PREMIERE PARTIE

Ainsi que nous venons de l'établir dans ce qui précède, la découverte de l'inoculabilité du tubercule par Villemin (1) avait précédé la découverte par R. Koch du microbe pathogène de la tuberculose. Exposons maintenant en détail la série des preuves qui ont mis hors de toute atteinte la nature parasitaire de cette affection, et commençons par les travaux sur l'inoculabilité, travaux d'avantgarde qui avaient écarté les plus grands obstacles et préparé la conclusion définitive.

Il nous plaît ici d'opposer à l'historique véritablement trop partial de Koch (2) les lignes suivantes dues à un autre Allemand, à l'illustre auteur de la diapédèse. « C'est à cette époque (1860 à 1870), dit Gohnheim(3), que fut faite en France une découverte d'où datera, si je ne me trompe, pour l'histoire de la tuberculose, non seulement un incomparable progrès, mais encore une transformation complète dans notre façon de concevoir cette maladie. Peu de découvertes, en effet, étaient capables d'émouvoir l'opinion médicale àun aussi haut degré que la démonstration par Yillemin de la Iransmissibilité de la tuberculose. » Villemin fut, en effet, le grand initiateur; tous les autres noms passent après son nom; tous les autres travaux, depuis son livre, procèdent, émanent de son œuvre.

Rappelons ici les principales expériences qui ont démontré que le tubercule est transmissible par inoculation sous-cutanée, par ingestion et par inhalation.

I. — « Si l'on fait, dit le professeur du Val de-Grâce, à l'oreille d'un lapin, à l'aine ou àl'aisselle d'un chien, sur une étroite surface préalablement rasée, une plaie sous-cutanée si petite, si peu profonde,

(1) Yillemin, Cause et nature de la tuberculose {Bull, de l'Acad. méd., 1866, t. XXXII, p. 152), et Rapport de G. Colin, p. 897. — Études sur la tuberculose, Paris, 1868. — De la virulence et de la spécificité de la tuberculose [Bull. del'Acnd. méd., août 1868). — Prophylaxie de la tuberculose [Un. méd., t. V, 1868). — Études sur la tuberculose ; jjreuves rationnelles et expérimentcdes de sa spécificité et de son inoculabilité, Paris, 1869. — Rép. à M. le D'' Crocq [Gaz. hebd., 22 octobre 1875).

(2) Kocii, Die u-Etiologie der Tuberculose. Mittheilungen aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte, p. 2, Berlin, 1884.

(.3) Cohnheim, La tuberculose considérée au poitit de vue de la doctrine de l'infection, 2» édit., trad. de Musgrave-Claye, Paris, 1882.

qu'elle ne donne pas la moindre gouttelette de sang, et qu'on y insinue, de manière qu'elle ne puisse s'en échapper, une parcelle grosse comme une tête d'épingle de matière tuberculeuse prise sur . l'homme, sur une vache ou sur un lapin déjà rendus tuberculeux; si, d'autre part, avec une seringue de Provaz , on instille sous la peau d'un animal quelques gouttes de crachats de phthisiques , rendus plus liquides par leur mélange avec un peu d'eau, voici ce qu'on observe : le lendemain de l'opération, la palpation la plus attentive ne perçoit plus aucune trace de la matière inoculée; les bords de la plaie sont agglutinés, puis, au bout de quatre ou cinq jours au plus, il se produit une légère tuméfaction accompagnée parfois de rougeur et de chaleur, et l'on assiste au développement progressif d'un tubercule local qui varie depuis la grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une aveline. Dans les premiers temps qui suivent l'inoculation, les animaux ne présentent aucune altération appréciable de leur santé. Au bout de quinze, vingt ou trente jours seulement, on s'aperçoit qu'ils maigrissent; quelques-uns reprennent un embonpoint relatif; d'autres vont en s'affaiblissant progressivement, tombent dans le marasme, souvent sont pris de diarrhée colliquative et succombent

dans un état de maigreur extrême Lorsqu'on autopsie les animaux,

on remarque que les tubercules du lieu d'inoculation sont constitués par une masse caséeuse autour de laquelle on voit très souvent de petites granulations jaunâtres qui s'infiltrent assez loin dans le tissu conjonctif intermusculaire.

« Les ganglions lymphatiques, en communication avec la plaie d'inoculation, se tuméfient assez souvent, se parsèment de granulations, de nodules tuberculeux, et aboutissent même quelquefois à une transformation caséeuse complète, etc. On constate généralement des tubercules dans le poumon. L'éruption tuberculeuse ne se borne pas aux poumons : elle se fait plus ou moins abondante dans les ganglions lymphatiques, l'intestin, le foie, la rate, les reins, etc. Très souvent ces organes en sont farcis; les membranes séreuses, notamment l'épiploon et le mésentère, sont quelquefois criblées de granulations innombrables. Selon l'époque à laquelle remonte l'inoculation et la rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'est faite l'éruption, on trouve des tubercules gris transparents, jaunes, caséeux, ramollis, des cavernes, des ulcérations. Lorsque les animaux sont sacrifiés avant le quinzième jour, il est rare qu'on constate des tubercules dans les organes : il s'écoule donc, entre le moment de l'inoculation et celui de l'éruption tuberculeuse, un certain temps, qui nous a paru varier entre dix et vingt jours environ (1). »

(1) Yillemin, Elude sur la tuberculose. Paris, 1868.

NATURE PARASITAIRE DE LA TUBERCULOSE. 2o

Villemin avait pensé tout d'abord que la granulation grise est seule inoculable, mais bientôt il reconnut avec nous que la matière caséeuse jouit de la même propriété d'infection.

G. Colin, au nom d'une commission académique composée de Louis, Grisolle et Bouley (1867), Klebs et Valentin (1) (1868), Cohnheim et Fraenkel (2)('i869), Bollinger (3) (1873), etc., confirmèrent les résultats annoncés par Villemin.

Par contre, un grand nombre de médecins ne furent point convaincus, et, quelques-uns même jugèrent avec sévérité l'œuvre de Villemin, Pour les uns, la présence du tubercule chez les animaux inoculés devait s'expliquer par une pure et simple coïncidence. D'autres acceptaient volontiers que l'inoculation de matière tuberculeuse rend les animaux tuberculeux , mais que ce résultat n'est pas propre au tubercule, et que des substances quelconques (pus, fragments d'os, bouchons piles, morceaux de caoutchouc, etc.), agissent comme le tubercule (A. Clark, Wilson Fox, Burdon Sanderson, Valdenburg , etc.). On objectait surtout, qu'il n'y a aucune conclusion sérieuse à tirer d'expériences faites sur le lapin, cet animal follement tuberculeux, suivant l'expression de Béhier. Enfin, on allait jusqu'à dire avec Metzquer que les granulations consécutives à l'inoculation ne sont point tuberculeuses, mais représentent des infarctus ou des pneumonies alvéolaires.

L'objection tirée du choix du lapin fut réduite à néant par Chauveau (4), qui opéra sur des animaux de l'espèce bovine.

Nous ne parlerons ici que des injections intra-vasculaires de matière tuberculeuse pratiquées par l'habile expérimentateur. Chauveau a pris soin de ne se servir pour ces injections que d'un liquide qui ne tînt en suspension que des particules tuberculeuses d'une extrême ténuité. Il délayait la matière tuberculeuse dans une grande quantité d'eau et laissait déposer pendant trente-six à quarante-huit heures, après avoir filtré avec un linge fin; de cette façon, il était sûr de ne point introduire dans l'appareil circulatoire des parties trop grossières, qui pourraient déterminer des obstructions capilllaires et les lésions nécrobiotiques et inflammatoires consécutives.

(1) Loc. cit.

{•i) Loc. cit.

(3) Impf. und Futterimgstub. {Arch. fur exp. Patli. und. Pharmac, 1873).

(4) Chauveau, Application de la connaissance des conditions de l'infection à l'étude de la contagion de la phthisie tuberculeuse. Discussion à l'Acad. de méd. sur Vinoculabilité de la tuberculose [Bulletin de l'Acad. de méd., t. XXXIIf. 1868). — Sur la contagion delà tuberculose (Lyon méd., n" 5, 1870), Lettre ci M. le prof . Villemin sur la transmissibililé de la tuberculose [Rec. méd. vétérinaire, 1872\ — Transmission de la tuberculose par les voies digestives [Lyon médical, n" 22, 1873). — Faits nouveaux delà transinission de la tubei'culose par les voies digestives chez le chat domestique [Bull, de l'Acad. méd., n° 37, 1874; contagion de la tuberculose [Revue scientifique, 1874; CoDgrès de Lille, 24 août 1874).

Ces injections ont, sur les animaux de l'espèce bovine, les effets les plus marqués, « ce qui se comprend, dit Bouley (1), puisque c'est leur organisme qui est le milieu de culture le plus favorable à la pullulation de l'élément de la virulence tuberculeuse. »

Sur le cheval, les lésions sont très curieuses et intéressantes. Avec de très petites quantités de matière tuberculeuse, onprovoque, dans le poumon de ces animaux, des éruptions miliaires grises et transparentes d'une incroyable richesse, comparables aux éruptions les plus fines et les plus diffuses de la tuberculose miliaire aiguë chez l'homme. Quand les injections sont très abondantes, on produit surtout de vastes infiltrations avec fièvre, toux et les autres symptômes de la phtisie pneumonique.

Ghauveau a employé également les procédés de filtration, qu'il avait si heureusement appliqués à l'étude de la morve, de la clavelée, etc. Il sépara par la filtration les éléments solides de la matière tuberculeuse des liquides qui leur sont associés, et il inocula par injection sous-cutanée la partie liquide filtrée; dans la plupart des cas, cette injection reste sans effet, tandis que l'injection des éléments solides, recueillis sur le filtre et délayés dans une certaine quantité d'eau, détermine l'infection tuberculeuse.

Enfin, le savant professeur n'a point manqué de faire des expériences comparatives avec des substances qui ont, avec la matière tuberculeuse, plus ou moins de ressemblance extérieure, comme le pus de consistance caséeuse, indépendant du processus tuberculeux : toutes ces expériences ont échoué sur les animaux des espèces bovine et chevaline.

Ghauveau réfutait ainsi victorieusement les deux objections principales dirigées contre l'œuvre de Villemin et que nous avons déjà indiquées plus haut; à savoir, que les expériences faites par le professeur du Yal-de-Grâce sur le lapin, animal tuberculisable à tout propos, n'étaient point suffisamment concluantes; et, d'autre que le plus souvent l'inoculation ne produit que des pseudo-tubercules.

D'ailleurs, sur le premier point, Lebert, Yillemin, Voinot, avaient déjà montré que la tuberculose spontanée est rare chez le lapin. H. Martin ne l'a jamais rencontrée sur les lapins qui servent aux expériences du Gollège de France, et Raymond affirme que dans l'espace de trois ans, sur une centaine de lapins morts spontanément ou sacrifiés pour diverses expériences, tant dans le laboratoire de l'Hôtel-Dieu qu'au laboratoire de physiologie du Muséum ou à l'hospice d'Ivry, il n'a pas rencontré un seul cas de tuberculose. On a trop souvent avancé, sur cette question delà phthisie des espèces animales, des assertions fort discutables.

(1) La nature vivante de lu contagion, Paris, 188i.

Ainsi, on avait dit que le singe, transporté dans nos climats, est presque fatalement voué à la tuberculose. Les recherches de Dieulafoy et Krishaber ont montré ce qu'il y avait d'exagéré dans cette assertion et que le singe, placé dans de bonnes conditions hygiéniques et surtout tenu à l'abri de toute cause directe de contamination, devient rarement tuberculeux. Dans leurs expériences, sur dix singes inoculés avec du pus non tuberculeux, un seul est atteint de phthisie ; sur vingt-quatre qui servent de témoins pour les inoculations de matière tuberculeuse et qui, sans subir aucune opération, vivent avec les singes inoculés, cinq meurent tuberculeux. Enfin, après avoir évacué, nettoyé, fermé pendant soixante-un jours la singerie qui avait servi à leurs recherches, ils y renferment vingt-huit singes, et sur ce nombre, il n'y en a qu'un, et un des nouveaux arrivés, qui, dans l'espace de quatorze mois, ait péri. Ainsi, sur soixante-douze singes non inoculés, sept meurent de tuberculose, soit un dixième ; cette proportion, sur des singes placés dans de bonnes conditions, descend à un vingt-huitième, alors que des animaux inoculés, douze sur seize étaient morts tuberculeux.

Pour ce qui est de la seconde grande objection dirigée contre Villemin, à savoir que l'inoculation ne produit que des pseudo-tubercules, H. Martin compléta plus tard la démonstration de Chauveau, en prouvant que les matières inertes ne donnent lieu qu'à de pseudotubercules, que le tubercule seul engendre le tubercule.

Nous avons déjà dit comment H. Martin a établi ce fait important. Si on prend deux animaux placés dans des conditions identiques, et que dans le péritoine de l'un on injecte de la poudre de lycopode, alors que dans le péritoine de l'autre on injecte de la matière tuberculeuse, on ne tarde pas à constater dans les deux cas des granulations tuberculeuses du péritoine en apparence identiques aussi bien au point de vue microscopique qu'au point de vue macroscopique. Mais si, en poursuivant l'expérience, on inocule comparativement sur des animaux sains, l'une ou l'autre de ces granulations, on ne tarde pas à constater que, si celle qui provient d'une tuberculose véritable est indéiîniment réinoculable, il en est autrement de la granulation produite par la poudre de lycopode. La maladie va en s'éteignant dans un cas et persiste ou même va en augmentant dans l'autre. Ici seulement il s'agit de tuberculose proprement dite.

Nous ne rappellerons ici que pour mémoire, et pour le blâmer, la tentative de trois médecins étrangers, Démet, Paraskova et Zablonis qui, en 1874, inoculèrent des crachats de phthisiques à un moribond atteint de gangrène du gros orteil gauche par oblitération de l'artère fémorale, et trouvèrent trois semaines après quelques tubercules dans le poumon et dans le foie.

La durée de l'incubation, dans les cas d'inoculation tuberculeuse, a été déterminée pour certaines espèces animales ; elle est de vingtcinq jours chez le lapin, de dix-huit à vint-huit chez le cobaye, de quinze environ chez le cheval.

II. — Le tubercule n'est pas seulement transmissible par l'inoculation sous-cutanée ; l'infection tuberculeuse peut se faire encore par les voies digestives. C'est encore à Villemin qu'on doit les premières expériences démonstratives à ce sujet. Dans trois séries d'expériences faites sur des lapins et des cobayes, il étudia, en 1869, les effets de l'ingestion digestive, soit de liquides dans lesquels on avait trituré un morceau de poumon d'homme tuberculeux, qu'on administra avec de la farine, sous forme de petites boulettes molles, de la grosseur d'un haricot, au nombre de huit a dix par lapin ; soit, enfin, de pâtes de consistance d'opiat, faites avec du son et des crachats de phthisiques et données à des cobayes, au nombre de quatre, qui en ont pris chacun environ 40 grammes. L'examen autopsique de ces animaux a démontré :

1° Sur deux des trois lapins de la première série, des lésions tuberculeuses des poumons, de la rate, des ganglions mésentériques. Le troisième est sorti indemne de l'épreuve.

2° Sur un des deux lapins de la deuxième série, des lésions tuberculeuses de la rate et du foie, du grand épiploon, des ganglions mésentériques, du cœcum, de l'intestin grêle. L'autre lapin de cette série ne présentait aucune lésion.

3° Sur les quatre cobayes, qui avaient ingéré des crachats de phthisiques, incorporés à du son, des lésions tuberculeuses dans les poumons, la rate, le foie, les ganglions mésentériques, l'intestin grêle, le cœcum, etc.

« Ces observations font voir, dit Villemin, que les matières tuberculeuses ingérées agissent sur les tissus et sur les organes d'élection habituels au tubercule. Le tube digestif lui-même, naturellement impressionné le premier, n'est pas atteint indifféremment dans toutes ses parties, mais toujours dans celles qui se montrent affectées lorsqu'il s'a git d'une tuberculose naturelle ou née de l'inoculation sous-cutanée. »

Il est juste de dire que quelque temps auparavant, Chauveau avait rendu tuberculeuses trois génisses par le procédé de l'ingestion.

En 1869 (1) , Parrot présenta à la Société de Biologie des pièces d'autopsie provenant d'animaux qui avaient ingéré des matières tuberculeuses, et qui consécutivement, avaient été infectés de tuberculose. En 1873, Chauveau reprit cette question avec son habileté ordinaire d'expérimentateur et toute la sûreté de sa

(1) Mém. de la Soc. de biologie, 1870.

méthode. Au congrès de Lyon, il affirma que « si l'on prend cent jeunes animaux (il s'agit de l'espèce bovine) issus de parents sains et vigoureux et si on les autopsie, on n'en trouvera peut-être pas un seul porteur du germe tuberculeux, tandis que, sur ces cent animaux ayant avalé, même en petite quantité, de la matière tuberculeuse, on n'en trouvera pas un seul peut-être qui ne présente le germe de tuberculisation dans un certain nombre d'organes, et que beaucoup d'entre eux auront pris la maladie très complète. » Ghauveau démontra l'exactitude de sa proposition, au moyen d'expériences très concluantes répétées devant une Commission choisie parmi les membres du Congrès. L'année suivante, au Congrès de Lille, il établissait que des quantités très petites, pour ainsi dire, infinitésimales, pouvaient après ingestion déterminer la tuberculose. Saint-Cyr (1) en expérimentant sur des veaux et des génisses de six mois, en parfait état de santé, a obtenu des résultats analogues. Il en fut de même pour les expériences pratiquées dans les écoles vétérinaires de Hanovre et de Dresde.

Relevons dans le travail de l'Ecole de Dresde, une expérience particulièrement intéressante puisqu'elle eut pour sujet un animal d'une espèce à laquelle on ne s'était pas encore adressé. Leisering, professeur à l'École, rendit tuberculeux deux moutons auxqu'els il avait fait prendre pendant trois jours des ganglions lymphatiques tuberculeux provenant d'une vache. De son côté. Zurn, professeur à la station agronomique d'Iéna, réussissait à infecter des porcs par ingestion de substance tuberculeuse. Viseur d'Arras (2) réussissait également en expérimentant sur des chats, bien que ceux-ci doivent être considérés comme assez réfractaires à la tuberculose spontanée. Malgré la concordance de tous ces importants travaux, Colin (3), Dubuisson, Metzquer (4), s'inscrivirent en faux contre les conclusions acceptées par les savants que nous venons de citer. Ces tentatives contradictoires ne résistèrent pas au nombre toujours croissant des faits positifs.

Gerlach (5), BôUinger (6) et Klebs (7), démontrèrent que la tuberculose

(1) Bulletin Acad. méd., juin 1873.

(2) Id., sept. 1874.

(4) Metzquer, Étude clinique de la philiisie galopante, Paris, 1874. — Bidl. de l'Acad. méd., 21 novembre, 1876. — De la non-ijioculabilifé des substances tuberculeuses {Bull, de l'Acad. méd., 8 mai 1877. — Sur la non-inoculabilifé du tubercule [Bull, de l'Acad. méd., 16 novembre 1878).

(5) Ueber die Impfbarkeit der Tuberc. und der Perlsuch bei Thiere {Virchow's Arc. 1870. In dus Fleich, etc. Berlin, 1874).

(6) Bôllinger, Ueber Impf. und Fillterungstuberculose [Arch. f. exp. Path. u. Pharm., Band I, 1873). — Impftuberculose {Corresp. Blatt f. Schweitzer Aertze, 1874). — Tuberculose — Infection, etc. [Deutsch. Zeitschr. fur praktische Medicin, Leipzig, t. II, 1876).

(7) Loc. cit.

est transmissible au mouton, au veau, au porc et au lapin par l'usage de lait de vache phthisique. Peuch, professeur à l'École vétérinaire de Toulouse, a répété ces expériences et a vu les résultats obtenus par les expérimentateurs allemands se produire sous ses yeux. Sur un jeune porc, qui avait bu, en quarante-trois jours, deux cent soixante et dix litres de lait provenant d'une vache tuberculeuse, il a constaté, à l'autopsie, les lésions de la tuberculose accusées surtout dans les ganglions lymphatiques et le foie. Un lapin, auquel on avait fait boire quatorze litres de lait de vache tuberculeuse, en quatrevingts jours, est mort phthisique au bout de quatre mois.

Kiebs, Ebstein, Ortli (1) et Cohnheim, arrivèrent aux mêmes conclusions, expliquant ainsi la grande fréquence de la tuberculose abdominale chez les enfants. Au Congrès de Dusseldorf (juillet 1876), on admit à l'unanimité et sans discussion la proposition suivante : Le . lait cru, pouvant être le véhicule des germes morbides, et spécialement de la pommelière, doit toujours être bouilli avant d'être livré à la consommation.

Schreiber (2), qui sur vingt-deux expériences n'obtint que des résultats négatifs, pense cependant comme Virchow qu'il faut déconseiller le lait de vache pommelière, mais au même titre qu'on prohibe l'allaitement par des mères scrofuleuses, anémiques ou cachectiques. Le lait de vache pommelière ne contiendrait pas de substances nuisibles, mais ayant des qualités inférieures, mettrait les sujets qui en sont nourris dans un état de débilité qui les rend plus aptes à contracter la maladie.

Chez tous les animaux rendus tuberculeux par ingestion, c'est vers l'intestin que les lésions ont été le plus marquées. Cette localisation semble de prime abord assez difficile à comprendre. Cohnheim l'explique par ce fait que le passage de la matière infectante dans l'œsophage est trop rapide pour qu'elle y puisse prendre racine et que l'acidité du suc gastrique détruit ses propriétés. Même pour lui, l'infection n'est possible que lorqu'il s'est développé un catarrhe stomacal qui permet au virus de passer dans l'intestin sans s'être modifié sensiblement ; là il se développe dans les parties où le contact est le plus prolongé entre la muqueuse et les produits ingérés, c'est-à-dire dans le voisinage de la partie inférieure de l'iléon, le cœcum et le côlon ascendant. C'est encore, pour le dire en passant, l'inoculation par ingestion des crachats qui expliquerait ces tuberculoses intestinales secondaires qui se produisent souvent, au cours de la phthisie pulmonaire.

(1) l'eher Tuberculose [Berl. klin., Woch., 1875).

(2) Ziir Lehre von der artificiellen Tuberculose (Th. Kœnigsberg, 1875).

Le sang serait aussi nuisible que le lait. D'après Toussaint (1), chez un animal tuberculeux, les éléments actifs de la virulence ne sont pas incorporés exclusivement dans les parties des tissus où des lésions se sont constituées, mais se trouvent aussi dans le sang. Toussaint aurait en effet réussi, par une injection de quelques gouttes de sang, puisé sur une truie infectée, à transmettre à un porcelet de deux mois une tuberculose généralisée. D'autres expériences du même auteur semblaient témoigner de la diffusion de la virulence, par l'intermédiaire du sang, dans le tissu musculaire lui-même. Il a extrait, au moyen d'une presse de cuisine, le suc d'un muscle provenant d"une vache tuberculeuse, et il en a injecté 2 centimètres cubes sous la peau d'un porc de cinq mois. Cette injection a donné lieu au développement d'une tuberculose très avancée, qui s'est caractérisée par des lésions disséminées dans le poumon, le foie, la rate, le centre phrénique du diaphragme, les ganglions, etc.

III. — On a recherché également si le virus tuberculeux ne pénétrait pas dans l'organisme autrement que par inoculation et ingestion, si l'inhalation ne devait pas être aussi incriminée. C'est ce qu'il fut permis d'inférer des expériences de Tappeiner (2). Il plaçait onze chiens dans une chambre cubant 12 mètres carrés et mal close, et il pulvérisait dans cette chambre des crachats desséchés de phthisiques : tous les chiens, sauf un, soumis à ces expériences devinrent tuberculeux, et à l'autopsie on trouva des tubercules miliaires non seulement dans les poumons, mais aussi dans les reins, et parfois dans la rate.

Schottelius (3), il est vrai, aurait obtenu des résultats différents, en enfermant un chien dans une boîte où il envoyait de l'eau pulvérisée tenant en suspension des particules solides diverses. Les poudres inertes, quand il n'en faisait pas pénétrer de trop grandes quantités à la fois, ne déterminaient aucun phénomène appréciable : mais toutes les substances organiques indistinctement (tubercules, crachats, fromages) produisaient des pneumonies catarrhales sans tubercules, qui tuaient l'animal en quelques semaines. Selon la très juste remarque de Raymond et Arthaud (4), ces faits ne sont peut-être pas aussi contradictoires qu'il semble au premier abord. Les particules tenues en suspension dans l'eau pulvérisée étaient sans doute trop ténues pour agir en quelque sorte traumatiquement dans les expériences de Tappeiner, tandis que dans celles de Schottelius les corps plus volu-

(1) Loc. cit.

(2) Arch. fur path. anat. — Neue exp. Beitruge zur Inhalations-tuberc . {Virchow's Arch., 1880).

(3) Centrait, f. med. Wiss., 1878. — Zur Kritik der Tiib. {Vi?r. Arch., 1882).

(4) Recherches exp. sur l'étiologie de la tuberculose [Arch. génér. de méd., 1883).

mineux étaient le point de départ de lésions banales, mais assez importantes pour tuer les animaux avant l'évolution tuberculeuse.

Giboux a communiqué en 1882, à l'Académie des sciences, des faits qui mettent hors de doute la contagion possible par l'intermédiaire de l'air et qui permettent de préjuger la nature du virus tuberculeux. « J'ai fait, dit l'auteur, disposer dans une pièce une caisse en bois mesurant 2 mètres de longueur, l'^joO de hauteur et i^,lo de largeur, et dont chacun des côtés portait plusieurs ouvertures grillées pouvant être oblitérées à volonté. Le 12 janvier 1880, je plaçai dans cette caisse (caisse n° 1) déjeunes lapins nés depuis plusieurs jours de parents sains, ce dont je m'assurai d'abord en sacrifiant les auteurs de la portée, qui comprenait quatre petits et dont les autres furent placés dans une caisse n° 2 semblable, comme forme, à la première, et située dans une autre pièce. A dater du lo janvier jusqu'au 20 avril, c'est-à-dire pendant une période de lOo jours, j'ai introduit journellement dans la caisse n° 1 de 20 000 centimètres cubes à 25 000 centimètres cubes d'air expiré par des phthisiques.

« Voici comment je procédais : à midi et le soir, à sept heures, les ouvertures grillées étaient complètement oblitérées ; un petit trou circulaire permettait d'introduire dans son intérieur le tube en caoutchouc dont une poche en même substance contenait l'air infecté. Le volume de cet air était mesuré à l'aide d'une tige graduée portée par la poche, comme cela existe dans le spiromètre de Boudin; la poche contenait de 10,000 à 12,000 centimètres cubes, et, dès qu'elle était entièrement vide, je fermais la communication avec la caisse. Deux heures après j'ouvrais toutes les ouvertures.

« Je pratiquai chaque jour sur la caisse n° 2 deux opérations absolument conformes au manuel que je viens d'indiquer, sauf que l'air expiré, avant de s'introduire dans la caisse, était forcé de traverser une couche d'ouate phéniquée et renouvelée à chaque opération. Les expériences eurent lieu également du 13 janvier au 29 avril 1880.

« Pendant ce laps de temps, les lapins de la caisse n" 2 ne présentèrent rien d'anormal, mais ceux de la caisse n° 1 tombèrent peu à peu dans une cachexie profonde. Sacrifiés le 29 avril, les deux derniers avaient une tuberculose généralisée et très avancée; les autres ne présentaient aucune lésion. »

On pourrait rapprocher de ces faits d'inhalation le procédé plus compliqué de Schuller (1).

Ses expériences qui avaient pour objet d'élucider la pathogénie des arthrites tuberculeuses et scrofuleuses, furent faites, au nombre de cent-cinquante, principalement sur des lapins et des chiens.

(1) Loc. cit.

Schuller produit une contusion d'une articulation fémoro-tibiale. puis, après avoir pratiqué la trachéotomie, il injecte dans la trachée le liquide obtenu en ajoutant à de l'eau distillée des fragments de substances tuberculeuses diverses, découpées en parcelles très fines, à l'aide de ciseaux, ou broyées dans un mortier.

11 en injecte un quart de seringue de Pravaz, parfois une seringue entière. Sur vingt-quatre animaux, dont cinq reçurent des crachats de tuberculeux, six des fragments de poumons tuberculeux, trois des granulations de synovite tuberculeuse, six des fragments de ganglions scrofuleux récemment extirpés et quatre des fragments de lupus, il obtint dans tous les cas des lésions tuberculeuses plus ou moins étendues de l'articulation préalablement contuse; et cela dès la deuxième, la troisième, parfois la quatrième semaine seulement. En général, au bout de vingt à vingt-cinq jours, le poumon ne présentait à l'œil nu aucun tubercule; mais peu après il était facile d'en reconnaître à l'examen microscopique.

En opérant sur des animaux témoins, après contusion de l'articulation, mais sans injection de matière tuberculeuse, Schuller n'a jamais produit ni tuberculose articulaire, ni lésions viscérales spécifiques, du moins quand les sujets en expérience étaient isolés de ceux qui avaient été inoculés. A la suite d'injection dans la trachée de solution d'encre de Chine, de cinabre, de poivre, etc., il retrouva ces particules étrangères dans le sang, les articulations, les différents viscères, etc.; mais de tubercule, point; des injections de sang et d'urine putréfiés, restèrent également stériles.

Ajoutons qu'il n'est rien dit de précis, dans ces divers travaux, sur l'action des émanations de matières fécales provenant de phthisiques.

Jaccoud (1) fait justement remarquer que les expériences qui viennent d'être rappelées prouvent que l'inhalation des particules tuberculeuses a une puissance pathogénique plus grande que l'ingestion de ces mêmes éléments ; « par ce côté de l'enseignement qu'elles fournissent, ces expériences acquièrent un haut degré d'intérêt pour la transmission humaine, dont l'inhalation est la voie la plus ordinaire; et elles font comprendre en outre la diversité des résultats obtenus par les expérimentateurs qui ont eu recours à la méthode de l'alimentation ; cette diversité n'implique pas l'absence de transmissibilité ; elle est simplement la conséquence d'une inégalité de puissance entre les divers modes de l'infection artificielle. »

Il était donc surabondamment démontré que le tubercule est inoculable, transmissible par ingestion et inhalation.

(1) Curabilité et traitement de la phtisie, 1881.

Phtisie pulm., 2e édit. 3

De son côté, l'anatomie pathologique prêtait appui à la physiologie expérimentale, dénonçant le tubercule comme une néoplasie maligne, infectieuse au premier chef. Telle était en effet la conclusion univoque de Virchow (1), Rindfleisch (2), Lépine (3), Ponfick, Charcot (4), Cohnheim (5). ,

Nous ne ferons que rappeler le livre magistral de Virchow et les leçons restées classiques du professeur Charcot : nous n'analyserons ici que les observations de Lépine, de Parrot, de Ponfick, et la puissante synthèse développée par Cohnheim dans son travail sur la Tuberculose considérée au point de vue de la doctrine de Vinfection.

Le Mémoire du professeur Lépine relevait des particularités très significatives à propos de la pleurésie tuberculeuse.

La plèvre viscérale est parsemée de granulations grises qui n'ont d'ailleurs suscité aucun travail réactionnel de voisinage ; on ne constate à leur niveau ni fausses membranes, ni adhérences avec le parenchyme sous-jacent. Mais si on examine la plèvre pariétale dans la partie qui est immédiatement appliquée sur les granulations du feuillet opposé, on y trouve des groupes en colonne de granulations superficielles. Leur développement résulte évidemment du contact avec le foyer primitif; il n'y a pas de traces de tubercule sur le feuillet pariétal, en dehors des portions qui correspondent aux tubercules du feuillet viscéral.

Mais le développement des granulations secondaires ne se fait pas seulement par contact immédiat; il semble que les semences émanant du foyer principal aient été répandues un peu partout dans la cavité pleurale. On trouve ces tubercules secondaires, erratiques, surtout au voisinage de folioles tendineuses du diaphragme, autour desquelles elles forment des couronnes, là où les lymphatiques sous-pleuraux sont très superficiels (Bizzozero).

Tandis que Parrot (6) étudiait les lymphangites tuberculeuses qui relient,les lésions tuberculeuses des bronches et du poumon à l'adénopathie trachéo-bronchique, chez les enfants, tandis que l'un de nous (7) dessinait les lymphangites des chylifères qui transportent les tubercules des ulcérations intestinales jusqu'aux ganglions mésentériques, Ponfick trouvait sur le canal thoracique les traces du passage de la matière tuberculeuse, dans des cas de tuberculose généralisée. Cohnheim n'hésita point à admettre comme démontrée l'existence de

(1) Pathol. des tumeurs. Trad. Aronssohn, t. III, 1871. Paris.

(2) Die chronische Lugentub. {Deutsch. Arc, 1874)

(3) Arch. physioL, 1872.

(i) Loc. cit.

(5) Loc. cit.

(6) Soc. de BioL, 1873.

(7) Coruil, Journal de l'anat. et de phys., 1877.

l'agent pathogène de la tuberculose, le virus tuberculeux, comme il disait, et partant de cet a p?-iori, il en déduisait une conception d'ensemble qui cadrait merveilleusement avec tous les faits établis. Voici en résumé cette systématisation.

Gohnheim(l) pose en principe qiiun produit tuberculeux pi^end naissance partout ou le virus tuberculeux pénètre et séjourne un certain temps, c'est-à-dire partout oii il trouve l'occasion de se fixer. Aussi, ajoute-t-il, est-ce la porte par où entre le virus qui joue le rôle le plus important dans la détermination du premier siège de la maladie ; mais, quand une fois le virus a pénétré, sa propagation est réglée par les dispositions locales, par les voies naturelles de l'organisme, en sorte que son itinéraire pourra être très variable, tandis que le passage éventuel du tubercule dans le système circulatoire rendra possible l'envahissement de tel ou tel organe très éloigné de la lésion primitive.

Le cas de beaucoup le plus commun est celui où le virus tuberculeux pénètre avec l'air de la respiration, et c'est ainsi qu'on peut s'expliquer pourquoi la tuberculose pulmonaire présente une telle fréquence et une telle intensité. D'autre part, de même que les particules de charbon introduites avec l'air respiré parviennent jusqu'à la plèvre et jusqu'aux ganglions lymphatiques du médiastin, de même il est aisé de concevoir pourquoi la tuberculose pulmonaire s'accompagne si souvent de pleurite et d'adénite péribronchique tuberculeuses. Enfin, lorsque la matière tuberculeuse ramollie pénètre dans la trachée, puis dans le larynx, elle infecte ces organes et consécutivement le pharynx, le palais, la base de la langue et les amygdales.

Une grande partie de cette matière est certainement avalée ; elle attaque peu l'œsophage qu'elle traverse trop rapidement et l'estomac où le suc gastrique forme un milieu défavorable pour le virus tuberculeux. L'infection sera surtout facile dans les régions où les substances ingérées séjournent plus longtemps, c'est-à-dire au niveau de la valvule iléo-cœcale, dans la partie inférieure de l'iléon, dans le caecum et le côlon ascendant. Dans ces portions de l'intestin, l'appareil lymphatique de la paroi, les follicules isolés et les lymphatiques qui en partent présentent les lésions tuberculeuses au maximum ; puis les ganglions mésentériques s'envahissent à leur tour, tandis qu'une partie du virus passe dans le système porte et va altérer l'organe hépatique. Quelquefois même l'infection s'étend plus loin et provoque la tuberculose des voies biliaires par le passage du virus de l'intestin

(1) La tuberculose considérée au point de vue de la doctrine de l'infection. 2« édit. Trad. de Musgrave-CIaye. 1882.

dans le canal cholédoque. Mais la plus importante de ces propagations aboutit à la péritonite tuberculeuse qui vient s'ajouter au tableau classique de la phtisie pulmono-intestinale. Il n'est pas besoin de dire que les choses se passeront absolument de la même manière, ^i le point de départ, au lieu d'être pulmonaire, a été une tuberculose laryngée, une tuberculose buccale ou bucco-pharyngée primitives, etc.

La tuberculose peut être primitivement uro-génitale, et alors, bien que l'infection directe, par transmission immédiate, soit difficile à admettre, elle n'est pas absolument impossible. Cohnheim pense qu'il est au moins admissible qu'un homme puisse, pendant le coït avec une femme atteinte de tuberculose utérine, contracter luimême une tuberculose uréthrale, et qu'un phthisique devienne apte à transmettre, par l'intermédiaire du sperme (au cas bien entendu, où le virus tuberculeux passerait dans le liquide séminal), à transmettre, disons-nous, la maladie à la muqueuse génitale d'une femme. Mais ce mode d'invasion serait exceptionnel. Règle générale, dit Cohnheim, cette tuberculose est une maladie d'excrétion et le virus est excrété par les reins, comme le sont la plupart des substances étrangères mises en liberté dans le sang et charriées par lui. Le tubercule parti du rein gagne de proche en proche les canalicules, les bassinets, l'urèthre, la vessie et même la portion prostatique de l'urèthre.

Tantôt la tuberculose progresse ainsi méthodiquement, d'une façon continue ; tantôt elle saute, en quelque sorte, par dessus des segments isolés, allant des bassinets à l'urèthre, de là, à la vessie, etc. Souvent, chez l'homme, elle va de la vessie à l'urèthre, puis à la prostate et de là aux conduits éjaculateurs et jusqu'au testicule.

Chez la femme, la tuberculose de l'appareil urinaire suit la même marche.

Quant à la tuberculose génitale, il est extrêmement rare qu'elle ait pour siège le vagin. On la rencontre avec son maximum de fréquence dans la trompe, puis sur la muqueuse utérine. Le plus souvent, le virus qui pénètre dans la trompe vient du péritoine, lequel, dans la tuberculose génitale de la femme, n'est presque jamais exempt de tubercules.

Cohnheim pense que la tuberculose méningée, au moins dans un certain nombre de cas, obéit à la même règle, et il ne paraît pas éloigné d'admettre, avec Weigert, que la partie supérieure des fosses nasales et les canaux, qui traversent la lame criblée del'ethmoïde, constituent pour le virus une porte d'entrée dans la cavité crânienne.

Pour certaines tuberculoses primitives, comme celle des os, celle des articulations, l'origine reste énigmatique. On y a fait jouer un rôle

important au traumatisme ; mais il est de toute évidence que cette cause occasionnelle ne saurait servir qu'à fixer dans un point déterminé le virus déjà préexistant dans l'organisme, à moins qu'on n'aille jusqu'à admettre, lorsque le traumatisme a déterminé une solution de continuité, une absorption, par la plaie, de l'agent pathogène. On expliquerait ainsi le développement de tubercules dans les vieux abcès froids, les arthrites chroniques avec fistules, etc., etc.

Les tuberculoses intestinale et mésentérique primitives seraient passibles de la même explication, dues qu'elles sont à l'absorption de substances contaminées, surtout de lait provenant de vaches phthsiques; ou aurait ainsi la clef de la fréquence beaucoup plus grande, chez les petits enfants, de la phtisie mésentérique.

Quoi qu'il en soit, les tuberculoses qui s'expliquent difficilement, comme tuberculoses primitives, deviennent faciles à concevoir en tant que tuberculoses secondaires. Un foyer tuberculeux une fois constitué, toute autre localisation tuberculeuse, quelle qu'elle soit, dérive de la pénétration du virus dans le courant sanguin. Tout foyer tuberculeux peut être l'origine de tubercules metastaliques qui siégeront dans le cerveau, dans les os, dans le corps thyroïde, la rate, etc. D'autre part, dans bon nombre d'observations, la propagation se fera en vertu de conditions anatomiques déterminées : par exemple, la propagation qui se fait du péritoine à la rate ; celle qui s'effectue, par les voies lymphatiques, du diaphragme à la plèvre; celle qui va de la plèvre au péricarde et de là au tissu cardiaque lui-même ; celle qui a lieu de la pie-mère à la dure-mère, etc.

Il estbienévident que la nouvelle conception delatuberculose s'adapte merveilleusement à cette forme clinique de la maladie désignée sous le nom de tuberculose aiguë miiiaire généralisée, où un grand nombre d'organes sont envahis, où l'évolution de la maladie est très rapide et reproduit le tableau symptomatique ordinaire des maladies infectieuses. On comprend aisément que l'agent infectieux, une fois introduit dans l'organisme par une des voies indiquées plus haut, y pullule, et éparpillé par le système circulatoire, infecte progressivement et rapidement les divers tissus et liquides de l'organisme.

Nous avons déjà dit plus haut ce qu'on savait, au point de vue anatomo-pathologique, du mécanisme de cette généralisation.

Pour expliquer comment le virus, toujours suivant l'expression de Gohnheim, fait germer, en un temps si court, un nombre si extraordinaire de nodules, on a eu recours à plusieurs hypothèses. Ainsi, Gohnheim rappelle que Ponfîck aurait observé, dans la tuberculose miiiaire aiguë, une tuberculose et une infiltration caséeuse du canal thoracique ; il est vrai que Gohnheim déclare n'avoir jamais rencontré une telle lésion. D'autre part, Weigert aurait constaté plu-

sieurs fois une tuberculisation des vaisseaux sanguins du poumon, très accentuée sur les veines pulmonaires. Les recherches dans ce sens ne sont pas suffisantes encore, mais jettent déjà quelque jour sur le mécanisme en vertu duquel l'agent tuberculeux envahit le système vasculaire et par là l'organisme tout entier.

Si la tuberculose miliaire aiguë se déduit facilement de l'existence d'un virus, il n'en est plus de même pour les autres formes de la tuberculose.

Cependant on s'explique encore que le germe, une fois implanté dans le poumon, par exemple, ne s'y développera que lentement, donnant lieu à la phtisie pulmonaire, l'une des formes cliniques les plus communes de la tuberculose chronique. Il suffira qu'à un moment donné de cette tuberculose chronique la généralisation survienne pour que la maladie conserve en son entier le cachet de l'infectiosité, et cette interprétation est applicable à toute tuberculose chronique se terminant, plus ou moins tard, par généralisation. Il ne reste plus, en pareil cas, qu'à rendre compte du temps d'arrêt subi par l'évolution ; et, à défaut de preuves positives, ce que la pathologie générale enseigne sur l'influence du terrain, de la résistance individuelle, de la quantité et de la qualité des produits infectieux, suffit à satisfaire l'esprit.

Déjà aussi, la question des tuberculoses locales avait été nettement posée, et après des fortunes diverses, résolue dans le sens de la nature infectieuse de la tuberculose.

A côté de la tuberculose miliaire aiguë, maladie virulente et infectieuse au premier chef, que plusieurs auteurs ont désigné aussi sous le nom de granulie (1), à côté des tuberculoses qui, isolées primitivement se génélisent ensuite, on savait qu'il en est qui échappent à la généralisation et se résument définitivement en des lésions limitées à tel ou tel organe. Ces tuberculoses partielles, qui restent indéfiniment limitées, sont les tuberculoses locales. Ici, la loi de Louis est en défaut, et, pour le dire de suite, ces exceptions sont beaucoup plus nombreuses que Louis ne le supposait. Ainsi, Louis rapportait lui-même plusieurs cas de tuberculose méningée sans phthisie pulmonaire. Gruveilhier (2), Friedlânder et Recklinghausen, signalent la tuberculose locale du cerveau ; Brouardel (3) étudie celle des organes génitaux de la femme, et Reclus (4) celle des organes génitaux de l'homme. Eichorst (S) et Landouzy (6) publient des observations de péricardite tuberculeuse

(1) Empis, De la G^^anulie, 18S8.

(2) Anal, path., t. IV, p. 534.

(3) De la tuberculisation des org. gén. de la femme. Thèse inaug., 1865.

(4) Du tub. du testicule. Thèse inaug., 1876.

(5) Charité Annalen, t. II.

(6) Soc. Anat., 1878.

isolée, et Tapret (1), décrivant la tuberculose des organes urinaires, relève un certain nombre d'observations dans lesquelles il y avait absence absolue de phtisie pulmonaire.

C'est surtout à propos de la peau que fut débattue la question de la tuberculose locale.

On sait qu'Alibert avait défendu avec grand talent la nature scrofuleuse du lupus. Toutefois cette opinion n'avait point convaincu tout le monde, et les partisans de l'école anatomique de Virchow se montrèrent absolument réfractaires, puisque Lebert n'avait pas trouvé, après maints efforts, l'élément tuberculeux. Aussi Virchow, Pohl, Neumann, Volkmann, G. Simon, en Allemagne, Reyer, en France, firent-ils du lupus une simple inflammation de la peau, avec production plus ou moins abondante de tissu de granulation. Bazin luimême, qui avait d'abord établi le genre lupus, non seulement sur les caractères morphologiques appréciables à la vue et au toucher et sur la forme très variable de l'afî'ection, mais encore sur la forme primitive élémentaire qui est tuberculeuse, Bcizm, disons-nous, finit par conclure, avec Auspitz, en faveur de la nature fibro-plastique de l'altération du derme.

C'est Friedlânder qui affirma le premier que le point de départ du lupus scrofuleux est d'ordinaire une néoplasie tuberculeuse.

« Le mémoire de Friedlânder (2), ditBrissaud (3), venait tout à fait à point pour confirmer les résultats acquis fort peu de temps auparavant par Schuppel et Kôster. Ces deux auteurs avaient donné du tubercule une description en quelque sorte toute nouvelle ; la cellule géante et les cellules épithélioïdes étaient à la mode ; dans les ganglions tuberculeux et scrofuleux, ainsi que dans la tumeur blanche, le tubercule élémentaire s'était toujours montré rigoureusement identique à lui-même; il était bien naturel que les conclusions de Friedlânder, en tout semblables à celles de ses prédécesseurs, ajoutassent encore plus de poids à l'idée nouvelle qu'on commençait à se faire sur la constitution du tubercule. »

Pourtant, il n'en fut pas ainsi; du moins un certain temps s'écoula avant que les opinions de la jeune école prissent place dans le domaine classique. Pendant plusieurs années, au sein des sociétés savantes, la question fut discutée à de nombreuses reprises. A la Société de médecine de Berhn (4), Volkmann, fort au courant de la question, tout en reconnaissant l'évidence des faits annoncés par Friedlânder, insista sur quelques différences qui séparaient le tubercule ordinaire

(1) Étude cliniq. sur la tuh. urinaire. {Arch. gén. de méd., 1878.)

(2) Uber locale Tuberculosen [Sammlung klinischer Vortrage, n° 64, 1871).

(3) Étude sur les tuberculoses locales (Archiv. gén. de méd., 1880, t. Il, p. 279).

(4) Soc. méd., Berlin, 1875.

du tubercule du lupus, particulièrement sur le plus grand nombre de cellules géantes qu'on rencontre dans le lupus et sur une moindre tendance à la régression. Aussi avança-t-il que le point de départ du lupus scrofuleux était un produit « de nature tuberculoïde ».

Nous n'insisterons pas ici sur la série très nombreuse des recherches qui, depuis celles de Friedlânder, ont été publiées en Allemagne sur la constitution du Jupus.

Toujours est-il que la presque universalité des médecins allemands considérèrent le lupus comme une affection essentiellement tuberculeuse.

En France, on a marché moins vite, et les opinions de Bazin n'ont pas été prisées d'abord comme elles le méritaient. Dans une Revue critique sur Le lupus étudié au point de vue anatomo-pathologique » (1), G. Homolle passe en revue les différents travaux relatifs à la question et n'accorde que très peu d'attention aux publications venues de l'autre côté du Rhin : « Quant aux hypothèses de Friedlânder et de Maïer, dit l'auteur, elles me semblent tout à fait inadmissibles. » Et ailleurs : « Si l'on veut conserver un sens au mot tuberculose, il faut rejeter toutes ces confusions. »

Mais bientôt la doctrine de Friedlânder s'imposait chez nous, et, dès 1879, dans son Mémoire, Brissaud s'exprimait ainsi :

« La description de Friedlânder est d'ailleurs parfaitement exacte. Nous avons observé des préparations de lupus tuberculeux qui répondent absolument aux faits qu'il avance. La localisation de la tuberculose se fait dans le derme; elle est quelquefois diffuse, étendue un peu en nappe et, lorsque plusieurs follicules voisins sont devenus coalescents, la simplicité de constitution de ces follicules est assez difficile à reconnaître ; mais forcément on la retrouve sur des follicules isolés lorsque le processus n'est pas trop avancé, c'est-à-dire lorsque, la dégénérescence caséeuse n'ayant pas encore étendu trop loin les limites, la différence des zones de chacun des follicules est restée appréciable.

Quant à cette forme de scrofulide grave qu'on décrit actuellement sous le nom de gomme scrofuleuse, elle a une localisation sous-dermique ; elle évolue aussi beaucoup plus rapidement que le lupus ; et cependant elle est constituée par des tubercules vrais du tissu cellulaire sous-cutané, formant des masses caséeuses, tantôt enkystées, tantôt diffuses, au voisinage desquelles sont agglomérées en quantité variable des fj?'anulations folliculeuses.

Cette lésion offre donc une disposition générale tout à fait identique à celle des tubercules de guérison. Quant à l'existence de la granula-

(1) Arch. gen. de méd., 1875, t. I, p. .3-26.

tion transparente dans cette variété de scrofulide, nous ne saurions l'affirmer; nos observations n'ont porté que sur des cas très avancés, mais nous ne mettons pas en doute qu'elle puisse y être rencontrée un jour lorsqu'on sera en possession de pièces anatomiques recueillies au début même du processus, à l'époque où le produit morbide est encore à l'état adulte, c'est-à-dire quand il n'a encore subi ni la transformation fibreuse ni la dégénération caséeuse. »

On décrivit encore, une autre variété de tuberculose locale, la tuberculose locale articulaire. En 1869 (1), Kôster, étudiant dans cinq cas de tumeurs blanches les lésions articulaires, vit que les articulations renfermaient un grand nombre de tubercules miliaires ; ceux-ci étaient contenus dans le tissu fongueux des os et la synoviale et aussi dans les fistules des abcès périarticulaires. Il trouva des noyaux complètement caséeux, d'autres seulement jaunâtres au centre, et enfin des amas moins avancés. « Au microscope, dit Kôster, on voit que ces noyaux sont constitués par des amas de corpuscules arrondis bien distincts du tissu de granulation qui forme la gangue. Ces nodules sont surtout abondants dans les couches superficielles. On voit souvent des vaisseaux, dans le voisinage, se résoudre en capillaires et former un réseau autour d'eux, mais sans y pénétrer. Les cellules de la périphérie sont de petites cellules lymphoïdes; vers le centre elles deviennent plus volumineuses, plus riches en protoplasma; tout à fait au centre il y a presque toujours une ou plusieurs cellules géantes, à nombreux noyaux. Ces nodules sont identiques au tubercule miliaire, car ils ont la même structure et la même évolution. » Kôster conclut que les lésions de l'arthrite fongueuse sont de nature tuberculeuse. Quelque temps après, Friedlânder, plus absolu, affirmait que toutes les arthrites fongueuses sont dues à la tuberculose.

Déjà Schiippel (2) avait envisagé de la même manière l'adénite scrofuleuse ; il av^ait été encore plus radical. Pour lui, en effet, il n'est pas nécessaire, pour déterminer la nature tuberculeuse d'une lésion, que l'on y découvre de ces nodules microscopiques formés par une cellule géante centrale, et une zone périphérique de cellules embryonnaires; la seule présence de la cellule géante suffît. Et comme elle se retrouve dans toute adénite dite scrofuleuse, toute adénite scrofuleuse est de nature tuberculeuse ; c'est la tuberculose locale ganglionnaire.

On le voit donc, la majorité des médecins n'hésitaient pas à considérer ces lésions locales, immobilisées, comme des manifestations de la tuberculose, et quand on les opposait, ainsi que les tuberculoses guéries à la théorie infectieuse, Cohnheim (3) répondait encore :

(1) Arch. dp Virchow, 18G9.

(2) Arch. de Virchow, 1.S72.

(3) Loc. cit.

« Quant à savoir comment les choses se passent en pareil cas, nous sommes trop ignorants des propriétés et de la biologie du virus tuberculeux pour être actuellement renseignés sur ce point. D'ailleurs, l'histoire de la syphilis montre des exemples non moins frappants d'immobilisation et qui sont aujourd'hui classiques. Il n'est pas rare, en effet, que chez des sujets syphilitiques traités ou non traités, un exanthème cutané, une affection caractéristique de la gorge, ne soient suivis d'aucune manifestation spécifique, etc. Ce qui se passe en matière de tuberculose n'est certes pas plus étrange. »

Dès 1881 (1), le professeur Bouchard pouvait s'exprimer ainsi :

« Si l'agent infectieux tuberculeux n'a pas encore été montré, les raisons probantes abondent, qui doivent faire classer la phtisie parmi les maladies infectieuses. On doit croire la phtisie infectieuse, non pas parce qu'on la dit héréditaire (la plupart des maladies héréditaires ne sont pas infectieuses) non pas parce qu'on la croit contagieuse (bien des médecins se refusent à l'admettre), mais parce que nous la savons transmissible par inoculation (Villemin),mais, et surtout, parce qu'elle évolue, se localise et se généralise à la façon des maladies infectieuses.

« La tuberculose ne semble-t-elle pas se développer dans les vaisseaux par l'intermédiaire du sang contagionnant l'endartère, qui témoigne de son infection propre, et par la prolifération de ses éléments, et par la coagulation de son contenu ?

« L'agent infectieux, franchissant les tuniques vasculaires, ne contamine-t-il pas les tissus ambiants, donnant ainsi la raison de ce fait bien connu du développement de nodules tuberculeux le long des vaisseaux ?

« Est-ce que vraiment la tuberculose ne revêt pas ainsi toutes les allures des maladies infectieuses, alors qu'elle semble pénétrer directement le milieu sanguin, ou bien que, partant d'un foyer circonscrit, elle envahit les réseaux, les troncs, puis les ganglions lymphatiques, d'où elle pénètre dans le sang pour revenir aux poumons, réceptacles communs et préférés de l'agent infectieux innominé?

« Est-ce que vraiment l'idée de l'infectiosité de la tuberculose ne s'impose pas à l'esprit, dans ces cas oîi l'organisme est frappé tout entier par une infection aiguë et générale dont les manifestations éclatent le long de tous les vaisseaux, méningés, péritonéaux, pulmonaires? Est-ce que vraiment, dans ces cas de phtisie aiguë, la maladie ne revêt pas, dans ses allures cliniques (sans compter la multiplicité et l'intensité des lésions des organes hématopoïétiques), chacun des caractères symptomatiques des fièvres infectieuses? Est-ce que ce

(1) Leçons sur les maladies infectieuses résumées par Landouzy [Revue de médecine, janv. 1881).

caractère d'infectiosité de la phtisie n'apparaît pas visiblement encore dans tous ces cas de tuberculose, qui, après un temps plus ou moins long de localisation, déterminent de véritables infections secondaires donnant lieu à une généralisation aiguë (phtisie vulgaire terminée par granulie) ».

11 ne restait donc plus qu'à découvrir l'agent, le parasite pathogène de la tuberculose : c'est ce que fit R. Koch (1).

§ 1. — Microbe de la tuberculose. — Bacille de Robert Koch.

Il est juste de rappeler qu'en 1877, Klebs (2) tenta de découvrir et d'isoler le parasite de la tuberculose, de le débarrasser de toutes les impuretés par le procédé des cultures et de l'inoculer ensuite. Le premier donc il appliquait à la recherche du microbe de la tuberculose la méthode pastorienne.

Klebs se servit comme terrain de culture de l'albumine de l'œuf contenue dans des vases préalablement purifiés et préservés contre l'introduction de poussières extérieures. Il y place une petite quantité d'un produit caséeux et, après un certain temps, il y trouve de nombreux amas de granulations mobiles et de petits bâtonnets très courts, qu'il cultive dans de nouveaux terrains albumineux. Même après plusieurs générations successives, il injecte une certaine quantité du liquide dans le péritoine de chats et détermine ainsi une tuberculose des plus marquées. Klebs recherche ensuite les mêmes organismes dans les tubercules frais et y trouve, à côté des éléments cellulaires, de nombreuses granulations mobiles, dont les unes lui semblent des corpuscules graisseux à mouvements communiqués, les autres des organes vivants à mouvements actifs. Ceux-ci sont très petits, sphériques, de deux dix-millièmes de millimètre de diamètre environ.

Les tubercules miliaires lui paraissent surtout constitués par ces fines granulations qu'il ne rencontre ni dans les cellules avoisinantes ni au pourtour des vaisseaux.

Mais, à côté de ces éléments qu'il cultive dans l'albumine il en ren contre d'autres, petits bâtonnets courts et grêles de deux millièmes de millimètre de longueur, également très mobiles. Ces bâtonnets lui semblent formés par les premiers organismes accouplés à deux ou trois. Ce micro-organisme, ce monas tuberculosum, est pour Klebs l'agent spécifique de la tuberculose. Ces résultats furent confirmés par Reistandler (3), un des élèves de Klebs.

(1) Berl. klin. Wochen., 10 avril 1882.

(2) Ueber Tuberculose {Prag. med. Wocheyisch., n°s 42 et 43, 1877).

(3) Archiv. fur exp. Pathol. u. Phaj^i., 1879.

Toussaint tenta aussi de découvrir par la méthode pastorienne le microbe pathogène de la tuberculose.

Dans une Note communiquée en 1881 à l'Institut il s'exprime ainsi : « Les données actuellement acquises sur les maladies contagieuses ont assis sur des bases sérieuses la doctrine du parasitisme pour toutes les affections de cette nature. On ne comprendrait plus, d'ailleurs, que des maladies qui se transmettent et se reproduisent toujours et indifféremment, sous la même forme, avec les mêmes symptômes, puissent être déterminées par des causes différentes. Le virus qui donne naissance à l'une de ces maladies et qui envahit toute l'économie doit avoir la faculté de reproduction, et les êtres vivants jouissent seuls de cette propriété. L'étude attentive des liquides de l'économie, surtout lorsqu'elle est accompagnée des procédés de recherche préconisés par Pasteur, a déjà démontré la nature parasitaire de plusieurs maladies contagieuses. Je viens apporter aujourd'hui une nouvelle preuve à l'appui de cette doctrine. Il s'agit de la maladie la plus meurtrière de toutes celles qui sévissent sur l'espèce humaine, delà tuberculose. »

Les premières recherches que Toussaint a faites sur ce sujet datent des premiers mois de l'année 1880. Après avoirrecueilli, dans un ballon purifié, du sang d'une vache tuberculeuse, il transporta le sérum, qui s'était formé après la coagulation, dans des tubes Pasteur contenant des bouillons faits avec de la viande de chat, de porc et de lapin ; du sérum pur fut aussi transvasé dans un tube et mis à l'étuve. Après quelques jours, la plupart de ces liquides présentèrent des granulations simples, géminées, où réunies en petit amas. On fît des deuxièmes cultures et on les inocula à de jeunes chats; ces animaux vivent difficilement en captivité et tous moururent d'épuisement avant le moment où il eût été possible de constater la tuberculose. Cinq mois après ce sérum contenait encore les mêmes granulations. Toussaint en inocula à deux chats, presque adultes, le contenu d'une seringue de Pravaz. Les deux chats furent tués quarante-sept jours après l'inoculation ; chez l'un d'eux on trouvait une lésion locale très nette et un ganglion préscapulaire hypertrophié ; mais dans le poumon aucun tubercule. Le second présentait la même lésion locale et ganglionnaire, et de plus une vingtaine de tubercules très petits, disséminés dans les deux lobes pulmonaires. L'examen microscopique montra que l'affection était bien la tuberculose. C'était déjà prouver la longue conservation du virus tuberculeux.

Voici une expérience plus décisive. Toussaint avait essayé quelques cultures avec le poumon et les ganglions bronchiques d'une vache tuée à l'abattoir; mais, malgré la température très basse du moment, comme l'animal avait été tué depuis vingt-quatre heures, on obtint

dans tous les flacons, au nombre de treize, plusieurs microbes différents; cependant il y en avait un qui se trouvait dans tous et qui ressemblait à celui qui avait été trouvé dans le sérum et les cultures. Enfin Toussaint tua une jeune truie qui avait mangé, quatre mois auparavant, un poumon de vache qui provenait aussi de l'abattoir et en pleine tuberculose. Le poumon renfermait une quantité énorme de tubercules; tous les ganglions étaient caséeux, surtout ceux du pharynx, des bronches et de l'intestin. On recueillit, avec toutes les précautions qui doivent être prises en pareil cas, du sang, de la pulpe des ganglions pharyngiens, pulmonaires et intestinaux, et on ensemença deux flacons contenant du bouillon de lapin légèrement alcalin. Dès le lendemain, les bouillons étaient troubles et contenaient tous un seul et même microbe ; ces cultures, poussées jusqu'à la dixième, ont conservé toute leur pureté. L'activité de la multiplication dure de dix à douze jours, puis, après ce temps, le liquide épuisé s'éclaircit, les microbes tombent au fond du vase, et forment un dépôt de couleur légèrement jaunâtre.

Ce dépôt est exclusivement composé de très petites granulations, isolées, géminées, réunies par groupe de trois à dix ou en petits amas irréguliers. Dans les premiers jours de la culture, on voit des flocons blanchâtres assez consistants, qui ressemblent beaucoup aux filaments des cultures de bactéridie. Lorsqu'on aspire avec un tube effilé, la plus grande partie du nuage monte dans le tube ou reste suspendue à son extrémité. Elle persiste plusieurs jours dans le liquide clair sans se diluer : le microbe est donc entouré à ce moment par une atmosphère de matière gluante et assez consistante. Examinés au microscope, les points agglomérés montrent des amas extrêmement riches d'un microbe qui paraît alors immobile et répandu isolément sur toute la surface de la préparation. Dans les parties liquides, on observe, au contraire, dans les granulations isolées, géminées ou réunies en plus grand nombre, des mouvements browniens très prononcés. Plus tard, la couleur blanchâtre du liquide devient uniforme et enfin les microbes tombent au fond du liquide, avec une réfringence beaucoup plus grande à la fin qu'au début de la culture et un diamètre diminué ; il est un peu inférieur, en effet, à celui du microbe du choléra des poules et n'offre guère que 0'^'^,0001 à 0'^",0002 de diamètre. Avec des liquides de troisième culture des inoculations ont été faites h des lapins, dans le tissu conjonctif sous-cutané ; toutes ont été infructueuses, sauf chez un animal tué accidentellement par un chien, le trente-troisième jour après l'inoculation, et qui montra dans le poumon quelques tubercules avec des caractères histologiques indiscutables. Chez un chat, l'inoculation eut lieu dans le péritoine, mais l'animal mourut d'épuisement après un mois de captivité, avant que la tuberculose ait pu se généraliser.

Il avait des ganglions abdominaux énormes, caséeux en certains points. On racla avec un scalpel la coupe des ganglions et on inocula la pulpe et la sérosité à l'oreille de lapins jeunes. Tous les animaux ainsi traités, au nombre de huit, sont devenus tuberculeux. Après deux mois, l'infection était complète. Les premiers lapins tués ont servi à l'inoculation d'une seconde série de lapins qui furent aussi infectés.

Nous avons tenu à reproduire ici le travail de Toussaint parce qu'il a été chez nous la première application sérieuse de la méthode pastorienne au problème pathogénique de la tuberculose et bien qu'il dût être annulé en quelque sorte, quelques mois plus tard, par la découverte de Robert Koch.

C'est le 24 mars 1882 que R. Koch présenta à la Société de Berlin sa note, désormais célèbre, sur le parasite de la tuberculose.

Disons-le de suite, si Koch a rapidement imposé la conviction et popularisé ses recherches, il le doit au procédé de coloration qu'il a, le premier, indiqué pour mettre en évidence le parasite dans les tissus et surtout dans les crachats des tuberculeux. Il est juste de dire aussi, qu'en rendant le procédé de Koch d'une application plus facile, en le transformant en manipulation véritablement clinique, Ehrlich peut revendiquer une large part dans le succès de son compatriote.

Le liquide tinctorial dont Koch s'est servi est composé de 200 centimètres cubes d'eau additionnée de 1 centimètre cube d'une solution alcaline concentrée de violet de méthyle et de 2 centimètres cubes d'une solution à 10 p. 100 de potasse caustique. Ce mélange doit subir préalablement l'épreuve suivante : on ne devra s'en servir que lorsqu'il sera resté plusieurs jours d'une limpidité parfaite. On y place pendant vingt ou vingt-quatre heures les coupes à examiner ; cependant on abrège le séjour des préparations dans la solution, à condition de la chauffer pendant une heure à la température de 40'^ centigrades.

Une coupe étant placée sur la lame porte-objet, on la recouvre de la lamelle de verre sur laquelle on a d'abord placé une goutte de solution aqueuse concentrée de vésuvine préalablement filtrée.

La préparation ainsi recouverte paraît complètement brune ; à l'examen microscopique, en effet, tout est brun, à l'exception des bacilles tuberculeux qui seules restent colorées en bleu.

Mais Koch abandonna bientôt lui-même son procédé pour se servir de celui d'Erlich (1) qui est, en effet, bien préférable.

On place entre deux lamelles de verre, très minces et très planes, une petite quantité de matière tuberculeuse, et on les fait glisser l'une sur l'autre. On laisse ces préparations se dessécher à l'air et on

(1) Zeitsch. fur k. 7ned., t. V, p. 307.

fixe l'albumine par la chaleur, en passant cinq ou six fois la préparation, tenue au moyen de pinces, à travers la flamme d'une lampe de Bunzen.

Le liquide colorant est obtenu de la façon suivante : on sature d'aniline une certaine quantité d'eau, en secouant celle-ci dans un tube avec de l'aniline en excès, puis on filtre. On a ainsi un liquide clair auquel on ajoute goutte par goutte une solution alcoolique saturée de fuchsine ou de violet de méthyle, jusqu'à ce qu'il devienne opalescent. On filtre ce liquide, et c'est à la surface de ce liquide qu'on dépose les lamelles de façon qu'elles surnagent ; on les y laisse soit vingt-quatre heures, comme le conseille Friedlander (1), ou seulement un quart ou une demi-heure, en ayant soin de porter les lamelles à 40 ou 50° centigrades.

Pour enlever l'excès de matière colorante sans diminuer la coloration des bacilles, on lave pendant quelques instants les lamelles dans un mélange de 1 volume d'acide nitrique pour 2 volumes d'eau. I^es lamelles sont déshydratées par l'alcool absolu, éclaircies par l'essence de girofle et montées, soit dans le baume de Canada soit dans un mélange à parties égales de glycérine neutre et d'une solution filtrée de gomme.

Les avantages de ce procédé sont les suivants : l'aniline altère moins les éléments que la potasse ; les éléments sont plus fortement colorés, plus apparents et paraissent même plus grands que lorsqu'on emploie le procédé de Koch.

D'autres procédés ont été encore conseillés par Ermangem (2), Brun (3), Gibbes (4), Baumgarten (5), Balmer et Farentzel (6), Rindfleisch (7) ; ce n'est pas ici le lieu d'analyser ces diverses manipulations auxquelles on préfère généralement le procédé d'Erhlich.

Ainsi décelés, les bacilles de la tuberculose sont des bâtonnets de 2 à 4 (X et parfois 8 [«, de longueur sur 0(ji.,3 à 0[ji.,5 de largeur et légèrement acuminés à leurs extrémités : ils sont droits ou un peu courbés, ressemblent beaucoup à ceux de la lèpre, sauf qu'ils sont plus minces et que leurs deux bouts sont effilés.

Tant que le processus tuberculeux est à son début ou en voie de développement actif, on trouve ces bacilles en grande quantité et formant alors des groupes, de petits amas. Quand le processus est terminé, ils disparaissent.

(1) Microscop. Technik, p. 57.

(2) Bul. de la Soc. belge de mie, 1882. ^3) Id., 1882.

(4) British med. Journ., 1882.

(5) Centralbl. f. d. med. Wissench., 1882, no 25, p. 633.

(6) Berl. klin. Woch., 1882.

(7) Id., 1883.

Koch déclare dans son premier travail qu'il a toujours trouvé des bacilles dans onze cas de tuberculose miliaire et dans douze cas d'infiltration caséeuse qu'il a étudiés. La quantité des bacilles est surtout prodigieuse dans les cavernes, dans le tissu caséeux de leurs parois et dans le liquide qu'elles contiennent.

D'ordinaire, les cellules géantes contiennent les bacilles caractéristiques et Koch est enclin à penser qu'ils sont l'origine, le point de départ de ce produit morbide.

Koch ne s'est pas contenté de noter la présence constante des bacilles dans les produits tuberculeux, et leur absence dans les produits non tuberculeux : il a encore inoculé de la matière tuberculeuse prise sur des singes à 172 cobayes, 32 lapins et 5 chats et a retrouvé le bacille dans tous les nodules déterminés par l'inoculation.

Enfin l'illustre technicien a mis le sceau à son œuvre par la culture

Kig. t. — Godet de verre ensemencé avec la substance tuberculeuse. c. Cultui'e pure des bacilles de la tuberculose.

du micro-organisme de la tuberculose et par l'inoculation de culture pure de bacilles.

Koch a isolé et cultivé les bacilles de la tuberculose dans le sérum sanguin gélatinisé.

Voici le procédé employé : on recueille un fragment de tubercule avec toutes les précautions voulues et on étale et frotte ce fragment à la surface du sérum. Les cultures ne présentent, pendant les premiers jours, aucun changement, à moins qu'il ne s'y soit introduit des bactéries étrangères. Koch pense que les cultures de Toussaint, où le liquide était déjà troublé après quatre ou cinq jours, n'avaient rien de commun avec la tuberculose.

Au bout de dix à quinze jours on voit apparaître de petites taches

blanchâtres ou jaunâtres bien distinctes du sérum ambiant, sous forme de pellicules ou de grains minces séparés les uns des autres. On recueille alors ces petits amas et on les cultive dans de nouveaux tubes de sérum gélatinisé, en les étalant aussi sur une grande surface. La puUulation se fait alors plus régulièrement et on obtient ainsi, nu bout de huit à quinze jours, une culture bien nette, composée

de grains blanchâtres disséminés et, un mois après, de membranes plus denses formées par des colonies de bacilles à l'état de pureté.

Ces membranes ne liquéfient jamais le sérum gélatinisé, tandis que certains micro-organismes de la putréfaction le liquéfient. Elles ne pénètrent même pas

Fig. 3. — Colonie de la tuberculose vue à un faible grossissement.

c>Ia "^

Fig. 2. — Culture de bacille de Fig. 4. — Une partie de la même culture, dans tuberculose datant de quinze laquelle les bacilles sont disposés en arabesjours sur du sérum de bœuf ques, vue avec un grossissement de 300 diagélatinisé*. mètres environ.

* c, culture en petits grains et pellicules jaunâtres ; — /, liquide clair au fond du tulie.

dans le sérum, ne lui adhèrent que faiblement, restent à sa surface. Elles ne pénètrent pas dans le liquide qui baigne sa partie inférieure (fig. 2).

Ces cultures sont assez denses ; elles se rompent et se fragmentent .quand on les secoue.

A l'œil nu, ces colonies de bacilles, développées sous forme de ta- Phtisie pulm., 5*^ édit. 4

ches opaques sur du sérum gélatinisé solide offrent donc un aspect tout particulier (1). (Voyez aussi le godet représenté dans la flgure 1, qui montre une culture de bacilles sur une plaque de sérum).

A un grossissement de 80 diamètres les colonies de bacilles qui constituent ces membranes présentent des caractères tout à fait spéciaux. Elles se montrent sous la forme de lignes fines plusieurs fois coudées ; les plus petites présentent l'apparence d'un S (fig. 3).

Lorsqu'elles sont plus longues, elles sont ondulées comme un serpent. Elles sont renflées à leur centre et amincies à leurs extrémités, ressemblent à des paraphes d'écriture. Les jeunes colonies sont minces, les plus anciennes plus épaisses ; elles s'élargissent et tendent à se rapprocher et à se confondre par leurs bords. Pour en faire une préparation convenable, il suffit d'appliquer une lamelle sur la surface du sérum où sont développées les taches, puis de colorer par les procédés ordinaires. On voit alors que chacune de ces colonies est constituée par une quantité de bacilles de la tuberculose tout à fait caractéristiques, dont le grand axe est parallèle au grand axe de la colonie (fig. 4). Les bacilles ne sont pas accolés, mais séparés les uns des autres par un petit espace rempli probablement par une substance unissante qui les agglutine les uns contre les autres. Quand ils sont en grand nombre, la plupart contiennent des grains ou spores.

En général, les cultures atteignent leur maximum de développement au bout de quatre semaines et ne changent plus ; elles peuvent servir encore pour les inoculations après trois ou quatre mois.

Koch a obtenu des cultures pures en employant les granulations tuberculeuses et les divers produits tuberculeux du poumon de l'homme et de la vache, les tubercules des autres organes, les ganglions scrofuleux, le lupus, etc.

L'injection dans les cavités séreuses ou dans le tissu cellulaire souscutané, ou la simple inoculation des cultures de bacilles suffisent toujours à déterminer, chez la plupart des espèces animales, la tuberculose généralisée avec toutes ses conséquences.

Le développement des bacilles dans les tubes à culture est à son maximum vers 37° et cesse à -40" ; il s'affaiblit aussi quand la température descend à 30° et devient impossible à une température plus basse.

Par conséquent, deux qualités sont à mettre en relief dans l'histoire naturelle de ce parasite ; c'est d'une part la persistance de sa virulence, puisque celle-ci se conserve quarante jours dans un crachat pourri et cent quatre-vingt-six jours h l'abri de l'air (Gornil et Babes,

(1) La plus grande partie de ces détails est tirée du Mémoire de Koch, inséré dans les Mittheilungen der Kaiserllchen Gesundheitsamte . Berlin, 1884.

Malassez et Yignal, Fischer et Schûller), et d'autre part la puissance de son activité, qui est comprise entre quelques degrés centigrades. Mieux que la bactéridie charbonneuse, mieux que la plupart des microbes, celui-ci est bien véritablement un parasite qui ne peut se développer en dehors d'un organisme animal. L'homme lui constitue un terrain de culture éininemment favorable.

La découverte de Koch ne fut pas sans rencontrer d'opposition : la plus violente vint d'un médecin hongrois, le D"" Spina (1).

Dans son travail, Spina repousse la plupart des faits avancés par . Koch. Il fait remarquer que l'on ne connaît pas jusqu'ici de cellules qui ne puissent être pénétrées par les acides forts. L'étude de l'action des réactifs colorants sur tous les tissus organiques lui a montré que la couleur due à la solution alcaline de fuschine peut toujours être enlevée par l'acide nitrique et par la vésuvine. Pour résister absolument à ces deux agents, il faudrait donc que les bacilles de la tuberculose fussent constitués par un tissu tout à fait spécial au point de vue chimique, et différent de toute substance organique connue ; Spina pense qu'il n'en est pas ainsi. D'abord les bacilles de la tuberculose sont susceptibles d'être colorés par la fuschine en solution aqueuse et acide et, d'autre part, les diverses bactéries pénétrées par l'acide azotique, suivant le procédé d'Erhlich, se décolorent complètement, il est vrai, mais reprennent leur coloration, si les préparations ont été placées dans l'eau. Or, si on laisse longtemps dans l'acide azotique les préparations colorées par la solution alcaline de fuschine et qu'on colore ensuite par la vésuvine, les bacilles de la tuberculose se colorent en brun. Il n'existe donc pas de différence essentielle entre les bacilles de la tuberculose et les autres bactéries. Il semblerait que la seule différence entre les bacilles de Koch et les autres consiste en ce que les premiers retiennent plus longtemps la matière colorante. Ce caractère différentiel n'aurait même pas une valeur absolue, puisque, selon Spina, les bactéries de la putréfaction présentent la même réaction que celles de la tuberculose.

L'auteur hongrois admet que la forme du micro-organisme réputé phthisiogène n'est pas constante et que des bactéries qui n'ont aucune attache avec la tuberculose mesurent parfois les mêmes dimensions que le bacille de Koch : ce dernier se rencontrerait aussi dans les crachats d'individus qui ne sont pas tuberculeux.

D'autres dissidents se sont armés d'arguments encore moins sérieux.

(1) Spina, Orvosi Hetilap, n° 25 février 1883, Budapest.

Ainsi, tandis qu'Epliraïm Cutler voit dans le bacille deKoch lemycoderma aceti trouvé par H. Salisbury dans le poumon des phthisiques, tandis que Schmidt avoue qu'il n'a jamais pu rencontrer le micro-organisme tuberculeux, Cramer aurait trouvé dans les matières fécales, et Balogh dans l'eau croupie, des bactéries identiques au bacille pathogène. Nous n'insisterons pas davantage.

Mais au milieu de ces adversaires plus ou moins connus, est entré dans la lutte un homme d'une habileté consommée en bactériologie. Klebs, en effet, a combattu aussi l'œuvre de Koch protestant : 1° que les bacilles de Koch ne sont pas les seuls micro-organismes qui se rencontrent dans les tubercules ; 2° que l'on y trouve des masses granuleuses qui ne sont autres que des micrococcus. qui se colorent d'autre façon que les bacilles et qui, par là, ont échappé à Koch ; que ces derniers sont seuls pathogènes; 3° que Koch n'a nullement démontré que son bacille fût un être organisé et non pas de nature minérale, car il ne lui attribue aucun mouvement, de même qu'il n'a pas observé son développement par spores, preuve certaine d'organisation; 4" que les essais de culture deKoch pèchent, en ce que l'on ne saurait affirmer si l'inoculation tuberculeuse doit être attribuée à l'organisme décrit par lui, car il n'a pas eu soin dans ses recherches de l'isoler complètement; 5° que Koch eût dû démontrer d'abord par des inoculations que le résidu de la culture ne pouvait produire la tuberculose, ce qui l'eût amené à conclure que le bacille était la seule cause de la maladie , 6° que l'on ne rencontre pas constamment ce bacille dans les tubercules; 7° qu'enfin les recherches de Lichtheim, et celles de Cramer, qui a rencontré le bacille de la tuberculose dans les fèces d'hommes sains, apprennent que la valeur diagnostique des bacilles rencontrés dans les crachats de phthisiques n'est pas aussi réelle que Koch et ses partisans le prétendent ; 8° qu'il y a d'autres substances qui sont impressionnées de la même façon que les bacilles par les couleurs d'aniline (1).

Dans son grand Mémoire sur l'étiologie de la tuberculose, Koch a repris une à une et a réduit à néant toutes les objections qui lui avaient été faites : il a complété la démonstration commencée dans la Note de 1882 ; le procès est aujourd'hui gagné devant toutes les juridictions.

Nous n'extrairons ici du mémoire de 1884 que les données les plus importantes qui avaient été à peine indiquées jusqu'ici ou qui manquaient encore complètement à la démonstration définitive ; nous aurons d'ailleurs maintes fois l'occasion, dans le courant de ce Livre, d'emprunter au travail de Koch.

(l)Bricon, Progrès 7néd., 1883.

Signalons déjà les pages où sont exposés les résultats de l'inoculation avec les cultures pures de bacilles tuberculeux. Gomme le fait re marquer Koch, ces expériences ont la plus haute signification, puisque seules elles prouvent irréfutablement que c'est dans le bacille que gît la cause réelle de la maladie. Aussi prit-il ici les plus grandes précautions. Les expériences, pratiquées sur un grand nombre d'animaux qui venaient d'être achetés, furent corroborées par des expériences de contrôle. Les animaux inoculés étaient placés dans une cage spéciale loin de tous autres animaux tuberculeux et on les tuait le plus tôt possible pour ne pas prendre une tuberculose spontanée pour la tuberculose expérimentale. On eut recours aux méthodes d'inoculation les plus variées en agissant sur des espèces animales différentes et au moyen d'instruments désinfectés avec les soins les plus méticuleux. Les résultats obtenus, toujours positifs, rappellent ceux que produit l'inoculation de matière tuberculeuse, avec cette seule différence que les cultures pures agissent plus rapidement (la durée moyenne est de deux semaines), pour cette raison,, sans doute, que les bacilles, absolument libres, entrent de suite en action. Les premières inoculations furent faites par la voie sous-cutanée ; les ultérieures par injection dans la chambre antérieure de l'œil du lapin, dans la cavité abdominale, et dans les veines. Koch recourut aussi aux inhalations de cultures pures de bacilles tuberculeux : encore une fois, les résultats furent toujours positifs.

Donnons quelques détails sur les injections de culture pure dans les veines. C'est le mode d'infection le plus prompt, car en pareil cas, l'agent pathogène n'a pas à vaincre les obstacles opposés par les ganglions lymphatiques ; il pénètre promptement dans tous les organes et y provoque d'une façon assez régulière une éclosion abondante de granulations. Ce mode d'infection ressemble beaucoup à la tuberculose miliaire de l'homme, d'ailleurs avec une marche encore plus rapide.

En outre de l'inoculation sous-cutanée et de l'inhalation pulmonaire, de la généralisation par les veines et aussi par les artères (dont il rapporte quelques observations), Koch étudie avec soin la propagation du tubercule par la voie lymphatique. Les bacilles tuberculeux, n'ayant pas de mouvement propre, ne sont mis en mouvement que par d'autres éléments mobiles ou par les courants liquides. Mais comme les nodules ne possèdent pas de vaisseaux, ce sont les cellules migratrices qui servent d'agent de propagation.

D'ailleurs, sous l'influence du bacille, la cellule migratrice perd la propriété de se mouvoir; elle s'arrête, et dans les points où elle se fixe, un nouveau nodule tuberculeux se développe et ainsi de suite. Toutes les fois que ces cellules se meuvent dans les vaisseaux lym-

phatiques et que le courant les aide à progresser, elles franchissent ainsi de grandes distances, vont souvent jusqu'aux ganglions qui s'altèrent,, mais forment souvent une barrière infranchissable pour les bacilles. Toutefois, ceux-ci arrivent jusqu'au courant sanguin lorsque la tuberculose, comme dans les cas de Ponfick, atteint le canal thora,cique. Alors les bacilles sont portés directement dans le torrent circulatoire, comme dans ces observations de Weigert où des nodules tuberculeux formés d'abord dans la paroi veineuse faisaient irruption dans la cavité du vaisseau, comme dans les cas où le même pro^ cessus a été observé sur les parois artérielles. Dans toutes ces circonstances, les bacilles, rapidement emportés par le courant sanguin, se répandent dans les différents organes, et reproduisent, quand ils sont en grand nombre, le type de la tuberculose miliaire généralisée. Lorsque les bacilles pénètrent en petit nombre, il ne se forme que peu de foyers qui plus tard prennent des dimensions considérables; d'autres poussées semblables se font successivement et il s'agit alors de cette forme décrite sous le nom de tuberculose miliaire chronique.

D'autres fois, le nombre des bacilles étant très restreint, la tuberculose se résume en un seul foyer, et c'est ainsi que s'expliquent, les différentes tuberculoses locales. Il est possible d'ailleurs qu'en pareil cas les bacilles aient été primitivement plus nombreux, puis, pour la plupart d'entre eux, arrêtés au passage par les ganglions interposés. Si les bacilles se fixent en quantité suffisante dans le ganglion, il en résultera une tuberculose locale ganglionnaire qui restera stationnaire pendant un temps plus ou moins long. Koch est disposé à admettre que parfois, la tuberculose locale des ganglions lymphatiques superficiels résulte de petites plaies, d'excoriations, d'éruptions cutanées, etc. ; elles servent de porte d'entrée aux bacilles qui vont jusqu'aux ganglions lymphatiques; puis, quand il ne reste plus de traces de la lésion cutanée, il semble que le processus morbide a débuté dans les ganglions.

Parmi les tuberculoses locales, Koch a particulièrement étudié le lupus et a démontré définitivement que c'est bien là une lésion tuberculeuse. Sur quatre cas, il a trouvé quatre fois des bacilles de la tuberculose, en très petit nombre, il est vrai. Dans un fait, par exemple, il a dû examiner vingt-sept coupes, et dans un autre quarante-trois coupes avant d'en rencontrer un seul. Mais, sur des séries de coupes successives, il en trouvait à un moment donné de un à trois dans chaque coupe. Il n'a jamais vu plus d'un seul bacille dans une cellule géante. De plus, il a obtenu, à l'état de pureté, des cultures de bacilles sur le sérum du bœuf à la suite de l'inoculation d'un lupus hyperlrophique.

Nous avons vu que Koch a également signalé les spores du bacille

de la tuberculose. Celles-ci ont été étudiées particulièrement dans des crachats de phthisiques.

« Dans les crachats qui contiennent un grand nombre de bacilles, et traités par une solution faible de potasse, les micro-organismes apparaissent comme des bâtonnets hyalins et incolores ; immobiles, dans lesquels on ne voit pas de grains distincts. Ces bâtonnets sont plus gros que sur les préparations où ils ont été colorés et déshydratés. Après leur coloration par le procédé d'Ehrlich on les voit infléchis sur eux-mêmes en S, où recourbés en crochets à leurs extrémités; lorsqu'on examine même, avec les n°^ 10 et 12 a immersion homogène de Vérick et le concentrateur de Abbé, une préparation de crachats de phthisiques colorée, on voit un nombre plus ou moins grand de bâtonnets de longueur et de forme variables, d'épaisseur souvent inégale, les uns homogènes, colorés en rouge d'aniline ou un peu violacés, les autres formés, dans toute leur longueur, par de petits grains colorés.

Dans les crachats d'un phtisique, dont les poumons étaient creu-

Fig. b. — Bacilles obtenus dans les crachats conservés pendant plusieurs semaines.

A, a, bacilles isolés ; — b. bacilles situés dans une cellule épithéliale ; — c, bacilles situés dans une cellule pigmentée ; — B, bacilles très nombreux et accolés dans les crachats.

Fig. 6. — Bacilles de la tuberculose observés dans les crachats.

La plus grande partie d'entre eux sont libres dans le liquide, mais quelques-uns sont libres dans les cellules lymphatiques et même dans la grande cellule. La cellule c contient du pigment noir.

ses de grandes cavernes, il y avait une quantité considérable de bacilles, une centaine environ par champ de microscope à un grossissement de cinq cents diamètres. La plupart de ces bâtonnets contenaient de petits grains placés bout à bout. On a laissé ces crachats dans un tube fermé par un bouchon de liège pendant trois semaines. Ces crachats, sous l'influence de la putréfaction, avaient perdu leur consistance muqueuse. Les préparations colorées ont montré alors que presque tous les bacilles étaient composés uniquement de petits grains colorés et ils ont paru plus nombreux que dans les crachats

examinés de suite après l'expectoration. Ces bactéries ont été dessinées dans les crachats abandonnés plusieurs semaines à eux-mêmes. On peut voir cfue la plupart d'entre elles sont constituées par des grains un peu allongés ou sphériques, disposés bout à bout. Si l'on examine avec attention un de ces bacilles à l'aide de l'objectif 12 de Vérick, à immersion homogène et avec un oculaire fort, on détermine bien nettement les bords du bâtonnet qui sont rectilignes et parallèles, et on voit que les grains colorés siègent dans l'intérieur du bâtonnet. On trouve cependant quelquefois des renflements arrondis, siégeant, soit à son extrémité, soit en un autre point de sa longueur, renflements ou nœuds qui sont déterminés par un grain coloré plus gros que le diamètre moyen du bâtonnet. 11 y avait aussi dans ces crachats des amas de grains colorés appartenant à des bâtonnets parallèles très rapprochés les uns des autres et accolés parallèlement. Dans ces amas de micro-organismes on ne reconnaissait pkis les hâtonnets, mais seulement des grains ronds disposés en séries et formant des groupes analogues à des sarcines (voy. fîg. 6). Les parties colorées sont tantôt arrondies, tantôt cylindriques ou biconcaves; cette apparence nous permet de supposer qu'on a quelquefois affaire à des spores, tandis que le plus souvent les parties colorées appartiennent au protoplasma des bâtonnets situé entre les spores et non à ceux-ci.

^'?' J\~^'^^'^''^! ''^^ Babes a récemment étudié les bacilles de la tula tuberculose dans une vieille culture, berculose en colorant des cultures pures par un

séjour de plusieurs jours dans la solution d'Erh-

Ij, bacilles pourvus <li^ ,. , . ., , , ,

spores sp; — b', b;i- uch, après quoi, il Ics a décolorées fortement et

niios sans spores. colorécs de nouvcau d'une façon intense par le

bleu dé méthylène. Par ce procédé, certains grains

restent rouges tandis que les bâtonnets sont bleus ou d'un rouge

pâle. Ces grains (spores?) sont ronds et ordinairement terminaux. Un

bacille n'en possède habituellement qu'un (fig. 7).

Les mêmes grains ont été constatés par Erhlicli en laissant les préparations colorées pendant trois jours par sa méthode dans du sulfure de sodium. Après avoir lavé et desséché les préparations, il a vu les mêmes corps ovoïdes. Ehrlich considérait les grains comme des spores, mais Koch croit qu'il s'agit de grains artiflciels.

Pour résoudre cette question, on a examiné toutes les variétés de bacilles de n'importe quelle maladie contenant des grains, en les soumettant à l'action du sulfure de sodium, en les lavant ensuite avant fie les traiter par le bleu de méthylène. Dans ces préparations, comme dans celles du microbe de la tuberculose, les spores

NATURE PARASITAIRE DE LA TUnERCULOSE. oT

étaient colorés le plus souvent en rouge et les bacilles en bleu. D'après ces recherches, on doit admettre que ces grains sont des spores de la tuberculose ou bien que la réaction des spores indiquée par Bienstock, Neisser, Hueppe, n'est pas concluante et ne permet pas de les diagnostiquer. En ce qui concerne les grains que Koch a décrits comme des spores, il se peut que ce soient des spores à un certain degré de développement, mais qui ne se colorent pas, tandis que des spores arrivés à leur complet développement se colorent. Les spores du charbon présentent des formes analogues qui se colorent ou ne se colorent pas par la méthode générale de coloration des spores. » (Cornil et Babes, Les BacW'ries, S'' édit., 1886.)

Parmi les travaux qui ont confirmé l'œuvre do Koch et lui ont prêté l'appui le plus solide, il faut placer au premier rang le Mémoire de Baumgarten (1) (jui annihile la dernière objection dans laquelle se retranchent les adversaires de la théorie, à savoir que s'il est indiscutable que les lésions tuberculeuses contiennent des bacilles, il est loin d'être certain que le bacille préexiste à la lésion et la provoque.

Nous ne reproduirons pas ici toutes les études de Baumgarten sur la genèse du tubercule dans les différents organes ; nous indiquerons seulement quelques-uns des résultats qu'il a obtenus par l'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil du lapin albinos, cette partie du mémoire pouvant être considérée comme un type parmi les autres chapitres.

Baumgarten ne s'est servi dans ses expériences que de cultures pures de bacilles.

Or, après l'inoculation dans la chambre antérieure de culture pure, les phénomènes se déroulent dans l'ordre suivant. Le premier jour on ne constate rien de particulier ni au niveau de la plaie ni dans le globe oculaire, en dehors du processus de cicatrisation ; mais dès le second jour, on remarque une prolifération active de bacilles dans la matière inoculée, bacilles qui vont être les agents de toutes les transformations ultérieures.

Les bacilles, une fois développés, pénètrent la capsule granuleuse c[ui s'est formée autour de la matière tuberculeuse, la traversent pour envahir, en se multipliant toujours, l'iris et la cornée.

Sur cette dernière ils s'étendent en suivant la cicatrice nouvellement formée. Au cinquième jour, les bacilles ont déjà pénétré soit dans la substance intercellulaire soit dans les cellules de l'iris et de la cornée, qui ne manifestent d'ailleurs aucune autre altération de structure. Au

(1) Ueher Tuberkel und Tuherkulosp. I. Theil. Die /ilstof/pJiese des liiberkulosen Processes. Berlin. lS8â.

sixième jour, on remarque déjà par places soit dans l'iris, soit dans cornée, là où les bacilles forment des amas considérables, l'apparition de cellules de nouvelle formation qui ne ressemblent en rien ni aux leucocytes, ni aux cellules lymphatiques, mais qui présentent déjà tous les caractères des cellules épithélioîdes. Ces amas cellulaires ne se retrouvent à ce moment nulle part ailleurs et sont strictement localisés aux endroits envahis par les bacilles.

Les jours suivants les bacilles augmentent toujours de nombre et envahissent les autres milieux de l'œil. Ils progressent spontanément sans le secours des cellules migratrices, provoquant à leur passage, dans les points où ils sont nombreux, la formation de cellules épithélioîdes et de formes intermédiaires, jusqu'à constituer un tubercule miliaire. Cette néoplasie ne se montre jamais là où les bacilles manquent complètement, là où ils sont très peu nombreux. Au quatorzième jour les tubercules sont apparents à l'œil nu soit dans l'iris soit dans la cornée.

Baumgarten tire de ces premiers résultats la conclusion suivante : à savoir que les bacilles seuls peuvent provoquer la formation de tubercules et qu'ils ne la provoquent que lorsqu'ils sont en nombre suffisant.

D'ailleurs la démonstration est encore plus frappante si on entre dans les détails.

§ 2. — Histogenèse expérimentale du tubercule de l'iris.

Le premier phénomène qu'on observe dans le parenchyme de l'iris envahi par les bacilles est une karyokinèse des cellules fixes{Yo\rTp. 100). Ce phénomène est des plus évident au sixième jour, quand les bacilles prolifères se groupent en amas dans le parenchyme. La karyokinèse n'est plus limitée alors aux cellules fixes, mais elle envahit progressivement les cellules des deux membranes limitantes, l'endothélium et les éléments cellulaires des parois vasculaires. Le noyau divisé se dispose généralement en forme d'étoile; en même temps, les cellules, de plates qu'elles étaient, se gonflent, deviennent cubiques et polygonales. Mais à cette époque cet accroissement du protoplasme ne se produit pas dans toutes les cellules qui subissent le processus. Ce n'est que plus tard, dans les stades ultérieurs de la karyomitose, quand la cellule commence à s'étrangler, que tous les blocs protoplasmiques s'hypertrophient; et alors les cellules de nouvelle formation ellesmêmes, les cellules épithélioîdes, ne font pas exception à la règle et sont très riches en protoplasma.

Au neuvième jour, on constate une formation abondante (plus pro-

noncée à l'endroit où le tubercule a été inoculé) de cellules épithélioides riches en protoplasma, qui ne sont autre chose que le résultat des cellules modifiées par la karyomitose; mais ni les cellules migratrices, "ni les corpuscules lymphoïdes, ni les corpuscules de pus ne présentent à cette époque aucune modification; du reste, à ce moment, les cellules migratrices sont très rares dans les amas épithélioïdes et si on ne trouve parfois, c'est surtout au voisinage des vaisseaux. On remarquera que les cellules en voie de karyokinèse ne contiennent presque pas de bacilles, un ou deux tout au plus, tandis que les cellules farcies de bacilles ne présentent pas trace de métamorphose spéciale.

Pendant que les bacilles provoquent ainsi la formation de cellules épithélioïdes et de tubercules, les cellules migratrices sont rares dans ces tubercules en voie de formation et proviennent des vaisseaux et des gaines lymphatiques, n'ayant rien de commun avec le processus karyokinétique.

Pendant que les bacilles prolifèrent de plus en plus, les processus karyokinétiques diminuent peu à peu dans les cellules de nouvelle formation et bientôt la karyomitose cesse complètement. Mais en revanche le protoplasma des cellules, épithélioïdes s'accroît notablement et déjà à cette époque on en peut trouver contenant deux ou trois noyaux sans que jamais ces cellules arrivent à constituer des cellules géantes de Langhans.

Le tubercule ainsi formé subit ultérieurement deux modifications qui sont : 1° l'apparition d'un tissu aréolaire autour des cellules qui composent les tubercules; 2° la production d'une zone, d'une espèce de capsule limitante qui sépare le tubercule du tissu sain dans lequel il s'est développé.

Le tissu aréolaire est composé de tissu conjonctif appartenant au stroma iridien dont les mailles sont plus serrées et les fibrilles plus épaisses. Quant à la capsule limitante, elle se produit d'une façon en quelque sorte mécanique; en se développant au centre du tubercule, les cellules épithélioïdes repoussent à la périphérie les autres éléments qui vont se disposer en couches concentriques.

Cette zone n'empêche pas du reste la migration des bacilles qui vont provoquer dans un autre endroit la formation d'un nodule tuberculeux identique.

Une fois enveloppé par la capsule, le tubercule ne présente plus dans son intérieur de processus karyokinétiques. Mais c'est alors que les cellules lymphoïdes font leur apparition dans le nodule. Vers le dixième ou onzième jour, l'inflammation de l'iris devient intense ; les vaisseaux se gorgent d'hématies et de leucocytes et les cellules lymphoïdes commencent à se montrer dans la zone périphérique du

nodule. Ces cellules lymphoïdes sont des éléments en état de dégénérescence et proviennent des vaisseaux.

A partir de ce jour le nombre des bacilles augmente sans cesse; les leucocytes envahissent presque complètement le nodule, de façon à masquer la structure épithélioïde primitive du tubercule. Le nodule ressemble alors à un tissu lymphoïde à petites cellules, puis finit par. subir une sorte de nécrobiose marchant du centre à la périphérie, détruisant les leucocytes comme les cellules épithélioïdes et réduisant le tout en une masse caséeuse ayant les caractères chimiques de l'albumine coagulée et présentant des granulations jaunâtres.

Les bacilles continuent d'ailleurs à se multiplier et s'échappent au dehors dans un liquide purulent.

Si on introduit dans l'iris des matières tuberculeuses provenant de la pommelière (Perlsucht), le nodule tuberculeux présente alors dans sa structure la cellule géante de Langhans qui manquait dans les expériences précédentes. Cette cellule géante apparaît dans le nodule quand il n'y a plus trace de processus karyokinétiques dans les cellules épithélioïdes.

Baumgarten, en même temps qu'il indique d'une façon si frappante le rôle primordial du bacille, pénètre dans tous les détails les plus intimes de son action pathogène et démontre que le tubercule ne résulte pas seulement d'exsudation, de diapedèse, de prolifération, d'inflammation ordinaire, mais surtout d'une modification spéciale imprimée par le bacille aux cellules fixes des tissus, de karyokinèes.

§ 3. — Histogenèse expérimentale du tubercule de la cornée.

On peut provoquer la tuberculisation de la cornée de deux façons : en inoculant la culture pure de bacilles dans la substance même de la cornée (au centre de préférence), ou bien, en portant la matière tuberculeuse dans la chambre antérieure à travers une incision faite à la circonférence de la cornée.

Ici encore le phénomène caractéristique de la tuberculisation est le développement de la karyokinèse dans les cellules fixes. Il faut remarquer que ce caractère n'est pas très accusé dans le cas de l'inoculation directe de la cornée, ce qui tient à ce que le traumatisme, l'action directe de la matière virulente, la prolifération énorme des bacilles, l'envahissement rapide de la néoplasie par des leucocytes provoquent un processus nécrobiotique qui devient prépondérant et masque les phénomènes purement tuberculeux. De telle sorte que le nodule traverse à peine la période épithélioïde pour passer immédia-

tement à la forme lymphoïde et, fait croire à l'apparition d'emblée d'un tubercule à cellules lymphoides.

Si donc on jette un coupd'œil d'ensemble sur l'histogenèse du tubercule de l'iris ou de la cornée, on voit que le premier phénomène est une division directe des cellules fixes sous l'influence des bacilles qui ont envahi le tissu. Les cellules fixes donnent ainsi naissance aux cellules épithélioïdes et aux celkdes géantes du tubercule. En même temps les bacilles provoquent dans les vaisseaux un processus irritatif, inflammatoire, et partant une diapédèse abondante de leucocytes. Ces leucocytes ne tardent pas à envahir le nodule, qui jusqu'alors n'était constitué que par des cellules épithélioïdes ; il change d'aspect et de nodule à grandes cellules, à cellules épithélioïdes (Langhans, Wagner, Schiippel), il devient nodule à petites cellules lymphoïdes (tubercule de Wirchow). Une fois envahi par les cellules lymphoïdes, le tubercule s'arrête dans son développement et ne tarde pas à subir la dégénérescence caséeuse, qui, commençant par les noyaux des cellules, finit par désagréger la néoplasie tout entière.

Baumgarten a encore eu le grand mérité d'élucider la question des pseudo-tuberculoses déterminées par l'injection d'agents divers, les microbes exceptés. Dans son récent mémoire il rappelle, en y insistant, les deux caractères distinctifs du tubercule bacillaire, c'est-à-dire son pouvoir infectieux et sa caséiQcation ultérieure, caractères qui n'ont jamais été retrouvés dans les tubercules provoqués par l'inoculation de matière non tuberculeuse.

En France, nous le rappelons, Hip. Martin a aussi étudié très habilement ces pseudo-tuberculoses. On sait déjà en quoi consistent les inoculations en série de cet habile expérimentateur.

Si l'on injecte dans le péritoine d'un lapin de la poudre de lycopode ou toute autre poudre inerte, et, dans le péritoine d'un second lapin, de la substance tuberculeuse, on voit, en sacrifiant les deux animaux une quinzaine de jours après, que chez l'un et chez l'autre, la séreuse contient des granulations, et que ces granulations paraissent identiques aussi bien au point de vue microscopique qu'au point de vue macroscopique. Et cependant, ce n'est pas la même lésion ; il s'agit d'une fausse tuberculose dans le premier cas, d'une tuberculose vraie dans le second; c'est ce que Hip. Martin a démontré à l'aide de ses inoculations en séries. Il prend une des granulations du lapin inoculé avec la poudre de lycopode et l'inocule à un autre lapin. Il obtient encore un résultat positif, mais l'éruption granuleuse est déjà beaucoup moins abondante. Ce second lapin sert à en inoculer un troisième; le résultat est encore plus incomplet, et à la quatrième ou cinquième expérience, l'inoculation reste sans effets.

Au contraire, les granulations provenant du lapin inoculé avec du tubercule produisent, sur une série de nouveaux lapins, des lésions de plus en plus considérables, de telle sorte que la virulence de la maladie semble s'accroître à chaque inoculation nouvelle.

A vrai dire, ces caractères différentiels établis par Baumgarten et Hip. Martin ne sont applicables qu'aux pseudo-tuberculoses par injection de corps étrangers quelconques ; ces caractères ne sont plus valables lorsque l'agent injecté est un parasite, différent, bien entendu, du bacille de Koch ; lorsqu'il s'agit de pseudo-tuberculoses parasilah^es. Le parasite injecté provoque l'apparition de tubercules qui ne diffèrent pas histologiquement, au moins d'une façon sensible, du tubercule de Koch, et de plus il est inoculable en série ; il n'y a de différence que dans la présence de l'agent pathogène, dans la constatation, au moyen de la technique convenable, du parasite spécial qui a produit le tubercule.

Laulanié, le premier, a décrit une pseudo-tuberculose strongylienne. Il a montré que les œufs du Strongylus vasorurn (Baillet), qui se développent dans les artérioles, produisent des vascularites noduleuses, à type endogène ou à type exogène, qui reproduisent les caractères histologiques du tubercule élémentaire.

Les œufs de VOllulanus tricuspis (Leuckart) et du PseudaUus ovis bronchialis (Koch) produisent aussi une pseudo-tuberculose où on note dans les alvéoles pulmonaires une diapédèse abondante de leucocytes ou une infiltration embryonnaire des parois alvéolaires.

Selon Laulanié, les différences histologiques entre ces tuberculoses parasitaires mettraient en évidence l'influence d'un des deux facteurs dont il faut tenir compte dans l'étude des lésions pulmonaires d'origine parasitaire; ces deux facteurs étant : 1° l'énergie de l'irritant; 2° l'irritabilité du tissu provoqué.

Dans les pseudo-tuberculoses précédentes, l'irritabilité propre du tissu serait prépondérante. L'action de l'autre facteur, l'énergie de l'irritant, serait mise en lumière par la pseudo-tuberculose que détermine VAspergillus glaucus, par la pseudo-tuberculose aspergilienne.

Les parasites plus subtils de Vaspergillus glaucus, dont les spores abandonnent les vaisseaux pour envahir les alvéoles, déterminent des foyers circonscrits d'inflammation interstitielle ou alvéolaire à base épithélioïde et qui tendent à la dégénérescence caséeuse [Arch. de Phys., 1884).

Il nous parait assez probable qu'il faut ranger aussi parmi ces pseudo-tuberculoses parasitaires la tuberculose zooglœique de Ma- Jassez et Vignal.

C'est à la suite de l'inoculation d'un tubercule de la peau que

Malassez et Vignal ont donné, à plusieurs séries de cobayes, des granulations tuberculeuses dans lesquelles ils ont constaté l'existence des masses zooglœiques très difficiles à colorer. Ces microbes (1) se présentent tantôt comme des cellules un peu allongées, de Ofx,G à lu. de longueur surO{A,3 d'épaisseur, tantôt isolés, tantôt réunis par deux ou en courts chapelets de quatre à cinq qui ressemblent un peu à des bacilles. Ces chapelets sont tantôt isolés, tantôts en groupes, et ils sont parfois tellement longs qu'ils forment des anses, des sinuosités, des boucles entre les éléments. Ils se disposent en petites zooglœes formées d'un ou de plusieurs chapelets semblables aux précédents, mais lâchement contournés sur eux-mêmes, à la façon d'un écheveau mêlé ou d'un peleton peu serré. Enfin ils se réunissent en zooglœes d'un volume considérable dans lesquelles les chapelets forment un pelotonnement plus serré et constituent une masse plus homogène. Dans les faits de Malassez et Vignal, ces zooglœes existaient au milieu de la plupart des tubercules d'inoculation, par masses rayonnant d'un point central et s'étendant excentriquement. Dans la quatrième série de leurs inoculations successives, ils ont obtenu des bacilles de la tuberculose.

Castro-Soffîa (2) dans sa thèse sur la tuberculose des os, rapporte une observation d'abcès ossifluent (obs. II, p. 75) du cou-de-pied opéré par Lannelongue, dans la paroi duquel il a trouvé quelques microcoques et pas de bacilles. L'inoculation successive à trois séries de cobayes a toujours donné la tuberculose généralisée. Chez ces animaux, il a trouvé tantôt des zooglœes, tantôt des bacilles.

Sur le nombre assez grand d'abcès ossifluents dont il a examiné le contenu et la paroi, Castro-Soffîa a rencontré très rarement des bacilles dans le pus et la membrane de l'abcès, mais il a toujours vu se développer des tuberculoses généralisées avec des bacilles dans les inoculations en séries faites chez les animaux. L'observation que nous venons de citer est la seule dans laquelle il y eut une tuberculose zooglœique.

Les faits de Malassez et Vignal et celui de Catro-Soffia sont des observations d'attente qui ne permettent pas de rattacher les microcoques de Malassez et Vignal aux bacilles de Koch.

Il est possible, encore une fois, que Malassez et Vignal aient eu affaire à une pseudo-tuberculose.

Ainsi Eberth (3) a observé chez les cobayes un processus pathologique spontané qui ressemble à la tuberculose et qui se caractérise par des granulations du foie, delà rate, des ganglions, du poumon et

(1) Archives de physiologie, 15 août 1884.

(2) Thdse de Paris, 1884.

(3) Fortschritte der mediciti, l^f mars 1885.

des reins. Ces nodosités miliaires présentent à leur centre une dégénérescence caséeuse ou puriforme. Gomme c'est surtout dans la cavité abdominale et en particulier dans les ganglions, que les lésions sont le plus prononcées, il est probable que l'infection se produit par absorption dans le tube digestif.

Les coupes des nodules du foie montrent qu'il s'agit d'une nécrose de coagulation ; leur centre présente des amas de microbes en partie mortifiés entourés de leucocytes. Il semble que ces microbes siègent primitivement dans les vaisseaux. Dans les plus grands nodules, les micro-organismes existent aussi çà et là à la périphérie. Ces microcoques en amas se colorent en général assez mal par les couleurs d'aniline, même avec le procédé de Gram. On les colore mieux au bleu de métylène par le procédé de Gaffky. Les nodules hépatiques suppures présentent des dilatations des conduits biliaires, et le pus contient de petits microcoques qui se colorent par le violet de méthyl. Dans les petits nodules devenus fibreux, on trouve des cellules géantes qui résultent dans le foie, d'après Eberth, de la confluence de cellules des voies biliaires. Les lésions du poumon sont analogues.

La description des microbes en amas dans des granulations caséeuses et fibreuses donnée par Eberth ressemble à celle de la tuberculose zooglœique de Malassez et Vignal. Il nous paraît très vraisemblable que les microbes qui ont déterminé des granulations dans les expériences de Malassez et Vignal sont analogues ou même identiques à ceux d'Eberth. Dans le cas de Gastro-Soffia il s'agit d'un streptococcus pathogène. Il est probable que ces microbes ont été inoculés soit isolément, soit avec des bacilles de la tuberculose.

Cette hypothèse est d'autant plus justifiée que d'après nos recherches nous nous sommes convaincu que, dans un grand nombre de cas, le bacille de la tuberculose est accompagné d'autres microbes pathogènes, par exemple dubacterium tetragenus, du streptococcus du pus, des bactéries de la pneumonie, etc. (Cornil et Babes, loc. cit.)

Il n'est pas besoin de faire remarquer que l'analogie de ces pseudo-tuberculoses parasitaires avec la tuberculose par le bacille de Koch confirme encore la conception qui veut que cette dernière soit également subordonnée à l'évolution d'un parasite, d'un organisme vivant.

La plupart des recherches de Koch, Baumgarten, etc., surtout celles qui étaient conduites au moyen des cultures pures, ne furent tout d'abord que difficilement contrôlées chez nous. Pendant longtemps, tout en suivant exactement les indications de Koch, on n'obtenait presque jamais de cultures pures.

Cette lacune a été comblée en 1885 par le professeur Nocard crAlfort(l). Après beaucoup d'essais, il s'est servi d'un liquide composé de sérum de cheval additionné de 1 p. 100 de peptone, de 25 p. 100 de sucre de canne, de 25 p. 100 de sel marin avant la gélatinisation ; il a toujours obtenu ainsi des cultures pures.

Nocard et Roux (2) ont obtenu des résultats plus beaux encore en employant soit le sérum glycérine, soit la gélose glycérinée.

(1) Société de biologie , Séance du 17 octobre 1885.

(2) Société de biologie. Séance du 11 décembre 1886.

PuirsiE puLJi., 1'^ édit.