PROPHYLACTIQUE ET CURATIF

Les pratiques hygiéniques et les précautions propres à prévenir la phtisie pulmonaire sont aussi celles, à quelques nuances près, qui réussissent le mieux à enrayer dans son cours la maladie une fois déclarée. Nous réunirons donc dans une même description l'hygiène préventive et l'hygiène curative.

La prophylaxie doit commencer dès la naissance pour les enfants issus de parents tuberculeux et portant le germe morbide qui n'attend qu'une occasion favorable pour se développer. L'allaitement maternel, si l'hérédité vient de la mère, et l'allaitement artificiel doivent être interdits. Ce qu'il faut à l'enfant, c'est une nourrice et de plus une nourrice saine et vigoureuse. Le régime alimentaire avant et après le sevrage sera surveillé avec la plus vive sollicitude. Le lait provenant d'une bonne vache devra longtemps constituer la base de l'alimentation ; plus tard on lui associera le bouillon, les potages gras et maigres, les œufs^ les légumes frais, les viandes molles, tendres, peu cuites, mais on évitera avec soin une nourriture trop exclusivement animale, surtout les aliments gras et de difficile digestion, les pâtisseries, sucreries, crudités, ragoûts, etc.

Le point capital, c'est de dispenser largement à l'enfant l'air et le soleil. Nous ne connaissons pas de prescription plus importante et qui découle plus directement de l'étude étiologiaue à laquelle nous nous sommes livrés. A cet égard, l'habitation dans une grande ville, la séquestration pendant de longues heures dans des chambres étroites et insuffisamment éclairées sont éminemment préjudiciables aux jeunes enfants, qui languissent et s'étiolent comme les plantes privées d'air et de lumière. A ces natures frêles et délicates, il faut la stimulation d'une atmosphère pure et vivifiante; il faut le séjour prolongé, continu, à la campagne. Souvent même ce moyen n'est pas suffisant, si la prédisposition est prononcée et si la constitution est empreinte de lymphatisme. Dans ce cas, à la condition qu'aucun symptôme de tuberculisation ne se soit encore manifesté, l'enfant devra habiter le bord de la mer, soumis, ainsi que le recommande

avec taut de raison Brochard (1), du matin au soir et pendant des mois entiers à l'influence bienfaisante de l'air marin. Comme il importe non moins d'éviter les brusques variations atmosphériques, la plage sera choisie autant que possible l'hiver sur un littoral oîi la température se maintient douce et uniforme.

Cette médication marine pourra d'ailleurs être avantageusement combinée avec un traitement par des eaux minérales appropriées, en particulier par les eaux chlorurées sodiques ou iodo-bromuréessodiques, si utiles, comme on le sait, pour combattre le lymphatisme et la scrofule.

Quelquefois enfin un changement radical de pays et de climat devient indispensable et peut seul préserver l'enfant des suites fatales d'une forte prédisposition héréditaire. On a vu, dit Louis, le dix-septième enfani d'une famille, dont seize avaient succombé de bonne heure et à la même époque de la vie, on a vu ce dix-septième enfant, envoyé très jeune loin de sa patrie, échapper à la phtisie dont ses aînés avaient été la victime.

L'éducation devra être donnée à l'enfant sous les yeux des parents, qui seront plus à même de surveiller le régime alimentaire, de régler et surtout de modérer les travaux de l'esprit. Les grands établissements d'instruction , sous ce rapport , sont assujettis à une règle trop fixe, les exercices intellectuels y sont trop continus, la vie y est trop sédentaire, la part faite au développement physique trop minime pour convenir à des enfants faibles et dont le cerveau est déjà prédisposé aux plus graves manifestations tuberculeuses.. Sur ce dernier point, le médecin rencontrera souvent de vives résistances de la part de beaucoup de parents, flattés dans leur amourpropre par l'intelligence précoce de leurs enfants et par cela mêmepeu disposés à faire le sacrifice d'une coupable vanité. Que le médecin fasse entendre un langage sévère et qu'il insiste énergiquement sur les dangers d'une trop grande surexcitation cérébrale, en même temps que sur l'indispensable nécessité de fortifier le corps par les promenades au grand air, les exercices gymnastiques sagement dirigés, les frictions, le massage, etc., tous moyens si en honneur dans l'antiquité, trop négligés encore dans notre civilisation moderne.

La sollicitude ne doit pas être moins vive lorsqu'arrive l'âge de l'adolescence. La puberté est, en eff"et, une phase redoutable pour les enfants qui ont apporté en naissant le germe de la tuberculose. C'est pour les jeunes garçons le moment où s'éveille le sens génésique avec sa fougue et quelquefois ses excès; c'est pour les jeunes filles l'époque où s'établit une fonction nouvelle et où des congestions

(1) Brochard, Des bains de mer chez les enfants, 1864.

viscérales remplacent souvent le travail difficile des premières manifestations menstruelles.

Les moyens hygiéniques qui conviennent lorsque la maladie est déclarée ne diffèrent pas sensiblement, nous l'avons dit, de ceux qui réussissent à en prévenir le développement. Ces moyens sont relatifs à l'alimentation et à l'aération. N'oublions pas qu'en définitive ce sont les causes débilitantes de toutes sortes, et les irritations bronchiques qui sont les deux grandes occasions du développement de l'affection tuberculeuse des poumons. Tout l'effort du médecin doit donc tendre vers ce double but : rétablir la nutrition dans le meilleur état possible et prévenir ou combattre tout ce qui est susceptible d'exciter la muqueuse des voies aériennes.

Alimentation.

La première indication sera remplie par une alimentation convenable. Sans vouloir en faire la base exclusive de la thérapeutique de la phtisie, ainsi que l'ont proposé quelques auteurs de la fin du siècle dernier, May en Angleterre (1), Salvadori en Italie (2), il est certain que le régime a dans cette maladie une réelle importance. Le régime doit être avant tout fortifiant. Il est essentiellement basé sur l'emploi des analeptiques fîbrineux, c'est-à dire des aliments qui, sous un petit volume, contiennent une grande somme de matériaux assimilables et qui sont, par suite, doués d'une puissance restauratrice énergique. Toutefois, il ne faudra pas exclure de l'alimentation des phtisiques les viandes blanches ainsi que la chair de poisson, qui ont aussi leur utilité en venant rompre la monotonie d'une nourriture dont l'estomac finirait par se fatiguer.

Cette question de l'alimentation a pris dans ces dernières années une importance capitale. Il n'est pas de médecin qui n'ait été frappé des dangers auxquels est exposé le phtisique qui cesse de manger. On peut poser en principe quêtant qu'il s'alimente, il y a possibilité de guérison, mais que du jour où il ne se nourrit plus il y a peu de chose à attendre de la thérapeutique. Aussi faut-il, par tous les moyens à notre disposition (amers sous toutes les formes, toniques, nourriture variée et adaptée au goût, aux caprices même du malade, etc.), chercher à réveiller l'appétit et combattre les effets funestes de l'inanition, conséquence de la diète prolongée. La viande cru(5 mtroduite dans la thérapeutique par Weiss, de Saint-Pétersbourg, a rendu et rend encore de très grands services. Plus récemment un savant professeur de la Faculté de Montpellier, Fuster, a

(1) May, Essay onpulmonary cosumption, Lori'fon, 1792.

(2) Salvadori, Del morbo tisico, Trente, 1787.

appelé l'attention des médecins sur les avantages considérables qu'il avait retirés dans la phtisie de l'emploi de la viande crue, à la dose de 100 à 300 grammes par jour, combinée avec une potion contenant 100 grammes d'alcool pour 300 grammes de véhicule et administrée par cuillerées à bouche dans les vingt-quatre heures. L'utilité de la viande crue a été généralement reconnue; mais souvent, il faut bien le reconnaître, elle est prise avec répugnance aux doses élevées indiquées par Fuster. Elle a, de plus, l'inconvénient, si elle provient de la chair de bœuf, d'occasionner assez fréquemment le taenia. On la remplacera avantageusement dans beaucoup de cas par la poudre de viande.

Cette poudre, dont nous devons la première indication à Debove, se présente dans un état moléculaire qui facilite la peptonisation. C'est un fait bien mis en évidence par notre savant collègue, à savoir que la digestibilité des aliments est en rapport direct avec leur cohésion, et en outre, ainsi que le remarque Dujardin-Beaumetz (1), il semble qu'en favorisant le pouvoir digestif de l'estomac, on redonne à l'organe une activité nouvelle qui se traduit par une sécrétion plus abondante du suc gastrique et par le réveil de l'appétit. En effet, un grand nombre de malades voient la sensation de la faim reparaître à un très haut degré après l'administration, pendant quelques jours, de cette poudre impalpable.

La poudre de viande, que l'on peut facilement préparer chez soi, se prend dans le bouillon, le potage, le lait, le chocolat, les œufs, les purées de légumes, etc. Une agréable préparation est la suivante :

Deux grandes cuillerées de poudre de viande mélangées à trois grandes cuillerées de sirop de punch additionnées d'une quantité de lait suffisante pour donner au mélange une consistance très liquide. C'est une sorte de grog à la poudre de viande.

Chez un certain nombre de phtisiques l'anorexie résiste à tous les moyens employés. Les malheureux malades voient chaque jour leurs forces s'épuiser ; les vomissements et la diarrhée surviennent, les sueurs augmentent. La mort apparaît à brève échéance. Frappé des dangers redoutables de cette inanition prolongée, Debove a eu l'ingénieuse idée de nourrir artificiellement ces malades. L'appétit et le pouvoir digestif de l'estomac, observe -t-il avec raison, qui marchent parallèlement à l'état physiologique, peuvent très bien être dissociés à l'état pathologique; autrement dit, un malade qui n'a aucun appétit peut parfaitement avoir un estomac qui digère bien. Partant de ce principe, il commença ses expériences à Bicètre

(I) Dujardin-Beaumetz, BulL de thérapeutique, 1882.

sur un sujet profondément cachectique qui ne mangeait plus et était menacé d'une fin prochaine. Il se servait d'un tube rigide muni d'un mandrin qu'il introduisait dans l'estomac par la bouche et l'œsophage et par ce tube surmonté d'un entonnoir il faisait prendre chaque jour au malade une sorte de bouillie renfermant une quantité d'œufs variant de quatre à dix, 200 grammes de viande crue, hachée menu et 2 litres de lait environ. L'amélioration suivit de près l'expérimentation; après un mois de ce traitement, on constatait une augmentation de poids du corps qui se chiffrait par plusieurs kilogrammes, et simultanément la diminution des sueurs, le retour du sommeil et des forces, l'augmentation de l'urée dans les urines. Chez d'autres malades, également tuberculeux et cachectiques, les résultats furent identiques.

Le même mois, Dujardin-Beaumetz (1), expérimentant avec le tube Faucher, arrivait aux conclusions suivantes : l'alimentation artificielle sera indiquée toutes les fois qu'un phtisique, à quelque période de la maladie qu'il soit arrivé, aura perdu l'appétit et que de ce fait la nutrition générale sera gravement compromise. — l'intolérance gastrique, les vomissements alimentaires ou muqueux, qui suivent les quintes de toux, ont complètement disparu dans tous les cas que nous avons eus sous les yeux. — Dans la grande majorité des cas, l'alimentation artificielle enraye les sueurs nocturnes et la diarrhée qui épuisent les malades ; elle ne modifie pas les lésions pulmonaires, mais elle élève le taux de la nutrition et permet ainsi aux tuberculeux, peu avancés, de réparer leurs lésions et d'empêcher l'évolution funeste des granulations néoplasiques.

Depuis que Debove et Dujardin-Beaumetz ont appelé l'attention sur les avantages de la sur-alimentation dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, de nombreux travaux ont paru dans les divers recueils, tant en France qu'à l'étranger. Nous signalerons surtout les recherches très complètes et très consciencieuses de Broca et de Wims (2).

En Allemagne, Peiper (3) a montré qu'en administrant à des phtisiques des doses de poudre de viande variant de 200 à 500 grammes par jour, il avait pu observer une augmentation de poids allant de 5 à 22 livres chez douze phtisiques sur quatorze soumis à ce traitement. Chez l'un d'eux, les bacilles avaient disparu et les lésions locales s'étaient notablement amendées. Cet homme, en trentequatre jours, avait augmenté de 17 livres.

(1) Dujardin-Beaumetz el Pennel, Bull, de thérapeutique^ 1881 et 1882.

(2) Broca et Wims, Bulletin de thérapeutique^ 1883.

(3) Peiper, Dei uberernulirung bei der lunç/enschwindsucht, {Deutsches arch. f . klin. med., Leipz., 1885).

Les aliments féculents, et surtout les corps gras, seront avantageusement associés aux analeptiques fibrineux. Nous avons déjà dit quel rôle important Bouchardat (1) faisait jouer à l'insuffisance des aliments calorificateurs dans Fétiologie de la phtisie. Tout en considérant que l'éminent hygiéniste avait par trop simplifié le problème étiologique de la maladie en le ramenant à une simple formule, nous n'en sommes pas moins les premiers à reconaitre que les principes hydrocarbonés peuvent concourir effîcicacement à la combustion pulmonaire et interstitielle, en même temps que l'introduction des corps gras dans l'économie animale diminue l'amaigrissement et ralentit le mouvement de désassimilation organique qui, d'après les belles recherches de Chossat, ne peut sans danger dépasser certaines limites. Les récentes recherches physiologiques ont établi que le travail musculaire aussi bien que la chaleur engendrée par les animaux et par l'homme résultent surtout de la combustion des substances ternaires. On comprend, dès lors, l'utilité, chez les tuberculeux, des analeptiques gras, lait, beurres, huiles, glycérine, huile de foie de morue, etc.

Lait. — Le régime lacté a été longtemps en honneur dans le traitement de la phtisie. Il avait presque aux yeux des médecins de l'antiquité les vertus d'un spécifique. Aujourd'hui, on le considère surtout comme un aliment susceptible, à raison de son assimilation facile et de sa richesse en substances nutritives, de réparer les pertes incessantes que fait l'organisme. On peut dire que le lait est le type des aliments complets; on y trouve, en effet, des principes azotés (caséine), des substances hydrocarbonées (sucre de lait), et surtout des matières grasses (beurre). Le lait de vache, le lait d'ânesse et le lait de chèvre sont le plus généralement employés et donnent à peu près les mêmes résultats. Toutefois, l'analyse chimique ayant démontré, dans le lait de chèvre et dans celui de vache, une proportion beaucoup plus considérable de beurre et de caséine que dans le lait d'ânesse, qui renferme au contraire plus de sucre, on comprend que ce dernier lait réponde à certaines indications. Il est laxatif, moins nourrissant, plus tempérant que les deux premiers. Dans le cas de tendance à la diarrhée, il faut préférer le lait de chèvre et on peut, dans ce cas, l'additionner d'une petite quantité d'eau de chaux ou d'eau de A^ichy. Quelle que soit l'espèce de lait dont on fera usage, il devra, autant que possible, être pris au moment de la traite. Il est alors, en effet, plus vivant et sa température se rapproche de celle de notre corps. Dans le cas où l'on pourrait concevoir quelques craintes au sujet d'un lait provenant d'une vache atteinte de pom-

(1) Bouchardat, De i'ctiologie et de la prophylaxie de la tuherculisation pulmonaire [Annuaire de thérapeutique, 1861).

melière, il serait indiqué, pour se mettre à l'abri de tout danger de contamination, de ne faire usage que de lait bouilli. Quelquefois, il est nécessaire de relever le goût un peu fade du lait soit au moyen d'une petite quantité de rhum ou d'eau-de-vie, de sucre, ou de sel. Nous verrons plus loin, en parlant du chlorure de sodium, que la meilleure manière d'obtenir un lait sapide et véritablement médicamenteux, c'est d'administrer au malade le lait d'une chèvre à laquelle on a fait prendre chaque jour des doses plus ou moins considérables de sel marin mélangé aux aliments.

Laits fermentes. — Nous dirons ici quelques mots de certains laits fermentes, ainsi que du petit lait qui nous paraissent devoir rentrer plutôt encore dans les moyens de l'hygiène que dans les agents thérapeutiques.

Koumyss. — Le koumyss est une boisson légèrement aigrelette et spiritueuse, d'un goût agréable, que l'on prépare en Russie, dans les steppes des Kirghizos, avec du lait de jument dont on détermine la fermentation alcoolique au moyen d'une petite quantité de lait aigre conservé pour cet usage. On distingue un koumyss jeune et un koumyss vieux, suivant la durée de la fermentation, le premier contenant 1 p. 100 d'alcool, le second en contenant 2 et même 3 p. 100. Si l'on jette un coup d'oeil sur les modifications que subit le lait de jument dans cette fermentation, on voit que plus de la moitié de la lactose s'est transformée en acide carbonique, en acide lactique et en alcool. En outre, la fermentation a fait subir un travail de peptonisation à plus de la moitié de la caséine contenue dans le koumyss de deux jours. En France et dans la plupart des pays, même en Russie, pour ces divers essais de fermentation on a remplacé le lait de jument insuffisant par le lait de vache, quelquefois par un mélange de lait de vache et d'ânesse, ou encore par le petit lait.

Galazyme. — Sous le nom de galazyme, Schnepp décrivit un produit qu'il préparait en introduisant dans un litre de lait du sucre de canne et de la lactose dans la proportion de 3 parties de sucre de canne et 5 parties de lactose. Il employait comme ferment de la levure de bière. Au lieu de levure de bière, Dujardin-Beaumetz, sur les indications d'un jeune chimiste de ses élèves. Deschiens, se sert de ces ferments perfectionnés que l'on utilise aujourd'hui pour la fabrication des alcools de bon goût et qu'on décrit sous le nom de levure haute de grains. Pour préparer 1 litre de lait fermenté on dissout 4 grammes de cette levure et 10 grammes de sucre en poudre dans une quantité d'eau suffisante (10 grammes) en agitant avec une baguette. Quelques minutes suffisent pour obtenir un liquide homogène que l'on verse dans une bouteille, aussitôt remplie de lait de vache (il est prudent de laisser un espace vide). On bouche herméti-

quement, on assujettit le bouchon avec de la ficelle; on agite la bouteille, puis on la couche dans un local à 15°. Au bout de quarantehuit heures on a obtenu une préparation homogène, de saveur douce, fraîche, pétillante et moussant comme le Champagne (Saillet) (1).

Kéfir. — Le kéfyr est pour les montagnards du Caucase ce qu'est le koumyss pour les nomades de l'Asie centrale. On le prépare en ajoutant au lait de vache une substance spéciale, sorte de microbe {dispora Caucasica), ainsi nommé par Kern, de Moscou, parce qu'il a une spore à chacune de ses extrémités. Cette substance qui se présente sous forme de petits grains irréguliers d'une grosseur de 5 millimètres à 6 centimètres a la propriété de transformer la lactose du lait en alcool et en acide carbonique.

On prépare le kéfyr en plaçant dans le lait ces graines préalablement gonflées dans l'eau si elles sont sèches (environ une cuillerée à bouche de graines pour un demi-litre de lait). On ferme avec soin la bouteille, on maintient le liquide en l'agitant toutes les heures à une température constante de 15 à 16 degrés (Dujardin-Beaumetz) de 18 à 19 (Lépine) (2). On obtient ainsi du lait fermenté très analogue au koumyss qui en diffère par une proportion un peu moindre d'alcool mais plus grande de matières albuminoïdes. Cette proportion peut être augmentée si on laisse le kéfyr en bouteille deux ou trois jours au lieu d'un ; bien préparé le kéfyr se présente sous la forme d'un liquide de couleur laiteuse, mousseuse, d'un goût aigrelet, agréable.

Les propriétés de ces laits fermentes sont absolument les mêmes, qu'il s'agisse de galazyme, de kéfyr et de koumyss naturels ou artificiels ; la seule difTérence est que dans le koumyss et le kéfyr naturels, c'est la lactose du lait qui est transformée en alcool et en acide carbonique, tandis que dans le koumyss et le kéfyr artificiels et dans la galazyme, c'est le sucre introduit et non la lactose qui subit la transformation. A la dose moyenne de deux à trois verres par jour, ces laits de Champagne, pour nous servir de l'heureuse expression de Maximin Legrand, excitent l'appétit, régularisent les selles, provoquent la diurèse et ont surtout une influence marquée sur l'augmentation du poids du corps et le relèvement des forces. A dose plus élevée, ils déterminent une sorte d'exhilaration qui est probablement le résultat de l'action combinée de l'alcool et de l'acide carbonique.

Un grand nombre de médecins ont reconnu l'utilité du koumyss dans la phtisie à ses diverses périodes, aussi bien dans les périodes

(1) Sa.\l\et, Des laits fermentes et de leur usage thérapeutique, thèse de Paris, 1886.

(2) Lépine, Semaine médicale, 1886.

initiales et les formes torpides qui réclament une médication reconstituante que dans les périodes plus avancées de la maladie, dans lesquelles des phénomènes dyspeptiques se joignent à la fièvre du ramollissement tuberculeux. Même dans ces cas, on constate l'influence favorable exercée par le koumyss sur la nutrition et les principaux symptômes; la fièvre se modère, la toux diminue, les crachats changent de nature, le sommeil reparait, l'appétit surtout est plus vif, les digestions sont meilleures, et l'embonpoint renaît. — Nous avons eu plus d'une fois l'occasion d'observer chez des phtisiques ces heureux changements manifestement dus à l'emploi des laits fermentes.

Petit-lait. — Le petit-lait [sérum lactis) forme une des parties constituantes du lait. On l'obtient en coagulant le lait au moyen du lait caillé, de liqueurs acidifiées par l'acide tartriqae ou l'acide acétique, le plus souvent à l'aide de la présure tirée de l'estomac des jeunes veaux. — Le produit qui en résulte est du lait moins la caséine et le beurre, c'est-à-dire un mélange d'eau, de sucre et de divers sels, phosphate de chaux, chlorure sodique, sulfate de soude, carbonate de chaux, plus un peu de soufre et de fer. Les médecins allemands attribuent les qualités de cette liqueur aux sels qu'elle contient et qui se rapprochent de ceux qu'on utilise dans la phtisie; c'est pour eux une sorte d'eau minérale et une eau minérale bien supérieure en activité à celles qui sourdent à la surface du sol, parce qu'elle est d'origine organique, plus en rapport avec l'être vivant, plus assimilable en un mot. D'après ces mêmes médecins, le choix du petit-lait n'est pas indifférent dans le traitement de la tuberculose. Pour eux le meilleur, le plus efficace est le lait de brebis, probablement parce que c'est celui qui contient le plus de composés salins.

Le petit-lait passe facilement à l'acescence; aussi est-il indispensable qu'il soit fraîchement préparé. Les établissements considérés comme les mieux pourvus renouvellent jusqu'à trois fois par jour leur provision afin de n'en livrer que de récente. — Au commencement de la cure, on ne va pas au delà de deux verres; si rien ne s'y oppose, on porte la dose journalière jusqu'à quatre ou cinq verres ; toutefois ceci ne s'applique qu'au petit-lait de vache, car pour celui de chèvre ou de brebis, l'un et l'autre moins digestibles, il importe de procéder avec plus de modération. Les phtisiques ne doivent jamais prendre plus de trois verres en les séparant par des intervalles longs d'une demi-heure au moins. Il suffit de deux verres le matin avant le premier repas, l'autre doit être pris vers le milieu du jour. La cure est favorisée par un régime spécial, peu animalisé, composé surtout de végétaux herbacés, de compotes de fruits, de quelques viandes grasses et par des promenades bien réglées. Quel-

quefois le petit-lait est mélangé à des eaux minérales ; les plus usitées sont les eaux de Giesshubel près Carlsbad, de Marienbad, de Johannisbrunnen (en Styrie), de TatsmansdorfF (en Hongrie).

Nous n'avons pas une expérience suffisante de cette médication dans le traitement delà phtisie pour pouvoir l'apprécier convenablement. Nous avons vu quelques malades qui s'étaient bien trouvés de la cure qu'ils avaient faites à Gaïs, Heiden, Ischl, Méran, Interlaken; d'autres qui, au contraire, en avaient éprouvé dans leur état une notable aggravation. Nous croyons que ce traitement ne convient pas à toutes les formes de la phtisie et qu'il a ses indications et ses contre-indications comme tous les agents de l'hygiène et de la thérapeutique. Autant la médication séro-lactee, tempérante et antiphlogistique nous paraît avantageuse dans les cas subaigus, chez les individus nerveux, à fibre irritable, hémoptoïques, autant elle peut avoir d'inconvénients graves lorsque la tuberculose présente une forme torpide et qu'elle s'observe chez des malades à constitution molle et lymphatique, qui ont avant tout besoin d'un régime substantiel et réparateur. Les purgations que provoque souvent le petit-lait ne peuvent avoir en pareille circonstances qu'un effet fâcheux en débilitant outre mesure l'organisme déjà si affaibli.

C'est à bien déterminer les cas où la médication peut être utile de ceux dans lesquels elle est nuisible que devraient s'appliquer les médecins allemands, plutôt que de disserter avec complaisance sur l'action intime de ces eaux minérales organiques, sur le rôle de l'azote en excès dans le sang, sur la rénovation, qui en est la conséquence, des liquideset des solides de l'économie, etc. Les théories nous touchent peu; mais quand nous voyons les curesde petit-lait être l'objet en Allemagne et en Suisse d'une faveur qui, loin de se ralentir, va toujours croissant, quand nous voyons de tous côtés en Bavière, dans la Styrie, le Tyrol, les Carpathes, le canton d'Appenzell, l'Oberland se créer des établissements oti les malades se rendent en foule, et y obtiennent des guérisons qui d'après un des partisans les plus convaincus, le professeur Mojsisovicz, de l'université de Vienne (1), sont véritablement miraculeuses, nous ne pouvons croire que cette vogue ne repose pas sur quelque chose de réel, et nous exprimons le regret que dans notre pays si riche en excellents pâturages, la médication séro-lactée soit si complètement délaissée.

Cure de raisin. — Les cures de raisin [traubenkur], jouissent au-delà des Alpes et du Rhin de la même faveur que les cures de petit-lait [Molkenkur). Les auteurs qui préconisent ce mode de traitement dans la phtisie font valoir les gj-andes analogies de composition qui

(1) Mojsisovicz, Ueber die bereitung der Kiih und Shafmolke.

existent entre les sucs de raisin et le petit-lait. Le docteur Hefft (1), qui a particulièrement étudié ces deux produits, classe l'un et l'autre dans la catégorie des eaux minérales, toutefois il reconnaît que si le raisin a une grande influence dans quelques maladies pectorales, il ne peut être mis sur la même ligne que le petit-lait dans la véritable phtisie; mais ces deux cures se complètent.

La cure de raisin consiste à faire plusieurs fois par jour des repas uniquement composés de raisin. On commence par une livre et on augmente progressivement jusqu'à deux ou trois livres et même six ou huit, limite à laquelle on s'arrête le plus ordinairement Le premier repas est le plus abondant; il se fait de bonne heure dans la vigne, alors que la rosée couvre encore les grappes. Nous n'avons pas besoin de dire que le phtisique ne doit pas se conformer à cette prescription, l'humidité matinale pouvant lui être funeste.

Le régime alimentaire est frugal el peu copieux, si bien que pour Herpin, de Genève (2), la cure de raisin pourrait être considérée comme un succédané du cura f amis, ou cure par l'abstinence, genre de médication autrefois employé pour amener la résorption des produits animaux de l'économie dans les engorgements et les hypertrophies.

Tout en accordant une certaine valeur à ce mode de traitement, nous croyons, ainsi que nons l'avons dit pour la cure du petit-lait, qu'un traitement dans lequel on exclut l'alimentation fortifiante ne convient qu'à certaines formes de la maladie et à moins de le modifier dans un sens plus réparateur, il nous paraît bien difficile que les phtisiques puissent le suivre dans toute sa rigueur et en bénéficier.

Lersch, Schulze se montrent plus explicites et accordent au raisin des propriétés curatives non douteuses, surtout si le traitement est institué dès les premiers symptômes de la maladie. C'est également l'opinion de Curchod (de Vevey) (3), qui dans un mémoire consciencieux considère les cures de raisin comme très utiles dans la période de prédisposition tuberculeuse et offrant des avantages réels dans la période de ramollissement en calmant la circulation, diminuant les congestions et régularisant l'innervation. Carrière (4) insiste en outre sur l'augmentation de poids qui résulte de ce traitement. 11 fait remarquer que l'action du raisin sur la restauration de l'embonpoint est bien connue dans les pays à vignobles; que les oiseaux, les grives, par exemple, qui élisent domicile dans une vigne, en sortent

(1) Hefft, Handbuch der balnotherapie.

(2) Herpin, Du raisin et de ses applications thérapeutiques, 1865.

(3) Curchod, Essai théorique et pratique sur la cure de raisin étudiée plus spé~ cialement à Vervey, 1860.

(4) Carrière, Les cures de petit-lait et de raisin dans le traitement des maladies chroniques, 1860.

chargées de graisse, et que les gardiens des vignobles contractent sous la même influence les apparences les plus florissantes. Or, on le sait, l'augmentation du poids est l'indice le plus certain d'une réelle amélioration.

Huile de poisson, huile de foie de morue. — Il est un certain nombre d'huiles de poisson, l'huile de squale, l'huile de raie, et surtout l'huile de foie de morue, qui sont d'un emploi journalier dans le traitement de la phtisie. Quoique leur composition soit à peu près identique et que probablement leur action thérapeutique soit très analogue, l'expérience clinique beaucoup plus complète pour l'huile de foie de morue doit engager le praticien àj la préférer aux autres huiles de poisson. Sous l'influence de l'administration un peu prolongée et bien supportée de cette huile, on voit souvent la force et la nutrition des phtisiques se relever avec une énergie merveilleuse, et le poids du corps augmenter. Pourquoi et comment cet efl'et se produit-il? Est-ce par les quantités minimes d'iode qu'elle renferme? On ne l'admet plus aujourd'hui et tous les médecins s'accordent à reconnaître que c'est comme corps gras qu'agit l'huile; seulement c'est un corps gras très composé, très complexe, très riche, comme le parenchyme hépatique qui le fournit, en ferments, et en principes facilement absorbables et assimilables. Ce qui le prouve c'est que les graisses comestibles, le beurre par exemple, agissent beaucoup moins énergiquement et il faut les ingérer en quantités bien plus considérables pour obtenir l'engraissement que procurent deux ou trois cuillerées d'huile de foie de morue absorbées chaque jour. — On distingue plusieurs variétés d'huile. En général l'activité et la richesse en principes utiles est proportionnée à l'intensité de la coloration. Seulement l'huile brune, noire, a un goût nauséeux, intolérable, et pour les estomacs délicats l'huile blonde doit être préférée.

On a cherché par toutes sortes de moyens à en masquer l'odeur et le goût sans y réussir complètement. On a imaginé de la solidifier, de l'envelopper dans des capsules gélatineuses, dans du pain azyme. On a inventé une cuiller disposée de telle façon que l'huile est versée à la base de la langue et immédiatement déglutie. Un des meilleurs moyens est de faire au préalable gargariser le malade avec de l'eau de menthe ou de l'eau-de-vie presque pure, de manière à engourdir momentanément les papilles gustatives de la langue. Nous nous trouvons bien en général de mélanger l'huile avec le vin de quinquina, ou mieux encore, de la faire suivre immédiatement du vin de quinquina qui corrige par son amertume la saveur fade et nauséabonde du corps gras, en même temps qu'il en facilite la digestion et en prévient les renvois. C'est dans ce but qu'on a conseillé d'administrer l'huile de foie de morue dans un sirop amer, le sirop de

gentiane par exemple, dans le café noir, la bière, etc. Fonssagrives a remarqué qu'additionnée d'iodoforme et d'essence d'anis, elle perd une grande partie de son odeur rebutante. La formule qu'il emploie est la suivante :

Huile de foie de morue lOOgr.

lodoforme 0 25

' Huile essentielle d'anis 10 gouttes.

Enfin dans ces derniers temps on a préconisé un extrait spécial désigné sous le nom de morrhuol qï qui serait, parait-il, bien toléré par l'estomac. Nous doutons que cet extrait puisse jamais remplacer l'huile.

Au point de vue de la digestibilité de l'huile, le moment de l'administration n'est pas indifférent. En général l'huile de foie de morue, comme toutes les substances grasses, est mal digérée lorsqu'elle est prise à jeun. Aussi doit-on la prescrire après ou mieux immédiatement avant le repas. Un exercice actif, surtout en plein air, est un adjuvant très utile. Nous avons soin d'en faire suspendre de temps en temps l'usage surtout pendant les grandes chaleurs de l'été, durant lesquelles, on le sait, la digestion des corps gras s'opère avec difficulté.

Les doses sont variables suivant une foule de circonstances dont il faut tenir compte : l'intensité et la forme de la phtisie, la répugnance du malade, la tolérance de l'estomac, la saison de l'année, etc. On commencera par une ou deux grandes cuillerées chaque jour et on portera la dose à 3 ou 4. Est-il utile d'arriver aux doses de 6 à 8 grandes cuillerées par jour comme le propose Jaccoud? Nous croyons qu'il est rarement nécessaire et qu'il peut être souvent nuisible, au point de vue de la bonne digestibilité d'une substance, qui doit être continuée longtemps, de dépasser les quantités que nous venons d'indiquer. Des expériences faites en Angleterre ont démontré que l'huile de foie de morue produit rapidement l'engraissement des animaux de boucherie, à la condition de ne pas excéder une certaine dose de corps gras. Or, nous l'avons dit, c'est surtout par son pouvoir nutritif prouvé par l'augmentation de l'embonpoint qu'agit l'huile de foie de morue. Cotton (1) étudiant l'action de ce médicament sur 100 malades a remarqué que quoique le degré d'efficacité n'ait pas toujours été proportionnel à l'augmentation de poids du corps cependant il n'y avait jamais eu une grande amélioration sans un notable engraissement. N. Gueneau de Mussy a fait les mêmes observations; il a vu des malades gagner 15 ou 20 livres dans l'espace de quel-

(I) Cotton, On con^umption.

ques mois, et en même temps que la nutrition s'améliorait ainsi, il notait le plus souvent une diminution des phénomènes thoraciques.

Quelles sont les formes de phtisie auxquelles convient l'huile de foie de morue? C'est là une question qui n'est pas également résolue par tous les observateurs. Nous estimons qu'elle est surtout avantageuse dans les premières périodes de la maladie alors qu'il n'existe pas de diarrhée et que la fièvre est nulle ou peu accusée. Dans ces conditions elle procure des résultats que l'on n'obtient généralement pas dans les formes fébriles. Ces formes, en effet, sont le plus souvent accompagnés d'une anorexie persistante. En pareil cas l'ingestion d'un corps gras répugnant et mal toléré par l'estomac peut devenir plus nuisible qu'utile.

Différents essais ont été faits pour remplacer les huiles de poisson par d'autres substances grasses, telles que le beurre, la crème de lait, le cacao, le chocolat, le blanc de baleine, l'huile d'olives, l'huile d'amandes douces, l'huile de chènevis, la glycérine.

Glj/cérine. — C'est un médecin de la Nouvelle-Orléans, le D'' Graw^court, qui a signalé le premier l'utilité de la glycérine en tant que succédané de l'huile de foie de morue. Comme Jaccoud, Ferrand et Tisné, Semmola et beaucoup d'autres, nous avons fait fréquemment usage de cette substance et nous croyons qu'elle est appelée à rendre de grands services dans le traitement de la phtisie. On s'est demande si la glycérine agissait en stimulant les fonctions digestives et à titre de bon dissolvant de la pepsine, ou bien en exerçant une influence directe sur le processus nutritif, ou encore comme médicament d'épargne en diminuant les mutations organiques ainsi que le prouve l'abaissement du chiffre de l'urée ; ce qu'il y a de certain, ce que tous les expérimentateurs ont constaté, c'est que sous son influence l'amaigrissement s'arrête, le poids du corps augmente, en même temps qu'on observe une amélioration notable dans l'état des fonctions de l'estomac et de l'intestin.

La glycérine de bonne qualité, neutre aux réactifs, s'administre à la dose de deux ou trois grandes cuillerées par jour au moment des repas ou dans l'intervalle des repas soit pure, soit, mieux, comme le conseille Jaccoud, additionnée d'une ou deux cuillerées à café de rhum ou d'eau-de-vie et d'une goutte d'essence de menthe. Nous la prescrivons ordinairement dans un demi-verre d'eau sucrée, à laquelle nous ajoutons une petite quantité d'eau-de-vie. La glycérine est généralement acceptée avec plaisir et facilement supportée par les malades même dans la saison chaude de l'année, pendant laquelle, nous l'avons dit plus haut, l'huile de foie de morue est ordinairement prise avec répugnance et mal digérée. C'est là une condition avantageuse qui Phtisie pul.m., 2'^ édit. 44

permet de continuer ne les variant l'usage des substances grasses si utiles dans le traitement de la phtisie.

Pour n'avoir plus à revenir sur la question du régime, nous dirons quelques mots des boissons qui conviennent le mieux aux phtisiques. Les boissons médicamenteuses ou tisanes, surtout les tisanes émollientes ne sont indiquées que dans le cas d'irritation bronchique fébrile, et encore ne devront-elles être administrées que par petites gorgées à la fois. Prises à haute dose, comme cela se pratique encore trop souvent, elles ont le grave inconvénient de débiliter l'estomac, qui, au contraire, a le plus grand besoin de toniques et de fortifiants. Les boissons qui trouvent le plus souvent leur indication quand il s'agit de réveiller l'appétit et de stimuler la fonction digestive sont la macération froide de quinquina, de quassia, les infusions des innombrables plantes qui contiennent des principes amers et aromatiques, auxquelles on peut associer les extraits, les sucs de ces mêmes substances, en particulier le suc de cresson, si populaire dans le traitement de la phtisie. La bière et le vin, surtout le vin de Bordeaux, sont les meilleures boissons alimentaires. Quelquefois cependant le vin est mal supporté; il amène des aigreurs et est rejeté par le vomissement. Dans ce cas on se trouve bien de l'employer en lavement à la dose de 100 à 200 grammes coupé avec de l'eau ou du bouillon. Aran (1) insistait d'une manière toute spéciale sur l'efficacité quelquefois surprenante des lavements vineux pour stimuler l'organisme et arrêter la diarrhée non seulement dans la phtisie, mais encore dans la plupart des affections chroniques. On pourra d'ailleurs remplacer les vins rouges pris par la bouche par les vins de Zucco, Xérès ou par une petite quantité d'alcool étendu d'eau sous forme de grogs au rhum ou à l'eau-de-vie. L'emploi de l'alcool à dose modérée a une valeur inappréciable dans le traitement de la phtisie. C'est un puissant moyen d'épargne (Sée) qui retarde l'usure de nos tissus et abaisse la température du corps. Quelques médecins attribuent en outre à Tusage quotidien de l'alcool, à la dose de 30 à 40 grammes par jour, des propriétés spéciales, celle, par exemple, de favoriser les formations scléreuses des lésions tuberculeuses (Jaccoud).

Aération.

Nous avons insisté, en parlant des causes de la tuberculose pulmonaire, sur les inconvénients, les dangers d'une aération insuffisante,

(1) Aran, De L'emploi des lavements de vin, en particulier dans le traitement de la chlorose, iicla dyspepsie, de lapfii.isie pulmonaire et de la convalescence des maladies graves [Bull, de thérap., 1855).

de Vinmiition respiratoire, pour nous servir de l'heureuse expression de Peter. La conséquence qui résulte de ces données écologiques, c'est qu'il faut au phtisique l'air, la lumière, le soleil, une habitation bien exposée au midi, des chambres suffisamment spacieuses, des promenades fréquentes. Malheureusement pendant l'hiver surtout, dans les grandes villes oti règne, en permanence, ce que l'on a appelé malaria iirbana, cachexie urbaine, les conditions d'une bonne hygiène sont trop souvent irréalisables, et c'est à rechercher un climat meilleur que doivent tendre tous les efforts du médecin.

Or le meilleur climat pour le phtisique sera celui qui lui permettra davantage la vie au dehors et qui fournira plus abondamment à ses poumons l'air respirable, le pabulum vitse. Le climat, on l'a dit, n'est pas seulement le chaud et le froid, c'est un être collectif qui se compose de température, lumière, électricité, sécheresse, humidité, mouvements de l'air, nature deslieux, productions du sol, situation de terrain et de culture ; c'est d'une manière plus concise l'ensemble des influences exercées par l'air, le sol et l'eau d'une contrée sur la vie des êtres organisés (1).

Cette question du déplacement des malades et des refuges climatériques pendant la saison d'hiver est certes une des plus importantes que les médecins aient journellement à résoudre. Partisans convaincus de l'utilité de ce puissant moyen dans la prophylaxie et la curation de la tuberculose pulmonaire, nous avons de la peine à comprendre l'opposition qu'il a rencontrée et qu'il rencontre encore de la part de quelques praticiens recommandables. Sans doute ce n'est pas un spécifique ; sans doute aussi le moyen ne doit pas être conseillé, comme cela se fait trop souvent, aux phtisiques arrivés aux dernières périodes de la maladie ou affectés de formes aiguës ; mais au début et dans les phases apyrétiques, nous ne connaissons pas un agent de l'hygiène ou de la matière médicale qui soit plus efficace, d'une part en permettant un exercice régulier au grand air, exercice qui entretient l'appétit et favorise le travail nutritif, d'autre part en soustrayant les malades au froid humide de nos contrées et aux brusques variations de température. C'est un bien mauvais argument que celui qui consiste à dire que la phtisie étant observée dans tous climats, il n'y a pas davantage à en choisir un plutôt que l'autre. Ainsi que nous l'avons vu, les causes de la phtisie sont nombreuses et variées. Or, sous quelque latitude que vive l'homme, si son alimentation est mauvaise et insuffisante, son habitation humide et mal aérée, si son travail est pénible et exige la continuité de la position sédentaire, si aux fatigues physiques viennent s'ajouter quel-

(I) Herman Weber, Climatoihérapie, traduit de l'allemand par les D^s Doyou et Spiliraanu, 1886.

ques peines morales, celui-là assurément peut devenir phtisique, et il n'y a pas de conditions atmosphériques qui aient le pouvoir de l'en préserver absolument sur quelque point du globe qu'il aille se fixer.

Ce n'est pas assez de recommander aux malades le séjour dans le Midi pendant la mauvaise saison de nos climats; il y a sous ce rapport un choix affaire entre les diverses localités, comme il y a un choix à faire entre les eaux minérales. Il y a telles villes du Midi de la France et de l'Italie qui au point de vue de la température conviendraient parfaitement à un phtisique, mais dont le séjour serait défavorable à cause des vents qui y régnent et dès vicissitudes atmosphériques qu'on y subit. Naples nous paraît de ce nombre. C'est pour la même raison qu'o-n ne conseillera pas l'émigration vers les pays intertropicaux soumis comme on sait à de fortes variations de température, d'autant plus que l'extrême chaleur a déjà ce résultat fâcheux d'amener l'inappétence et d'augmenter les transpirations, double cause d'affaiblissement pour les malheureux phtisiques.

Ce qu'il faut en définitive rechercher dans le choix d'une station d'hiver, c'est une température égale et douce, dans un pays autant que possible à l'abri des brusques changements atmosphériques, des brouillards, de l'humidité, de la pluie, de la poussière, surtout des vents froids, qui permette au malade de pouvoir renouveler constamment l'air de l'habitation et de vivre au dehors pendant plusieurs heures de la journée. Ces conditions avantageuses se rencontrent dans beaucoup de contrées. La France sous ce rapport est véritablement privilégiée.

Elle possède dans sa partie méridionale, surtout le long du littoral méditerranéen, un assez grand nombre de stations où les phtisiques peuvent trouver pendant l'hiver un refuge aussi agréable qu'utile. Parmi les principales nous citerons Menton Cannes, Nice, Hyères, Amélie-les-Bains, leVernet, Pau, Dax, Arcachon, Alger, Ajaccio, etc. Dans les stations étrangères nous mentionnerons San-Ilemo, Bordighiera, Pise, Rome, Venise, Palerme, Malaga, Palma, Corfou, Pallanza, Meran, Montreux, le Caire, Madère, etc.

Il serait, on le comprend, difficile de classer ces diverses localités par ordre de mérite. Elles se recommandent toutes par les mêmes qualités générales et aussi par quelques qualités spéciales qui peuvent être utilisées par le médecin dans le cas particulier pour lequel il est consulté. Sans admettre les divisions beaucoup trop nombreuses proposées par quelques auteurs, nous croyons qu'il est des stations où l'atmosphère est plus calme, l'air plus doux, plus mou, et dont les propriétés sédatives conviennent de préférence aux individus qui présentent une grande susceptibilité nerveuse et chez les-

quels la phtisie est accompagnée d'un certain degré de fièvre. A ces malades Pau, Arcachon, Pise, Venise, Madère, devront être conseillés; tandis que Menton, Cannes, Nice. Hyères, seront plus favorables aux tempéraments lymphatiques et aux formes apyrétiques qui supportent mieux et réclament un air tonique, stimulant.

Ce n'est pas seulement la station hivernale que doit désigner le médecin; il doit encore autant que possible indiquer le quartier qui convient plus spécialement au malade qu'il dirige vers le Midi. Il existe en effet, surtout au point de vue de la protection contre les vents froids et de l'excitation causée par le voisinage de la mer, des inégalités quelquefois très marquées qui font d'une même station comme autant de stations différentes et expliquent jusqu'à un certain point les jugements contradictoires portés par les auteurs sur une même localité. Nice en fournit un exemple remarquable. Qui pourrait comparer les quartiers de Carabacel, de Cimiès, de Brancolar, de Gairaut avec les quartiers qui sont situés sur le bord ou à proximité de la mer, les Ponchettes, la promenade des Anglais, la croix de Marbre ou encore ceux qui longent les rives du Paillon? Autant les premiers sont bien abrités contre les vents et reçoivent un air calme et doux, autant dans les second l'air est vif, excitant, agité par les vents plus ou moins violents qui viennent du nord-ouest, de l'est, du sud-ouest et par ceux plus froids qui descendent du sommet des Alpes dans la coulée du torrent. C'est cette circonstance qui fait que Nice, malgré l'éclat de son soleil, malgré l'excellence des parties de la ville adossées aux montagnes, ne devra pas être conseillé aux malades indociles et avides de plaisirs qui se résignent difficilement à ne pas sortir de la circonscription qui leur aura été assignée.

Menton et Cannes avec les mêmes avantages ne présentent pas tout à fait les mêmes inconvénients, ou du moins ils les présentent à un plus faible degré. La température y est plus uniforme, plus chaude, surtout à Menton, mieux protégé contre les vents froids par trois chaînes de montagnes superposées et rapprochées; le mistral s'y fait sentir' plus rarement. La brise de mer y souffle quelquefois, il est vrai, avec assez de force, mais il est toujours possible de trouver un calme relatif de l'atmosphère à quelques pas de la plage, à Menton dans les charmantes vallées de Carrei, de Borrigo, de Borgio ; à Cannes, dans les Vallergues du côté ouest et surtout à l'est dans les quartiers de la Californie plus chauds et mieux abrités.

Le Cannet, à 3 kilomètres de la mer, offre un refuge plus sûr encore aux phtisiques qui sont sujets aux hémoptysies et qui redoutent l'action excitante de la mer en même que temps que le bruit continu des vagues.

Si l'on veut s'éloigner encore un peu plus, on rencontre à cinq lieues du rivage la petite ville de Grasse, excellente station d'avenir, exempte d'humidité et bien garantie contre les vents du Nord, mais présentant une température unpeu moins chaude que celle de Cannes, à cause de la proximité des hautes montagnes, souvent neigeuses.

A ces mêmes malades auxquels ne convient pas l'excitation de l'air marin, on conseillera Hyères, dans un site magnifique, la station d'hiver la plus méridionale de la Provence. La température y est un peu plus élevée qu'à Nice, Cannes et Menton. La végétation y est remarquablement belle et les palmiers y atteignent une grande hauteur. Le seul inconvénient, c'est le mistral qui y souffle avec violence, surtout à partir de février et principalement dans les quartiers insuffisamment protégés au nord-ouest et à l'ouest. Il est vrai que sur le versant sud des collines opposées à Hyères on trouve des vallons admirablement situés et bien défendus contre le mistral, en particulier le vallon deCostebelle et de Saint-Pierre des Horts, mais ces vallons perdent une partie des bénéfices de la position d'Hyères, étant plus rapprochés de la mer.

Amélie-les-Bains et le Vernet sont encore deux stations d'hiver qui, quoique un peu délaissées aujourd'hui, à tort selon nous, méritent une mention spéciale non seulement à cause de la douceur de leur climat, mais encore à cause des sources thermales qui y sont abondantes et permettent de combiner, avantage exceptionnel, un traitement hygiénique et un traitement sulfureux. Amélie-les-Bains nous paraît devoir être préféré au Vernet ; la température y est plus égale, plus chaude, ce qu'explique la différence de l'altitude (280 mètres au lieu de 620 au-dessus du niveau delà mer). .\x\mélieles-Bains le soleil se montre plus longtemps; l'atmosphère est exempte d'humidité même après la pluie, l'air y est sec et la promenade possible. La vallée est très étroite et n'est ouverte qu'au nord-est et au sud-ouest. Par la première de ces ouvertures pénètre le vent de mer, légèrement humide; par la seconde, le vent d'Espagne chaud, énervant. Le mont Canigou et ses contreforts protègent Amélie-les-Bains contre les vents septentrionaux ; la saison d'hiver est généralement très belle, mais le printemps est souvent troublé par des vents violents et des pluies abondantes. Le climat d'Amélie n'en reste pas moins un très bon climat, tonique sans être excitant comme celui des côtes de Provence et qui forme en quelque sorte un séjour de transition pour arriver aux climats de montagne. Ce climat convient non seulement aux phtisiques, mais encore aux rhumatisants et aux natures nerveuses et débilitées qui ont besoin d'être fortifiées mais que l'air marin surexciterait trop.

Pau. — Ce qui distingue le climat de Pau, de l'aveu de tous les

observateurs, c'est la remarquable tranquillité de son atmosphère qui compense jusqu'à un certain point l'infériorité relative de sa température. Le thermomètre s'abaisse assez souvent au-dessous des chiflfres de 9 à 10 degrés, qui représentent la température hivernale moyenne (des 24 heures, non de la journée médicale) des stations que nous avons précédemment étudiées. Mais si l'on réfléchit combien un abaissement de température est facilement supporté quand il ne s'accompagne pas de l'impression pénible du vent, on comprendra que cette ville, devant laquelle se déroule un magnifique panorama et qui possède des ressources intellectuelles variées, soit recherchée par les malades, surtout par les malades nerveux et fébricitants auxquels convient particulièrement l'air mou et sédatif de cette station.

Dax. — Bien des malades atteints des formes éréthiques de la tuberculose pulmonaire ont décrit le bonheur qu'ils éprouvent à respirer l'air de Pau lorsqu'ils arrivent des stations méditerranéennes. Cette sensation de bien-être et d'apaisement est encore beaucoup plus prononcée à Dax (1). Dans cette station, très anciennement connue, l'air est chaud et complètement saturé d'humidité. La température moyenne est de 8° à 9". Quant à la journée médicale, c'est-à-dire de 11 heures à 3 heures, elle est rarement au-dessous de 12°. Cette moyenne thermométrique qui ne s'observe que pour la ville même de Dax et pour la campagne, dans un rayon de quelques kilomètres, est due à réchauffement du sol et de l'atmosphère par l'énorme nappe d'eau chaude qui vient se faire jour à cet endroit.

On comprend que la respiration constante de cet air chaud et humide, sorte de cataplasme interne incessamment renouvelé, ait une action calmante sur les inflammations du larynx et du tissu pulmonaire et que certaines formes de la tuberculose pulmonaire en soient favorablement influencées comme elles le sont dans les vaporarium et les salles d'inhalation de certaines stations minérales. Ajoutons que Dax possède un grand nombre de sources dont quelques-unes sulfureuses (sources de Gamarde, de Préchacq), et que l'on peut, comme à x\mélie-les-Bains, combiner un traitement sulfureux avec le traitement hygiénique.

Arcachon. — Situé une baie presque fermée, Arcachon n'est découvert qu'au nord. La station d'hiver qui nous intéresse particulièrement se trouve au milieu d'une forêt de pins maritimes qui y acquièrent un grand développement et dont les émanations résineuses sont très favorables aux malades atteints de tuberculose. Le

(1) Journal humouristique d'un médeciji phtisique, par le D^ X.

sol est sablonneux; saperméabilité ne permet pas à l'eau de séjourner à la surface. Une heure après la pluie tous les sentiers sont praticables et les promenades faciles. Les villas sont en général bien abritées. Le docteur Hameau, qui a fait une étude remarquable du climat d'Arcachon (1), a parfaitement établi que ce climat est sédatif du système nerveux, et que, contraire aux tempéraments lymphatiques, torpides, il convient aux tuberculeux chez lesquels prédomine l'éréthisme nerveux. Les seuls reproches que l'on pourrait adresser à cette station c'est de ne pas avoir pendant l'hiver une température suffisamment élevée; c'est aussi que pour des malades déjà si disposés à la tristesse l'horizon est trop uniforme, trop monotone et que le soleil ne pénètre pas assez jusque dans l'intérieur des habitations, dont l'installation laisse quelquefois à désirer. Nous croyons qu'Arcachon est un excellent refuge pour le printemps et pour l'automne. Nous croyons, avec le docteur Hameau, que les malades qui terminent une saison thermale, principalement une saison d'eau sulfureuse ou bien un hivernage des bords de la Méditerranée, éprouveront à Arcachon une sensation de bien-être et de détente nerveuse, mais que pour l'hiver cette station ne peut entrer en parallèle avec Pau, Amélie-les-Bains et les villes du littoral méditerranéen, au soleil éclatant, à la végétation si riche et si variée.

Alger. — Pour terminer ce court aperçu des stations françaises les plus renommées et les plus fréquentées, il nous reste à mentionner Alger, où les phtisiques commencent à se rendre et qui, malgré d'assez vives critiques, nous paraît appelé à un brillant avenir. Toutefois la distance qui sépare notre belle colonie africaine de la mère patrie et la nécessité d'une traversée souvent pénible quoique courte, pendant l'hiver, seront toujours deux causes qui limiteront forcément le nombre des malades émigrants. Les auteurs ne sont pas d'ac.cord sur la caractéristique du climat d'Alger; les uns, et c'est le plus grand nombre, le considèrent comme sec et tonique ; quelques autres comme mou et débilitant ; d'autres enfin en font un climat mixte qu'ils placent à côté de celui de Menton. Nous nous rangerions volontiers à cette dernière opinion.

Le climat d'Alger est chaud et un peu plus humide que celui de Menton. Les pluies y sont assez abondantes. Le vent nord-ouest est lèvent dominant; le sirocco s'y fait aussi sentir, mais il est tempéré par les collines du sud. Du reste à Alger, comme dans beaucoup de stations, il existe de grandes inégalités dans les différents quartiers de la ville. Autant le quartier Saint-Eugène est mal exposé, mal protégé contre les vents, autant Mustapha inférieur et surtout Musta-

(1) Le climat d'Arcachon et le sanatorium (ville d'hiver), 1887.

plia supérieur, dans "une situation admirable, sont parfaitement garantis. Ce n'est guère qu'à cette zone suburbaine que doivent s'adresser les éloges mérités de presque tous les auteurs qui ont écrit sur le climat d'Alger.

Ajaccio. — A côté d'Alger signalons Ajaccio, dont la température annuelle moyenne est de 17°, celle de l'hiver de 11° à 12°. Presque entièrement abrité contre les vents froids, exposé surtout aux vents tièdes et dominants du sud-ouest, Ajaccio, de l'avis de tous ceux qui l'ont visité pendant l'hiver, est appelé à un avenir certain quand l'installation des habitations sera plus confortable et les communications avec Marseille encore plus faciles.

Nous ne dirons que quelques mots des principales stations hivernales situées en dehors de la France. Pour de plus amples détails nous renvoyons au traité de Fonssagrives et surtout à l'ouvrage si complet d'Herman Weber.

Madère, la plus célèbre de toutes, jouit dans le traitement de la phtisie d'une réputation séculaire, aujourd'hui contestée. La température moyenne de l'hiver est de près de 17°. La plus basse de la nuit est de 9°. — L'humidité atmosphérique y est toujours considérable; les vents n'y sont pas rares et sont souvent très violents. Le climat est sédatif, mais, pour bien des malades trop débilitant. La toux fatigante et quinteuse s'apaise d'une manière frappante, surtout chez les sujets à constitution éréthique. — Quand souffle le leste, véritable sirocco venant de la côte ouest d'Afrique, les malades sont accablés et on constate alors fréquemment l'inappétence et la diarrhée.

Après Madère, nous citerons Pise, également très favorable par le calme et la douceur de l'atmosphère aux tempéraments nerveux et irritables, quoique moins abritée et moins garantie des vents qu'on ne le croit généralement.

Venise, dont le séjour est éminemment sédatif, mais par cela même amène à la longue une sorte d'enervement et prédispose à l'anémie. Cette ville occupait autrefois un des premiers rangs parmi les stations climatériques pour les affections de poitrine; aujourd'hui elle a beaucoup perdu à ce point de vue de son importance.

Rome, recherchée par sa température moyenne hibernale qui est de 9° à 10°, et par la pureté de son ciel. On y observe d'assez grandes oscillations thermométriques; le vent du nord-ouest {tramontane) est parfois très violent et très froid. Le climat de Rome tient en quelque sorte le milieu entre les climats sédatifs et les climats stimulants de la Riviera, Cannes, Nice, Menton, San Remo.

San Remo offre beaucoup d'analogie avec Menton et est devenu, comme cette dernière, une station d'hiver de premier ordre. Ouvert

au sud, il est protégé à l'est et à l'ouest par des chaînes de montagnes qui s'avancent loin dans la mer et au nord par une triple rangée de pics d'une hauteur de 150 et 200 mètres, jusqu'à 2300 mètres (Herman Weber). Toutefois, la protection dans la baie est de Menton est encore plus complète. La température moyenne des cinq mois les plus froids (de novembre à mars) est de 11°, 3; pour le mois de janvier elle est de 9°, 48. — Comme à Cannes et à Menton, les vents y soufflent assez fréquemment et leur direction varie suivant les époques et les mois d'hiver.

Palerme est un des séjours les plus agréables pendant l'hiver par son site admirable, sa splendide végétation, l'absence de brouillards, la température élevée. Mais les abris ne sont pas suffisants, pour les véritables malades, contre les vents violents et presque froids. On lui préférera Aci-Reale, à la fois station climatérique et ville d'eau dans une situation délicieuse entre Catane et Messine, un des climats les plus favorisés de la Sicile.

Malaga est considéré par beaucoup de médecins comme le lieu le plus doux de l'Europe et l'endroit le plus favorable de l'Espagne. La ville est située sur un terrain sablonneux gagné sur la mer et protégé par un demi-cercle de hautes montagnes contre les vents du nord et dn nord-ouest; la moyenne de la température d'hiver est de 13°. Les variations journalières sont très peu accusées; les pluies sont rares et l'air est sec.

Le Caire et ses environs représentent le type général des climats secs et chauds. Si ces climats ont le grand avantage de permettre aux malades de séjourner presque continuellement à l'air libre, ils ont par contre le grave inconvénient d'être trop excitants pour beaucoup de phtisiques nerveux et irritables, surtout pour ceux qui présentent la forme éréthique de la tuberculose. — Les voyages sur le Nil, souvent recommandés, nous paraissent plus nuisibles qu'utiles, tant à cause de la nourriture mauvaise et insuffisante qu'à cause des refroidissements bien difficiles à éviter sur le bateau par suite de l'abaissement de la température pendant la nuit.

Quelle que soit la station choisie, et nous avons surtout en vue les stations françaises, il est un certain nombre de précautions qui doivent être observées avec la plus scrupuleuse attention. A ces conditions seules le malade pourra retirer un bénéfice réel d'un changement de climat. Ce qu'il importe, c'est d'éviter les variations brusques de température, les refroidissements, les fatigues, tout en utilisant le plus possible les occasions favorables de promenades, qui doivent être graduées et réglées suivant l'état des forces. Pour cela il est nécessaire d'être toujours rentré avant le coucher du soleil, à cause de l'abaissement subit de température qui se produit à ce mo-

ment de la journée, et de ne pas quitter la chambre avant 10 ou 11 heures du matin. Toutefois, sur le littoral méditerranéen, les sorties peuvent avoir lieu un peu plus tôt, même sur la plage, à l'heure où s'établit l'équilibre entre l'air de la mer et celui de la côte.

Dans les jours froids, on choisira de préférence le milieu de la journée, de midi à 3 heures, qui présente la température maximum. Les promenades du soir doivent être sévèrement interdites, c'est dire qu'il est prudent de s'abstenir de toute réunion, de tout plaisir qui nécessite les sorties en dehors des heures précédemment indiquées. A ce point de vue, les séductions souvent irrésistibles de la ville de Nice ont leur danger, et la vie calme, quoique un peu monotone, de Menton, Cannes, Hyères, doit être préférée pour les véritables malades.

Le moment du départ et l'époque du retour sont deux points très importants à fixer. En général, les phtisiques partent trop tard et reviennent trop tôt. Ils doivent quitter notre pays dans les derniers jours du mois d'octobre et ne rentrer qu'à la fin de mai. Il est vrai que les mois de mars et d'avril sont beaucoup moins sûrs que les mois d'hiver proprement dits. C'est l'époque des pluies, du vent et des brusques variations de température, mais néanmoins aucune comparaison ne saurait être établie entre le printemps de ces stations et celui de nos contrées. L'œil est charmé par une splendide et riche végétation, et si la promenade à certains jours est impossible, la lumière et le soleil pénètrent dans l'intérieur des habitations apportant la chaleur et un peu de gaieté aux pauvres phtisiques don le moral est profondément déprimé.

Dans l'étude qui précède, nous nous sommes surtout occupés des stations hivernales qui doivent une légitime célébrité à des conditions topographiques véritablement exceptionnelles; mais malheuseusement un déplacement aussi lointain et aussi dispendieux n'est guère permis qu'aux classes aisées. La plus grande partie des phtisiques est dans l'impossibilité absolue de recourir à ce mode de traitement. Ce qu'il faudrait donc, ce serait de chercher dans chaque pays un certain nombre de refuges où résideraient pendant l'hiver les malades qui ne peuvent entreprendre un long et onéreux voyage. La France possède, nous n'en doutons pas, une multitude de petites localités bien défendues contre les vents froids et où la température, sans égaler celle du Midi, n'éprouve pas un abaissement comparable à celui des localités voisines, moins bien protégées. La Touraine et l'Anjou sont remarquables sous ce rapport. Mais chaque département renferme sans doute quelques-uns de ces abris. Fonssagrives signale auprès de Cherbourg, où l'hiver est rigoureux, une petite vallée, la vallée de Quincampoix, qui est protégée contre les vents et

dont la température moyenne présente une élévation de plusieurs degrés. La côte nord-ouest de la France, et principalement les départements du Finistère, possèdent quelques localités influencées favorablement, comme la côte sud-ouest de l'Angleterre, par l'océan Atlantique et le Gulf-Stream. On sait que beaucoup de localités de la côte occidentale de la Grande-Bretagne, tels que Torquay, Bournemouth, Hastings, Saint-Léonard-sur-Mer, Ventnor dans l'île de Wight, etc., jouissent d'un climat très tempéré et sont, avec raison, recherchées par les Anglais. Dans plusieurs d'entre elles, on a créé des sanatoria pour le traitement des maladies de poitrine, et il esta désirer que cet exemple soit suivi en France.

Dans les circonstances où tout déplacement serait jugé impossible, on a proposé de soumettre les phtisiques à une température douce et uniforme, en les confinant pendant les mois d'hiver dans un appartement convenablement et également chauffé. Mais, à côté de l'avantage d'être efficacement protégés contre les brusques variations de l'atmosphère, il y a pour les malades ce grave inconvénient de s'étioler comme la fleur dans la serre, par le manque d'air vif et pur, par l'oxygénation insuffisante du sang. Quoique Trousseau ait cité des cas où cette réclusion, observée avec une grande rigueur, avait été très efficace, nous croyons que les promenades au grand air et au soleil vivifiant, dans les jours favorables, doivent encore être préférées dans l'intérêt du maintien de l'appétit et d'une bonne nutrition.

Deux questions importantes nous restent à examiner : Vinfliience de Vatmosijlière marine et Vinfluence de Valtitude.

La première question est loin d'être résolue dans le même sens par tous les observateurs. On sait que Laënnec après Pline, Arétée, Celse, Boerhave, Gilchrist, etc., avaient une confiance absolue dans l'air de mer comme moyen de guérir la phtisie ou d'en ralentir la marche, et d'un autre côté on n'ignore pas que J. Rochard, dans un mémoire couronné par l'Académie de médecine (1), s'est prononcé contre la navigation dans le traitement de la maladie. Il y a, sous ce rapport, une distinction à faire, distinction de la plus haute importance et qui est, du reste, implicitement contenue dans le mémoire de notre savant confrère : c'est la distinction entre le tuberculeux qui exerce la profession de marin sur un navire de l'Etat et le passager qui peut se procurer tout le bien-être nécessaire sur un bâtiment confortablement disposé. Dans le premier cas, comme l'a parfaitement signalé l'auteur si compétent de V Hygiène navale, Fonssagrives, « les veilles commandées parles quarts de nuit, l'exi-

(1) .1. Rochard, Mémoires de L'Académie de médecine, 185G, t. XX.

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guïté des chambres dans lesquelles les marins passent une partie de leur vie, les changements incessants de température qu'ils subissent dans les transitions de l'intérieur du navire, à l'atmosphère libre du pont, sont autant de dangers qui passent au crible les poumons suspects ». 11 ne saurait y avoir de doute sur ce point. La navigation dans ces conditions place le tuberculeux dans une situation des plus défavorables que ne sauraient compenser la pureté et jusqu'à un certain point l'égalité, loin des côtes, de l'atmosphère marine. 11 n'en est plus de même quand il s'agit d'un passager qui n'a d'autre souci à bord que le soin de sa santé. Les conditions sont tout autres. Ici encore cependant une distinction importante doit être établie, suivant que le navire traverse rapidement des latitudes très différentes ou bien qu'il séjourne dans des parages où la chaleur est tempérée et où l'atmosphère n'est pas exposée à subir, comme dans le premier cas, de grandes et brusques variations. Maintenant que la vapeur rapproche les distances, un bâtiment peut en quelques jours passer, au grand détriment des poitrines délicates, d'une chaleur de 25 à 30 degrés à un froid de plusieurs degrés au-dessous de zéro.

Les seules conditions donc véritablement avantageuses sont celles dans lesquelles la température se maintient douce et uniforme. En pareil cas, l'air marin nous paraît avoir une utilité incontestable. L'un de nous a donné des soins à un jeune officier de marine atteint d'une tuberculose pulmonaire manifeste et déjà avancée (hémoptysies fréquentes et abondantes, toux continuelle, dépérissement, fièvre hectique, matité, râles sous-crépitants humides, indices de ramollissement dans la moitié supérieure du poumon gauche, etc.). A plusieurs reprises ce jeune homme, doué d'une énergie peu commune, avait été obligé de quitter sa rude profession pour passer l'hiver à Menton et se rendre l'été aux Eaux-Bonnes, et chaque fois, par ce double traitement continué avec persévérance, il avait obtenu une amélioration qui l'avait mis à même de reprendre pour quelque temps son service à bord. Mais l'amélioration, nous affîrmait-il, n'était devenue guérison définitive et ne s'était maintenue telle qu'à partir du moment où il avait été chargé du commandement d'un petit bâtiment qui avait pour unique mission de croiser dans le golfe de Nice pendant les belles heures de la journée.

Nous venons de voir dans quelles conditions spéciales une atmosphère marine pouvait être utile aux phtisiques. Hâtons-nous d'ajouter qu'en Angleterre les médecins accordent une importance beaucoup plus grande à la navigation en pleine mer envisagée comme agent thérapeutique. Presque tous affirment que la tuberculose pulmonaire est très rare chez les marins de leur pays, et pour eux un voyage sur mer pendant plusieurs mois consécutifs, suivant une

route déterminée, ordinairement de l'Angleterre en Australie par le cap de Bonne-Espérauce, présente des avantages réels dans le traitement de cette maladie. — On trouvera sur ce point des détails très circonstanciés dans l'ouvrage du D'' Wilson (1), dans une série d'articles du D"" Faber, publiés dans le Piacitionner (2), et dans unnotice très intéressante de notre distingué et regretté confrère Thaon (3), qui en donne un résumé, en même temps que ses impressions personnelles recueillies pendant une visite récente en Australie. Le voyage que conseillent les médecins anglais s'accomplit par voilier en moins de trois mois. Le départ a lieu à la fin de septembre. Une fois le cap Finistère et l'île de Madère perdus de vue, il est rare que les passagers découvrent la terre avant que l'on aperçoive le cap Otway, à 60 milles de Melbourne. Arrivés en Australie, les malades trouvent une série de stations très saines, douées d'une température moyenne peu élevée, d'une atmosphère relativement sèche et pourvues de ressources de toutes sortes, toutes conditions propres à relever le moral des voyageurs un peu abattu par une longue navigation. La ligne des steamers de la Nouvelle-Zélande accomplit la traversée dans un temps plus court que les voiliers. Le voyage par ces navires ne dépasse guère quarante à quarante-cinq jours. — x\près un mois ou six semaines de repos, le valétudinaire reprend sa route vers l'Europe. S'il retourne par voilier, il atteindra l'Angleterre après un trajet de quatre mois, et il entrera dans la Tamise vers le 15 juin au moment où le climat de son pays n'offre plus pour lui de dangers. S'il revient par steamer, il pourra prolonger son séjour de deux mois en Australie pour n'atteindre l'Angleterre qu'au retour de la belle saison. Malgré le grand confort et la vitesse de ces steamers, Thaon pense que les voiliers doivent leur être préférés, à cause de l'absence du bruit de la machine à vapeur et de rhélice, de l'absence de fumée et de ces odeurs grasses et nauséabondes si pénibles pour des malades, à cause surtout de la marche plus lente du bateau, qui prépare le corps à tous les changements de climat qui se suivent sur un long trajet, lenteur qui a, par contre, le désavantage de maintenir le navire trop longtemps dans les régions dangereuses de la zone torride. Cet inconvénient pourrait être atténué si, comme le réclament tous les médecins qui ont fait le trajet avec des malades vers l'Australie, le voilier était armé d'une machine à vapeur de force moyenne qui l'aiderait à sortir en quelques jours de ce milieu énervant.

(1) William Wilson, The Océan as a health ressort.

\X] Faber, On Hie influence of sea-voyagps on the Jiuman body, and their value in the treatrnent of con-^umption {The jiraditionner, 187G). (3) Thaon, Les voyages en mer et les poitrinaires, 1884.

Les principaux éléments de l'atmosphère marine consistent dans l'humidité et la pureté. L'air est saturé d'humidité, mais cette humidité, qui serait funeste sur la côte, qui provoquerait des bronchites et des my algies, ne paraît exercer sur mer aucun effet malfaisant et tendrait plutôt à fortifier l'organisme.

L'air marin est d'une pureté remarquable. Avant les travaux bactériologiques, tous les auteurs rapportaient à cette condition de l'air les effets avantageux de la navigation. Les recherches de Moreau, capitaine à bord du steamer la Gironde, en route de Bordeaux à Rio- Janeiro, recherches entreprises par un savant qui s'était exercé à ce genre d'analyses dans le laboratoire de Miquel, ont montré qu'à 100 ou 200 kilomètres de la côte, la proportion des germes n'est plus que de 530, tandis qu'elle atteint 1,400 dans le laboratoire de Montsouris.

Si maintenant nous étudions les résultats thérapeutiques obtenus chez les phtisiques par les voyages en mer, nous trouvons une première statistique du D"" Théodore Williams portant sur 18 cas soumis au traitement maritime. De ce nombre, 16 ont été améliorés, 1 est resté stationnaire et 1 s'est aggravé. Le D" Wilson a eu l'occasion de traiter 38 phtisiques pendant ses voyages; les malades n'avaient pas été choisis; quelques-uns s'étaient embarqués sans l'avis des médecins, et néanmoins les résultats ont été des plus satisfaisants. Sur ces 38 malades, l'amélioration a été manifeste 28 fois, l'état stationnaire a été constaté sur 4, l'aggravation sur 3, et un d'eux est mort.

Thaon a pu noter lui-même chez un malade parti de Londres avec de la fièvre et avec un ramollissement étendu au tiers du poumon gauche une augmentation de poids de 15 livres à l'arrivée du malade à Malbourne. — Cette augmentation de poids est le signe le plus sensible de l'amélioration des malades. On cite des exemples de phtisiques qui ont ainsi gagné 5, 10, 15 et même 22 livres au bout d'une traversée. Comme faits intéressants, nous signalerons la rareté des hémoptysies, la rareté ou le peu d'intensité du mal de mer.

Nous venons de présenter le côté avantageux des voyages en mer et les modifications favorables qui en résultent dans la santé des phtisiques ; mais, comme le fait remarquer avec raison Thaon, un grand nombre de malades s'accommodent mal des conditions d'un pareil voyage et supportent difficilement l'ennui d'une longue trversée, les fatigues causées par les mauvais temps, la chaleur des tropiques, la nourriture peu variée, surtout s'ils sont dyspeptiques ou atteints de diarrhée tuberculeuse.

Les voyages en mer seront contraires aux malades fébricitants, à

ceux qui présentent des lésions étendues, qui sont afFectés de phtisie laryngée. D'après Thaon, les deux résultats les plus précis de cette cure semblent être l'action prophylactique chez les gens prédisposés, et l'action reconstituante chez les phtisiques guéris localement, mais qui sont restés faibles et anémiques.

La question de l'inflaence de l'air des altitudes dans le traitement de la phtisie a été surtout soulevée dans ces dernières années; cependant on peut voir dans un remarquable mémoire de Schnepp (1) que déjà depuis longtemps les voyageurs et les médecins avaient remarqué la rareté de cette maladie dans des localités situées à une très grande hauteur au-dessus du niveau de la mer. On sait, par les relations de de Humboldt (2) et de Boussaingault (3), que la population de Quito, à 2918 mètres d'attitude, et de Santa-Fé de Bogota, à 2641 mètres, est vigoureusement constituée et qu'elle jouit de la meilleure santé. D'après un autre voyageur, Hotton (4), les hôpitaux de Bogota ne contiennent pas un seul poitrinaire. Le docteur Smith (5), qui a passé neuf années au Pérou, rapporte que la population péruvienne est tellement persuadée de l'immunité des régions élevées contre la tuberculose qu'elle établit ses malades dans des localités situées dans la sierra proprement dite à des altitudes comprises entre 1500 et 3000 mètres. Le docteur allemand Tschudi (6), qui exerçait à la même époque la médecine au Pérou, reconnaît aussi que la phtisie, commune dans les parties basses et le long de la côte, devient très rare à mesurer qu'on s'élève sur les hauteurs, et qu'à 4000 mètres d'altitude dans la région de la Puna au Cerro- Pasco, elle est peut-être complètement absente.

Les médecins qui ont visité les hautes régions du Mexique ne sont pas moins unanimes sur la rareté de la phtisie dans ce pays à de certaines altitudes; c'est l'avis de R. Newton (7), qui déclare que la phtisie est rare à Mexico, située à 2300 mètres ; c'est surtout l'opinion convaincue d'un médecin français ayant longtemps exercé au Mexique et qui constate que sur le haut plateau de l'Anahuac existe une remarquable immunité, et que la phtisie acquise dans les terres basses s'améliore sur les hauteurs. Schnepp, de son côté, fait observer que la direction des colonies anglaises des Indes-Orientales, reconnaissant les immenses avantages des habitations élevées, principale-

(1) Schnepp, Arch. génér. de médecine, juin et juillet 1865.

(2) De Humboldt, Kleijiere Schriften, 1853.

(3) Boussaingault, Économie rurale et météorologique, t. II.

(4) Hotton, Nev) Grenuda twent months in the Ands, New-York, 1857.

(5) Smith, Voyage au Chili et au Pérou.

(6) Tschudi, Ueher die geographische Verbreitg. der Krankheit in Peru (OEsterr. Medic. Wochschft, 1846). ■

(7) Newton, Med. lopography in the city of Mexico, New-York, 1848.

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ment au point de vue du traitement des maladies de poitrine et des maladies du foie, n'a pas hésité à fonder des établissements sanitaires sur les plateaux de l'Himalaya et de Ceylan à des hauteurs qui varient entre 2 et 3000 mètres. Il montre que les mêmes observations ont été faites en Allemagne et en Suisse et que dans ce dernier pays différents médecins ont établi que le séjour au milieu des Alpes à une altitude de 1500 mètres guérit la phtisie parvenue à son premier degré et enraye les dispositions à cette maladie.

x\ucun médecin n'a mieux étudié cette importante question des altitudes que Lombard de Genève (1). Des chiffres statistiques recueillis par cet éminent praticien pour la Suiss.e, il résulte que les grandes altitudes sont presque à l'abri de la phtisie, tandis que les régions moins élevées en comptent une plus forte proportion. Il montre que là diminution de la phtisie avec l'altitude n'est pas complètement régulière, et qu'elle varie selon les conditions sociales des habitants, suivant qu'ils sont agriculteurs ou industriels, c'est-à-dire selon qu'ils vivent en plein air ou qu'ils sont confinés dans des habitations plus ou moins insalubres, soumis à de pénibles travaux.

Il est certain, comme le fait remarquer judicieusement Lombard, que l'immunité vis-à-vis de la phtisie des habitants des hautes altitudes ne peut pas à priori être invoquée comme un argument absolu en faveur de l'action préventive, ni surtout curative du séjour des hautes régions pour les tuberculeux venus d'ailleurs. Hirtz (2), partisan tout aussi déterminé des attitudes, émet les mêmes sages réserves; pour lui aussi il ne faut pas, pour admettre l'action curative de ce séjour dans la phtisie, invoquer l'immunité des indigènes : « car cette immunité résulte chez les montagnards de l'effet séculaire de leur climat qui peu à peu a constitué une hérédité et une race qui porte l'immunité en elle. Le nouveau venu ne saurait en profiter immédiatement, surtout s'il apporte avec lui non seulement la diathèse, mais la localisation en pleine évolution. » Mais ce que l'expérience de ces derniers temps a mis hors de doute, ce sont les heureux effets de ce séjour pour certaines formes et certaines périodes de la phtisie, les périodes initiales surtout et les formes torpides et apyrétiques.

Les conditions que crée le séjour des régions élevées consistent dans la respiration d'un air plus rai'éfié, moins riche en oxygène, dans l'augmentation de l'ozone, dans la rapidité de l'évaporation cutanée et pulmonaire, la facilité de l'exosmose, dans l'abaissement

(1) Lombard (de Genève), Le climat des montagnes considéré au point de vue )nédical, 1873, S^ édit. ; Traité de climatologie médicale, Paris 1877-1880.

(2) Hirtz, Quelques considérations de climatologie, à j^ropos de la phtisie pulmonaire [Journal de thérapeutique, juin 1874).

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de la température, dans la pureté et la transparence plus grande de l'air. Dans ces conditions, malgré la diminution de la quantité d'oxygène introduite à chaque inspiration, les échanges gazeux sont plus rapides, les respirations plus profondes, d'où l'élargissement de la poitrine et l'augmentation de la capacité pulmonaire.

On ne s'est pas contenté de préconiser les hautes altitudes pour soustraire les malades à l'action déprimante des chaleurs d'été, un grand nombre de médecins américains, anglais, russes et allemands conseillent le séjour dans les climats de montagne, non seulement pendant la période estivale, mais même comme station d'hiver. Un médecin pratiquant à Gobersdorf, dans les montagnes de la Silésie autrichienne, Brehmer, a surtout appelé l'attention sur le séjour des altitudes, hiver comme été, dans le traitement de la phtisie pulmonaire; il y joignit les diverses pratiques de l'hydrothérapie, la gymnastique, une nourriture succulente, etc. Presque simultanément il s'est établi dans les hautes vallées des Alpes ce que Lombard appelle de véritables sanatoria, oîi les malades séjournent non seulement pendant l'été, mais encore pendant l'hiver, à l'altitude de 1500 à 2000 mètres. « Ainsi donc, fait remarquer Lombard, ce qui aurait paru le comble de la folie il y a cinquante ans se pratique actuellement dans les vallées de Davos et de l'Engadine, en imitation d'une méthode employée dès longtemps. »

Parmi les médecins qui ont le plus insisté sur les avantages que l'on peut retirer du séjour dans les stations pendant l'hiver, nous citerons, en Suisse, Spengler et Ungern, les ardents promoteurs de la réforme introduite dans l'hygiène respiratoire des tuberculeux ; en Angleterre, ClifFord Albutt, Hassall, Williams Théodore; en France Hirtz et surtout le professeur Jaccoud. « Il ne s'agit plus, dit Hirtz [loc. cit.), d'envoyer les phtisiques hiverner aux confins des tropiques, on ne se borne même plus à les soustraire aux chaleurs de l'été, mais on les traite en hiver par le froid sur les plateaux les plus élevés des Alpes. » La raréfaction de l'air, dit à son tour Jaccoud, qui se traduit à Davos par une moyenne barométrique de 626 millimètres et dans l'Engadine par une pression de 616 millimètres, n'est pas le seul effet de l'altitude dans ces régions : l'association de la hauteur avec une latitude relativement méridionale a pour conséquence une sécheresse particulière de l'air qui devient une circonstance éminemment favorable, parce qu'elle coïncide avec une faible élévation de la température ; le froid est infiniment mieux supporté et l'action tonique qu'il exerce sur l'organisme est à son maximum de puissance, parce qu'elle n'est point affaiblie par l'influence contraire de l'humidité. Ces conditions maintiennent en outre dans l'atmosphère une pureté sans égale; et

même sans examen direct il est bien permis d'affirmer l'absence des vibrions et de tous les organismes inférieurs, puisque la simple exposition à l'air est le procédé mis en usage pour la dessiccation de la viande, qui peut ensuite être conservée quasi indéfiniment sans aucune altération. L'éclat incomparable de la lumière, la vivacité de l'azur du ciel, l'absence complète de brouillards même pendant l'hiver, l'intensité de la radiation solaire, la fréquence remarquable des jours sereins, voilà encore d'autres effets non moins intéressants de cette heureuse combinaison de l'altitude et de la latitude. Les bienfaits de cette association sont accrus par la topographie des localités; dans l'une et l'autre région, l'abri contre les vents du nord est complet, les établissements sont exposés au midi, et la configuration des montagnes qui leur font face donne une durée vraiment imprévue à l'action solaire quotidienne. Dans les jours les plus courts de l'année, à la fin de décembre, la vallée de Davos est tout entière baignée par le soleil depuis 9 heures et demie jusqu'à 3 heures et demie. Dans le printemps, l'été et l'automne, ces deux contrées sont soumises à des vents régionaux dont l'heure et la direction ont une régularité à peu près constante ; mais durant la période hivernale elles possèdent en commun un inestimable avantage, c'est l'absence de vent ; cette circonstance unie à la sécheresse de l'air, diminue dans une proportion vraiment incroyable l'impression produite par le froid.

Tous les médecins qui ont visité Davos (Vacher (1), Guillermet (2), Richardière (3), Hermann Weber, etc.) portent le même jugement sur son climat. Pour eux les traits caractéristiques de ce climat sont : l'extrême sécheresse et la pureté de l'air, l'éclat du soleil exceptionnellement obscurci par les nuages, l'intensité de la radiation solaire, s'expliquant par la proportion relativement très faible de vapeur disséminée dans l'atmosphère, ainsi qu'il résulte des belles expériences de Tyndale (4), la température très élevée au soleil contrastant avec une température très basse à l'ombre. A cause de ces différences les malades avant le lever du soleil restent enfermés dans leurs chambres oîi, grâce au système des doubles portes et des doubles fenêtres, les appareils de chauffage maintiennent nuit et jour une chaleur uniforme de 15 à 20 degrés. Mais dès que le soleil a commencé à éclairer la vallée, on les voit sortir de leur apparte-

(1) Vacher, Gazette médicale, 1875.

(2j Guillermet, Comparaison du climat de Davos avec celui des stations du littoral méditerranéen {Journal de médecin", de Paris, 1882).

(3) Richardière, Semaine ^nédicale, 1886.

(4) Tyndale, Om t/ie relative importance of élévation, deyness, and equality of température in Ihe climatic treatmentof pulmonary consujnpiion (Arch. med. N. Y., 1883).

ment et circuler sur la neige, parfois avec des habits très légers. La radiation solaire est si puissante que les malades sont dans la nécessité de se garantir la figure et ce n'est pas, dit Vacher, un des détails les moins curieux du spectacle que présente cette vallée que de voir sur cette nappe de neige de 2 mètres d'épaisseur et quand le thermomètre marque à l'ombre 15 à 20 degrés au-dessous de glace, les dames se promener au soleil avec des ombrelles, et les hommes circuler à pied ou en traîneaux, la tête couverte d'amples panamas pour échapper aux insolations si dangereuses à ces altitudes. Dès que le soleil commence à disparaître sous l'horizon, les malades s'empressent de rentrer dans les hôtels, car le changement de température se fait sans transition, et on voit le thermomètre baisser en quelques minutes de 20 à 30 degrés.

Quant à la manière de vivre des tuberculeux à Davos, voici quelques détails que nous empruntons à la notice intéressante de notre jeune et distingué confrère Richardière : une prescription médicale règle l'emploi du temps et n'autorise les sorties des malades en plein air que les jours où le soleil brille dans tout son éclat et réchauffe la vallée dans toute son étendue. Les uns se promènent au soleil ; les plus résistants montent lentement les pentes inclinées des forêts de sapins, s'arrêtant à intervalles réglés, s'asseyant, repartant et cela jusqu'à ce qu'ils sentent leurs forces décliner. Tous doivent respirer largement, profondément. Tous doivent faire de grands efforts d'inspiration, s'astreindre à une sorte de gymnastique pulmonaire qui permette à leurs vésicules aériennes de se dilater plus complètement. Les basses pressions de l'atmosphère facilitent ces efforts d'inspiration et d'expiration nécessaires au traitement. Les malades, grâce à cet entraînement, arrivent à gravir sans efforts, sans essoufflement, de longues pentes sur les montagnes, et cela sous l'influence de cette seule gymnastique sagement et méthodiquement réglée. Les tuberculeux plus avancés ne peuvent se livrer à ces ascensions. Certains phtisiques sont même incapables de se promener lentement sur le terre-plein des Curhaus. Ils ne sont pas pour cela privés de l'heureuse influence de l'air pur librement respiré au dehors. On les transporte sur des terrasses et on les expose à l'air et au soleil chaudement enveloppés de couvertures. L'aérothérapie est le premier principe de la cure de Davos; l'hydrothérapie, le lait en grande quantité, sont aussi largement mis à contribution, mais ne constituent en réalité que des adjuvants. Respirer largement et librement de l'air pur, telle est l'obligation imposée aux malades, le reste est accessoire.

Avant de faire connaître les résultats thérapeutiques obtenus à Davos, examinons quelques-unes des principales objections adres-

sées à ce mode de traitement de la phtisie pulmonaire. On a signalé la courte durée de la journée médicale et les inconvénients de Tagglomération de nombreux malades dans le même établissement. Ces deux objections ne nous paraissent pas fondées. Le temps pendant lequel les promenades sont possibles est sensiblement le même à Davos que sur les plages méditerranéennes (de 10 heures à 3 heures) et les grands hôtels de Cannes, Nice, Menton et Hyères donnent asile également aune forte proportion de tuberculeux. On pourrait même faire remarquer qu'à Davos presque tous les malades sont tuberculeux, tandis que dans les hôtels des stations mentionnées plus haut, à côté des phtisiques vivent en grand nombre des gens bien portants susceptibles de contracter la maladie par contagion. Nous ajouterons que dans l'air pur, aseptique, de ces régions élevées il y a certainement moins de danger de contamination que dans les pays de plaine. On sait que dans la petite ville de Davos l'état sanitaire est satisfaisant; que la mortalité y est faible à tous les âges, même chez les jeunes enfants^ et surtout qu'on a constaté l'absence de phtisie chez les indigènes après comme avant la création des établissements sanitaires.

La principale objection a été le danger de l'air froid et de la neige^ qui exposent les malades aux bronchites et aux pleurésies. Le danger est réel et il faut en tenir compte dans l'appréciation du climat de Davos; toutefois il est moindre qu'on pourrait le supposer, par le fait de l'extrême sécheresse de l'air et de l'égalité de température pendant l'hiver. Quand il tombe de la neige, et généralement elle tombe dès le mois de novembre, couvrant toute la vallée pendant six mois, de lourds traîneaux produisent le tassement de cette neige, et la promenade est possible sans humidité. x\u surplus il est à remarquer que les malades qui passent l'hiver à Davos supportent en général très bien les froids secs et vifs qui caractérisent la première période de la cure, celle qui s'écoule de novembre à février, et que c'est dans le courant de mars et le commencement d'avril que surviennent les accidents et les complications, pendant la période de la fonte des neiges. A ce moment le temps est très variable, très humide, les changements de température sont fréquents et accompagnés souvent de vents violents. La neige fondue tombe des toits et encombre tous les chemins. Il n'est pas douteux que pendant cette période les malades ne soient exposés à contracter des refroidissements avec coryza, angine, bronchite. Aussi doivent-ils être très prudents et sont-ils contraints de garder tristement la chambre. Un grand nombre d'entre eux quittent Davos à ce moment.

D'après ce qui précède, il est évident que tous les malades ne peuvent pas se trouver également bien d'un séjour à Davos. Il est surtout

indiqué pour les individus prédisposés à la phtisie, qui ont perdu l'appétit et dont les digestions sont difficiles, plus particulièrement pour les sujets atteints de rétrécissement des diamètres thoraciques, mais possédant encore une certaine force de résistance. Il est indiqué au début de l'afFection déclarée, quand les lésions sont peu étendues et surtout quand il y a absence de fièvre. — Il est contreindiqué dans la tuberculose généralisée et la tuberculose intestinale; dans les formes fébriles et les périodes avancées de la phtisie commune, surtout de la phtisie héréditaire. — La phtisie laryngée, suivant la remarque de Spengler, s'accommode très mal de l'air sec qu'on respire à Davos; par contre leshémoptysies sont favorablement influencées. Les médecins de la localité assurent avoir vu cesser dès l'arrivée dans la vallée des crachements de sang contre lesquels avaient échoué tous les traitements antérieurs.

Quant aux résultats obtenus, mentionnons d'abord ce fait observé par Spengler, à savoir, que les indigènes qui émigrent et qui contractent parfois la phtisie dans les régions moins élevées de la Suisse, rentrés à Davos, se rétablissent presque toujours quand la maladie n'est pas arrivée à sa dernière période.

Une observation intéressante est celle de Unger. Ce médecin était phtisique; des hémoptysies répétées et d'autres symptômes alarmants le contraignirent d'abandonner la pratique médicale. Il alla s'établir à Gôbersdorfï", où le D'^ Spengler avait fondé à l'altitude de 500 mètres un établissement aérothérapique pour le traitement de la phtisie. Son état ne s'améliorant pas, Unger se décida à aller à Davos, où leD'' Spengler traitait déjà la phtisie. Dans ce nouveau milieu les symptômes inquiétants ne tardèrent pas à s'amender, puis à disparaître tout à fait.

Depuis lors une grande quantité d'observations ont pu être faites à Davos, et il serait très important que les médecins voulussent bien communiquer la statistique exacte de leurs succès et aussi de leurs revers. Un premier pas a été fait dans cette voie par le D^ Ruedi en collaboration avec le D"^ ClifFord Albult {Lrmcet, 1878 et 1879). Sur 55 malades atteints de phtisie pulmonaire à toutes les périodes, et dont il donne une courte analyse, ClifTord Albutt signale 37 améliorations; dans quelques cas la guérison fut complète. Théodore Williams ne publie pas la statistique de tous les cas qu'il a recueillis, mais il rapporte un certain nombre d'observations (1) très détaillées qu'il donne comme exemple de l'influence le plus souvent favorable du climat des montagnes et en particulier du climat de Davos sur la phtisie. La première observation est remarquable en ce sens que le

(1) Théodore Williams, Lancet, 1879.

malade, âgé de vingt ans, avait eu plusieurs graves hémoptysies à Hastings en Angleterre, et qu'à Davos pendant les cinq mois qu'il y résida elles ne se renouvelèrent pas. En quittant Davos ce malade se rendit à Veytaux, près Lausanne, et là il fut repris de crachement de sang. A son retour en Angleterre Williams constata une amélioration considérable dans son état comparé à celui qui existait au moment du départ. Chez beaucoup de ces malades Williams a noté fréquemment une accélération marquée de la circulation, des palpitations, et il estime avec les D" Spengler et Ruedi, que Davos est contre-indiqué toutes les fois qu'existent des complications cardiaques.

Rapprochons des faits qui précèdent les observations d'Herman Weber. Elles concernent 75 malades qui ont passé 5 mois et plus dans des stations élevées. De ces 75 malades, 18 furent guéris pour un temps ou pour toujours; 28 furent sensiblement améliorés; chez 14 le résultat fut douteux et chez 15 la maladie fit de véritables progrès. Sur les 75 malades, 50 étaient au premier degré de la phtisie, avec lésions chroniques des sommets, des reliquats de pneumonie ou de broncho-pneumonie très étendus, et avaient eu une ou plusieurs hémorrhagies pulmonaires. Ces cas donnèrent 17 guérisons, 21 améliorations évidentes ; 11 cas furent douteux avec aggravation ultérieure et mort, 1 cas marcha rapidement vers une terminaison fatale.

Sur 18 malades à la seconde période avec ramollissement et formation de cavernes au début, 1 fut guéri, 5 furent améliorés, 3 douteux, et il y eut 9 résultats défavorables. Sur 7 cas à la troisième période avec une ou plusieurs cavernes, il y eut 3 améliorations véritables, 1 résultat douteux et 3 aggravations. Ces chiffres ont besoin de commentaires. Parle terme de guérison, Hermann Weber désigne les cas dans lesquels les phénomènes constitutionnels, la toux etc. disparaissent pendant une ou plusieurs années et chez lesquels il ne reste, en fait de phénomènes locaux, que les signes de la cicatrisation. Sur les 18 cas précédemment cités, 7 malades succombèrent à de nouvelles poussées de la maladie par suite des conditions défavorables de leur genre de vie ; un d'entre eux succomba après douze années de retour à la santé, sous l'influence de conditions morales dépressives et d'un travail continuel dans des espaces étroits et mal aérés avec exercice insuffisant ; un second a succombé récemment après 18 années de santé, à la suite d'un empyème survenu dans le cours d'une fièvre typhoïde. Dans les deux cas on trouva des foyers de calcification dans les lobes supérieurs du poumon, des adhérences et des rétractions anciennes considérables. Un huitième malade eut par suite d'un genre de vie défavorable et après plusieurs années de santé, des hémoptysies graves, mais depuis deux ans il n'a plus de crachements de sang; 3 malades n'ont pas donné de leurs

nouvelles pendant ces dernières années; par contre 7 malades parmi lesquels plusieurs avaient été signalés par Herman Weber à la Médico-chirurgical Society de Londres en 1869, étaient encore dernièrement indemnes de toute maladie pulmonaire.

Sur les 28 cas désignés comme sensiblement améliorés 5 ont été pour ainsi dire complètement guéris plus tard ; 15 sont obligés de continuer à vivre dans des stations climatériques avec des résultats variables; 8 sont morts soit dans leur pays soit dans d'autres localités, après avoir présenté une amélioration dans les phénomènes locaux et dans l'état général.

Sur les 14 malades douteux, on n'a constaté aucune amélioration sensible.

Sur les 15 malades dont l'état est indiqué comme aggravé, 2 seulement ont passé à l'état de phtisiques stationnaires et apyrétiques avec cavernes, tandis que 13 sont morts plus tard.

Nous avons cru devoir entrer dans d'assez grands développements sur l'influence des climats de montagne pendant l'hiver. Ce sujet est à l'ordre du jour et appelle la sérieuse attention des praticiens. Nous avons vu qu'à côté de réels avantages dans certains cas bien déterminés de phtisie il existe dans d'autres cas de graves inconvénients résultant du séjour dans les hautes altitudes. Le climat de montagne, celui de Davos en particulier, nous paraît convenir surtout aux individus jeunes, déjà aguerris contre le froid, possédant un certain degré de résistance, plus spécialement aux hommes du Nord. Les Russes, les Allemands, les Américains, les Anglais affluent à Davos, ei on comprend qu'il en soit ainsi, quand on connaît les habitudes cosmopolites de ces peuples et la rigueur de leurs climats. Nous doutons que ce mode de traitement jouisse jamais d'une grande faveur dans notre pays. Bien des malades hésiteront à s'expatrier, à être séparés de leurs familles pendant de longs mois d'hiver, tristement monotones, au milieu d'étrangers ne parlant par leur langue, alors surtout qu'ils peuvent trouver en France dans beaucoup de localités du Midi une température douce, un soleil d'un éclat incomparable, une végétation splendide, et un air qui par sa pureté, par ses qualités aseptiques dues aux vents qui régulièrement soufflent de la mer, ne le cède en rien à celui des climats de montagne.

Ces remarques paraîtront d'autant plus fondées que dans ces dernières années la question a été envisagée sous un nouvel aspect. Aujourd'hui l'influence de l'altitude comme moyen curatif est contestée, en tout cas singulièrement amoindrie, et l'on en arrive à établir que le véritable traitement de la phtisie consiste dans la cure d'air, que cet air soit un air de montagne, de plaine ou de mer, pourvu qu'il soit pur et qu'il soit respiré en quelque sorte d'une

manière permanente; mais en même temps les tendances actuelles sont que, pour que cette cure d'air produise tous ses effets, il est indispensable que le malade soit dirigé, surveillé à toute heure par des médecins compétents, autrement dit, qu'il soit traité dans un établissement fermé. C'est la conclusion à laquelle est arrivé un de nos jeunes et distingués confrères, le D"" Frémy, après une comparaison attentive de visu des principaux établissements consacrés aux phtisiques. Nous empruntons la plupart des renseignements qui suivent à un important ouvrage sur la phtisiothérapie moderne, qui va paraître prochainement et qui est le résumé de longues et consciencieuses études de l'auteur.

Le D"" Frémy divise les établissements pour la cure de la phtisie en Europe en trois groupes principaux :

1° Établissements fermés, c'est-à-dire dirigés dans un but spécial et par un médecin compétent, pour phtisiques seuls.

Altitude.

Gôbersdorff .516 mètres.

Falkenstein (en AUemaguej 435 —

2° Établissements mixtes, c'est-à-dire pour phtisiques et autres malades.

Altitude.

Reiboldsgrun (en Saxe) 688 mètres.

Neu-Schmecks (en Hongrie) 1 ,005 —

Saint-Blazien (dans la forêt Noire) 772 —

3° Les endroits de cure ouverts, c'est-à-dire des endroits reconnus favorables par leur situation, leur climat, le confort des hôtels. Ils restent ouverts été et hiver comme les premiers. Il y a des médecins dans le pays. Ce sont :

Altitude.

Davos (Grisons) 1,856 mètres.

Saint Jlorltz Kulm (Haute-Engadine) 1 ,856 —

Saint Moritz bad — 1 ,7 70 —

Lezziu (Valais) 1 ,264 —

Samaden — 1,728 —

LaiMaloia — 1,811 —

Andermatt (Saint- Gothard) 1,448 —

Aubure (Vosges) 800 , —

De l'examen comparatif de ces divers établissements qu'il a successivement visités et dans lesquels il a vécu de la vie des pensionnaires résulte pour le D"" Frémy la conviction que le traitement des phtisiques par la cure d'air ne peut être véritablement efficace que dans les établissements fermés. Quelle doit être la situation de ces établissements? Existe-t-il des zones d'immunité phtisique? Pour

Brehmer cette question est résolue, sinon au point de vue d'une immunité absolue, au moins par rapport à l'immunité relative. A Gobersdorff de 1780 à 1834 trente individus sont morts de phtisie, de 1834 à 1880, laps de temps pendant lequel quatre mille personnes ont passé par l'établissement et ont fréquenté les indigènes, il n'y a parmi ces derniers que cinq morts par phtisie en tout, et la population a augmenté de 50 0/0. La limite la plus inférieure de cette zone d'immunité serait, selon Brehmer, à partir de oOO mètres pour l'Allemagne centrale et pour la Suisse de 1,500 à 1,666.

Mais Detweiller, directeur de l'établissement fermé de Falkenstein, situé sur le versant méridional du Taunus à une altitude de 435 mètres, montre le peu de cas qu'il fait de la théorie des endroits d'immunité, ainsi que des autres prétendues vertus curatives de l'air sec, ozonisé et raréfié. En effet, par sa faible altitude, Falkenstein jouit d'un climat alpin et non alpestre ; l'air n'y est donc pas raréfié, et on n'y vient pas pour faire une cure d'altitude; l'établissement est entouré de forêts, et comme les forêts sont principalement composées de chênes et de hêtres, l'air n'y est pas particulièrement ozonisé comme dans les forêts de pins et de sapins. Le climat est celui de l'Allemagne à cette latitude. Il fait chaud en été dans le Taunus, la température tombe fréquemment à 12° Celsius. 11 y a du vent, du brouillard, de la pluie, de la neige, mais ordinairement en petite quantité; on ne vient donc pas à Falkenstein pour le climat, mais pour la méthode de la cure, qui ne diffère pas du reste sensiblement de celle suivie à Gôbersdorff.

En quoi consiste cette méthode? Du moment où il est admis que l'air n'a pas d'attribut spécifique, qu'il n'agit qu'en tant qu'air pur, renouvelé, qu'il est le grand agent thérapeutique, que ce soit l'air des grandes ou des faibles altitudes, l'air des plaines ou l'air marin, il ne peut plus être ordonné et absorbé indifféremment; il faut que les dispositions de l'endroit de cure et celles de l'installation soient telles que le malade puisse vivre presque constamment à l'air. Il existe à Falkenstein sur une terrasse s'ouvrant de plain pied sur le jardin, abritée par les ailes de la maison, des halls vitrés, aérés, ouverts, des pavillons mobiles dans lesquels on a placé quatre-vingt-dix chaises longues en bambous, légèrement capitonnées, sur lesquelles les malades avec des couvertures peuvent passer toute une journée, à l'exception des heures des repas et des heures de promenade. Dans la bonne saison, ces mesures ne présentent pas de difficultés. Nous les avons rendues possibles, dit Detweiller, pendant la mauvaise saison. Nous sommes devenus hardis pendant les hivers de 1881, 1882, 1883, de telle sorte que tous les malades, sauf ceux qui sont confinés à la chambre ou abrités par quelque incident

intercurrent, vivent presque toujours en plein air et par tous les temps.

Mais pour obtenir des résultats favorables de cette thérapie par l'air prolongé et le repos, pour obtenir des statistiques de 25 p. 100 de guérisons définitives et de 27 p. 100 de guérisons relatives (1), il faut que la méthode soit enseignée et suivie dans un établissement fermé ; ce n'est que dans l'établissement spécialement créé pour lui que le phtisique peut être bien soigné. Quelque éclairés que soient les conseils du médecin de famille, quelle que soit la sollicitude de l'entourage, jamais ils n'auront et ils ne peuvent avoir la valeur des soins donnés à l'établissement.

Il ne suffit pas d'envoyer un malade dans un endroit de cure ouvert et dans une altitude quelconque en lui recommandant de beaucoup se promener, de beaucoup manger, de beaucoup boire de lait. La jouissance du grand air pur n'a pas toujours un eff"et salutaire en tout temps et pour chaque personne, si l'on s'expose sans mesure aux changements météorologiques. Pour en arriver à ce que le phtisique, qui par le fait de bronchites répétées ou d'hémoptysies a gardé la chambre ou le lit chez lui, reste en plein air été comme hiver, il y a une grande distance à parcourir, et cependant tout est là. Il faut que le malade subisse une sorte d'apprentissage, et ce n'est qu'un médecin compétent toujours à ses côtés qui peut l'enseigner. La durée de la promenade, ses pentes, le repos, doivent être mesurés chaque jour suivant l'état des forces. La moindre transpiration peut amener un refroidissement, la moindre montée intempestive peut amener le surmenage du cœur si redouté de Brehmer et de Detweiller.

Il faut se rappeler que le phtisique est disposé à dépasser ses forces, et il faut lui ôter la possibilité de commettre des imprudences. Le choix des vêtements, des aliments, l'emploi des frictions, de l'hydrothérapie, doivent être surveillés avec un égal souci et réglés d'après l'état de la température, de l'estomac, de la réaction du malade et de la période de la maladie.

Nous venons d'exposer aussi brièvement que possible les idées qui semblent diriger aujourd'hui, en Allemagne du moins, l'aérothérapie appliquée à la tuberculose pulmonaire. Ces idées peuvent se résumer dans les quelques propositions suivantes :

Le séjour dans les altitudes est avantageux, mais n'est pas indispensable.

La respiration permanente d'un air pur, sans cesse renouvelé, quelle qu'en soit la provenance, est la condition première de tout traitement.

(1) Detweiler, Congrès de Wiesbaden, 1887.

La surveillance du malade doit être incessante. Cette surveillance ne peut être rigoureuse et efficace que dans les établissements dits fermés.

Ces conditions, pouvons-nous les obtenir en France? Oui, assurément. L'air pur ne nous fait pas défaut sur le littoral méditerranéen, dans nos stations d'hiver, dans nos montagnes l'été. Bien des médecins, et parmi eux nous citerons surtout le D"" H. Bennet (1), ont depuis longtemps insisté avec une énergique conviction sur la nécessité de l'air pur, renouvelé, comme base du traitement delà phtisie.

Ce qui manque en général ^à nos malades trop enclins à enfreindre les lois de l'hygiène et à considérer le climat du Midi comme une sorte de spécifique, c'est une direction, c'est une surveillance attentive et de tous les instants. A ce point de vue, nous ne pouvons que nous associer au vœu exprimé par le D"" Frémy, qu'il se crée dans notre pays des établissements spéciaux semblables à l'établissement de Falkenstein dans lesquels les phtisiques recevront les soins minutieux que réclame leur état.

Pour terminer ce qui a rapport au traitement hygiénique de la tuberculose pulmonaire, nous dirons quelquesmots des soins â donner à la peau, de l'influence des mouvements musculaires et des exercices gymnastiques, enfin de cette grave et délicate question du mariage ou du célibat pour les phtisiques.

Hygiène de la /peau. — Le bon fonctionnement de la peau devra être l'objet de l'attention du médecin dans le traitement de la phtisie. Quelquefois, ainsi que le recommande Lasègue, on aura recours avec avantage aux grands bains chauds qui procurent aux malades un soulagement marqué en calmant l'irritation nerveuse, en abaissant la température du corps, en amenant un sommeil tranquille et réparateur. Pris avec les précautions voulues et de courte durée, ces grands bains sont exempts d'inconvénients.

On fera plus fréquemment usage de frictions sèches à l'aide d'un linge grossier, de gants de flanelle épaisse ou de gants de crin anglais. N. Guéneau de Massy, pour stimuler la peau chez les sujets délicats, anémiques, employait, à l'exemple de Chomel, des frictions sèches, pratiquées le matin au réveil, à l'aide d'un vaste manchon de grosse flanelle, préalablement imprégné de vapeurs de benjoin, que l'on substitue à la chemise et qu'on fronce autour du cou à l'aide d'une coulisse.

Aux frictions sèches on fait succéder des lotions stimulantes d'eau

(1) Bennet, Recherches sur le traitement de la phtisie pulmonaire par Vhyr/iène, les climats et la médecine, 1874.

de mélisse, d'eau de Cologne, de vinaigre ai'omatique, d'essence de térébenthine, puis enfin les, ablutions d'eau froide faites chaque jour rapidement.

L'hydrothérapie elle-même peut-être conseillée mais seulement chez les individus prédisposés à la tuberculose ou tout à fait au début de la maladie. Les frictions sèches et les lotions froides ont le grand avantage d'activer la fonction cutanée, de diminuer la suceptibilité de la peau à l'action du froid, et, en augmentant la circulation à la périphérie du corps, de décongestionner les organes thoraciques. — Sous leur influence on voit l'appétit renaître, les digestions s'améliorer, le pouls devenir moins fréquent et la température s'abaisser. C'est un puissant moyen qu'on ne saurait trop recommander.

Exercices gymnaUiques. — L'exercice musculaire ne sera pas négligé, mais c'est une grande erreur pour les phtisiques débilités, affaiblis, déjà entamés par la maladie, de se livrer aux exercices violents. Bennet se prononce à ce sujet de la façon la plus catégorique : « Je vois tous les hivers, dit-il, à Menton, une foule de malades qui commettent cette faute ; le médecin, avant leur départ du Nord, leur avait dit de prendre de l'exercice. Souvent le malade se sent faible, mais, dominé par cette idée que l'exercice donne de la force, il fait des efforts désespérés pour marcher. Souvent même quand il peut marcher c'est uniquement sous l'influence d'un état fébrile, d'un état d'excitation morbide et nerveux, et il s'épuise en efforts musculaires sans le savoir. Dans les deux cas le résultat est le même. Le malade marche du matin au soir, parcourt les plaines, monte et descend les collines, les montagnes, le tout, comme il pense, par ordonnance du médecin. Peu à peu il perd l'appétit, les digestions deviennent pénibles, la maigreur s'accroît et la maladie du poumon fait des progrès. »

L'exercice du cheval, si préconisé par Sydenham,qui le plaçait audessus de la plupart des médications, est un exercice excellent pour favoriser l'ampliation de la poitrine, la ventilation active du poumon et stimuler les fonctions digestives ; mais on ne peut guère le conseiller qu'à titre de moyen préventif chez les sujets prédisposés ou tout à fait au début de la maladie.

Il en est de même des exercices gymnastiques proprement dits. On devra recommander surtout ceux qui tendront à développer la cage thoracique et à lutter contre la gracilité des muscles des bras et de la poitrine. De tous ces moyens qui constituent la kinésiothérapie le plus important est celui qui vise l'insuffisance respiratoire et particulièrement l'inertie supérieure du poumon, siège principal des lésions tuberculeuses. Chez un individu sain, l'ampliation maximum de la poitrine est produite par la contraction simultanée des muscles

pectoraux, intercostaux, diaphragmatiques, etc., d'où résulte la distension des vésicules pulmonaires sous l'influence de la pression atmosphérique. Si ces forces sont diminuées,il est facile de comprendre l'amoindrissement de l'expansion pulmonaire qui en est la conséquence. Or cette dilatation incomplète des vésicules, par le fait du jeu défectueux des parois musculaires, peut être corrigée directement par l'augmentation de pression atmosphérique proportionnée à la diminution de l'énergie musculaire. C'est là le but des cloches à air comprimé et des appareils de Waldenburg, de Schnitzler, Maurice Dupont, etc.

Dans la cloche à air comprimé, le malade séjourne dans une sorte de chambre pneumatique, sans communication avec l'air extérieur et est soumis pendant une ou deux heures à la respiration d'un air à haute pression mesurée par un manomètre. Par la spirométrie on constate l'augmentation progressive de la capacité pulmonaire. Les appareils de Waldenbourg et surtout celui de Schnitzler, ont le grand avantage de pouvoir donner à chaque temps du mouvement respiratoire, soit de Tair comprimé, soit de l'air raréfié, mais ces appareils sont d'un prix élevé, peu transportables, d'une manœuvre assez compliquée. Nous leur préférons l'appareil de Maurice Dupont, beaucoup plus simple et plus facile à manier. Dans cette méthode aérothérapique, dite des milieux différents, l'inspiration a lieu dans l'air raréfié; l'ampliation maximadu poumon peut être obtenue indépendamment de la force musculaire dont le sujet dispose, et la rétraction du poumon peut s'effectuer aussi complète que possible, de telle sorte que ces deux phénomènes physiologiques qui constituent l'inspiration et l'expiration naturelles sont produits artificiellement sans effort de la part du malade.

Mariage ou célibat. — Les médecins sont souvent consultés pour savoir si les phtisiques peuvent se marier. Nous estimons que dans cette grave et délicate question, il est nécessaire d'établir des distinctions suivant qu'il s'agit d'une simple prédisposition tuberculeuse ou de la maladie confirmée, suivant qu'il s'agit de l'homme ou de la femme, suivant encore que l'on envisage la question au point de vue des enfants.

Dans le premier cas on peut admettre à la rigueur avec Fonssagrives (1) que l'homme simplement prédisposé trouvera dans le mariage la satisfaction légitime et inoffensive de ses appétits physiques si surtout il sait les régler par la modération, en même temps que des conditions de soins et de vie régulière très propres à ménager sa santé.

(I) Fonssagrives, loc. cit., p. 59.

Quand la maladie est déclarée, l'état du phtisique, au moment où la question est posée, doit décider en grande partie de la réponse à faire. S'il s'agit d'un phtisique guéri selon toute apparence, ne présentant plus depuis plusieurs années aucun signe de la maladie si ce n'est les phénomènes locaux de la réparation des lésions, nous croyons que le mariage peut être autorisé, quoique les excès génésiques puissent être redoutés au début; mais si la phtisie est seulement arrêtée dans sa marche, si la diathèse n'est pas complètement éteinte, nous pensons que le mariage doit être déconseillé et remis à des temps meilleurs. Ces distinctions sont encore plus applicables àla femme chez laquelle la grossesse, l'accouchement et l'allaitement sont des causes trop fréquentes de retour d'une affection qui ne serait qu'assoupie, ou d'aggravation si elle était encore en pleine évolution. Ajoutons que la possibilité de la contagion si fréquemment observée entre époux est un motif déterminant pour n'autoriser le mariage que lorsque plusieurs années se sont écoulées depuis la cessation de tout symptôme morbide.

La question des enfants vient encore compliquer le problème. Si les parents sont phtisiques au moment de leur naissance, nous connaissons le sombre avenir qui les menace. S'ils ne succombent pas dans les premières années à la méningite tuberculeuse, ils sont trop souvent exposés à une époque plus ou moins avancée de leur existence à être affectés de la même maladie que leurs parents.

Le danger est assurément beaucoup moindre si les ascendants sont en apparence guéris, mais, même dans ces cas relativement favorables, qui oserait répondre que la graine tuberculeuse n'a pas été transmise aux enfants et qu'elle ne pourra pas germer un jour dans ce terrain propice à son éclosion? C'est en pareil cas que de bonne heure il faut recourir à toutes les ressources de l'hygiène exposées précédemment pour fortifier la constitution de ces enfants et combattre la prédisposition.