit de pot fêlé.

Au surplus, nous avons bien souvent remarqué que les lésions sont presque toujours plus avancées que l'oreille ne le suppose. Par conséquent, l'observateur sera moins exposé à se tromper en supposant, dans les cas douteux, l'existence d'un souffle caverneux plutôt que d'un souffle tubaire. Dans quelques circonstances le phénomène disparaît momentanément; c'est le plus ordinairement à la suite de l'obstruction par des mucosités épaisses des bronches qui s'ouvrent dans la cavité. Une forte respiration ou un violent eff'ort de toux suffiront généralement pour faire réapparaître le souffle caverneux primitif.

Lorsque la caverne a des dimensions considérables, et que les parois, d'anfractueuses qu'elles étaient d'abord, sont devenues unies et lisses, le souffle caverneux prend un timbre amph'orique, quelquefois extrêmement prononcé, et qui, n'étaient le siège et les résultats fournis par la percussion et la succussion, pourrait faire supposer une perforation pulmonaire. Le souffle amphorique n'a rien qui doive étonner en pareille circonstance, puisque les conditions de production de ce timbre se trouvent réunies.

Râle caverneux. Gargouillement. liâle amphorique. — Le râle caverneux , ou gargouillement , accompagne très souvent la respiration caverneuse. C'est un râle humide, à grosses bulles plus ou moins nombreuses et inégales, à timbre légèrement métalhque, s'entendant dans les deux temps, surtout dans l'inspiration. Son intensité est variable et telle, quelquefois, qu'il a pu être perçu à distance par le médecin ou le malade lui-même. Les principales circonstances

oo2 DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

d'où dépendent ces variations sont l'étendue de l'excavation, la grosseur des tuyaux bronchiques qui aboutissent à la cavité, la nature du liquide agité par l'air, la réplétion plus ou moins grande de la cavité, etc. Si l'excavation est étroite et les tubes bronchiques fins, les bulles qui éclatent à la surface du liquide seront petites et ne dépasseront guère le volume d'un grain de chènevis ; tandis qu'elles pourront acquérir les dimensions d'un pois, si la cavité est spacieuse et si les ouvertures bronchiques sont larges. D'un autre côté le plus ou moins de densité du liquide à travers lequel passe l'air change le caractère du bruit qui en résulte en même temps que l'égalité et le nombre des bulles qui éclatent à chaque inspiration. Si la cavité est presque complètement remplie par le liquide muco-purulent que sécrètent ses parois, l'explosion bullaire sera moins éclatante que si elle est à moitié vide; dans ce dernier cas, le souffle caverneux sera également beaucoup plus prononcé, et cette association des deux phénomènes qui indique que des tuyaux bronchiques existent au-dessus et au-dessous du liquide, est tout à fait caractéristique. Nous devons encore signaler une circonstance qui a été notée par plusieurs auteurs comme pouvant modifier le râle caverneux. Nous voulons parler d'une forte impulsion du cœur; dans ce cas, ainsi que nous avons pu nous-même le vérifier souvent, le râle acquiert à chaque contraction une sorte de redoublement d'intensité qui est marqué lorsque la cavité siège à gauche et qu'elle est peu distante du cœur.

Dans quelques cas rares, en même temps qu'existe le souffle amphorique, on perçoit un tintement argentin métallique, dont le mécanisme est le même que celui du tintement métallique produit par la perforation pulmonaire. C'est un râle dont les bulles éclatent dans une bronche à l'entrée de l'excavation, et y empruntent ce timbre particulier que l'on désigne sous le nom de timbre ampliorique. Plus la cavité sera spacieuse et lisse à l'intérieur, autrement dit, plus elle se rapprochera des conditions anatomiquesdela plèvre, plus le tintement métallique aura de chances de se produire. On conçoit que ces cas constituent l'exception, et en effet, le tintement métallique, nié à tort par quelques auteurs, est un symptôme très rare de l'excavation tuberculeuse. Nous avons dit que la bulle qui éclate et produit le tintement se trouve située à l'extrémité du tuyau bronchique qui s'ouvre dans la cavité; mais on conçoit que des bulles qui se formeraient dans l'intérieur de l'excavation elle-même pourraient déterminer également le phénomène, si cette excavation présentait la disposition cidessus mentionnée.

Indépendamment des râles caverneux et ampliorique que nous venons d'étudier, on perçoit encore un grand nombre de bruits variés qui n'ont pas reçu de noms particuliers, mais qui s'expliquent très

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naturellement par l'état de la caverne pulmonaire et des parties environnantes. Tantôt c'est une sorte de craquement sec ou humide; tantôt un bruit donnant la sensation d'une soupape qui s'ouvre et se ferme alternativement; ailleurs c'est comme un cri sibilant, quelquefois un son musical qui résulte de la vibration d'une partie solide et mobile (tuyau bronchique, vaisseau, morceau de fibrine, partie indurée du poumon sous forme de corde d'instrument, comme dans un cas remarquable rapporté par Alison, etc.); dans d'autres circonstances enfin, c'est un bruit trachéal que l'on peut percevoir à distance, et qui, par sa persistance, devient très fatigant pour le malade.

Il est inutile d'ajouter que pendant que ces phénomènes variés sont perçus au niveau de la caverne ou des cavernes pulmonaires, les autres parties du poumon présentent de leur côté des signes stéthoscopiques que nous avons dit se rapporter aux périodes moins avancées de la tuberculisation. De tous ces signes, le plus communément observé est le râle sous-crépitant ; mais il n'est pas rare de constater, soit simultanément, soit séparément, les râles crépitant, sibilant, la faiblesse ou l'absence du murmure respiratoire, l'expiration soufflante, le souffle tubaire. Ces phénomènes peuvent être limités à une partie des lobes moyen et inférieur. Dans quelques cas, ils occupent un ou plusieurs lobes, et sont en rapport avec des altérations plus ou moins étendues du poumon ou des bronches (broncho-pneumonies). La pleurésie qui accompagne si fréquemment cette période de la maladie, peut donner également lieu à des bruits de frottement qui simulent souvent à s'y méprendre les bruits bullaires, crépitants et sous-crépitants ; d'autres fois elle laisse à sa suite un affaiblissement plus ou moins prononcé du murmure respiratoire dans un côté de la poitrine.

Voix caverneuse. Pectoriloquie. Toux caverneuse. — Lorsque l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un malade au niveau d'une excavation et que l'on engage ce malade à parler ou à tousser, on perçoit généralement un retentissement notable qui s'explique par une sorte de répercussion des ondes sonores dans la cavité à parois vibrantes. Ce phénomène vocal, auquel on donne le nom de voix caverneuse^ est analogue au phénomène décrit précédemment sous le nom de bronchophonie, et très souvent, en effet, l'observateur éprouve de la difficulté à distinguer le renforcement produit par la caverne de la transmission exagérée du son à travers une masse indurée ; en pareil cas, pour établir ce diagnostic, il est nécessaire de faire intervenir d'autres signes tirés du siège des phénomènes, de la présence ou de l'absence du souffle et des râles caverneux, des symptômes généraux, etc., etc.

Dans d'autres circonstances, la voix en résonnant dans l'excavation prend un caractère spécial. 11 semble que le malade parle directement et distinctement à l'oreille de l'observateur. C'est un phénomène que

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Laënnec a désigné du nom de pecloriloquie. Plusieurs auteurs ont, dans ces dernières années, contesté l'importance de ce signe, prétendant avec Hirtz que, dans un grand nombre de cavernes, la pectoriloquie n'a pas lieu et que d'un autre côté elle peut se rencontrer dans d'autres états morbides du poumon. Nous ne saurions accepter complètement cette manière de voir. Pour nous, lapectoriloquie, nous ne parlons que de la pectoriloquie parfaite, est un signe très important, presque pathognomonique, de la présence des cavernes. Sans doute il est quelques cas exceptionnels dans lesquels le phénomène a paru se produire en dehors de toute excavation pulmonaire; mais n'en est-il pas de même pour d'autres signes stéthoscopiques, dont on ne récuse pas la valeur séméiologique, le souffle caverneux par exemple?

Pour que la pectoriloquie se manifeste, certaines conditions sont nécessaires. Il faut que la cavité soit de capacité moyenne et que ses parois soient lisses, unies, denses. Il faut que la cavité soit vide, et que l'air puisse y pénétrer librement et en grande quantité. Enûn il est important que les parois thoraciques soient peu épaisses, et que l'excavation soit superficiellement placée. Les conditions inverses empêchent la production du phénomène, ou du moins lui enlèvent ce caractère de netteté qui lui donne toute sa valeur.

La pectoriloquie peut s'entendre non seulement quand le malade parle à haute voix, mais même quand il chuchotte à voix basse, et c'est là une particularité remarquable de cette forme de la voix caverneuse. On s'étonnera moins qu'il en soit ainsi, si l'on réfléchit que le larynx, la trachée, les bronches et la caverne, représentent un long tube qui peut être, jusqu'à un certain point, comparé à ces tuyaux acoustiques, lesquels conduisent, comme on le sait, à une grande distance et d'une manière très distincte les mots prononcés à voix basse. On comprend par la même raison que la pectoriloquie pourra encore être perçue chez un phtisique qui présentera une aphonie déterminée par une ulcération de la muqueuse laryngée ou par toute autre cause. Seulement, dans ce cas, la voix sera plus faiblement transmise à l'oreille de l'observateur, et c'est cette nuance de la pectoriloquie qui a été désignée par les expressions de pectoriloquie avec aphonie (Laënnec), voix basse, mystérieuse (Fournet), voix caverneuse, éteinte (Barth et Roger), chuchottement (Skoda), voix soufflée (Woillez).

Les cavernes pulmonaires ne se manifestent pas toujours par des signes aussi clairs que ceux que nous venons de mentionner; quelquefois même les signes les plus habituels, les plus décisifs manquent complètement. Il est inutile d'indiquer par quelles conditions, par quel mécanisme s'explique cette insuffisance des signes stéthoscopiques.

Dans certains cas, l'auscultation ne décèle qu'une respiration complètement silencieuse. Ce silence est dû soit à l'obstruction des conduits

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aériens par raccumulalion de mucosités épaisses dans les bronches (Laënnec), soit, dans d'autres cas, au rétrécissement du larynx et de la trachée-artère (Barth). D'auti-es conditions, signalées par Woillez, rendent compte de l'absence de tout signe d'excavation au niveau d'une caverne. Parfois on n'entend, en face de cavernes plus ou moins vastes, qu'une respiration simplement affaiblie, avec expiration prolongée. A l'autopsie, on trouve une augmentation de volume du poumon qui remplit totalement la cavité thoracique ; cet excès de volume, dû à une infiltration tuberculeuse considérable, était parfois véritablement monstrueux (Woillez). L'accumulation des tubercules en dehors des cavernes a rapproché les parois et aboli finalement l'excavation. Cet accolement se produit même au niveau de cavernes qui auraient pu loger une pomme. Dès lors, on comprend aisément la disparition des phénomènes cavitaires.

La même absence de signes caractéristiques des cavernes tuberculeuses résulte d'autres fois de la situation centrale d'une caverne peu considérable, de l'encapuchonnement du sommet pulmonaire par des fausses membranes pleurétiques très épaisses, du retrait du poumon sous l'épanchement gazeux d'un pneumothorax.

Déformation de la poitrine. Dépression sous-claviculaire . Immobilité de la partie supérieure du thorax. — On peut rencontrer à toutes les époques de la phtisie un grand nombre de déformations de la poitrine situées au niveau des différentes parties osseuses ou cartilagineuses de la cage thoracique, sternum, cartilages costaux, côtes, colonne vertébrale. Ces déformations ne sont pas particulières à la période de de la maladie que nous étudions en ce moment. Il n'en est pas de même de cette altération dans la conformation normale à laquelle on donne lenom de dépression sous-claviculaire. C'est un signe important, presque pathognomonique, qui permet le plus souvent à distance et sans autre renseignement fourni par l'auscultation, d'affirmer qu'au niveau de l'enfoncement de la paroi costale existe une altération pulmonaire. Cette déformation est le résultat de l'aplatissement du sommet du poumon, qui succède lui-même à l'évacuation des masses caséeuses ramollies. Par suite du rapprochement des parois de l'excavation, un espace vide tend à s'établir dans la plèvre, à l'endroit même de l'excavation; l'aplatissement du thorax, en ce point, est la conséquence de la pression exercée par l'atmosphère sur les parties osseuses et cartilagineuses, de la même façon que nous voyons se produire le rétrécissement de la poitrine à la suite de ces pleurésies chroniques dans lesquelles le poumon, refoulé vers la colonne vertébrale, a perdu son expansibilité normale. La dépression sous-claviculaire sera d'autant plus prononcée que l'excavation sera recouverte de fausses membranes plus épaisses et plus anciennes. Alors, en effet, à l'in-

fluence de l'excavation dont les parois se mettent en contact par un défaut de résistance ou par une sorte de contraction, se joint une action directe de ces fausses membranes rétractiles qui attirent plus ou moins fortement à elles les parties solides du thorax vers l'excavation. C'est pour cela que le phénomène que nous étudions est surtout prononcé dans les phtisies qui marchent lentement ; dans ces cas, la double action que nous signalons peut s'exercer complètement; mais on conçoit que si une excavation s'est développée rapidement et que la maladie s'avance à pas précipités vers le terme fatal, la dépression sous-claviculaire n'aura pas pu se produire ou ne se sera produite qu'imparfaitement. Toute excavation n'est donc pas accompagnée de l'enfoncement sous-claviculaire, mais toute dépression est le signe à peu près certain d'une excavation. Nous disons à peu près certain, parce que l'on comprend la possibilité d'une cause morbide amenant l'affaissement de la partie supérieure d'un poumon, une pleurésie circonscrite à cette région, par exemple, ce qui est rare, ou une tumeur qui, comprimant les bronches du lobe supérieur, déterminerait la rétraction de ce lobe et consécutivement l'affaissement de la partie thoracique correspondante. Alison a rencontré trois cas semblables dans lesquels un cancer de la racine du poumon avait amené la compression d'une bronche et l'aplatissement de la partie supérieure de la poitrine d'un côté.

En même temps que la dépression sous-claviculaire, on remarque généralement une diminution notable dans les mouvements du thorax pendant l'acte respiratoire. La première, la seconde et la troisième côte, ainsi que les espaces intercostaux, sont à peine soulevés au moment de l'inspiration. L'immobilité plus ou moins marquée de cette région contraste souvent avec l'étendue et la fréquence des mouvements qui s'observent, au contraire, dans d'autres parties du thorax, principalement à la base de la poitrine. L'intensité de la dyspnée qui se remarque à cette époque avancée de la phtisie ne dépend pas exclusivement de l'excavation pulmonaire. Cette excavation y participe dans une certaine mesure, puisqu'elle est le résultat de la destruction d'une portion de l'organe chargée de l'hématose ; mais à elle seule, même dans la supposition d'un assez grand volume, elle ne produirait qu'une accélération modérée dans les mouvements thoraciques, s'il n'existait pas le plus souvent en même temps des lésions plus ou moins étendues (granulations, congestions, pneumonies, pleurésies, emphysème, etc.) dans le reste des poumons. Quelquefois l'intensité de la dyspnée est le résultat de la sensation douloureuse que provoque l'introduction de l'air dans les vésicules pulmonaires. On voit, dans ce cas, les malades oser à peine dilater leur poitrine et compenser l'amplitude par la fréquence excessive des respirations. Nous avons pu

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 357

compter ainsi jusqu'à 100 et 120 respirations par minute, en même temps que l'oreille appliquée sur le thorax percevait un double bruit de souffle, uniquement produit par le mouvement alternatif et très rapide d'inspiration et d'expiration.

Vibrations ihoraciques. — Comme dans la période d'induration pneumonique, les vibrations thoraciques sont manifestement augmentées au niveau de l'excavation. Ce phénomène est surtout marqué lorsque, autour d'une excavation de moyenne grandeur, le tissu pulmonaire est fortement densiûé (pneumonie interstitielle), et que des adhérences épaisses et résistantes unissent le poumon aux parois thoraciques. Nous avons, au contraire, fait la remarque que si les dimensions de la cavité sont considérables, ce qui suppose généralement des parois minces, le frémissement communiqué à la main, non seulement n'est pas augmenté relativement au côté sain, mais même quelquefois est très manifestement diminué. Nous avons observé des malades qui présentaient ce fait d'une manière non douteuse.

Symptômes fonctionnels. Dyspnée. — La dyspnée est ordinairement intense et ne dépend pas exclusivement de l'excavation pulmonaire. Sans doute cette excavation entre pour une part dans la prtiduction de la dyspnée, puisqu'elle supprime une portion de lorgane respiratoire; mais il faut faire entrer en ligne de compte, pour expliquer l'intensité du symptôme, les diverses autres lésions (tubercules, congestion, broncho-pneumonie, pleurésie, emphysème, etc.) développées dans les deux poumons.

Aphonie. Dysphagie. — Ces symptômes étant dus à des lésions intercurrentes, nous y reviendrons au chapitre des complications.

Toux. Expectoration. — La toux augmente de fréquence et ne laisse aucun repos aux malheureux malades. Elle n'est pas toujours proportionnée à l'étendue et à la gravité des lésions pulmonaires. Dans quelques cas exceptionnels, elle manque presque complètement alors cependant que le parenchyme est creusé de nombreuses et profondes excavations.

La quantité des crachats rendus est variable ; elle s'accroît généralement à mesure que les lésions s'étendent, qu'un plus grand nombre de bronches sont enflammées, que les cavernes elles-mêmes sont plus spacieuses et sécrètent plus abondamment. Il est ordinaire devoir l'expectoration diminuer considérablement, se supprimer même dans les jours qui précèdent la mort, comme aussi pendant une maladie aiguë accidentellement développée.

Le plus souvent, à cette époque de la maladie, les crachats sont opaques, jaunes, verdâtres, arrondis, représentant une masse homogène ou légèrement striée de lignes jaunâtres excessivement fines, qui ne sont autre chose que le muco-pus ayant conservé la forme des

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dernières ramifications bronchiques. Quelquefois ces crachats nagent dans un Hquide clair sans jamais s'agglomérer. On leur a donné le nom de iiummulaires . D'autres fois, au lieu d'être arrondis à leur circonférence, ils sont déchiquetés, étoiles. Ces derniers crachats ont été à tort considérés comme caractéristiques de la tuberculose. On ne saurait trop le répéter ; il n'y a pas de crachats particuliers h la phtisie pulmonaire. Toutes les variétés de forme et de couleur que nous venons de décrire peuvent se rencontrer dans l'inflammation aiguë ou chronique des bronches. Nous ne faisons pas d'exception pour les crachats nummulaires, arrondis ou déchiquetés, comme le voudrait Niemeyer. Ces crachats ne doivent cet aspect particulier qu'à la présence du liquide expectoré ou vomi au milieu duquel nagent, sans se confondre, les grumeaux de matière muco-purulente. Nous avons fait souvent une expérience concluante : après avoir constaté que les crachats étaient opaques et réunis en une masse homogène, nous recommandions aux malades d'expectorer dans un vase de même forme, seulement à moitié rempli d'eau. Le lendemain les crachats avaient complètement changé d'aspect ; ils étaient isolés, nummulaires, plus ou moins déchiquetés, suivant le temps pendant lequel ils avaient séjourné dans le liquide. Nous avons répété cette expérience avec les crachats de la bronchite; le résultat a été le même. Il y a longtemps, du reste, que Ghomel avait fait la remarque que l'expectoration de la rougeole ressemble souvent à celle de la phtisie. Or cette ressemblance n'a lieu que dans le cas où la sécrétion bronchique est formée d'une partie solide et d'une partie liquide.

§ 2. ^ — Caractères des crachats dans la phtisie pulmonaire.

Caractères chimiques. — Ce sont surtout les crachats mucO'purulents et purulents de la deuxième et de la troisième périodes qui ont été étudiés chimiquement. Les crachats muco-purulents contiennent en dehors du pus une notable proportion d'albumine. Féréol et Leprince (1), qui ont analysé à trois reprises différentes des crachats nummulaires, ont trouvé les chiffres de 2,50, 3, 3,50 0/0 d'albumine.

La plus ou moins grande quantité de pus contenue dans les crachats n'est pas indifférente au point de vue du pronostic. En effet, le pus contient, en plus de l'albumine, une quantité considérable d'autres matières azotées : de la paraglobuline, de l'hydropisine, de la serine, de la pyine, de la caséine et aussi de la myosine. 11 est évident que lorsque ces substances sont expulsées en grande quantité par les phtisiques, c'est là pour eux une nouvelle source de dénutrition. Ce

(I) Féréol et Leprince, in Thèse de Daremberg, 1876.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 559

n'est pas le seul inconvénient de cette abondante sécrétion de pus : lorsque ce liquide séjourne dans les bronches en quantité notable, il produit une véritable asphyxie lente, en dehors de toute action physique, par le procédé chimique suivant. Mathieu et Urbain (1) ont démontré que le pus, exposé à l'air, absorbe de l'oxygène et le transforme en acide carbonique qui se dégage. Ce double phénomène est d'autant plus iniense que le pus est plus séreux, et il est justement dans cet état spécial lorsqu'il entre dans la constitution des crachats. Les crachats purulents vicient donc profondément l'atmosphère respirée.

Caventou (2), en 18i3, fit le premier travail sérieux sur la composition chimique des crachats. « J'avais étudié, dit-il, les poisons les plus épouvantables du règne végétal ; mais celte espèce de courage n'est rien auprès de celui qu'il m'a fallu déployer pour surmonter le dégoût extrême excité par l'examen du pus et des crachats des phtisiques. » 11 constata la présence de l'albumine et dosa les éléments minéraux. Voici une analyse de ces éléments; pour 1,000 parties de crachats on trouve :

Eau 850

Chlorure de sodium 10

Soude 2

Matières animales et phosphates 137

Après avoir donné cette analyse, Caventou ajoute : « Celte énorme quantité de matières animales, de phosphate de chaux, de chlorure de sodium soustraite à l'assimilation, n'expiiquerait-elle pas l'état de maigreur et de consomption dans lequel tombent les phtisiques?» En 1861 Bamberger (3), insistait sur l'élimination des phosphates par l'expectoration dans la phtisie pulmonaire. En 1871 Marcel (4) (de Londres), dans un mémoire sur la nutrition des poumons dans la phtisie, montrait que pendant la nutrition normale du tissu pulmonaire, la potasse est entraînée au dehors de l'organisme par l'acide carbonique, sous forme de carbonate, tandis que chez les tuberculeux, la potasse n'est plus éliminée par l'acide carbonique, mais par l'acide phosphorique, comme cela a lieu dans le tissu musculaire. On retrouve en effet dans le poumon tuberculeux ces substances en voie d'élimination dans les proportions approximatives du phosphate de potasse.

D'ailleurs les phtisiques ne perdent pas seulement les phosphates

(1) Mathieu et Urbain, Archiv. de physiol., 1872.

(2) Caventou, Bulletin Acad. deméd., 1843. ('3) Bamberger, Wurzbourg med. Zeits., 1861. (4) Marcet, A7m. de chimie et de phys., i872.

par les crachats, mais aussi par les urines qui contiennent un excès de phosphate de chaux provenant de la destruction des matériaux constitutifs de l'organisme.

L'observation clinique montre qu'il existe un rapport direct entre la' quantité du phosphate de chaux contenue dans l'urine et l'amaigrissement des malades, de telle sorte qu'à la diminution générale du poids correspond une augmentation dans l'excrétion du phosphate de chaux par l'urine ; d'où la nécessité d'ingérer du phosphate de chaux. Cette remarque a bien son importance, comme le dit Daremberg (1); si on se rappelle en effet, que d'après les expériences de E. Bischoff, les phosphates diminuent dans l'urine après l'ingestion des matières grasses et de substances hydrocarbonées, on peut interpréter, au moins pour une part, les effets de l'huile de foie de morue dans la phtisie.

J. Teissier fils (2) a obtenu des résultats analogues au sujet de l'élimination des phosphates chez les phtisiques : les malades qu'il a observés rejetaient de 3 à 4 grammes de phosphates par litre. Pour lui cette augmentation ne se produit qu'au début de la phtisie; la quantité des phosphates excrétés diminue plus tard. Renk, sous la direction du professeur Lindwurm, a étudié la dénutrition des phtisiques par l'expectoration. Il s'agissait de phtisie pulmonaire avec cavernes volumineuses. D'un assez grand nombre d'analyses, il conclut que l'expectoration dans la phtisie, quelque variable qu'elle puisse être d'un jour à l'autre, renferme toujours plus de matières solides, plus de mucine et plus de matières extractives, que l'expectoration de la bronchite; enfin, qu'elle contient de l'albumine et de la graisse. L'expectoration des phtisiques se distingue de celle des pneumoniques, qui contient infiniment plus de matières extractives et d'albumine : l'expectoration des pneumoniques pourrait être caractérisée par l'abondance de l'exsudation albumineuse qu'elle contient; les crachats de la phtisie, par le mélange des cellules en voie de dégénérescence graisseuse.

L'auteur insiste sur l'intérêt que présente la faible proportion des matières extractives dans les produits expectorés par les phtisiques, comparée à l'abondance de ces mêmes principes dans l'expectoration des pneumoniques. La bronchite chronique et la phtisie pulmonaire se caractérisent, la bronchite, par la faible proportion des matières solides que contient l'expectoration et surtout par l'absence d'albumine et de graisse ; la phtisie pulmonaire, par l'abondance des matières organiques.

Renk a vu aussi qu'un homme atteint de bronchite chronique perd

(1) Daremberg, De l'expect. dans la pldisie pulm., thèse, 1876.

(2) Teissier fils, Association française pour l'avancement des sciences, 1875.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. o61

par Fexpectoration environ 2 p. 100 de matières azotées, dont il a besoin pour sa vie, tandis qu'un homme phtisique en perd à peu près trois fois plus. Voici d'ailleurs les résultats obtenus par Renk dans des recherches qui portaient spécialement sur des phtisiques arrivés à la période d'état et qui rendaient en moyenne 124 grammes de crachats par jour. Il a trouvé 94 à 95 parties d'eau, 5 à 6 parties solides, qui se décomposent ainsi : 4, 13 à o,36 d'éléments organiques, à savoir 1,80 à 2,84 de mucine, 1,26 à 2 de matières extractives, 0,11 à 0,49 d'albumine et 0,30 à 0,52 de graisse. Parmi les matières inorganiques, dont le total est de 0,76 à 0,90, on note le chlorure de sodium et les phosphates, dont la quantité peut, dans ces circonstances, s'élever à elle seule jusqu'à 2 grammes.

Eau 94

/ 2 mucine.

Parties solides 6, dont < "2 matières extractives.

( 1 albumine et graisse.

l de matières inorganiques.

Dans le service de Germain Sée, Daremberg a constaté, dans des analyses suivies, que les crachats des phtisiques peuvent contenir presqu' autant de phosphates et de chlorures que les urines, et que l'expectoration est, chez eux, une des voies par lesquelles sont expulsés les produits de la désassimilation; mais elle est aussi un agent actif de dénutrition.

On peut observer accidentellement chez les phtisiques V expectoration albwnineuse après la thoracentèse (Dujardin-Beaumetz, Drivon, de Lyon), l'expectoration caractéristique de l'apoplexie pulmonaire, de la bronchite pseudo-membraneuse (Jaccoud), de la bronchectasie.

On peut y trouver des calculs (phtisie calculeuse de Morton, Bayle, Forget), composés surtout de phosphate, de carbonate de chaux, de graisse, de cholestérine, d'albumine et de mucus.

Caractères histo logiques. — L'examen microscopique d'un crachat tuberculeux y décèle l'existence d'éléments anatomiques divers. C'est ainsi qu'on y voit des cellules épithéliales provenant de la langue, de la bouche, de l'arrière-bouche, des surfaces inférieure et supérieure de l'épiglotte ; elles peuvent venir aussi de la muqueuse, des glandes, de la trachée et des alvéoles pulmonaires. On rencontre en outre des cellules globulaires et cylindriques à cils vibratiles qui permettent d'affirmer que les crachats viennent du larynx, du poumon et qui servent à les différencier des leucocytes. Ce sont les cellules épithéliales de ces régions altérées dégénérées en graisse ou en myéline.

Les leucocytes ne font jamais défaut ; ils sont plus ou moins abon- Phtisie puui., 2e édit. 3G

dants, n'ayant d'ailleurs rien de caractéristique puisqu'on les trouve non seulement dans la phtisie, mais encore dans les bronchites aiguës ou chroniques et dans la pneumonie au deuxième et au troisième degré.

On rencontre quelquefois dans les crachats des phtisiques de petits grumeaux qu'on considérait habituellement comme des débris de matière tuberculeuse. C'était l'avis d'Andral, de Kuhn ; par contre, Louis déclarait qu'il n'avait jamais observé de débris tuberculeux dans les crachats. Remak a démontré, en effet, que ces grumeaux étaient formés par des amas de cellules épithéliales.

C'est l'examen microscopique qui fera reconnaître dans les crachats la présence des fibres élastiques, signalée d'abord par Simon, Vogel, Buhlmann et Lebert, Schrœder van der Kolk, etc. Ces fibres élastiques sont les seuls éléments du poumon qui résistent à la fonte caséeuse ; ce sont des débris des vaisseaux oblitérés, des fragments de tissu nerveux, et surtout une grande abondance de corpuscules granuleux, les uns ayant la forme et les caractères de globules de pus, d'autres plus petits, déformés, granuleux, quelques-uns infiltrés de granulations noirâtres, d'autres enfin, globulaires, renfermant quelquef()is des cristaux. Ces fibres sont, en général, petites, minces, isolées et bien disséquées, reconnaissables à leur double contour parfaitement net, à leur direction sinueuse ou en vrille, et surtout à leur résistance à l'action de l'acide acétique. Lorsqu'elles sont réunies en faisceaux affectant la forme alvéolaire qu'elles présentent dans le poumon, il est encore plus facile de les reconnaître. Lorsqu'il y en a peu, un bon moyen pour les mettre en évidence est de traiter les crachats par l'acide acétique qui dissout le pus et ne les altère en rien.

Fenvick chauffe les crachats avec une solution formée d'un gramme de soude pure, et de 30 grammes d'eau distillée, laisse déposer, et examine le dépôt au microscope. Mathias Duval et Lereboullet (1), après avoir traité les crachats par la soude caustique pour éclaircir le mucus, les colore par le rose d'aniline ou de fuschine ; cette réaction est fort remarquable. Si on lave ensuite avec de l'eau acidulée par l'acide acétique, les fibres élastiques restent seules colorées.

Du reste, le plus souvent, les fibres élastiques étant très abondantes, on n'a besoin d'aucune manipulation préalable pour les découvrir au microscope.

La recherche des fibres élastiques a une véritable valeur au point de vue du diagnostic ; car le nombre des maladies autres que la tuberculose où elles se rencontrent, sont la gangrène et plus rarement l'infarctus hémoptoïque, en sorte qu'on pourra, après l'élimi-

(l) Malhias Duval ol Lereboullet, Manuel de microscojne, 1873.

SYMPTOMÂTOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 563

nation préalable de ces deux affections, annoncer par le seul examen des crachats qu'il y a formation récente d'excavations tuberculeuses.

On a prétendu que les fibres élastiques indiquent la présence certaine des cavernes. Gela n'est pas exact ; elles apparaissent dans les crachats aussitôt qu'un point du poumon se ramollit, de telle façon qu'il est permis de reconnaître dès son apparition ie ramollissement tuberculeux. De même, si, chez un individu, on a trouvé des fibres élastiques que l'on ne retrouve plus au bout d'un certain temps, puis qu'à une époque ultérieure onles constate à nouveau, on peut affirmer qu'un autre point du poumon vient de s'ulcérer.

Dans les phtisies professionnelles, les crachats contiennent diverses poussières métalliques ou végétales. Enfin, dans la phtisie chronique indépendante des causes professionnelles, on peut rencontrer des crachats noirâtres contenant des leucocytes et des cellules vésiculeuses distendues, présentant à leur surface et dans leur intérieur des granulations de pigment noir en grande abondance. Quand on constate ces éléments, on peut penser qu'il y a dans le poumon des parties plus ou moins étendues en état de pneumonie interstitielle mélanique. Mais avant de se prononcer, il faut être bien sûr que ces particules grises ou ardoisées des crachats ne sont pas du noir de fumée fixé dans le pharynx ou les fosses nasales. Ajoutons aussi que la présence des crachats noirâtres ou d'un brun verdâtre, présentant une grande quantité de pigment noir, devra faire supposer qu'il s'agit d'un cas d'anthracosis. Les crachats contiennent presque toujours des micro-organismes : des sarcines du groupe des algues isocarpées (Friedreich), des champignons de moisissure, des schizomycètes. Buhl pensait que ces parasites jouent un rôle important dans la transformation caséeuse. Lorsque la pneumonie parasitaire appelée pneumomycose s'ajoute au processus tuberculeux, on trouvera des actinis dans les crachats.

De la présence du bacille tuberculeux dans l'expectoration. — S'il est permis de disserter encore aujourd'hui sur l'origine du bacille et sur la part exacte qui lui revient dans le processus tuberculeux, il est indiscutable que la présence du parasite dans l'expectoration des phtisiques constitue un signe des plus précieux, susceptible de faciliter la solution des problèmes les plus complexes du diagnostic. C'est à Balmer et Fraentzel (1) que revient le mérite d'avoir appliqué la découverte de Koch au diagnostic de la phtisie. Ils recherchèrent le parasite dans l'expectoration de 120 phtisiques et le retrouvèrent dans tous les cas; ils firent l'expérience inverse, exami-

(1) Balmer et Fraentzel, loc. cil.

nant les crachats dans un grand nombre d'autres affections pulmonaires ; cette fois , les résultats furent constamment négatifs. Ils allèrent même plus loin et déclarèrent que le pronostic varie suivant le nombre et le degré de développement des bacilles. Lorsqu'il s'agit de phtisie à marche lente, les bacilles sont petits, sans spores, peu abondants; dans les phtisies rapides, ils sont nombreux, volumineux et contiennent des spores dans leur intérieur.

Dans un travail plus récent, Fraentzel (1) aurait même constaté la présence des bacilles dans les crachats avant l'apparition des signes physiques.

Les résultats obtenus par Balmer et Fraentzel ont été confirmés dans leurs conclusions principales par la plupart des auteurs qui, après eux, se sont occupés de la question.

Guttmann (2), n'ayant trouvé que 2o fois le bacille sur 120 préparations, fait cette remarque intéressante qu'on ne doit conclure qu'après examen d'une série de préparations des crachats de chaque malade.

F. Ziehl (3) a trouvé les bacilles 72 fois sur 73 malades, Dettweil- 1er et Meissen (4) 85 fois sur 87. Immermann (5), Leyden et Merkel (6) l'ont aussi rencontré presque sans exception. Lichtheim (7) subordonne la présence du bacille à certaines conditions déterminées et pose les conclusions suivantes : 1° on rencontre toujours des bacilles dans les cas d'expectoration purulente des phtisiques ; 2° la présence de ces bacilles est liée à l'existence d'un foyer tuberculeux du poumon, communiquant avec les bronches. Ces micro-organismes font défaut, malgré l'existence de la tuberculose, lorsque la dernière de ces conditions n'est pas remplie.

Il contredit l'opinion de Balmer et Fraentzel à propos des inductions pronostiques que ces auteurs avaient tirées de l'examen des crachats ; il aurait trouvé des bacilles nombreux dans les phtisies lentes, des bacilles beaucoup moins nombreux dans des phtisies rapides.

Demme (de Berne) (8) après examen de 43 cas de tuberculose aiguë ou chronique observée chez des enfants de 1 à 4 ans, a obtenu les mêmes résultats que ceux annoncés par Lichtheim; Frankel a aussi trouvé le bacille dans la sécrétion de la muqueuse laryngée dans les cas de phtisie laryngée.

(1) Fraentzel, Deutsche milit. Zeitsch, 1883, hefl. 3.

(2) Guttmanu, Berliner klin. Wochensh., 1882, n° 52.

(3) Ziehl, Deuts. med. Wochen:^., 1883, ii" 5.

(4) Dettweiller et Meissen, Berl. klin. Wochens., 1883, n"^ 1 et 8.

(5) Immermann, Centralh. fur klin. med., nos § et 12, 1883.

(6) Leyden et Merkel, id.

(7) Lichtheim, Forlschrit/e der med., 1883, n" 1.

(8) Demme, Berliner, klin. Wochens., 9 avril 1883.

Aux auteurs que nous venons de citer, il faut ajouter encore Kredel(l), Wobly(:2),d'Espine(3) (de Genève), Héron(4),Dreschfeld(3), Williams (6), wilphan (7), West (8), Prudden et Purser (9).'

En France, Cochez (10), dans le service du D'' Straus, Sauvage (11) sous l'inspiration de Debove, Hugueny (12) dans le laboratoire du professeur Coze de Nancy Gornil et Babès (13), ont apporté leur appoint à cet important chapitre de l'histoire de la phtisie. Résumant tous ces travaux au point de vue clinique, Sée en montrait tout l'intérêt pratique à l'Académie de médecine dans la séance du 4 décembre 1883.

Nous avons déjà indiqué plus haut la technique à suivre pour la recherche du bacille dans les crachats ; nous n'avons donc pas à y revenir. Nous avons montré les difficultés de diagnostic que soulève la phtisie aiguë ; on conçoit de quel secours pourrait être dans plus d'un cas la constatation du bacille dans les crachats. Malheureusement, il arrive souvent que les malades n'expectorent pas ou n'expectorent que quelques crachats muqueux sécrétés dans la bouche, le pharynx et les premières voies respiratoires.

Cependant il faudra toujours, en présence d'un malade soupçonné de phtisie aiguë, examiner avec soin les crachats, chaque fois qu'on le pourra. Dans 8 cas oi^i le diagnostic n'était pas sans difficulté , nous avons trouvé le bacille dans quelques crachats muco-purulents contenus dans le crachoir et l'événement confirma le diagnostic ainsi complété. Cochez, Gilbert ont observé des cas analogues. Le mémoire de Whipham contient à ce sujet une observation très intéressante. On avait trouvé des bacilles dans l'expectoration d'une malade albuminurique et cependant l'auscultation et la percussion ne décelaient aucun signe physique ; l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une phtisie miliaire aiguë.

C'est surtout à la première période de la phtisie, alors qu'il est si souvent difficile d'affirmer le diagnostic en se servant des moyens ordinaires d'exploration, qu'il importe de rechercher méticuleusement le bacille dans l'expectoration. Les résultats obtenus ici ont

(1) Kredel, Klin. Erfahrwig uher TuherkelbaciUen, Deutsch. med. Zeit., 1883.

(2) Wohiy, Deutsche med. Zeitung, 26 avril 1883.

(3) D'Espine, Hevueméd. de la Suisse Romande, 1882, 15 déc.

(4) Héron, The Lancet, 3 fév. 1883.

(5) Dreschfeld, British med. Journal, fév. 1883.

(6) Williams, The Lancet, fév. 1883.

(7) Wilphan, Mec/. Society, 20janv. 1883.

(8) West, ïVieLftîice^ 21 avril 1883.

(9) Purser, Acad. de méd. irlandaise, 2 fév. 1883.

(10) Cochez, Thèse de Paris, 1884.

(11) Sauvage, Thèse de Paris, 1883.

(12) Hugueny, Thèse de Nancy, 1883.

(13) Cornil et Babès, Acad. de méd. (séance du 24 avril 1883).

soulevé quelques divergences d'opinion; toutefois, disons de suite que la majorité des auteurs s'accorde à reconnaître que dans cette période indécise de la phtisie, la constatation du bacille dans les crachats rend les plus signalés services.

Nous avons déjà dit que Fraentzel aurait constaté la présence des bacilles avant l'apparition de signes physiques susceptibles de faire soupçonner le début d'une phtisie pulmonaire. Lichtheim trouva également le micro-organisme dans l'expectoration d'un jeune homme qui depuis quinze jours seulement toussait et avait de la fièvre, et chez lequel l'auscultation et la percussion ne fournissaient aucune donnée positive.

La même recherche sera de la plus haute utilité dans les cas où la coexistence d'une phtisie laryngée atténuera en les rendant douteux les signes stéthoscopiques ; elle ne sera pas moins utile pour résoudre le problème si souvent délicat de la tuberculose laryngée primitive. On sait en effet, depuis Kramer, que les crachats recueillis au moyen d'un pinceau sur la muqueuse laryngée contiennent des bacilles. Celte recherche sera encore très précieuse dans ces phtisies initiales à forme pleurétique où les signes physiques correspondant' à la lésion pulmonaire sont masqués par les fausses membranes ou l'épanchement pleurétique. Sans doute, dans ces cas, l'expectoration est ordinairement peu abondante, mais sera suffisante encore pour permettre efficacement la recherche du bacille. On résoudra de la même façon la question de l'origine de certains épanchements hémorrhagiques qui peuvent faire hésiter entre le cancer et la tuberculose.

Ces mêmes remarques s'appliquent aux phtisies larvées à forme bronchitique et emphysémateuse. D'après Hiller, les bacilles se rencontreraient dans l'expectoration des malades atteints d'hémoptysie tuberculeuse, même lorsqu'il s'agit d'hémoptysie précoce, alors que rien autre ne révèle l'altération du parenchyme pulmonaire.

Dans un premier cas, il ne trouva pas de bacilles, et attribua, en grande partie, ce résultat négatif à la nature presque exclusivement sanglante de l'expectoration. Chez un second malade, l'hémoptysie une fois arrêtée, il examina les crachats semi-purulents, semisanguinolents et trouva des bacilles d'ailleurs en petit nombre. Même résultat dans un troisième cas d'hémoptysie précoce. Des observations semblables ont été publiées par Sée, Cochez, Hugueny. Nous reviendrons plus tard sur le diagnostic de l'hémoptysie tuberculeuse et sur le rôle que joue la constatation du bacille dans les crachats.

En thèse générale, les bacilles sont d'autant plus abondants que l'expectoration est plus purulente et ils sont au maximum dans les crachats nummulaires de la période d'excavation. Il est juste de faire

SYiMPTOMATOLOGlE. — PHTISIE CHROiMQUE. 567

remarquer que c'est précisémenl à cette période que le diagnostic de la maladie offre le moins de difficulté. Déjerine (1) a encore trouvé quelques bacilles dans les parois fibreuses des vieilles cavernes envoie de cicatrisation, et dans les tubercules crétacés ; ces masses sont réduites en poudre, imbibées d'eau et préparées ensuite comme les crachats.

Il est hors de doute que le bacille fait défaut dans l'expectoration provenant de toute autre affection pulmonaire. Nous avons indiqué plus haut quelques-unes des recherches qui confirment cette conclusion. Dans trois cas de Fraentzel qui simulaient la phtisie et où l'absence des bacilles fut constatée par des examens répétés, l'autopsie démontra qu'il ne s'agissait pas de tubercules pulmonaires. Dreschfeld a cherché le bacille dans un certain nombre d'affections pulmonaires non tuberculeuses : 6 cas de bronchite chronique avec emphysème, 1 cas de dilatation bronchique, 2 cas de phtisie pleurogène ou fibroïde, 1 cas de pneumokoniose, et 2 cas de syphilis pulmonaire ; dans aucun de ces cas, les crachats ne renfermaient le bacille caractéristique. Dans 21 cas d'affections pulmonaires diverses, asthme, bronchite avec emphysème, pleurésie, WiUiams n'a jamais trouvé de bacilles. Des résultats analogues sont consignés dans les thèses de Cochez et d'Hugueny et dans le travail de G. Sée.

Nous le répétons, les conclusions du mémoire fondamental de Balmer et Fraentzel ont été généralement confirmées. Seule la question de l'importance du nombre des bacilles au point de vue du pronostic reste encore fort controversée. D'ailleurs Fraentzel est revenu lui-même sur son assertion première. Dettweilleret Meissen, comme on l'a vu, après examen de 87 cas de phtisie, concluent que le nombre des bacilles dans les crachats n'a aucune signification pronostique.

Dans ces derniers temps, quelques auteurs des plus autorisés ont fait des réserves à propos de l'utilité considérable de la constatation des bacilles dans les crachats comme signe précoce de la tuberculose. Grancher entre autres est d'avis qu'en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire commune particulièrement une auscultation attentive est suffisante pour faire le diagnostic avant l'apparition du bacille. Sans méconnaître tout ce que les signes physiques ont d'incertain et de discutable, il rappelle que la recherche des bacilles n'est pas à l'abri d'un certain nombre de causes d'erreurs.

Autant il est facile de trouver et de reconnaître les bacilles quand on a l'habitude de cette recherche, autant il est facile de les méconnaître ou de les confondre avec d'autres microbes quand on ignore les petites difficultés et les écueils de la technique. Les matières colo-

(1) Déjerine, loc. cit.

rantes, fuschine ou violet de gentiane, qu'on emploie selon la méthode d'Ehrlich,doiventêtre préparées, séance tenante, pour chaque examen. Elles doivent être de bonne qualité ainsi que l'alcool employé.

La solution d'aniline doit être parfaitement limpide. Les lamelles une fois préparées et colorées, sont, comme on le sait, décolorées par une solution d'acide nitrique. A ce moment deux fautes peuvent être commises : le bain peut être trop court ou trop long. S'il est trop court il n'aura pas eu le temps de décolorer les microbes vulgaires que l'observateur pourra prendre pour des bacilles. S'il est trop long, il aura décoloré les bacilles tuberculeux qu'on ne pourra plus retrouver. Or, la durée du bain à l'acide nitrique doit varier de quatre à vingt secondes, selon l'épaisseur des crachats étalés sur la lamelle et l'intensité de la coloration ; il y a là un tour de main assez délicat qui exige un petit apprentissage pour aboutir au résultat cherché, à savoir la décoloration de tous les microbes, sauf le bacille tuberculeux.

Qu'on suppose l'opération bien faite, il faut encore monter la préparation et l'examiner. Cet examen n'exige pas de très forts grossissements; cependant il est plus sûr avec les objectifs à immersion homogène et le condensateur Abbé; il doit être très attentif et très prolongé si les bacilles sont peu nombreux.

En effet, le bacille de Koch est très petit (0,5 à 1 u. de diamètre et 3 à 5 (X de longueur), et le meilleur observateur n'est jamais sûr de ne pas en laisser un ou deux dans la préparation.

Qu'on ajoute à cela que chaque examen demande, quand on est habile et que l'on emploie la méthode des préparations rapides (toujours moins sûre que la méthode des colorations lentes), un travail d'une heure à une heure et demie ; il faut, en effet, ce temps pour préparer la couleur, étaler le crachat sur les lamelles, faire la coloration et la décoloration, monter les préparations et les examiner.

Grancher (1) pose donc les conclusions suivantes :

1° Les signes précoces de la tuberculose pulmonaire commune (altération de la respiration, particulièrement de l'inspiration) précèdent quelquefois la toux et l'expectoration, la submatité, la bronchophonie, etc., pendant un long espace de temps.

Ces signes appartiennent à la période de germination de la tuberculose pulmonaire, ce que Bayie appelait phtisie occulte.

2° La présence bien constatée des bacilles tuberculeux dans les crachats est un signe certain de tuberculose, mais ce n'est pas un signe précoce. Le plus souvent, les signes physiques et rationnels sont antérieurs à l'apparition des bacilles dans les crachats et le médecin ne

(1; Grancher, Soc. méd. des hôp., 1884.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 5G9

doit pas attendre la présence des bacilles pour instituer un diagnostic et une thérapeutique.

3° Si le diagnostic par les signes physiques et rationnels offre des incertitudes et des écueils, la recherche des bacilles n'est pas exempte des causes d'erreur qui sont inhérentes à la méthode, aux réactifs, à l'observateur.

!:; 3. — État de l'urine et du sang.

Dans la première période, lorsque les lésions ne font que commencer, lorsqu'il n'y a pas de fièvre, l'urine reste normale, ou à peu près normale. Bientôt la dénutrition s'accuse par la phosphaturie. La quantité de phosphate perdue par le phtisique s'élève à 3 ou 4 grammes par litre au début de la maladie; à la période de cachexie la phosphaturie s'arrête (Teissier) (1). La dénutrition s'accuse encore par une augmentation des chlorures.

Quand la fièvre s'est produite, les urines prennent le caractère des urines dites fébriles. Elles se concentrent à cause de l'exagération de la sueur, et l'acide urique, qui n'est plus dissous, trouble le liquide et se dépose en couches rougeâtres. C'est alors aussi que la quantité d'urée augmente proportionnellement à l'élévation de température. Toutefois, arrive un moment où la dénutrition est telle, surtout celle du tissu musculaire, que l'azote absorbé, même quand les malades mangent encore une certaine quantité d'aliments azotés, n'est plus suffisante pour faire les frais de l'usure organique; alors, l'urée tombe au-dessous de la normale.

L'urine contient quelquefois de la glycose en petite quantité, soit par modification du tissu hépatique, soit par gène de la respiration, soit peut-être aussi sous l'influence de troubles nerveux.

L'albumine s'y rencontre plus souvent et en proportions variables, produite, soit par une néphrite interstitielle ou par une néphrite parenchymateuse, soit par dégénérescence amyloïde du rein ou par tuberculose rénale.

L'urine contient encore du pus lorsque la phtisie s'accompagne d'une pyélite tuberculeuse.

Les urines normales rendues par les tuberculeux ne contiennent point de bacilles ; il n'en est plus de même pour les urines altérées par une tuberculose urinaire.

Dans la tuberculose urinaire, la recherche a été faite dans 3 cas par Babès; les bacilles existaient dans l'urine de ces malades chez deux desquels l'autopsie montra une néphrite caséeuse, avec ulcération

(1) TeissifT fils, loc. cit.

des bassinets. Rosenstein a trouvé aussi le bacille dans l'urine d'un sujet atteint d'une épididymite tuberculeuse et dont les poumons étaient sains. Singleton Smith a noté également le bacille dans les urines purulentes d'un phtisique atteint très probablement de cystite tuberculeuse. Le micro-organisme existe également dans les écoulements uréthraux et vaginaux qu'on peut rencontrer chez les phtisiques (Cornil et Babès, G. Sée, Héron, Ménétrier).

A mesure que la maladie s'avance, le sang devient plus fîbrineux (Walshe). Tout à fait à la fin, la fibrine, et d'une manière générale, les matériaux solides du sang subissent une diminution notable. En même temps, le nombre des globules rouges tombe à 2,500,000 chez l'homme et 930,000 chez la femme (Malassez) ; les leucocytes augmentent au contraire. Le phosphate de chaux, élément de dénutrition, s'élève de 0,35, 0,40 pour 1000 jusqu'à 0,47, pour 1000 (Becquerel et Rodier).

Le fait de la présence dans le sang des phtisiques de polystoma sanguicola, indiqué par quelques auteurs, doit être considéré comme exceptionnel.

Nous avons déjà dit que la question de la présence dans le sang des phtisiques du bacille de Koch, est restée obscure malgré les travaux de Weigert, Ponfick, Weichselbaum, Gornil et Babes, Ulacacci, Strecker, Rutimeyer {locis citatis).

§ 4. — Symptômes généraux.

Les symptômes généraux vont chaque jour s'aggravant.

La fièvre s'accuse et s'élève de plus en plus ; l'organisme tout entier brûle et se consume; il est en pleine phtisie. D'ordinaire, les rémissions et les exacerbations sont fortement accusées; les moyennes quotidiennes, c'est-à-dire la différence entre les minima journaliers offre quelquefois des écarts considérables; quelquefois aussi, les moyennes quotidiennes tendent à se rapprocher. La marche de la température continue à être ascendante dans son ensemble, excepté dans les derniers jours où elle décroît régulièrement. Dans les jours qui précèdent l'agonie, l'élévation thermique est suivie d'un abaissement notable; l'agonie se caractérise par des perturbations considérables et l'augmentation de la différence quotidienne. La première rémission agonistique est suivie de près par une exacerbation nouvelle. Alors le thermomètre arrivé au summun accuse de jour en jour des degrés de moins en moins élevés jusqu'à la mort. Tantôt la descente se fait régulièrement et une température prise au hasard dans le tracé est moins élevée que la précédente et plus élevée que la suivante ; tantôt la diminution dans la hauteur du tracé n'empêche pas l'exaspération vespérale de se produire.

SYMPTOMATOLOGIE. — PHTISIE CHRONIQUE. 571

Il est certain que pour expliquer cette évolution thermique, il faut faire intervenir, non seulement l'action pyrogène de l'agent tuberculeux et le travail de dénutrition, mais encore la résorption putride qui va croissant jusqu'à la fin avec ses irrégularités ordinaires, lesquelles expliquent en partie les oscillations considérables du tracé.

Quant au collapsus terminal, on peut l'expliquer par l'inanition, l'asphyxie lente, l'insuffisance cardiaque, les troubles nerveux, etc., sans qu'il soit possible de faire la part exacte de chacun de ces divers facteurs.

Les troubles nutritifs sont les plus prononcés. L'amaigrissement prend des proportions véritablement effrayantes, le nez s'effile, les pommettes devienent saillantes, les yeux s'excavent, la face est pâle, anémiée ou légèrement livide, quelquefois comme bouffie; elle présente souvent des taches pigmentaires que Noël Guéneau de Mussy rattache aux complications intestinales, que d'autres subordonnent aux altérations de la rate et des ganglions lymphatiques. Ce chloasma phtisicorum peut aller jusqu'à la coloration bronzée. Les autres parties du corps subissent des altérations correspondantes ; le cou parait s'allonger, les muscles cervicaux et thoraciques s'atrophient; la cage osseuse s'aplatit; les omoplates soulèvent la peau à la manière des ailes d'oiseau; aux membres, les muscles disparaissent; les articulations deviennent saillantes; les doigts de la main sont amaigris, renflés au niveau des jointures, la pulpe de la dernière phalange s'élargit et les ongles se recourbent [doigts hippocratiques). Disons en passant que cette particularité se retrouve dans d'autres états morbides et n'a point de valeur pathognomonique.

L'anorexie persiste, mais avec des intermittences fréquentes et quelquefois inespérées de retour d'appétit. La langue reste humide sans rougeur, sans enduit prononcé ; rarement elle est sèche, excepté dans les derniers jours de la vie, où elle présente parfois une coloration rouge et un aspect comme vernissé, avant-coureur du muguet.

Nous croyons qu'il ne faut accorder aucune importance à ce liséré des gencives signalé par Théophile Thompson, étudié par Dutcher et quelques autres pathologistes anglais et français. Ce liséré, tantôt rouge, tantôt bleuâtre, manque très fréquemment dans la phtisie et s'observe dans d'autres maladies cachectiques.

A la période du ramollissement et de la formation des cavernes, on peut noter les symptômes de la gastrite terminale, dont nous avons donné plus haut les caractères anatomiques.

Le symptôme le plus constant est l'anorexie absolue : on constate alors ce dégoût profond pour toute espèce d'alimentation caractéristique de la phtisie à son déclin. Cette anorexie est quelquefois

marquée par un phénomène irrégulier, signalé par Andral : le malade dit qu'au commencement du repas il a envie de manger : « mais à peine a-t-il mis la moindre parcelle d'aliments dans sa bouche que le dégoût survient et le patient replace sur la table son mets à peine entamé. Cette fausse sensation de faim ne persiste pas longtemps, et bientôt la répulsion pour les aliments devient complète » (Marfan) (1).

Les renvois et les régurgitations acides, si communs au début delà phtisie, feraient défaut dans la gastrite terminale (Marfan).

Le vomissement alimentaire, glaireux, bilieux, survient aussi soit isolé, soit à la suite de la toux gastrique ; assez souvent le vomissement se produit la nuit. La pression réveille à l'épigastre une douleur qui a son maximum sous le rebord des fauses côtes gauches.

La recherche des conditions chronologiques et topographiques du bruit du clapotage montrera que l'estomac est toujours dilaté.

La gastrite terminale n'a pas une évolution progressive et régulière, elle subit assez exactement le sort des cavernes pulmonaires : voici ce qu'en dit Marfan : « Un type que nous avons rencontré assez souvent est celui-ci : un malade présente une caverne avec de gros bruits humides ; l'expectoration est très abondante ; la fièvre hectique s'est établie; la diarrhée et l'anorexie absolue surviennent et persistent quelque temps. Puis un jour le malade déclare que spontanément la diarrhée a cessé, l'appétit est revenu; si on ausculte avec soin, on constatera que la caverne est beaucoup moins remplie de liquides, que les bruits adventices sont moins nombreux, moins gros, moins humides; l'expectoration est un peu moins abondante. On se félicite de cette amélioration et on alimente le malade ; mais ordinairement, cette rémision n'est pas de longue durée, bientôt la fièvre reprend, l'expectoration devient aussi abondante que par le passé; les râles se multiplient ; la diarrhée, l'anorexie, les vomissements reparaissent, et c'est après une série de rémissions et d'exacerbations de ce genre que le phtisique succombe. »

Quelquefois la série morbide que nous venons d'esquisser s'étend sur un assez long espace de temps.

La faiblesse va chaque jour en augmentant, mais néanmoins la phtisie n'amène pas cette prostration qui s'observe dans certains états morbides aigus ou chroniques. Quelques malades, même à la veille de leur mort, se lèvent, se promènent, éprouvant une sensation de bienêtre inaccoutumé. Il n'est pas rare de voir, à cette période avancée de la maladie, le phtisique se faire encore illusion sur la nature et la gravité de son mal. Si au début des accidents il était porté à s'inquiéter, maintenant il paraît rassuré et caresse des projets d'avenir.

(1) .Marfan, loc. cil.