CHAPITRE m

TRAITEMENT MEDICINAL.

Indépendamment des moyens hygiéniques que nous venons de passer en revue et dont nous avons démontré l'importance, le médecin a à sa disposition un certain nombre d'agents thérapeutiques dont une expérience journalière a consacré l'utilité. Ces agents s'adressent tantôt au fond même de la maladie, à la diathèse, si l'on peut encore se servir de cette expression, tantôt à quelques symptômes prédominants. Aucun d'eux ne doit être considéré, dans l'état actuel de la science, comme antidote de la tuberculose, mais s'il faut contester à ces moyens toute valeur en tant que médicaments spécifiques, il n'en est pas moins constant qu'ils peuvent rendre les plus précieux services dans cette lutte de tous les jours et de tous les instants que le médecin a à soutenir, et dont la prolongation de l'existence et parfois la guérison définitive sont le prix.

Le nombre des médicaments prônés contre la phtisie pulmonaire est considérable. Nous ne nous occuperons que de ceux qui ont quelque valeur et dont l'expérience a démontré l'efficacité.

Soufre.

Le soufre donné en nature, combiné avec d'autres principes, ou administré sous forme d'eaux minérales, possède des propriétés toniques et stimulantes qui ont été de temps immémorial mises à profit dans le traitement de la phtisie. Cette action dynamique hypersthénisante, est prouvée par l'observation de tous les jours. L'ingestion d'une dose môme faible d'eau sulfureuse détermine en effet du côté des grands systèmes de l'économie des modifications importantes qui se manifestent par une exagération de leur activité normale. Le cœur bat avec force; le pouls est plus fréquent et plus dur; le sommeil est agité ; la sécrétion de la sueur et des urines est augmentée ; les muqueuses se congestionnent, et quelquefois même on voit survenir des hémorrhagies. Ce sont là des signes non douteux d'excitation. Cette influence générale est-elle la seule que provoque le soufre? C'est une thèse qui a été soutenue par quelques auteurs et notam-

ment par un médecin distingué des Eaux-Bonnes, le D^'Devalz, dans un travail intitulé : De racllon des Eaux-Bonnes dans le traitement des affections de la gorge et de la poitrine (1863). Nous ne saurions, quant à nous, accepter cette manière de voir. Tout en faisant la part grande à la stimulation généi'ale, nous croyons fermement que le médicament possède également une action locale de la plus haute importance. C'est un fait qui nous parait mis hors de doute par la plupart des recherches relatives à l'action physiologique des eaux minérales sulfureuses. On sait que des individus bien portants qui se soumettent à l'action de ces eaux, et cela a été signalé surtout pour les Eaux- Bonnes, éprouvent bientôt un peu de toux avec douleur plus ou moins vive, sécheresse et chaleur au niveau du larynx et de la trachée artère, tous phénomènes qui prouvent que le soufre a une affinité élective pour les organes respiratoires. On pourrait, il est vrai, répondre que la muqueuse laryngo-bronchique est surexcitée comme le sont les autres muqueuses, les autres appareils organiques, et qu'il n'y a rien là qui démontre que cette muqueuse est particulièrement affectée. Mais ce ne serait pas tenir suffisamment compte des remarquables expériences de Claude Bernard (1) qui ont montré que le soufre introduit dans les voies digestives est éliminé par la muqueuse pulmonaire. On s'explique très bien alors qu'à côté de l'excitation générale existe une influence locale, substitutive et nous pouvons ajouter nécrophytique . Cette dernière influence du soufre ou plutôt de l'acide sulfureux et de l'hydrogène sulfuré est prouvée par de nombreuses expériences et par quelques faits cliniques.

Acide sulfureux. — Quoique dans certains pays, notamment en Allemagne, les fumigations sulfureuses ne soient pas considérées comme aussi efficaces pour la désinfection en général que les liquides antiseptiques et spécialement les solutions phéniquées à 2 et 5 p. 100, néanmoins l'acide sulfureux passe encore à bon droit pour un des meilleurs désinfectants. Le fait a été mis hors de doute par les travaux modernes de Sternberg, de Jalan de la Croix, de Polli, de Pettenkofer, de Marty, de Melhausen de Czernicki, de Wolhugel, de Dujardin-Beaumetz et de beaucoup d'autres; seulement ces travaux se rapportent au charbon, à la morve, au vaccin, aux vibrions de la putridité, etc., mais pas à la tuberculose. Vallin est à peu près le seul auteur qui ait recherché avec soin l'action de l'acide sulfureux sur le virus tuberculeux, et nous avons vu combien cette action était énergique. Nous trouvons dans son beau traité de la désinfection une expérience très concluante. Du pus provenant d'un abcès symptômatique d'un mal de Pott chez un tuberculeux fut divisé en deux

(1) Claude Beroard, De l'élimination de l'hydrogme sulfuré par la muqueuse pulmonaire [Archives générales de méde- ine, 1857.

Phtisie pulm., 2<= édil. 46

parts, recueillies et conservées dans des verres de montre; la première moitié fut placée pendant douze heures dans une chambre en bois cubant 100 décimètres cubes, ne fermant pas hermétiquement et dans laquelle on fît brûler une quantité de fleur de soufre correspondant à 20 grammes par mètre cube; le pus ainsi neutralisé et délayé dans 1 gramme d'eau fat injecté sous la peau d'un cobaye qui au bout de quatre mois était encore bien portant et fut trouvé exempt de toute lésion tuberculeuse. L'autre moitié du pus abandonné pendant douze heures dans le laboratoire, sans contact avec l'acide sulfureux, fat délayé dans 1 gramme d'eau et injectée à un cobaye qui le quarante-huitième jour fut trouvé mort après avoir beaucoup maigri; le foie, la rate, le poumon, le péritoine, étaient criblés de granulations tuberculeuses.

D'après le journal anglais l%eZance^{l), un élève de Liebig,Kircher, qui avait été pendant quarante ans directeur d'un établissement industriel en Amérique, dans lequel se dégageaient d'abondantes vapeurs d'acide sulfureux, assurait, et son assertion était confirmée par le bureau sanitaire de la localité, qu'aucune maladie infectieuse, aucun cas de phtisie ne s'était développé dans son nombreux personnel. S'appuyant sur ce fait d'observation, il recommandait de placer les malades atteints de tuberculose pulmonaire dans une chambre dans laquelle on brûlerait toutes les heures une petite quantité de soufre (4 à 8 grammes) sur une lampe à esprit-de-vin ou sur un poêle. Cette inhalation provoque dans le principe une toux plus ou moins pénible, mais après huit à douze jours elle est bien tolérée ; la bactérie diminue graduellement et finit par disparaître. Pour compléter la cure, les malades doivent être conduits dans des chambres qui contiennent des vapeurs aromatiques.

Plusieurs chefs d'établissements industriels ont fait la même remarque que Kircher; et non seulement les ouvriers qui travaillent dans les usines où l'acide sulfureux est employé n'en sont pas incommodés, mais même il arrive souvent que les bronchites et les catarrhes s'améliorent et guérissent.

On sait du reste que l'efficacité de l'acide sulfureux dans le traitement de la phtisie était très anciennement connue. Galien recommandait aux malades de séjourner au voisinage du Vésuve et d'y respirer les vapeurs sulfureuses qui se dégagent des entrailles de la terre.

Parmi les médecins qui, de nos jours, ont expérimenté avec succès cette médication, nous citerons Rombro (2), de Renzi (3),

(I) TJiP. influence ofsulphurous acidin arresiing plitisis, 1883. (2! Romljro, Traitement de la phtisie pulmonaire par les inhalations de vapeur de sou/re [Vrach. Vaidom. Saint-Pétersbourg, 1883) (3) De Renzi, Il siylomedico, 1883).

Ananiin (1), Popoff, médecin de l'hôpital maritime de Nicolaevsky. Les observations publiées dans le London médical record (1883) sont relatives à des phtisiques soumis à l'action de l'acide sulfureux dans des chambres où l'on faisait brûler une petite quantité de soufre. Les malades respiraient l'atmosphère sulfureuse plusieurs fois par jour, dix à vingt minutes. Les résultats constatés étaient la diminution de la fièvre, des sueurs, de la dyspnée. L'expectoration était moins abondante et cessait d'être purulente pour devenir muqueuse. En même temps l'état général s'améliorait. Chez un des malades du D'^PopofT, il y eut augmentation de trois livres en l'espace d'un mois. Dès la première semaine du traitement, les bacilles étaient moins abondants, changeaient de forme, devenaient plus courts et s'incurvaient. Au bout de trois à quatre semaines, les crachats n'en contenaient plus.

Cullimore, médecin de l'hôpital Nord-Ouest de Londres (2\ croit de son côté avoir trouvé un antidote de la phtisie dans l'acide sulfureux combiné à d'autres substances qui en diminuent les propriétés irritantes et en masquent l'odeur désagréable. Il donne la préférence au mélange d'acide sulfureux et d'huile d'eucalyptus. Il fait remarquer que dans les pays à immunité tuberculeuse, l'Islande et les plateaux de l'Amérique centrale riches en volcans, il existe du soufre à la surface du sol et qu'il se forme constamment de l'acide sulfureux. Il cite des observations de guérison ou de très grandes améliorations, entre autres celle d'un jeune malade qui présentait de la fièvre, des hémoptysies, des cavernes pulmonaires.

En France, nous avons à signaler quelques travaux récents. L'observation la plus remarquable a été communiquée à l'Académie de médecine (mars 1887) par le D'' Sollaud, médecin de première classe de la marine et insérée dans les Archives de médecine navale (avril 1887).

Dans cette observation, il s'agit criin sergent au 1'='^ régiment d'infanterie de marine, à Cherbourg, le nommé F. (Léon), âgé de vingt-six ans, qui, au mois de juin 1883, au milieu d'une bonne santé avait été pris brusquement, à la suite d'un refroidissement prolongé, d'une hémoptysie abondante (trois verres de sang). Depuis lors, les hémoptysies s'étaient répétées, en même temps que se déclarait une petite toux d'abord sèche, puis suivie peu à peu d'une expectoration de crachats muqueux striés de sang ou sanguinolents, de la dyspnée, la perte des forces et quelques troubles digestifs. Au mois d'octobre, le D'" Sollaud l'examina et constata les signes de la tuberculose pulmonaire, beaucoup plus accusés trois mois après au retour

(1) Ananiin, London médical record, 1883.

(2) CulUmore, Sulphurous acid vapour in fhe treatment of consumption {Med. press and circular. London, 1882).

72i DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

d'un congé de convalescence à Toulon. A cette époque (février 1886), les symptômes étaient les suivants : amaigrissement prononcé, continuation des sueurs nocturnes et de la diarrhée, inappétence, fièvre subcontinue ; douleurs persistantes entre les épaules ou au voisinage de la fosse susépineuse droite ; toux fréquente et grasse, expectoration de crachats opaques de forme nummulaire, augmentation de la matité en arrière et à gauche; râles crépitants, fins et secs au même niveau; craquements humides en avant et à droite, et enfin souffle caverneux, gargouillement et retentissement métallique de la voix en arrière, du même côté. Sous l'influence d'un traitement réparateur énergique (viande crue, chlorhydrophosphate de chaux, huile de foie de morue, quinquina), il y eut une notable amélioration dans l'état général, très légère daiis l'état local. Les crachats, examinés pour la première fois au microscope par le procédé d'Ehrlich, révélaient la présence d'un très grand nombre de bacilles tuberculeux de Koch.

Le malade s'ennuyant à l'infirmerie avait demandé et obtenu avec diffificulté l'autorisation de reprendre son service. C'était le moment où l'on procédait à la désinfection des casernes 1 et 2 de l'enceinte fortifiée de Cherbourg. Parmi les opérations multiples d'assainissement se trouvent les fumigations sulfureuses des chambres et des sous-sols. Ces fumigations se pratiquent de la façon suivante : on commence par fermer aussi hermétiquement que possible dans chaque portion ou tranche de bâtiment à assainir toutes les fenêtres et l'une des portes extérieures, en ayant soin d'empêcher le renouvellement de l'air au moyen de bandes de papier collées sur les moindres interstices. On place ensuite dans chaque chambre un foyer constitué par des plaques de tôle qui reposent sur une couche épaisse de sable pour empêcher le contact avec les planchers et éviter de les brûler. Sur ces foyers improvisés on dépose la quantité de fleurs de soufre suffisante pour saturer l'air de la chambre, 40 ou 50 grammes environ par mètre cube, soit une moyenne par chambre de 22 à 25 kilogrammes de soufre préalablement humidifiés par une petite quantité d'alcool. Les différents foyers sont réunis les uns aux autres par une série de mèches imprégnées d'arsenic; on met le feu à l'extrémité de l'une d'elles, et les ouvriers se retirent rapidement en fermant la porte derrière eux et en calfeutrant aussitôt tous les joints avec du papier. Bien que la combustion fût en général terminée au bout des dix à douze premières heures, on attendait une journée complète avant de rouvrir les locaux, de façon à permettre aux vapeurs sulfureuses d'en bien imprégner les moindres recoins.

Les bandes de papier enlevées et l'une des portes extérieures ouverte, un adjudant et son sergent pénétraient dans le compartiment fumigé, ouvraient au grand large, pour faire courant d'air, la porte opposée ainsi que toutes les fenêtres dans chaque chambre. Or il se trouva que le sergent chargé de ce service fut précisément le malade F. (Léon) dojit nous avons rapporté plus haut l'observation. Tout d'abord ce malade se plaignit de l'action sutfocante de l'acide sulfureux. L'oppression était plus forte, la toux déchirante s'accompagnait d'une sensation de chaleur acre dans toute l'arrière-gorge et au niveau des grosses bronches; l'expectora-

tion enfin était plus douloureuse et plus abondante que jamais. Le D"" Sollaud l'engagea à continuer, s'il le pouvait, ce service spécial, l'assurant qu'avant peu et à la suite de l'absorption continue des vapeurs sulfureuses mélangées à l'air, son état de santé s'améliorerait sans aucun doute : les résultats obtenus dépassèrent de beaucoup les espérances. Peu après, en effet, par suite de l'accoutumance F. pénétrait sans être incommodé dans les milieux à acide sulfureux les plus denses, et ne tardait pas à ressentir les bienfaits exercés par l'atmosphère sulfureuse ambiante sur son appareil respiratoire.

Dès les premiers jours de juin, c'est-à-dire moins de six semaines après le commencement des fumigations, on constatait l'amélioration suivante : les douleurs thoraciques ont diminué d'intensité, les quintes de toux si pénibles jadis ont presque entièrement disparu; les crachats ont perdu leur homogénéité, et, de massifs et gluants qu'ils étaient, sont devenus blanchâtres,' aérés, se détachant aisément et ne provoquant plus de vomissement. Le nombre des bacilles a diminué dans une notable proportion. La diarrhée et la fièvre vespérale ont également cessé ; enfin le malade respire plus librement, mange de bon appétit et assure que ses forces augmentent tous les jours; les- sueurs nocturnes bien que toujours persistantes sont moins profuses et moins pénibles. A la percussion, résonnance thoracique normale dans tout le côté gauche de la poitrine; diminution légère de cette résonnance en avant et à droite dans la fosse sous-claviculaire; niatité dans la fosse sus-épineuse. — A l'auscultation, respiration un peu soufflante à gauche et en arrière; expiration prolongée à droite et en avant, raies crépitants fins et secs; souffle tabulaire en arrière du même côté.

A la fin de juillet, le sergent F. que le service pénible en somme qu'il venait de faire pendant soixante-cinq jours avait un peu fatigué, demanda à aller passer quelques jours de repos à l'hôpital. Les sj-mptômes dont il se plaignait encore à ce moment étaient de l'essoufflement à la suite d'efforts un peu prolongés, une douleur vague au côté droit de la poitrine en arrière avec iri^adiation vers l'épaule et l'aisselle correspondantes, des sueurs nocturnes, de la toux matin et soir et enfin une expectoration facile, mais toujours abondante dans laquelle on ne découvre que quelques rares bacilles ; à la percussion, un peu de submatité dans la fosse sus-épineuse droite, et à l'auscultation, respiration rude, soufflante avec une expiration prolongée, sans trace de râles d'aucune sorte. Les bacilles disparaissent complètement des crachats vers le milieu d'août.

Examiné dans le mois de septembre, F. ne présente plus aucun symptôme, si léger qu'il soit, de lésions pulmonaires.

Depuis cette époque, le sergent F. rentré définitivement au service de la compagnie n'a cessé de jouir d'une santé parfaite. La percussion et l'auscultation des deux poumons n'a rien révélé d'anormal; l'appétit est excellent et le poids du corps n'a pas cessé d'augmenter.

L'observation qui précède nous parait présenter un haut intérêt scientifique et pratique. Le D"' Sollaud insiste avec raison sur la rapi-

dite et l'énergie d'action des émanations sulfureuses. L'affection tuberculeuse qui durait depuis un an disparaît en quelques mois. Les accidents de suffocation du début une fois surmontés, le mieux qui survient est presque instantané et va s'accentuant de jour en jour. On assiste d'abord à un arrêt, puis à une régression continue du travail pathologique au sommet des deux poumons, pour constater bientôt après une cicatrisation complète de toutes les lésions pulmonaires, y compris les lésions caverneuses du sommet droit, en même temps qu'une restauration parfaite du processus nutritif.

Ce fait remarquable, si bien observé par le D"" Sollaud^ fournit la preuve clinique de l'action nécrophytique des vapeurs sulfureuses et il doit encourager les praticiens à expérimenter ce moyen thérapeutique dans la tuberculose.

L'expérimentation a été faite du reste sur une plus grande échelle par le D"" Auriol, de Bellegarde du Gard (1). Ayant eu l'occasion d'observer un personnel d'ouvriers et d'ouvrières employés dans une usine où l'on traite les vieux chiffons par l'acide sulfuriquepour arriver à détruire toutes les matières végétales autres que la laine, notre jeune et distingué confrère raconte qu'il fut surpris du peu d'inconvénients qu'éprouvaient un certain nombre de phtisiques avérés à qui il donnait des soins des émanations d'acide sulfureux provenant du grillage des chiffons immergés dans un bain dilué d'acide sulfurique, et soumis ensuite à l'action du calorifère pour les dessécher et réduire en poussière les fds de coton, de lin, etc., dont on voulait les débarrasser. Ces ouvriers passaient la plus grande partie de leur journée dans un milieu fortement chargé d'acide sulfureux, et qui chez eux ne déterminait au début que des quintes de toux et un peu d'oppression, pour disparaître au bout de quelques jours. Quant aux malades auxquels on avait conseillé de changer de travail dans la crainte que la respiration des vapeurs sulfureuses n'aggravât leur état, ils affirmaient que leur santé s'était au contraire beaucoup améliorée et que ces vapeurs leur faisaient un grand bien.

Le D'^ Auriol a alors suivi avec un soin extrême et pendant longtemps les individus soumis ainsi à l'action des vapeurs sulfureuses. Il a également traité par ce moyen de nombreux pthisiques de sa clientèle qui n'avaient éprouvé aucun bien des médications même les plus récentes, et il a obtenu des résultats qu'il considère à bon droit comme très satisfaisants. En voici le résumé : 70 tuberculeux dont la maladie était arrivée à différentes périodes ont été soumis au traitement par les inhalations de vapeur d'acide sulfureux. Préala-

(I) Trailement de la phtisie pidmo7iaire par les inhalations d'acide sulfureux (Académie de médecine, 31 mai 1887).

blement on s'était assuré que les crachats de tous ces malades renfermaient le bacille caractéristique et que des inoculations faites avec les crachats provenant de ces malades déterminaient chez des cobayes la phtisie dans un temps plus ou moins court.

Parmi ces malades, trente qui présentaient des lésions encore peu avancées ont vu la marche de la phtisie s'arrêter ; la fièvre, les sueurs nocturnes cesser; Tappélit, l'embonpoint reparaître. Avec cette amélioration coïncidait la diminution, puis la disparition des bacilles contenus dans les crachats examinés tous les jours. Les produits de l'expectoration eux-mêmes inoculés à diverses reprises à des cobayes, ne donnaient absolument que des résultats négatifs.

En même temps les signes classiques des lésions pulmonaires disparaissaient, laissant subsister de l'obscurité de la respiration et de la matité à la percussion, les foyers en voie de caséifîcation étant remplacés dans un temps assez court par la transformation en tissu fibreux.

L'état de ces malades étant resté tel depuis deux ans, le D'' Auriol se croit fondé à les considérer comme guéris.

Vingt autres malades ayant des lésions beaucoup plus avancées ont retiré momentanément des avantages du traitement, mais l'ont abandonné après un temps insuffisant ou l'ont pratiqué irrégulièrement, de telle façon qu'on ne peut les faire entrer en ligne de compte; mais tous se plaisaient à reconnaître l'influence favorable de cette médication. Parmi ces vingt, deux sont absolument guéris. Les vingt derniers, dont l'état ne laissait aucun espoir en raison de la généralisation des lésions à divers appareils, n'ont retiré aucun bénéfice du traitement et n'ont pas tardé à succomber.

Ce mode thérapeutique a été également expérimenté sur des cobayes préalablement rendus tuberculeux par l'introduction dans les voies respiratoires de crachats desséchés et pulvérisés provenant de phtisiques. Les résultats obtenus ont été des plus remarquables. Les animaux ont cessé de maigrir, ont repris leur embonpoint, et chez ceux qui ont été sacrifiés assez longtemps après, on a retrouvé les anciens foyers de caséifîcation transformés en grande partie, quelquefois entièrement, en tissu fibreux.

Voici comment le D"^ Auriol pratique les inhalations d'acide sulfureux : Le malade est soumis à leur action dans une chambre vaste et bien fermée. Il se tient debout dans un coin de la chambre et fait de larges inspirations. A l'autre extrémité, on place dans une coupelle du soufre pulvérisé ; on verse sur le soufre une petite quantité d'alcool et on l'enflamme. Les vapeurs se répandent peu à peu, deviennent très abondantes et occasionnent des quintes de toux et une sensation d'oppression assez vive. Le malade ne doit quitter la

chambre que quand un papier réactif imbibé d'eau et servant en quelque sorte de régulateur commence à rougir. Du reste, si le patient est trop incommodé, il peut ouvrir une des croisées ou sortir de la chambre.

Pour mitiger les phénomènes pénibles que produisent les inhalations au début, le D"" x\uriol conseille de mêler au soufre une petite quantité de benjoin et un peu de poudre d'opium. Il a remarqué que, moyennant cette addition, les inhalations sont beaucoup mieux supportées et qu'après quelques séances la muqueuse respiratoire s'habitue à ces vapeurs.

Les inhalations doivent être pratiquées autant que possible matin et soir, à distance des repas et être suivies d'un exercice au grand air; leur intensité doit augmenter progressivement, mais ne jamais dépasser le moment où le papier réactif prend la coloration rouge.

Depuis que le D"^ Sollaud a fait paraître dans les Archives de médecine ?iavale sa remarquable observation, d'autres médecins de la marine à Cherbourg, en particulier les D''^ Balbaud, Bellamy et le D"" Sollaud lui-même ont expérimenté la médication en se tenant autant que possible dans les conditions semblables à celles où s'était trouvé le malade guéri fortuitement par les inhalations sulfureuses. Nous empruntons au Bulletin de thérapeutique (nov. 1887) un résumé des faits observés par le D"" Balbaud.

Tous les malades sont des tuberculeux à diverses périodes de leur évolution pathologique. Tous sont apyréliques. La plupart sont hémoptoïques; ils passent six heures par jour dans l'atmosphère sulfureuse obtenue par la combustion de 5 à 20 grammes de soufre par mètre cube. Les résultats sont ceux-ci :

L'accoutumance à l'excitation produite sur les voies respiratoires est rapide; le catarrhe oculaire nasal et bronchique qui en est la conséquence persiste longtemps quelquefois, ou bien, au contraire, disparaît très vite chez certains malades. L'expectoration diminue et se modifie; elle devient aqueuse et les crachats arrivent à être plus aérés et muqueux; la toux diminue; le sommeil provoqué pendant la journée par les inhalations devient aussi meilleur pendant la nuit. L'anorexie disparaît, les forces reviennent et les sueurs nocturnes cessent. Le poids du corps augmente d'une manière continue, sauf dans les deux premières semaines du traitement Les hémoptysies n'ont pas été provoquées pendant le séjour des malades dans la salle d'inhalation. Un de ces malades avait eu 82 hémoptysies avant d'être soumis au traitement sulfureux; depuis quatre mois qu'il est sulfuré, il ne les a pas vues reparaître. Il en est d'autres chez qui les hémoptysies reviennent comme auparavant, mais un peu

moins abondantes; ils sont maintenus néanmoins dans l'atmosphère sulfureuse au milieu de laquelle elles s'arrêtent.

Quelques malades sont sortis de l'hôpital n'ayant plus depuis huit jours ni toux ni crachats. Ils avaient été sulfurés trente-cinq à quarante jours environ. Il fut donc impossible de constater [materia deficieule) si les bacilles avaient disparu en totalité des crachats comme dans l'observation du D'' Sollaud. D'autres malades, au contraire, présentent dans leurs crachats des bacilles en quantité très notable après un séjour dans le soufre de quatre mois à six heures par jour, et cela malgré une notable augmentation du poids du corps (6 kil. 1/2 environ pendant ce laps de temps).

Un état fébrile subcontinu ne parait pas à Balbaud une contre indication absolue au traitement si les lésions pulmonaires ne sont pas trop généralisées.

Les expériences instituées par Sollaud, Bellamy et Balbaud ont été répétées par Dujardin-Beaumetz à l'hospice Cochin, et par Ley (1).

Dans le principe, Dujardin-Beaumetz faisait brûler 5 grammes de poufre par mètre cube, puis 10, puis 15 et enfin 20 grammes. Mais depuis qu'on est parvenu à mieux calfeutrer la chambre dans laquelle se tiennent les malades, on a pu réduire la quantité de soufre employée à 2 grammes environ, que l'on fait brûler le soir. Le lendemain matin les malades entrent dans la chambre de sept à onze heures, et ils y reviennent dans la journée de deux à cinq. Sous l'influence du traitement on observe une modification prompte dans les crachats. La toux diminue et le sommeil est meilleur. Les expériences sont encore trop récentes pour qu'il soit possible de porter sur cette médication un jugement définitif; ce que Ton peut dire, c'est qu'elle paraît ne pas avoir d'inconvénients et ne pas provoquer l'hémoptysie. Parmi les malades en expérience, Dujardin-Beaumetz a choisi des hémoptoïques qui n'ont pas vu se reproduire leur hémoptysie sous l'influence de ces inhalations.

Ajoutons que, plus récemment notre savant collègue de l'hôpital Cochin a expérimenté différents appareils pour la production de l'acide sulfureux, une lampe, entre autres, très ingénieuse, mais dangereuse à manier, au sulfure de carbone, et un appareil pour la combustion de l'hydrogène sulfuré; actuellement il se sert de bougies soufrées construites par son élève Deschiens. Ces bougies sont enveloppées de papier ne contenant que de la cellulose et imbibé d'une solution de bichromate de potasse. Elles brûlent très régulièrement. De temps en temps, les malades, pour ne pas être incommodés par un trop grand dégagement d'acide sulfureux éteignent

(I) Ley, De l'acide sulfureux en inhalation dans le traitement de la tuberculose (Société de médecine pratique, octobre 1887).

730 DE LA PHTISIE PULMOiNAIRE.

la bougie et la rallument quand Falmosphère respirée n'est plus assez chargée de gaz.

Disons encore qu'un des élèves du service Darieix [Thèse inaugurale, décembre 1887) a imaginé un ingénieux appareil pour produire par la décomposition des bisulfites à l'aide de l'acide sulfurique la quantité d'acide sulfureux que l'on désire obtenir dans un espace quelconque de temps et cela avec la grande précision qui s'attache aux réactions chimiques.

Ley dans des expériences très bien conduites, a cherché à préciser certains points de cette médication restés obscurs et indéterminés, et il a formulé les conclusions suivantes :

L'acide sulfureux répandu dans l'air d'une chambre close agit selon le degré de concentration. Bien supporté parles animaux à la dose de 1/2 millième du volume, il devient toxique à une dose de 1/200, tandis que pour d'autres il faut arriver à la dose de 1/150 et même de 1/100.

L'homme sain supporte à peine une atmosphère qui en contient 1/6000, il est tolérable pour certains organismes à la dose de 1/7000 et la dose thérapeutique varie de 1/10000 à 1/8000.

En conséquence dans une chambre ordinaire et de capacité moy une dont on a très soigneusement bouché les issues il suffit de brûler 6 grammes de soufre par mètre cube les trois premiers jours, puis quand les murs sont imprégnés de gaz sulfureux, on ne doit plus en brûler que 5 grammes pour se tenir ensuite à la dose d'entretien variable entre 2s'^,o0 et S^^dO par mètre cube.

On ne doit faire entrer les malades dans la chambre destinée aux inhalations que dix à douze heures après la combustion du soufre, les mélanges gazeux et la condensation des vapeurs ayant besoin de ce temps pour s'accomplir.

Enfin il faut chaque jour aérer largement la chambre affectée à ces inhalations, pendant plusieurs heures, afin d'allumer le soufre dans un air aussi pur que possible.

Pour terminer ce qui a rapport à la médication par l'acide sulfureux, disons que Dujardin-Beaumetz a employé pour injections hypodermiques une dissolution d'acide sulfureux dans la vaseline liquide suivant un procédé dont un de ses élèves, Villi, est l'inventeur. Les piqûres sont bien tolérées au début, mais elles deviennent douloureuses au bout de quelques injections. Dans la plupart des cas de phtisie où on y a eu recours, elles ont donné comme résultat une diminution notable de la toux et de l'expectoration et le retour du sommeil.

Hydrogène sulfuré. — Nous avons vu que l'hydrogène sulfuré avait été placé par divers expérimentateurs au premier rang des substances antibacillaires. 11 n'est donc pas étonnant que l'on ait songé à utili-

ser ce gaz dans le traitement de la phtisie soit en le faisant respirer directement, soit en l'injectant sous la peau, soit encore en le faisant absorber par le rectum.

Les inhalations ont été essayées par Hiller, de Renzi, Szerlecki, Cantani, Nièpce, etc.

Hiller n'a obtenu aucun résultat, mais il se bornait à faire respirer aux malades l'hydrogène sulfuré 5 à 10 minutes trois fois par jour à l'aide d'inhalateurs spéciaux. Evidemment l'inhalation ne durait pas assez longtemps pour exercer une action réelle sur le bacille et le processus morbide.

De Renzi (1) accordait aux inhalations d'hydrogène sulfuré une valeur très grande et les plaçait sur le même rang que les inhalations sulfureuses.

Cantani (2) prétend avoir obtenu des résultats très avantageux. Il administrait l'hydrogène sulfuré en partie à l'intérieur, en partie par voie d'inhalation dans une chambre disposée ad hoc. Le gaz était en concentration notable et l'emploi en était presque continu. Il formule les conclusions suivantes : 1° l'hydrogène sulfuré en inhalations longtemps continuées dans une chambre qui en est très chargée est parfaitement bien supporté parla plupart des malades. Dans les premiers jours seulement, avant de s'être habitués à ce mode de traitement, ils ont coutume de se plaindre; 2° les malades traités ainsi ont été débarrassés de la fièvre au bout de quelques jours; 3° le processus local pendant le traitement n'a pas visiblement augmenté et l'expectoration a diminué.

Nièpce est le médecin qui a le plus insisté sur l'utilité des inhalations d'hydrogène sulfuré. Nous avons rapporté précédemment les expériences sur lesquelles il se fondait pour admettre que les bacilles meurent au contact de l'hydrogène sulfuré qui entre dans la composition de l'atmosphère des salles d'inhalation gazeuse d'Allevard. C'est à la respiration de ce gaz que l'auteur attribue les améliorations obtenues à cette station. Voulant démontrer que c'est bien à l'hydrogène sulfuré contenue dans l'eau d'Allevard qu'est due l'action médicamenteuse, Nièpce soumit un malade atteint de phtisie au deuxième degré quatre fois par jour pendant un quart d'heure à des inhalations d'hydrogène sulfuré pur en faisant dégager dans la chambre fort petite une quantité de gaz qu'il évaluait à 3 p. 100. Après 27 jours d'inhalation, l'inoculation des crachats, dont le nombre des bacilles avait diminué tous les jours, faite sur un cobaye n'a pu produire la tuberculose.

(1) De Renzi, El siglo medico, 1883.

("2) Cantani, Versuch mit Schwefelwassenstroff bei tiibemdosi {CentraWlatt fur cl. med. vnssencJi. Berlin, 1882).

Pour rendre le traitement aussi comparable que possible à celui d'Allevard, Niepce employa un réservoir de zinc de la capacité de 50 litres. Il fît dissoudre 27 centimètres cubes d"hydrogène sulfuré dans chaque litre; le réservoir étant rempli fut placé environ à 10 pieds du sol et une ouverture d'un demi-pouce pratiquée à la partie inférieure du réservoir laissa l'eau couler en mince filet dans un récipient de zinc placé en dessous, le gaz se répandant au dehors; les malades inhalent quatre fois par jour un quart d'heure et continuent ainsi plusieurs semaines. Les inhalations suspendues quelque temps sont ensuite reprises.

La possibilité de dissoudre quatre volumes d'hydrogène sulfuré dans 1 gramme de vaseline liquide permet de remplacer l'inhalation directe par les injections sous-cutanées. Ces injections ont été rarement employées; cependant Dujardin-Beaumetz(5«//.c?e^AeVa/?. 1887) fait connaître qu'il a expérimenté l'hydrogène sulfuré sous cette forme. L'injection est très bien tolérée et n'amène aucun accident soit local, soit général, mais les bons effets obtenus dans le principe ne persistent pas.

La voie rectale n'a pas d'inconvénients, et parait préférable aux autres modes d'administration du médicament.

Injections rectales d'hydrogène sulfuré. — Nous avons déjà dit que Claude Bernard, dans ses leçons sur les substances toxiques et médicamenteuses (1857), avait démontré que l'hydrogène sulfuré introduit dans le rectum d'un animal est éliminé par le poumon avec une extrême rapidité avant d'arriver dans le système artériel, et que, pourvu qu'on ait soin de ne pas introduire de trop grandes quantités de ce gaz à la fois, il ne résulte aucun danger de cette injection. Mettant à profit cette donnée expérimentale et connaissant les propriétés microbicides du soufre, le D"" Bergeon, ancien professeur suppléant à l'école de médecine de Lyon, eut l'ingénieuse idée de mettre l'hydrogène sulfuré au contact des bacilles tuberculeux dans le poumon, en injectant par le rectum un mélange de ce gaz et d'acide carbonique. Il avait remarqué, à la suite de diverses expériences sur les animaux, que le mélange de ces deux gaz est parfaitement toléré lorsqu'ils sont purs, privés d'air atmosphérique et lorsque l'acide carbonique est exempt des vapeurs des acides qui ont sei^vi à le

Pour pratiquer ces injections, Bergeon se servait d'un appareil imaginé par le D"^ Morel, ancien interne des hôpitaux de Lyon. Cet appareil, dit gazo-injecteur, se compose de deux parties; l'une sert à préparer l'acide carbonique, l'autre à l'injecter dans l'intestin en le faisant passer à travers une substance médicamenteuse qu'il entraîne avec lui. Le gaz est obtenu en versant dans un flacon gazogène que

l'on trouve dans les laboratoires une solution d'acide sulfurique (200 grammes d'acide pour 1 litre d'eau) sur une quantité déterminée de bicarbonate de soude (3 cuillerées à soupe). Le gaz est recueilli dans un ballon que l'on a préalablement expurgé d'air en le roulant sur lui-même. Le ballon est alors mis en communication avec l'appareil injecteur. Celui-ci est composé d'une poire en caoutchouc et d'un barboteur munis l'une et l'autre de deux soupapes dirigées de telle façon que le gaz puisse se diriger du ballon vers le rectum, mais non en sens inverse. La poire est réunie par un tube avec le ballon et par l'autre avec le barboteur; ce dernier est formé par un tube en T dont la branche verticale plonge dans une bouteille contenant à moitié de sa hauteur une eau minérale sulfureuse naturelle (1); et dont les deux branches horizontales communiquent l'une avec le tube en caoutchouc venant de la poire et l'autre avec un long tube également en caoutchouc muni d'une canule rectale en os.

Quelques modifications ont été apportées à l'appareil de Morel. Le D' Bardet, chef du laboratoire de thérapeutique à l'hôpital Cochin, a réuni dans une boîte l'appareil gazogène et l'injecteur, qui sont séparés dans le système Morel. En outre il a placé la poire à pression après le barboteur, modification qui permet de mieux apprécier à la main la résistance opposée par l'intestin ou les matières fécales, mais qui a en même temps l'inconvénient de projeter le gaz un peu trop vivement.

Constantin Paul se sert d'une bouteille en métal pouvant supporter une pression de plusieurs atmosphères. Cette bouteille se charge par le bas et l'acide carbonique s'élimine par le haut au moyen d'une vis micrométrique à l'aide de laquelle on peut régler l'émission et expulser le gaz en aussi petite quantité que l'on veut. Un manomètre surmonte le récipient. Viennent ensuite le barboteur et le tuyau muni de sa canule.

Disons enfin que le D"" Faucher a imaginé récemment un appareil construit par Collin et que les malades peuvent manœuvrer euxmêmes très facilement, ainsi que l'ont constaté dans leurs services d'hôpital Lecorché et Cornil. .

Dans le maniement de l'appareil gazo-injecteur le plus généralement employé, il est un certain nombre de précautions sur lesquelles ont insisté Bergeon et Morel.

Il faut autant que possible que le malade soit déshabillé ou tout au moins ne porte aucun vêtement qui comprime le ventre, l'injec-

(I) Bergeon insiste sur cette condition de l'expérimentation. « Les tentatives faites dans mon service pour remplacer les gaz sulfhydriqiies naturels par des gaz artificiels échouèrent », dit Fraeutzel {Société de médecine de Berlin], juillet

tion s'accompagnant d'une certaine distension de l'abdomen. Lorsqu'on fait l'injection pour la première fois, il est nécessaire de bien se rendre compte de la résistance qu'on éprouve à faire pénétrer le gaz dans l'intestin. 11 faut donc procéder lentement, s'arrêter un peu si la résistance est trop grande, ce qui annonce que l'intestin est rempli, et attendre que l'absorption se fasse, puis recommencer et ainsi de suite.

Il faut aussi tenir compte des sensations du malade ; s'arrêter s'il ressent des coliques trop vives ou des envies d'aller à la garde-robe", dans quelques cas, celles-ci ont été si impérieuses, qu'il fallait y obéir et, l'intestin vidé, on recommençait l'injection. Dans d'autres cas où l'étendue des lésions pulmonaires était très grande, et où par conséquent l'élimination gazeuse ne se faisait que lentement, il a fallu encore procéder avec une grande lenteur, à cause d'une sensation de plénitude dans la poitrine et dans l'abdomen. Il faut de 15 à 20 minutes pour administrer les premières injections.

L'injection rectale doit être faite trois ou quatre heures après le repas ou immédiatement avant. Si on la fait trop tôt après le repas, on s'expose à provoquer des vomissements alimentaires sans gravité toutefois. Pour les premières injections rectales, il suffit d'injecter la moitié du récipient d'acide carbonique, soit environ 3 litres; après trois ou quatre opérations, la dose de 6 litres sera parfaitement tolérée matin et soir, mais il n'est pas nécessaire de l'atteindre, et il vaut mieux en général se contenter de 4 litres.

Dans une première communication faite à l'Académie des sciences dans la séance du 12 juillet 1886, et dans deux autres communications, l'une au congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences tenu à Nancy le 20 août de la même année, l'autre enfin à l'Académie de médecine, le D"^ Bergeon signalait les résultats avantageux qu'il avait obtenus de l'emploi de sa méthode de traitement de la phtisie par les injections gazeuses.

Chez la plupart de ses malades il constatait au bout de quelques jours une diminution marquée de la toux, de l'expectoration, et de la dyspnée. En même temps le malade éprouvait une sensation de bien-être; le sommeil reparaissait; il y avait augmentation de l'appétit et des forces, arrêt de l'amaigrissement, augmentation du poids du corps. Dans certains cas on notait, concurremment avec l'amélioration des lésions pulmonaires, la guérison des ulcérations tuberculeuses du larynx et de l'arrière-gorge qui coexistaient avec ces lésions, et cela sans aucune cautérisation, sans traitement local d'aucune sorte, par le seul effet du gaz hydrogène sulfuré, éliminé par le poumon. Malgré cette amélioration si remarquable, les bacilles ne disparaissaient pas des crachats.

A la suite de ces importantes communications, la médication par les injections rectales gazeuses a été expérimentée par un grand nombre de médecins, français et étrangers.

Chantemesse, un des premiers, a fait connaître les avantages de cette médication, dans une note lue par Cornil à l'Académie de médecine (19 octobre 1886). Neuf malades de son service à l'hôpital Saint-Antoine, qui présentaient les signes généraux et locaux de la tuberculose pulmonaire, avec présence de bacilles tuberculeux dans les crachats, ont obtenu une amélioration très grande. L'augmentation du poids du corps a été rapide, une livre et parfois un kilogramme par semaine; la toux et l'expectoration ont considérablement diminué. Les crachats ont continué à présenter les bacilles de la tuberculose.

Parmi les médecins qui ont obtenu de bons résultats de ce mode de traitement, nous citerons Dujardin-Beaumetz, Blachez, de la Roche, Lecomte, Guyard, Hamon du Fougeray, Delore (de Lyon), etc. ; en Amérique, Bruen, Crâne, Taylor, Denison, Robert, Solis Cohen, Johnson, Laughlin, etc.; en Allemagne, Frœntzel. Les effets immédiats de ces injections, dit Frœntzel, sont une diminution notable de la fréquence de la respiration et, d'une façon générale, une amélioration de tous les symptômes de la maladie, surtout les symptômes généraux ; les bacilles toutefois persistent dans les crachats. Il ajoute : « Toute théorie mise de côté, je dois dire que j'ai obtenu dans mon service, grâce à cette méthode, des succès auxquels je ne m'attendais pas. »

Quelques médecins ont été moins heureux, ou du moins les résultats ont été variables. C'est ainsi que dans cinq cas. Desplats ne constate des améliorations que dans deux cas, et échoue dans les trois autres. Dans vingt cas, Motheau ne réussit que dans les formes apyrétiques avec lésions limitées; les résultats sont négatifs quand la phtisie a une allure rapide. Bondet sur douze malades note que les injections ont été mal supportées chez cinq ; chez deux apyrétiques il y a eu une amélioration; chez cinq présentant de la fièvre, aucun changement favorable. Sa conclusion est que cette méthode thérapeutique n'est indiquée que dans les formes lentes, torpides de la maladie. Perret et Ghapet (1) partagent cette manière de voir, se basant sur l'observation de dix-huit malades traités à l'hôpital de la Croix-Rousse.

Cette opinion nous paraît trop exclusive. Car dans les observations nombreuses de Bergeon et Morel, on trouve quelques malades qui ont été notablement améliorés quoique présentant des formes

(1) Société nationale de médecine de Lyon, premier semestre 1887.

736 DE Là phtisie PULMONAIRE.

fébriles. Nous-mêmes avons été témoins de faits de phtisie aiguë à forme pncumonique, phtisies galopantes, affections dont le pronostic est toujours si grave, dans lesquels les lavements gazeux ont abaissé très rapidement la température, le chiffre des pulsations et amené en quelques jours une diminution remarquable de la toux, de l'expectoration et la dispariton des sueurs. Nous n'en reconnaissons pas moins que ce sont les formes apyrétiques qui bénéficient le plus de la médication, et nous estimons que le D'' Bergeon a rendu un réel service en appelant l'attention des médecins sur ce mode thérapeutique. Alors même que les espérances de l'auteur ne se seraient pas réalisées au point de vue de l'action antibacillaire, c'est quelque chose de posséder une méthode de traitement exempte d'inconvénients, et susceptible de modifier avantageusement l'expectoration, la toux, la dyspnée et consécutivement l'état général du malade.

L'expérimentation sur les animaux est venue du reste confirmer les résultats de l'observation clinique, voici le résumé de recherches faites par l'un de nous :

En octobre 1886, six lapins de trois mois furent soumis pendant cinq jours à une inhalation quotidienne de crachats tuberculeux pulvérisés. Trois furent gardés comme témoins ; le plus résistant mourut au quinzième jour avec de la fièvre, des sueurs nocturnes abondantes, un amaigrissement rapide. Les trois autres furent mis en traitement. Deux fois par jour on leur introduisait deux litres d'acide carbonique chargé de vapeurs sulfureuses. Au début ils étaient en fort mauvais état, et même l'un d'eux présentait des phénomènes asphyxiques intenses. Au troisième ou au quatrième jour l'aspect de ces animaux était satisfaisant. Le traitement fut suspendu au bout de treize jours; ces lapins ont été sacrifiés, le dernier en avril 1887. Tous trois étaient en excellent état, mais on a trouvé dans leurs poumons des foyers caséeux contenant encore des bacilles. Il y avait très peu de granulations jeunes. Les autres viscères étaient sains. On ne saurait dire assurément que ces animaux étaient guéris, puisque l'on trouvait encore des bacilles; mais n'estce pas une preuve évidente de l'action médicamenteuse, d'avoir fait vivre ces lapins en bonne santé pendant neuf mois, alors qu'en quinze jours les trois autres infectés de la même manière avaient succombé.

Dans cette médication quelle est la part de l'acide carbonique, quelle est la part de l'hydrogène sulfuré? c'est un point difficile à déterminer exactement. Nous croyons que les deux gaz interviennent dans l'action thérapeutique, et nous ne pouvons avec Maurice Dupont, Spillman etPariset, et un assez grand nombre de médecins, ne voir dans les résultats obtenus que l'effet des propriétés ânes-

thésiques de l'acide carbonique, bien établis depuis longtemps par les travaux de Goin, Durand-Fardel, Brown-Sequard et aussi par les cures à l'étable. S'il en était ainsi, il y aurait avantage, comme le propose Maurice Dupont, à substituer les inhalations aux injections rectales, plus pénibles et acceptées avec répugnance par un certain nombre de malades, mais la démonstration est loin d'être faite.

11 serait facile du reste de trancher la question en injectant soit à l'homme, soit aux animaux, l'acide carbonique seul et en constatant si les résultats sont aussi satisfaisants que lorsque les deux gaz sont mélangés. L'étude comparative n'en a pas été faite que nous sachions ; disons seulement que depuis longtemps, en Angleterre surtout, on employait les lavements gazeux d'acide carbonique dans les maladies putrides (Priestley) et principalement dans la phtisie (Percival, Mac-Bride, Bedoè's, Dobson, etc.). Dans une thèse récemment soutenue à la faculté de médecine (1887). Lecomte (1) rapporte deux observations recueillies dans le service de Dujardin-Beaumetz, dans lesquelles l'injection de l'acide carbonique a été pratiquée seule, et a produit rapidement la diminution de la toux, de l'expectoration, de la dyspnée, le retour du sommeil, l'amélioration de l'état général. Nous ne pensons pas, malgré des faits favorables relatés par Maurice Dupont dans son une intéressante thèse (2), qu'inhalé par les voies supérieures, l'acide carbonique produirait des résultats aussi satisfaisants, et alors du moment où le médecin doit recourir aux lavements gazeux, il nous parait préférable de se servir du mélange des deux gaz selon la méthode de Bergeon.

Eaux minérales sulfureuses. — Les eaux minérales sulfureuses, mode le plus habituel de l'administration du soufre, ont de tout temps été considérées comme une des médications les plus importantes dans le traitement de la phtisie. Ces eaux sont chaudes, froides ou mésothermiques. Parmi les premières nous citerons en France les Eaux-Bonnes^, les plus renommées de toutes, les eaux de Cauterets, de Bagnères-de-Luchon, de Saint-Honoré, d'Amélie-les- Bains, du Vernet, etc. Parmi les secondes, les eaux d'Allevard, d'Enghien, de Pierrefonds, de Marlioz, de Challes, etc ; en Suisse, les eaux de Schinznach.

Les unes sont sulfurées sodiques (Cauterets, Bagnères-de-Luchon, Saint-Honoré, Amélie-les-Bains, le Vernet, Marlioz, Challes.

Les autres sulfurées calciques (Enghien, Pierrefonds, Schinznach). Les Eaux-Bonnes, pour plusieurshydrologues, seraient d'une sulfu-

(1) Lecomte, Nouveau traitement des affections des voies respiratoires par les injections rectales gazeuses {1 avril 1885).

(■-') Maurice Dupont, Traitement de la tuberculose pulmonaire par les inhalations d'acide carbonique, 1882.

Phtisie pllm., 2^ édit. 47

ration incertaine, calciqaes pour le plus grand nombre, à la fois calciques et sodiques pour Pidoux, ainsi que les eaux chaudes ses voisines. Les eaux d'Allevard sont intermédiaires entre les sulfurées sodiques et les sulfurées calciques mais se rapprochant davantage des dernières. A côté de l'hydrogène sulfuré, l'azote s'y rencontre comme dans les sulfurées sodiques, Tacide carbonique (en grande proportion) comme dans les sulfurées calciques.

Quelles que soient leur thermalité et leur composition intime, leur action est à peu près la même, à l'intensité près. Cette action se traduit d'abord par une modification de l'élément catarrhal. Sous l'influence de ces eaux on voit rapidement les crachats changer d'aspect; de verdâtres qu'ils étaient, ils deviennent jaunes, puis blanchâtres. Leur quantité se modifie comme leur nature; après avoir commencé par être plus abondants, ils finissent par être de plus en plus rares. Les eaux sulfureuses sont, comme on le dit, asséchantes. C'est là un fait incontestable et qui est démontré journellement par refl"et rapidement favorable qu'elles exercent sur les bronchites simples et sur les différentes espèces de catarrhes.

Nous avons déjà dit que ce résultat était amené par la stimulation de l'organisme, mais que la muqueuse pulmonaire était particulièrementinfluencéeparcequ'en outre de l'excitation générale àlaquelle elle participe , elle est le siège de l'élimination presque exclusive du soufre sous forme d'acide sulfhydrique. Or, on comprend que de cette action locale substitutive il puisse résulter une diminution de la bronchorrhée, de même que nous voyons le chlorate de potasse rejeté par la muqueuse buccale modifier d'une manière si merveilleuse quelquefois les sécrétions de cette membrane.

Ce n'est pas seulement sur le catarrhe des grosses et des petites bronches que la médication sulfureuse a une influence favorable ; elle en exerce une non moins certaine sur les congestions et les inflammations du tissu pulmonaire lui-même.

Le docteur Andrieu, dans son remarquable travail (1), insiste tout particulièrement sur cette action résolutive des Eaux-Bonnes qui, sans toucher aux tubercules, s'exerce sur les engorgements qui les environnent et rend au parenchyme des poumons sa perméabilité normale. Pidoux insiste de son côté sur l'action intime de ces eaux; nulle mieux qu'elles, dit-il, ne modifie les éléments organiques du, tissu pulmonaire et n'atteint jusqu'aux altérations les plus profondes dont ce parenchyme peut être le siège.

On comprend, d'après ce qui précède, que les eaux sulfureuses ne doivent pas convenir à toutes les époques et dans toutes les formes

(1) Andrieu, Essai sur les Eaux-Bonnes ; des indications et des contre-indications de leur emploi, 1847.

de la phtisie. Elles sont indiquées dans les formes lentes, torpides,. apyrétiques, ou bien encore lorsque la fièvre est légère, vespérale,, en rapport avec des lésions peu étendues. Dans les phtisies manifestement fébriles l'action stimulante, très énergique, qu'elles exercent sur toute l'économie et sur le poumon lui-même pourrait avoir le grave inconvénient d'augmenter les phénomènes inflammatoires et de convertir en phtisie galopante une phtisie qui, sans ce surcroît d'excitation, aurait probablement suivi une marche beaucoup moins rapide. Pidoux qui considère que la fièvre par elle-même n'est pas une contre indication absolue à l'usage de l'eau de Bonnes, opinion partagée par le docteur Leudet (1), est le premier à reconnaître qu'il faut s'abstenir des eaux sulfureuses, si le mouvement fébrile n'éprouve le matin qu'une faible rémission, si surtout la chaleur de la peau à un moment du jour dépasse 38°, si elle s'élève à 39°, malgré des sueurs partielles du matin très abondantes, si en même temps il n'y a pas d'appétit, s'il existe des vomissements provoqués par la toux, une expectoration plaquée, non aérée. En pareil cas, d'ailleurs, l'état du malade exige des soins assidus et un régime sévère qui n'est pas compatible avec un déplacement toujours fatigant.

Quelle est l'époqae de la maladie à laquelle les eaux sulfureuses doivent être surtout conseillées? C'est là un point qui est jugé très diversement par les auteurs. Nous croyons que le traitement thermal convient à toutes les périodes de la maladie, pourvu qu'il n'existe pas de fièvre continue et que les lésions ne soient pas trop étendues. Au début de la phtisie, les eaux sulfureuses sont utiles par leur action générale, stimulante et reconstituante de l'organisme, probablement aussi par cette action antiparasitaire que nous pouvons admettre dans une certaine mesure d'après les données positives de la bactériologie. Avec Pidoux, de Puisaye et beaucoup d'autres hydrologues éminents nous croyons cependant que la médication sulfureuse réussit plus particulièrement dans la seconde période de la maladie, alors surtout que la constitution n'a pas encore subi l'entraînement tuberculeux et que l'économie présente des éléments suffisants de résistance.

Les eaux sulfureuses sont administrées en boisson, en bains, en inhalation, en pulvérisation.

Lorsqu'on fait usage des eaux en boisson, surtout s'il s'agit des Eaux-Bonnes, il est indispensable de commencer par des doses très faibles (un quart de verre), et de les mélanger avec du sirop de gomme, une infusion de tilleul, du lait, etc. Quelquefois il est nécessaire de suspendre pendant quelques jours la boisson, si l'excitation

(I) Leudet, Annales d'hydrologie, t. XV.

paraît trop vive. Il y a du reste au début du traitement une sorte de tâtonnement nécessité par l'impressionnabilité variable de chaque individu. On augmente ensuite graduellement les doses et on change les sources suivant l'effet obtenu et suivant la susceptibilité-reconnue du malade. De même que nous avons noté des difîérences non seulement entre les diverses stations hivernales, mais encore entre les différents quartiers d'une même station, de même nous devons reconnaître qu'il existe des différences dans le mode d'action des eaux sulfureuses et des diverses sources d'une même eau alors même qu'elles paraissent se rapprocher sous le rapport de la composition. Pour n'en prendre qu'un exemple, à Cauterets, l'eau célèbre de la Raillière produira, comme la source vieille d'Eaux-Bonnes, une excitation pouvant aller jusqu'à l'hémoptysie, tandis que tout à côté, l'eau de Mahourat calmera l'excitation et sera facilement supportée à dose même plus élevée. Au surplus, ce sont là des détails de la médication sulfureuse et, on peut le dire, de toute médication thermale qui ne peuvent être complètement réglés à l'avance et qui exigent la direction absolue du médecin des eaux.

Les bains trouvent beaucoup plus souvent l'indication de leur emploi qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. On les administrera concurremment avec la boisson toutes les fois que cela sera possible. Sous ce rapport les Eaux-Bonnes, si fréquentées par les phtisiques, sont dans un état d'infériorité marquée relativement aux autres stations sulfureuses ; les bains y sont rarement ordonnés et cela probablement à cause de l'insuffisance de l'eau minérale. Pidoux ne les prescrivait que très exceptionnellement. Le docteur Leudet (1) pense que les bains convenablement administrés modifient puissamment toute l'économie, qu'ils excitent d'une manière spéciale le système nerveux et que par l'intermédiaire de celui-ci, ils portent leur action sur la nutrition et les sécrétions des organes. Nous croyons que les bains pris avec les précautions voulues contre le refroidissement présentent de grands avantages dans le traitement ordinaire de la maladie, surtout à la période initiale et dans les formes apyrétiqnes. Il est hors de doute que le mouvement fluxionnaire, porté de temps en temps à la périphérie du corps, constitue une dérivation favorable à la guérison des congestions fixées sur les organes internes, et notamment sur le poumon. On sait du reste que la médication externe parles bains généraux ou locaux était autrefois très en honneur à Bonnes, et que sous le nom d'eaux d'arquebusade les Eaux-Bonnes jouissaient d'une grande célébrité dans le traitement des plaies et des blessures.

(1) Leudet, Les bains des Eaux-Bonnes {U7iion médicale, 1866).

Les inhalations sulfureuses sont fréquemment employées dans la phtisie. Dans beaucoup d'étahlissements on s'en rapporte pour l'inhalation à l'atmosphère générale que les malades respirent et qui est imprégnée d'hydrogène sulfuré. A Amélie-les-Bains, au Vernet, on a établi un système qui permet de vivre dans un milieu sulfureux. L'action de cet hydrogène sulfuré a été parfaitement analysé par Collin (1) et de Puisaye (2). Ces deux savants observateurs ont décrit une première période, dite de sédation, pendant laquelle le malade éprouve un certain bien-être caractérisé par uen respiration plus calme et une diminution dans le nombre et la force des pulsations artérielles, quelquefois avec léger vertige et tendance à la syncope; une deuxième période, de retour, suivie très rapidement d'une troisième période, période d'excitation, qui apour signes la fréquence des pulsations, la congestion de la face, la céphalalgie, la toux, la sécheresse et les picotements de la gorge, etc., tous phénomènes qui dénotent l'action stimulante, générale et locale du principe sulfureux. D'après le savant inspecteur des eaux d'Enghien, Japhet (3), l'action hyposthénisante serait particulièrement l'apanage des eaux sulfhydrées et sulfurées calciques qui contiennent une quantité plus ou moins considérable d'hydrogène sulfuré libre ou mis rapidement en liberté. Nièpce insiste également sur les effets sédatifs de l'eau d'Allevard, etrets qu'il attribue non seulement à l'hydrogène sulfuré mais encore à la forte proportion d'acide carbonique et d'azote. On sait que l'action calmante de ce dernier gaz a été utilisée en Espagne à l'établissement de Penticosa où l'on faitusage d'inhalations d'azote.

Les sources sulfurées thermales peuvent fournir spontanément des vapeurs minéralisées, dont la respiration constitue le humage. Nulle part cette inhalation particulière n'est plus suivie ni mieux installée qu'à Bagnères-de-Luchon. Dès 1837, Fontan avait signalé et utilisé ce précieux mode thérapeutique. Plus tard, Lambron installa des appareils qui, bien que trop primitifs, rendirent cependant de grands services. Aujourd'hui, grâce aux modifications ingénieuses du D'' Frébault, professeur de chimie médicale à la faculté de Toulouse, on peut dire, avec le D"" Ferras (4) , que le humage à Bagnères-de- Luchon répond à tous les desiderata.

Dans des salles spacieuses, bien aérées au voisinage de griffons des sources, sont établis les appareils en marbre formés de réservoirs surmontés de cheminées que termine un porte-vapeurs. Un mécanisme très simple laisse libre ou restreint la surface d'évapo-

(1) Collin, Notice sur Saint-Honoré les Bains, 1872. ("2) De Puisaye, Annales d'hydrologie, t. IV.

(3) Japhet, Les eaux minérales d Enqheiyi, 1880.

(4) Ferras, Annales de médecine thermale, 1886.

742 DE Lk PHTISIE PULMONAIRE.

ration et permet à la vapeur de sortir à la fois ou en partie seulement. Chaque malade a un réservoir particulier avec tuyaux d'amenée et de sortie affectés isolément à ce bassin de manière à rendre impossible par une indépendance absolue tout mélange entre les vapeurs émises et respirées. Installé devant le porte-vapeurs, le malade hume doucement et sans efforts. Dès les premières minutes, une sensation de douce chaleur pénètre la poitrine ; Tinspiratiou devient plus ample, plus facile, la toux moins sèche, moins pénible, et si l'expectoration est épaisse et abondante, elle devient, après le humage, plus rare et plus aqueuse. Le mécanisme ingénieux de ces appareils permet de faire varier à volonté la température, l'humidité et la sulfuration, en même temps que la quantité de gaz inhalé, suivant les indications thérapeutiques.

La pulvérisation est un autre mode d'application de l'eau sulfureuse, qui ne doit pas être dédaigné; toutefois, au point de vue de la phtisie, qui seule nous occupe en ce moment, nous ne croyons pas qu'elle puisse produire des résultats aussi avantageux que dans les cas d'inflammation des voies aériennes supérieures (pharyngites, laryngites, trachéites); c'est un fait aujourd'hui parfaitement établi que l'eau pulvérisée parvient très difficilement aux dernières ramifications bronchiques. Or, pour être véritablement utiles en tant qu'agents locaux contre la congestion et l'inflammation bacillaires du poumon, il faut des médicaments qui pénètrent profondément et atteignent les points les plus reculés de l'appareil respiratoire ; ce moyen a d'ailleurs l'inconvénient d'amener un refroidissement notable du corps et des parties soumises à la pulvérisation, refroidissement qui peut avoir ses dangers dans la tuberculose. On y remédie imparfaitement au moyen de petits appareils à pulvérisation qui, s'ils ne maintiennent pas le malade dans une atmosphère aussi humide, déterminent le refroidissement des bronches par l'abaissement de température que subit le liquide poudroyé. Aussi pensonsnous qu'il est préférable de recourir aux appareils qui, comme celui de Ziégie sont basés sur le principe de l'injecleur Giffard, et projettent dans les bronches la vapeur d'eau chaude, pure ou additionnée de diverses substances médicamenteuses.

Arsenic.

Parmi les médicaments les plus anciennement connus contre la phtisie, il faut ranger l'arsenic. Dioscoride en parle de manière à ne laisser aucun doute à cet égard, et les détails dans lesquels il entre établissent qu'il le recommandait dans les formes les plus graves de la maladie. Il l'administrait à l'intérieur uni au miel ou en faisait res-

pirer la vapeur dans les cas de toux rebelle avec crachais purulents. Antyllus. médecin du troisième siècle de l'ère chrétienne, Marcellus Empiricus et Galien passent pour avoir guéri la phtisie en faisant inhaler aux malades les vapeurs qui se dégagent de l'orpiment.

Si dans la première édition de cet ouvrage nous constations avec regret que l'arsenic n'occupait pas dans la thérapeutique le rang qui lui convient, nous nous plaisons à reconnaître qu'aujourd'hui depuis les beaux travaux de Trousseau, Cahen, Millet, Barella, Isnard, Moutard-Martin, Noskowski, Buchner, Ganghofer, etc., la médication arsenicale jouit d'une grande faveur et constitue, avec l'huile de foie de morue, la base principale du traitement interne de la tuberculose pulmonaire.

Comment agit en pareil cas l'arsenic? L'observation démontre que l'un des premiers phénomènes appréciables est le retour de l'appétit. De ce retour de l'appétit qui fait bien rarement défaut découlent des conséquences faciles à prévoir. Qui ne connaît l'heureuse influence d'une bonne assimilation sur la marche et l'issue d'une affection chronique dans laquelle l'origine des premiers accidents est si souvent imputable à l'affaiblissement et à la déviation des actes nutritifs, et ce n'est pas seulement l'éclosion de nouveaux produits tuberculeux qui se trouve de la sorte enrayée, mais les lésions suppurantes du poumon en sont également modifiées. Comme le dit avec raison Isnard (1), la reconstitution de l'organisme est la plus saine barrière à opposer aux envahissements de la phtisie. Un malade qui engraisse est en voie de guérison. Cette action eutrophique de l'arsenic est reconnue par tous ceux qui ont employé ce médicament. Presque tous les malades, dit Moutard-Martin (2), constatent au bout de quelques jours de traitement une amélioration marquée de l'état général; l'appétit se réveille, les forces renaissent; bientôt le teint perd cet aspect terreux qu'on connaît; il devient plus clair, l'œil s'anime, et enfin, au bout de trois semaines ou un mois, l'embonpoint commence à reparaître. L'état local subit moins de changements, cependant parfois (l'auteur cite deux cas de phtisie avec cavernes améliorés d'une façon surprenante) il se modifie également d'une manière sensible; même dans la période ultime, ce médicament trouve son indication. Sans doute il ne peut guérir des lésions irrémédiables, mais il permet la continuation de la lutte et retarde le moment de la mort. Cette action a été parfaitement mise en relief par Isnard dans le passage suivant de son ouvrage, auquel on ne pourrait reprocher qu'un excès d'enthousiasme : « La médication arsenicale, dit Isnard, donne des résultats véritablement extraordi-

(1) Isuard, De l'arsenic dans la pathologie du système nerveux, 1865.

(2) Moutard-Martin, Académie de médecine, 186G.

naires parleur rapidité et leur constance dans la période ultime delà phtisie pulmonaire avec fièvre hectique, consomption, tubercules, ramollis ou suppures et cavernes. D'abord les redoublements fébriles sont affaiblis, abrégés, suspendus. Cet effet est immédiat; il a lieu dès les premiers jours du traitement; la fièvre diminue et cesse à son tour; les sueurs nocturnes, l'éréthisme général et l'insomnie suivent la même progression décroissante. La peau, de sèche et brûlante qu'elle était, ne tarde pas à devenir fraîche et naturelle, malgré une certaine fréquence du pouls, d'ailleurs particulière à la convalescence des maladies graves. Ces résultats attestent à un haut degré, dans la fièvre hectique, la supériorité de l'arsenic sur le sulfate de quinine, dont l'action inconstante et fugace exige souvent des doses élevées, se trouve bientôt arrêtée par les limites de la tolérance et ne s'étend pas du reste, au delà des paroxysmes fébriles, sur les autres symtômes de la maladie. A mesure que la fièvre cède, l'appétit, les fonctions digestives, la nutrition, se réveillent avec une surprenante énergie ; les vomissements, la diarrhée ou la constipation disparaissent; la fraîcheur, la coloration des tissus, les forces, l'embonpoint renaissent; toute la physionomie se transforme. Ces effets commencent à se produire dès la fin de la première semaine et se prononcent chaque jour davantage; bientôt la reconstitution générale de l'organisme rejaillit sur les lésions locales et amène les plus remarquables résultats ; la toux, l'oppression et l'expectoration se modèrent ; les crachats, en se réduisant, perdent de plus en plus le caractère purulent pour devenir simplement muqueux ; tout enfin révèle le travail de réparation qui s'effectue dans les bronches et les cavernes pulmonaires. » En outre de cette action reconstituante si remarquable, l'arsenic modère l'oxydation des tissus et s'oppose efficacement à la dénutrition. Le fait résulte des recherches expérimentales de Brettschneider (1), de Schmitt et Sturzwage (2), de Sée et Lolliot (3). Ces derniers auteurs signalent deux faits expérimentaux très significatifs : d'une part, le ralentissement de la circulation et l'abaissement de la température, d'autre part, la diminution très notable de l'urée pendant l'administration de l'arsenic à la dose quotidienne de 1 centigramme. De leur côté, Schmitt et Sturzwage en Allemagne avaient noté une diminution marquée de la quantité d'acide carbonique exhalé par les poumons. Or un médicament qui a le pouvoir d'exciter les fonctions digestives et en même temps d'enrayer le mouvement de dénutrition toujours si rapide chez les tuberculeux est un médicament qui a sa place marquée dans le traitement de la phtisie.

(1) P.rettschneifler, Quœdam de arsenici efpcacie disquisiliones. il) Schmitt (3t Sturzwage, Moleschott's Unterziicliungen. (:i) Lolliot, Theso inaugurale.

TRAITEMENT. 74o

L'arsenic a-t-il une action directe sur le poumon? Cahen (1) pensait qu'il a la propriété de décongestionner cet organe par l'intermédiaire du système nerveux ganglionnaire, qu'il rend ainsi la respiration plus ample, plus libre et qu'il facilite l'hématose ; cette action locale, quelle qu'en soit la cause, paraît démontrée lorsque l'on réfléchit que l'arsenic, eupnéique pour les montagnards du Tyrol et de la Basse-Autriche, jouit d'une efficacité reconnue dans certaines affections pulmonaires, l'asthme en particulier, et que la muqueuse respiratoire est une des voies par lesquelles se fait l'élimination du médicament. Quelques auteurs vont plus loin encore; ils pensent, c'est l'opinion de Pécholier, que l'arsenic s'attaque très probablement dans l'intimité des poumons aux germes de la tuberculose, et ils se fondent sur l'action antifermentescible bien connue de cette substance. Buchner (2), qui a fait une étude approfondie de l'arsenic, est porté à croire qu'il confère une sorte d'immunité thérapeutique non pas en détruisant la bacille, mais en exerçant une action dynamique sur les cellules qui rend pour ainsi l'économie invulnérable. D'après le professeur de Munich, l'arsenic constitue un excellent médicament, non seulement dans les cas de tuberlose confirmée, mais encore pour combattre la prédisposition, à titre de prophylactique; il le prescrit en dilution aussi étendue que possible (à 1/2000), mélangée aux boissons, de manière à ne pas dépasser la dose de 10 milligrammes d'acide arsénieux par jour.

L'acide arsénieux est la préparation la plus généralement employée. On en fait des granules de 1 milligramme, granules de Dioscoride, nom sous lequel Cahen les a le premier désignés et qui dissimule la composition du médicament aux malades pusillanimes qu'effrayerait encore l'expression d'arsenic. On les administre à la dose de 5 à 10 ou 12 par jour, espacés deux par deux à la fois. Noskowski (3) préconise l'association de l'acide arsénieux avec l'extrait de feuilles de noyer, qui permet d'administrer longtemps l'arsenic sans inconvénients.

L'arséniate de soude en pilules ou en solution est aussi fréquemment prescrit ; seulement cette préparation contenant une dose moindre du médicament doit être administrée à dose plus élevée.

Lorsque l'on veut employer les fumigations arsenicales, on fait dissoudre, ainsi que l'a indiqué Trousseau, 2 à 4 grammes d'arséniate de soude dans 20 grammes d'eau distillée. Un morceau de

(1) Cahen, De l'acide arsénieux dans le traitement des congestions qui accompagnent certaines affections nerveuses (Arch. de médecine, 18G3).

(2) Buchner, Die œtiologische thérapie und prophijlaxis des lungentuberfculosi,

(3) Noskowski, Études sur Uarsenic dans le traitement de la tuberculose, Thèse de Lyon, 1883.

papier d'une grandeur déterminée est imbibé de cette solution, puis séché et plié en forme de cigarette. De cette manière chaque cigagarette peut contenir un poids connu d'arséniate de soude, ordinairement 5 ou 10 centigrammes. Les malades, après avoir allumé la cigarette, en aspirent la fumée dans la bouche, puis une lente inspiration la fait passer dans les bronches. On aspire d'abord quatre ou cinq gorgées deux ou trois fois par jour, et à mesure qu'on s'y habitue, on augmente le nombre des inspirations. Ce mode d'administration de l'arsenic est aujourd'hui très rarement employé, et offre beaucoup moins d'avantages que la voie stomacale.

Il est d'usage, en général, de faire suspendre la médication au bout de six semaines à deux mois pour prévenir les effets fâcheux de l'emmagasinement. Nous croyons qu'ii est préférable de continuer pendant un temps assez long l'administration intérieure du médicament et d'en imprégner en quelque sorte l'organisme, à moins toutefois qu"il ne survienne quelques phénomènes d'intolérance gastrique ou intestinale, quelques signes d'inflammation oculo-conjonctivale, ou encore un état de lassitude extrême signalé par Jaccoud. En pareil cas, il sera prudent de diminuer la dose de l'arsenic, d'en suspendre momentanément l'emploi et de revenir rapidement à la dose maximum, dès que les symptômes mentionnés plus haut auront complètement disparu.

Eaux minérales arseniquées. — Les eaux minérales arseniquées occupent avec les eaux sulfureuses le premier rang dans le traitement de la phtisie. A cette classe d'eaux minérales appartiennent les eaux de la Bourboule et les eaux du Mont-Dore. Les premières sont surtout utilisées en dehors des sources; la grande fixité des principes minéralisateurs qu'elles contiennent les rend très propices à l'exportation. Noël Guéneau de Mussy, qui a beaucoup étudié l'action de ces eaux et qui a puissamment contribué à leur fortune, les ordonnait très fréquemment à une dose variant d'un demi-verre à deux verres, les faisant alterner pendant l'hiver avec l'huile de foie de morue, administrant celle-ci pendant vingt jours et réservant les dix autres à l'eau de la Bourboule.

Les eaux du Mont-Dore sont plus particulièrement conseillées dans la phtisie. Leurs vertus curatives étaient très anciennement connues, ainsi que le prouve à la suite de fouilles pratiquées la découverte d'un grand établissement romain, et ce passage d'une lettre écrite à un de ses amis par l'évêque Sidoine Apollinaire au cinquième siècle : Phtisiscentibus languidis medirabilis piscina delectat. Aujourd'hui, ces eaux jouissent d'une faveur qui s'accroît tous les jours et qu'expliquent les faits nombreux d'amélioration et de guérison que tous les médecins ont été à même d'observer.

De vives discussions se sont élevées au sujet de l'efficacité comparée des Eaux-Bonnes et des eaux du Mont-Dore. Nous croyons inutile de nous y arrêter. Nous pensons avec Guéneau de Mussy ques les eaux arseniquées et les eaux sulfureuses répondent à des indications différentes, tout en se rapprochant par certains eff"ets. On peut dire qu'elles se suppléent, qu'elles se complètent. Nous avons montré précédemment les cas auxquels les eaux sulfureuses paraissent plus particulièrement convenir. Nous avons vu que l'excitation qui résulte de leur usage les contre-indique dans les formes fébriles de la maladie, chez les individus nerveux, irritables, disposés aux congestions sanguines. Les eaux du Mont-Dore semblent, au contraire, appropriées à ces formes.

C'est un fait parfaitement établi par les recherches de Richelot(l), Mascarel (2), Cazalis (3), Geay (4), Schlemmer, etc. Mascarel nous paraît avoir bien résumé, en les forçant un peu. les traits distinctifs des eaux sulfureuses et des eaux du Mont-Dore dans les propositions suivantes :

L'eau d'Eaux-Bonnes exerce une action substitutive ; elle congestionne les poumons; ses eff"ets sont centripètes.

L'eau du Mont-Dore a une action diamétralement opposée ; ses effets sont centrifuges ; elle décongestionne les poumons et ramène le râle de retour [rhuncus crepitans redux) dans les lobules pulmonaires péri-tuberculeux hépatisés.

La première est excitante; elle peut provoquer des hémoptysies chez les sujets prédisposés; la seconde est sédative, et, par son action décentralisante, est de ce seul fait plutôt anti-hémorrhagique.

L'eau d'Eaux-Bonnes trouve ses applications dans l'excitation.

L'eau du Mont-Dore, dans la sédation.

Dans les formes congestives, dit à son tour le D'' Schlemmer (5), le Mont-Dore se trouve spécialement indiqué à l'exclusion de tous les autres thermes en raison de ses propriétés sédatives ; les accidents hémoptosiques notamment n'y sont pas à redouter, en général, à la condition que la cure soit rationnellement dirigée. L'allure éréthique, si elle est modérée, ne constitue pas une contre-indication; toutefois, si au lieu d'une 'fébricule à peu près régulière et coïncidant avec les transpirations nocturnes, il existe une fièvre diurne et irrégulière qui peut, faire craindre l'imminence d'une poussée

(1) Richelot, Quelques considérations sur Le traite>nent de la phtisie pulmonaire au Mont-Dore, 1877.

(2) Mascarel, Lettres sur le Mont-Dore et les Eaux-Bonnes, 1878.

(.3) Cazalis, Études sur le traitement de T asthme sec au Mont-Dore, 1883. (4) Geay, Le Mont-Dore et ses indications thérapeutiques, 1H86. (â) Travail inédit, Ijasé sur de nombreuses observations. Nous ferons de larges emprunts à l'étude consciencieuse- de ce distingué confrère.

aiguë on d'une explosion tuberculeuse généralisée, le traitement thermal risque de devenir impuissant, sinon, nuisible. D'autre part encore, dans des cas de lésions avancées, l'hecticité bien établie n'est plus justiciable de la cure.

L'indication qui résulte du terrain sur lequel évolue la tuberculose ne peut pas être enfermée dans des formules absolues ou invariables. Cependant encore, en général, le Mont-Dore réussit d'une manière spéciale dans les diverses manifestations qui relèvent de la goutte ou du rhumatisme. On peut dire que le tempérament arthritique est une condition propice aux effets de la cure.

En dehors du cet état constitutionnel, l'élément qui doit primer tous les autres dans les considérations relatives au terrain, c'est le degré de résistance du sujet. Il convient de noter à cet égard qu'on observe souvent une efficacité particulièrement durable de la cure sur les malades chez lesquels une tuberculose au début coexiste avec un certain degré d'emphysème. En général, dans la tuberculose héréditaire les chances de succès sont moindres que dans la tuberculose acquise, et le bénéfice du traitement paraît moins durable; mais les guérisons ou les améliorations observées dans les deux cas n'autoriseraient pas à en faire deux catégories distinctes au point de vue de f'indication. L'efficacité des eaux dépend ici en réalité surtout du degré d'épuisement de l'organisme et de la forme anatomique.

Les mêmes considérations s'appliquent aux tempéraments herpétique et lymphatique; toutefois, pour le premier, le principe arsenical des eaux en fait une médication en quelque sorte constitutionnelle ; pour le second, l'indication relative aux eaux minérales doit prendre en considération principalement le degré de débilitation qui réclamera en pareil cas, soit l'usage des eaux sulfureuses excitantes, soit celui des eaux chlorurées sodiques franches ou fortement arsenicales, comme la Bourboule.

Parmi les modifications obtenues dans les symptômes pendant ou après la cure, le D"^ Schlemmer signale la perméabilité plus grande du poumon se manifestant par la disparition de l'oppression et de l'essoufflement, par la diminution de la fréquence des mouvements respiratoires, et par l'amplitude augmentée de l'inspiration ; par la diminution de la matité, par la disparition ou la diminution des souffles et du retentissement de la voix.

A cette décongestion du poumon correspondent certains phénomènes stéthoscopiques. Presque toujours durant la cure des râles fins apparaissent dans la région silencieuse, ou s'ajoutent aux rhoncus préexistants, en même temps que les phénomènes dyspnéiques s'amendent pour disparaître au bout d'une semaine. La décon-

gestion se manifeste alors nettement à l'auscultation par le rétablissement du murmure vésiculaire ou par une diminution de la rudesse ou des souffles; enfin, au niveau des cavernes en voie de dessèchement, par la substitution des souffles purs aux gargouillements, ou par l'isolement et par la rareté relative des gros râles à l'exclusion des râles plus fins qui les entouraient au début.

Généralement plus facile et un peu abondante au commencement du traitement, l'expectoration devient, au bout de peu de jours moins visqueuse, moins colorée, plus aérée et bientôt de plus en plus rare. Les bacilles y persistent, et durant la cure on ne peut guère noter de changement à cet égard. Toutefois chez plusieurs malades en voie de cicatrisation manifeste , il a fallu colorer un assez grand nombre de crachats vers la fin de l'hiver pour y retrouver les bacilles qui y fourmillaient six à huit mois auparavant. Le D'' Schlemmer a noté plus d'une fois l'aspect grêle et fragmenté de ces bacilles rares, opposé à la forme courte et compacte des premiers bacilles chez un même malade.

La toux suit à peu près la même marche que l'expectoration ; l'amendement est même d'ordinaire plus rapide, et on ne remarque pas cette période d'augmentation au début que nous venons de signaler pour l'expectoration.

Quant à l'état général, il est extrêmement rare qu'il n'éprouve pas une amélioration manifeste et le plus souvent durable, caractérisée par l'accroissement de l'appétit, la coloration du teint, le retour du sommeil, de l'embonpoint et des forces, le rétablissement de la menstruation et l'augmentation du poids du corps constaté même parfois pendant le traitement.

Les eaux du Mont-Dore sont administrées en boisson, en bains, en inhalations.

La source de la Madeleine (aujourd'hui source Bertrand) est surtout employée pour la boisson, mais les sources Ramon et César ont à peu près la même composition. On la prend à la dose d'un demiverre à trois ou quatre par jour. Non seulement cette eau, d'une saveur légèrement styptique, est facilement tolérée par les malades, mais chez un assez grand nombre d'entre eux, elle calme les accidents dyspeptiques. Ces effets dus sans doute au fer, à l'acide carbonique et aux bicarbonates, alcalins ont pour résultat d'accroître l'appétit et de faciliter la digestion.

L'excrétion des sables uriques qui est sinon constante, du moins presque générale (même en dehors de la goutte, où elle peut acquérir la valeur d'un phénomène réellement critique) s'observe dès le quatrième ou le cinquième jour et disparaît ou diminue avant la fin de la cure.

Le bain au Mont-Dore peut être tempéré ou à haute température. Le contact de l'eau dans les bains tempérés paraît n'exercer, en général, qu'une action insignifiante ; toutefois, chez certains sujets, il se produit dès le deuxième ou troisième bain des démangeaisons suivies d'urticaire. En dehors de ces faits exceptionnels, les bains tempérés ne semblent avoir d'autre action que de faciliter les fonctions des glandes sudoripares et de produire sur l'économie un effet sédatif principalement en rapport avec leur température.

L'eau de la source Saint-Jean, du Pavillon, employée en demibains hyperthermaux de 41 à 44 degrés sur les griffons mêmes, produit une série d'effets immédiats et secondaires qui ont été signalés depuis longtemps et qu'on ne pourrait attribuer que difficilement à la seule thermalité. Les effets immédiats sont d'abord une sensation de chaleur mordicante avec rubéfaction suivie aussitôt d'un spasme vasculaire avec pouls serré et respiration dyspnéique; puis une révulsion brusque sur la moitié du corps immergée avec une fluxion périphérique assez puissante pour motiver l'interdiction absolue de ces bains chez les cardiopathes ; enfin une sudation rapide et bientôt profuse qui coïncide avec une sensation de bienêtre et de léger engourdissement.

Les effets secondaires sont d'abord une excitation générale manifeste surtout au point de vue de la circulation ; puis au bout de quelque temps de repos un sentiment de détente et de souplesse générale, avec ampleur de la respiration et moiteur ou transpiration agréable ; enfin plus tard et généralement après plusieurs bains seulement, une excitation portant surtout sur l'innervation et caractérisée par de l'agitation, de l'insomnie, quelquefois par une fièvre légère et très fréquemment par quelque fluxion critique.

La conséquence de l'excitation imprimée à la circulation périphérique, c'est la suractivité de la fonction sudoripare en particulier, qui coïncide avec un dessèchement notable de la plupart des autres glandes et notamment des glandes bronchiques, urinaires et intestinales. Et la conséquence un peu plus tardive, en général, de l'excitation imprimée à l'innervation, c'est le réveil des douleurs goutteuses, rhumatismales, névralgiques; c'est la fluxion hémorrhoïdaire ou menstruelle ou ménorrhéique ; c'est l'explosion des éruptions diverses qui varient presqu'à l'infini suivant les malades et qui traduisent une disposition individuelle, idiosyncrasique ou diathésique, bien plus qu'elles ne s'expliquent par l'action à la surface de la peau d'un médicament uniforme (l'arsenic). On comprend toute la puissance de cette médication perturbatrice, mais on comprend aussi que, chez les tuberculeux, l'emploi de ces bains doive être réservé à des cas particulièrement torpides dans lesquels on n'a pas

à craindre une excitation générale" trop vive, surtout lorsque le catarrhe est abondant ou qu on cherche à décongestionner fortement le larynx. Enfin, dans quelques cas exceptionnels, dans certaines congestions accidentelles où la déplétion rapide des organes constitue une indication urgente, on peut recourir à ces demi-bains du Pavillon, en petit nombre, pour obtenir une révulsion énergique qui a été maintes fois couronnée de succès.

Chez un grand nombre de phtisiques, le traitement révulsif se borne aux pédiluves pris sur ces griffons qui constituent en même temps pour les malades incommodés par une légère congestion encéphalique à la suite des séances d'inhalation une dérivation efficace.

Avec l'eau en boisson^ le mode d'application de l'eau mont-dorienne le plus généralement adopté;, c'est l'inhalation de la vapeur minérale. Des expériences très intéressantes entreprises récemment par Lecacheux, ingénieur civil (1), on est droit de conclure que la teneur en acide carbonique, en arsenic et en fer des vapeurs mont-doriennes varie suivant le temps qui sépare les introductions successives de l'eau minérale dans les chaudières et suivant la température extérieure ; une partie de ces éléments entraînés très vraisemblablement avec l'acide carbonique est perdue en raison d'une disposition vicieuse des appareils. Ceux-ci seront réinstallés sans doute prochainement de façon à éviter ces inconvénients et à mettre à la disposition des médecins des salles d'inhalation à minéralisation plus constante et à températures uniformes, réglées suivant le degré de chaleur auquel il convient de soumettre les divers malades. Aujourd'hui, c'est dans les vapeurs, moins épaisses, des salles de pulvérisation qu'on prescrit l'inhalation aux tuberculeux congestifs ou hémoptoïques, pour lesquels on redouterait une température de 30 à 32 degrés.

Quelquefois les premières séances d'inhalation excitent un peu la toux, ce qui paraît tenir à la chaleur de la salle plutôt qu'au contact même des vapeurs sur la muqueuse laryngo-bronchique, car chez les catarrheux et certains asthmatiques notamment, la dyspnée est immédiatement calmée dans cette atmosphère minéralisée A l'exception d'ailleurs d'un nombre très restreint de malades dont l'irritabilité nerveuse persiste, ne pouvant s'accommoder au climat, la toux diminue très vite sous l'influence décongestive de ces vapeurs. Elles exercent une action topique, manifestement émoUiente, que traduit rapidement aussi une expectoration plus facile et plus

(1) Observations sur lesdifférents services de rétablissement du Mont-Dore, in Annales de médecine thermale, 188 C.

aérée. A cet effet résolutif dû sans doute à la vapeur d'eau et peutêtre aussi à l'action tempérante de l'azote et même des matières organiques qui proviennent des conserves, s'ajoute un effet anesthésique produit par le mélange d'acide carbonique et d'air, comme celui que Brown-Séquard et d'Arsonval ont constaté dans leurs expériences sur les pthisiques. Enfin;, le contact des vapeurs produit aussi une sudation légère et dérivatrice qui est d'ailleurs un des résultats constants et caractéristiques de l'emploi de l'eau du Mont-Dore, sous quelque forme que ce soit et qu'il convient de maintenir dans des limites modérées chez les tuberculeux débilités.

Absorbées dans les voies respiratoires, ces vapeurs ont une influence générale sédative qui peut être attribuée à l'action de l'arsenic sur le système nerveux et sur les vaso-moteurs en particulier. A une époque plus tardive la muqueuse du conduit laryngobronchique est non seulement décongestionnée, mais tonifiée et rendue moins susceptible. Le fer dont la présence a été constatée dans ces vapeurs joue aussi peut-être un rôle dans cette modification.

En résumé, nous pouvons dire avec le D'^ Schlemmer que les effets essentiellement variés des divers moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue ne paraissent guère compatibles avec l'hypothèse d'une action médicamenteuse uniforme (arsenicale). Il est vraisemblable que suivant le procédé d'administration employé et suivant l'époque à laquelle on considère l'action d'un même mode de médication (reconstituant et sédatif, résolutif ou substitutif, enfin révulsif ou perturbateur), c'est à tel ou tel élément ou à certains d'entre eux à la fois que revient un rôle prédominant. Toutefois, en dehors des conditions de thermalité et d'électricité dont l'influence est saisissable surtout dans les cas d'applications extérieures, c'est à l'arsenic et peut-être aussi à l'acide carbonique et à l'azote d'une part, aux bicarbonates et aux principes martiaux comme le fer et le manganèse, d'autre part, que l'eau absorbée sous une forme quelconque (par la boisson et l'inhalation) parait devoir ses propriétés électives, résolutives et anesthésiques sur l'appareil de l'hématose, et ses vertus sédatives et régulatrices de l'innervation, enfin ses qualités eupeptiques et reconstituantes.

A l'occasion des inhalations mont-doriennes, une grave question a surgi dans ces derniers temps. On s'est demandé, en présence des doctrines nouvelles sur la transmission de la phtisie, s'il n'y avait pas quelque danger à réunir dans une salie commune un nombre considérable de malades atteints d'affections pulmonaires diverses dont bon nombre sont des affections tuberculeuses. Ces craintes ont

été particulièrement formulées par Yallin (1), Terrier (2), Notta (3), Cazeaux (4), etc.

Soucieux de la santé des malades qui leur sont confiés, les médecins du Mont-Dore se sont émus de l'accusation qui pesait sur leurs eaux, et ils nous paraissent avoir démontré que les appréhensions exprimées plus haut n'avaient pas de fondement sérieux.

Dans un article publié dans l'Union médicale (1886), le D"^ Nicolas a fait remarquer qu'aucun cas de contagion évidente n'a été constaté ni parmi les médecins qui fréquentent tous les jours pendant la saison thermale les salles d'inhalation, ni parmi les employés préposés à ces salles, ni parmi les malades qui chaque année se rendent dans cette station. Notre observation est formelle à cet égard et entièrement conforme à celle de nos confrères du Mont-Dore. D'ailleurs, d'où pourrait provenir le principe infectieux? de l'air expiré par les phtisiques ou des crachats.

Pour ce qui est de la première hypothèse, si quelques observateurs, Giboux (o), Ransome (6) Smith (7), Williams (8), sont arrivés à des résultats positifs, d'autres en beaucoup plus grand nombre, parmi lesquels no us citerons surtout Sormani (9), Celli et Guarnieri (10), Charrin et Karth (11), constatent qu'en faisant expirer des malades atteints de phtisie sur des plaques de verre enduites de glycérine, ils n'ont jamais, malgré de nombreuses préparations, obtenu que des résultats négatifs. A la Société de médecine publique (24 mars 1886), le professeur Grancher faisait la déclaration suivante : La contagion de la tuberculose ne peut avoir lieu que par les crachats et non par l'air expiré ; j'ai fait à cet égard de nombreuses expériences, et je puis dire que les animaux auxquels j'ai fait inhaler l'air expiré par les phtisiques n'ont jamais présenté aucune lésion tuberculeuse (12).

Les recherches récentes de Cadéac et Malet (13) ne peuvent laisser sous ce rapport aucun doute dans l'esprit.

Dans une première série d'expériences, des lapins exempts de

(1) Vallin, Mémoires de la Société médicale des hôjntaiix, 1885.

(2) Terrier, Gazette hebdomadaire, 1884.

(3) NoUa, Unio?i médicale, 188i.

(4) Cazeaux, Annales de la Société d'hydrologie, t. XXX.

(5) Giboux, Académie des sciences, 1882.

(6) Ransome, l'roceedings of the royal Society of London, 18S3.

(7) Smith, Briiislï tnedical Journal, 1884.

(8) Williams, Lctncet, 1884.

(9) Sormani, Revue de Hayem, 1884.

(Kl) Celli et Giiarnieii, Lo sperimenta/e, 1884.

(1 1) Chfirrin et Karth, Virulence de la tuberculose suivant les tumeurs elles tissus des tuberculeux [Revue de médecine, 1883).

(12) Grancher, Revue d'hygiène, avril 188G.

(13) Cadéac. et Malet, Étwte expérimentale de la transmission de la tuberculose par l'air expiré et par l'atmosphère [Revue de médecine , \\\ï{\q\, 1887).

Phtisie pulm., 2^ édit. 48

7o4 DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

toute intlammation des voies respiratoires et soumis pendant plusieurs heures chaque jour (pendant 98 jours, chez l'un) à des inhalations d'air expiré par des phtisiques, n'ont jamais contracté la tuberculose. Le résultat a été le même chez des lapins auxquels on avait fait préalablement respirer des vapeurs de brome pour emflammer les voies respiratoires.

Sur douze lapins ou cobayes, ayant séjourné constamment deux ou trois mois dans la même atmosphère que dix-neuf animaux tuberculeux, mais sans avoir de contact avec eux, aucun n'a contracté la tuberculose. En revanche, deux lapins sur trois qui ont cohabité d'une manière complète avec les animaux tuberculeux sont devenus tuberculeux, mais alors la communauté des aliments existait en même temps que la communauté de l'air.

Dans une troisième série d'expériences, la vapeur d'eau contenue dans l'air expiré par les phtisiques était condensée, examinée microscopiquement, puis inoculée à des lapins. Deux fois des résultats positifs avaient été obtenus, mais ces résultats ont paru aux auteurs attribuables à des erreurs expérimentales ; car dans une seconde série de ces mêmes expériences, plus rigoureusement conduites, le produit de treize condensations pratiquées chez treize phtisiques différents inoculé à vingt-six animaux a constamment donné un résultat négatif, ainsi que l'examen microscopique.

Les crachats peuvent-ils davantage dans les salles d'inhalation du Mont-Dore communiquer la tuberculose? le D"" Cazalis a répondu à cette question dans la Gazelle hebdomadaire (avril 1883). Considérant les crachats comme le principal véhicule des germes tuberculeux, notre distingué confrère cherche à démontrer que les crachats ne sont dangereux qu'à l'état pulvérulent; que dans les salles d'inhalation, les germes englobés dans les mucosités ne peuvent être mêlés à l'air humide respiré par les malades, et que, par suite de la condensation de la vapeur d'eau sur le sol, les crachats qui par mégarde seraient projetés en dehors des vases destinés à les recevoir échappent à la dessiccation et sont après chaque séance entrainés par le lavage des salles.

En dehors de ces preuves d'innocuité des inhalations prises en commun, le D'' Nicolas en a demandé d'autres à l'expérimentation. Provoquant la condensation de l'air des salles d'inhalation au moyen d'an appareil réfrigérant, ou par la simple ouverture des fenêtres de ces salles à la fin des séances, il a recueilli la vapeur d'eau condensée sur le sol et les murs. La recherche du bacille dans tous les liquides obtenus par ces divers procédés a été faite à l'aide du microscope, des cultures, enfin par l'inoculation à des animaux.

L'examen microscopique n'a fourni que des résultats négatifs.

TRAITIÎMENT. 755

Pour ce qui est du mélange à des bouillons de culture, plusieurs tubes remplis de liquides recueillis sur les murs ont été remis au laboratoire du professeur Cornil. Le mélange de leur contenu à des bouillons de culture n'a été suivi d'aucun résultat.

L'inoculation dans le péritoine de trois cobayes du liquide condensé sur le sol des salles d'inhalation n'a déterminé la tuberculose chez aucun de ces animaux.

Le D"" Nicolas conclut de ces expériences que les salles d'inhalation du Mont-Dore sont à l'abri de tout danger de propagation de la tuberculose.

Cette conclusion nous paraît s'appuyer sur des faits tout à fait probants et devoir être acceptée. Pour plus de sécurité, il sera bon, dans les améliorations prochaines de l'établissement du Mont-Dore, d'exiger, ainsi que le propose Cazalis, les réformes suivantes :

1° Multiplier les salles d'inhalation et de pulvérisation ;

2° Augmenter la ventilation dans les salles actuellement existantes ;

3° Laver les salles après chaque séance ;

4° Remplacer les crachoirs actuels par des vases de plus grande dimension, contenant des liquides antiseptiques et soigneusement nettoyés après chaque séance;

0° Établir, autant que possible, des cabinets d'aspiration particuliers.

Iode.

L'utilité incontestable des préparations d'iode dans la scrofule devait nécessairement conduire à leur emploi dans la tuberculose pulmonaire. Aujourd'hui un motif de plus doit engager les praticiens à recourir à la médication iodée, c'est son action antivirulente démontrée par des faits nombreux expérimentaux et cliniques. On peut affirmer que l'iode est un antiseptique de premier ordre, en même temps qu'il agit puissamment sur les sécrétions de la muqueuse bronchique et qu'il rend la respiration plus facile, plus libre.

L'iode est administré en inhalations et par la voie stomacale.

Les inhalations préconisées des 1820 par Berton (1), plus tard par Chartroule, Piorry, Langlebert, Danger, Corbel-Lagneau, etc., sont rarement employées aujourd'hui dans le traitement de la phtisie, à cause de la forte irritation laryngo-bronchique qu'elles déterminent. On se contente, en général, de laissep évaporer dans la chambre du malade de la teinture d'iode versée dans une soucoupe.

(1) Berton, Académie de médecine.

75fj DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

Administré à l'intérieur, l'iode est souvent mal toléré par l'estomac. Aussi a-t-on cherché aie remplacer par des combinaisons plus ou moins inoffensives : lait iodé, plantes iodées, solution iodo-tannique, iodure de potassium, etc. Guéneau de Mussy prescrivait la teinture d'iode dans un petit verre d'eau de riz à la dose de quatre à cinq gouttes matin et soir, et il avait remarqué que l'iodure d'amidon ainsi formé était, en général, bien accepté par les organes digestifs. S'il existait quelques symptômes d'intolérance gastrique ou intestinale, il ajoutait au mélange quelques gouttes de teinture thébaïque.

Lorsque l'on veut administrer l'iode sous forme pilulaire, il est avantageux de l'associer à l'extrait de feuilles de noyer, selon la formule suivante :

'i^ Iode 15 milligrammes

Extrait de noyer 20 centigrammes.

Pour une pilule.

Ces pilules sont très bien supportées même à une dose élevée, pourvu quelles soient prises au moment des repas.

Iodure de potassium. — L'iodure de potassium a l'avantage d'être beaucoup moins irritant que l'iode, quoiqu'il en renferme une assez forte proportion (75 p. 100). Administré avec succès dans la phtisie par Baron (1), Hildrith (2) et surtout Lûedicke (3), qui va jusqu'à le considérer comme un spécifique, il a été récemment expérimenté par le D. Vesoux (de Lyon), qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale (4). Après avoir rapporté un certain nombre d'observations recueillies dans le service du professeur Lépine, après avoir comparé les cas où l'influence a été favorable à ceux dans lesquels le médicament est resté sans action, l'auteur croit pouvoir tirer cette conclusion que l'iodure de potassium est surtout indiqué dans la fièvre dite de granulation ou de tuberculisation, plutôt que dans la fièvre hectique produite par la résorption des produits septiques des cavernes.

Dans la phtisie aiguë, Lépine, se basant sur un fait de sa pratique publié dans la Semaine médicale, recommande l'iodure de potassium et mieux l'iodure de sodium, qui peut être administré à des doses beaucoup plus élevées (15 à 20 grammes par jour). Il croit que cette forme de la tuberculose est plus influençable par les agents

(1) Extrait des recherches sur les maladies tuberculeuses, 1825.

(2) The american Journal of the mcdical sciences, 1812.

(3) Medicinische Zeilmif/, 18G3.

(4) Emploi de l'iodure de potassium chez les phtisiques, Thèses de Lyon, 1883. (5J Lépine, Semaine médicale, 1887.

TRAITEMENT. 7o7

microbicides que les formes chroniques. Ne sait-on pas d'ailleurs que l'iodure de potassium a réussi plus d'une fois dans l'une des plus graves manifestations de ladiathèse tuberculeuse, la méningite?

lodoforme. — Depuis que les chirurgiens ont fait un usage si fréquent et si heureux de l'iodoforme comme antiseptique et comme modificateur des lésions tuberculeuses externes, les médecins ont songé à utiliser à leur tour ce précieux médicament dans le traitement de la phtisie pulmonaire.

Moleschott passe pour l'avoir employé le premier dans cette maladie; mais les médecins italiens revendiquent la priorité pour un de leurs compatriotes, le D. Righini (1), qui dès 1852 annonçait qu'il avait eu beaucoup à se louer des inhalations d'iodoforme dans la tuberculose commençante, et que l'usage interne de l'iodoforme était un remède capable d'arrêter les progrès de la maladie.

Dans ces dernières années, beaucoup de médecins, surtout en Italie, Semmola, Chiamarelli, Rummo, Fasano, Franchini, Gnocchi et beaucoup d'autres se sont livrés sur cette médication à des recherches d'un haut intérêt.

Ayant observé qu'une partie de l'iodoforme s'élimine sans changement par la surface pulmonaire, le professeur Semmola s'était proposé, en administrant ce médicament, d'agir à la fois sur le processus local et sur la constitution générale du sujet. Au congrès international d'Amsterdam (1879) il annonçait les résultats favorables et encourageants des ses recherches dans les conclusions suivantes : l'iodoforme donné en pilules par doses fractionnées depuis o centigrammes jusqu'à 40 et 50 centigrammes dans les vingt-quatre heures, selon la tolérance des organes digestifs et du système nerveux, et mélangé à l'extrait de gentiane amène : 1° la diminution quelquefois très rapide des produits expectorés et de la toux, qui cesse d'être quinteuse probablement par le fait d'une sorte d'anesthésie locale ; 2° la désinfection des produits accumulés dans les bronches ou dans les cavernes; 3° la diminution progressive de la fièvre due en grande partie, selon l'auteur, à la désinfection par l'iodoforme des matières putrides absorbées par les foyers de 'ramollissement ; 4° dés modifications favorables dans les lésions pulmonaires; 5° l'amélioration de l'état général.

Chiamarelli (2), encouragé par les succès qu'avait obtenus Semmola, a expérimenté l'iodoforme pendant quatre années consécutives à l'hôpital des Incurables de Naples, et il a rapporté dans les Annali

(l) Righini, Monographie chimique, physiologique, pharmaceutique et thérapeutique de lioiJofurme; iodoforiiiognosie ; traduit parle D"" Janssens, Bruxelles, 1863.

{■!) Chiamarelli, Le affezioni bronco-pulmonati ed il iodo forma [La scuola medic. napolitana, anno IV).

7b8 DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

clinica, Giornafe dei clin, e tcrapia (janvier 1882) un grand nombre d'observations favorables à ce mode de traitement. Comme Semmola, il a constaté une notable amélioration de l'état général la diminution de l'expectoration, en même temps qu'une influence marquée sur les manifestations fébriles. L'iodoforme, dit-il, modère la fièvre parce qu'il agit sur les produits expectorés, qui se trouvent non seulement diminués de quantité, mais encore améliorés dans leurs qualités chimiques, grâce à sa propriété d'empêcher la putréfaction des substancee albuminoïdes. Chiamarelli prescrivait l'iodoforme pendant un assez long temps, mais il employait des doses moins élevées que Semmola, 5 à 10 centigrammes, dans la crainte de l'intolérance gastrique.

Si l'iodoforme est mal supporté par l'estomac, on peut l'administrer sous forme d'inhalations. Le D. Rummo (1) se servait pour ces inhalations pratiquées avec l'appareil de Ziegle d'une solution d'iodoforme dans l'essence de térébenthine, à la dose croissante de 16 centigrammes d'iodoforme dissous dans 4 grammes d'essence, jusqu'à celle de 96 centigrammes dans 24 grammes de liquide. Les malades restaient une heure ou deux dans le cabinet où ils avaient été soumis à l'inhalation.

Les effets observés par Rummo consistaient dans la rapide diminution de la toux, de l'expectoration et des sueurs, l'abaissement de la température et du chiffre des respirations, l'augmentation du poids du corps, l'amendement des symptômes physiques. Ces effets curatifs de l'iodoforme peuvent s'expliquer : 1° par une action anesthésique locale sur les filets sensitifs du nerf vague ; 2° par une action modificatrice locale que l'iodoforme partage avec l'essence de térébenthine; 3° par une action antiseptique.

Sormani (2) est arrivé à peu près aux mêmes conclusions. Il note, comme ses confrères italiens, une prompte amélioration dans l'état général, moins marquée dans l'état local. Il constate dans les crachats la persistance des bacilles; toutefois leur nombre diminue. Il apporte une modification importante aux appareils d'inhalation. Au lieu de se servir de l'inhalateur de Ziegle, comme Rummo, ou des flacons laveurs plus usités en France (barboteurs), appareils qui ne font pas pénétrer l'iodoforme assez profondément jusque dans les dernières ramifications bronchiques, Sormani employait l'appareil de Waldenburg à air comprimé. Au cylindre de cet appareil venait se réunir par le moyen d'un tube de gomme élastique une bouteille de Wolf à deux cols dans le fond de laquelle on mettait 50 grammes d'iodoforme porphyrisé. Un des cols portait un tube de verre qui

(1) Rummo, Rovista clin, e thrap.

{•Ù Sormani, Annali universali, septembre 1883.

communiquait avec l'appareil de Waldenbourg et descendait jusqu'au fond de la bouteille ; de l'autre col pariait un tube de verre plus court auquel s'adaptait un tube de gomme muni à son autre extrémité d'un petit robinet et terminé par un masque respiratoire. On comprend que sous la forte pression de l'appareil de Waldenbourg on puisse faire pénétrer plus sûrement dans les poumons l'air chargé d'iodoforme.

Pour atteindre ce but on se servira avec plus d'avantage encore de V atmiomèl7^e du professeur Jacobelli, de Naples, qui par un mécanisme fort simple mais d'une exactitude rigoureuse permet de doser les substances médicamenteuses que l'on introduit dans le poumon et dont on peut à volonté augmenter ou diminuer la quantité. L'expérimentation en a été faite sous la direction de Jacobelli à l'hôpital Cochin dans le service de Dujardin-Beaumetz qui dans un intéressant rapport lu à l'Académie de médecine (séance du 2 août 1887), a signalé les bons résultats obtenus à l'aide de cet appareil, en particulier la diminution rapide de l'expectoration et de la toux sous l'influence des inhalations de térébenthine et d'iodoforme.

En Angleterre et en Allemagne, l'iodoforme a été employé dans la phtisie par Dreschfeld, Singleton Smith, Schnitzler, Drasche, etc. Dans deux communications importantes, Dreschfeld (1) signale les résultats avantageux de la médication, surtout dans la phtisie à ses débuts. Il insiste notamment sur la diminution de la toux, des crachats et des sueurs nocturnes, sur l'abaissement de la température dans les cas qui s'accompagnent de fièvre, l'augmentation de l'appétit et du poids du corps. Dreschfeld n'a jamais constaté d'accidents pouvant être attribués aux inhalations d'iodoforme. Les hémoptysies ne sont pas une contre-indication, et dans quelques cas elles ont entièrement cessé après l'administration du médicament. Employé au début de la phtisie, l'iodoforme semble en arrêter les progrès.

Le D. Singleton Smith (de Bristol) a présenté au congrès de Copenhague (1886) sous forme de tableaux, un ensemble de 48 cas de phtisie traités par l'iodoforme. Dans 29 cas il a obtenu une augmentation notable du poids du corps, qui est allée une fois jusqu'à 32 livres, une autre fois jusqu'à 33 livres. En même temps il notait l'abaissement de la température, la diminution de la toux et de l'expectoration, la disparition des sueurs nocturnes. L'auteur administrait l'iodoforme à la dose de 3 à 30 centigrammes, et en continuait l'usage pendant plusieurs mois. 11 le recommandait tout spécialement dans la phtisie laryngée.

(0 Dreschfeld, lodoform inphtisis [lirit. med.Journ., 1882).

En Allemagne les résultats obtenus semblent avoir été un peu moins satisfaisants. Toutefois Drasche a noté souvent une augmentation du poids du corps et Schnitzler a constaté l'heureuse influence des fumigations iodoformées sur les laryngites et les dysphagies douloureuses qui précèdent ou accompagnent la phtisie pulmonaire.

En France l'iodoforme est entré dans la pratique journalière et les succès que lui doit la chirurgie dans le traitement des abcès froids n'ont pas peu contribué à la faveur dont jouit ce médicament. On l'administre sous forme pilulaire, en inhalations, en injections souscutanées. A l'intérieur l'iodoforme sera prescrit à la dose de 5 à 25 centigrammes ; à dose élevée, il provoque des nausées et des troubles digestifs qui obligent à en suspendre l'emploi. On l'associe fréquemment à d'autres sub .tances également préconisées contre la tuberculose, la créosote par exemple, comme nous le verrons plus loin.

Pour les inhalations, on se sert le plus souvent d'un mélange d'iodoforme et d'essence de térébenthine. Dans le but d'atténuer l'effet irritant de ce mélange, le D. Davezac, de Bordeaux (1), recommande d'associer à ces deux substances une huile, l'huile d'arachides, l'essence de bergamote et l'acide thymique dans les proportions suivantes :

'if lodoforme pulvérisé iei-,50

Essence de térébenthine 30

Huile d'arachnides 150 à 200

Essence de bergamote 2 50

Acide thymique 2 50

L'huile associée à la solution d"iudoforme émulsionne celle-ci sans faire disparaître sa volatilité et atténue la susceptibilité de la muqueuse contre la vapeur trop irritante de l'essence de térébenthine.

L'appareil dont se sert le D"" Davezac est composé d'un flacon à large ouverture dont le bouchon est traversé par deux tubes en verre. L'un de ces tabès, effilé à son extrémité inférieure, vertical, touche presque le fond du vase dans lequel on a versé, au tiers de sa hauteur, le liquide en expérience; l'autre tube, qui ne dépasse pas en dedans la face inférieure du bouchon, est coudé à angle droit et communique avec un tube en caoutchouc auquel s'adapte un embout en verre.

Cet appareil, d'une extrême simplicité et d'un prix pea élevé, est aujourd'hui généralement adopté pour les inhalations. L'air atmosphérique, passant sous l'influence des mouvements respiratoires à

^1) Davezac, Inhalations iodoformées {Mémoires et Bulletin de la Société de méd. et de chir. de Bordeaux, 1882-188:3).

travers la couche liquide, s'imprègne des principes médicamenteux qui peuvent être portés ensuite jusqu'aux dernières ramifications bronchiques.

L'iodoforme est fréquemment employé en injections souscutanées, depuis surtout que cette méthode thérapeutique a été appliquée avec succès à l'acide phénique, et qu'il a été constaté que beaucoup de substances irritantes dissoutes dans la vaseline liquide médicinale sont parfaitement supportées par les malades et n'amènent aucun accident.

Quoi qu'en aient dit Rovsin (de Copenhague) et Heyn (1), réfutés d'ailleurs par Senger (2), nous croyons que l'iodoforme exerce une action réelle sur la vitalité du bacille tuberculeux. Cette action n'est-ëlle pas attestée par des faits nombreux et parles témoignages irrécusables d'un grand nombre de chirurgiens de tous les pays, von Mosetig-Marhof, Fraenkel, Bruns et Andrassy, Verneuil, Matthei, Torel (de Bordeaux), Verchère, etc.

Les expériences de Bruns et Andrassy (3) sont, sous ce rapport, bien démonstratives. Dans huit cas d'abcès froids traités par les injections d'iodoforme, on a constaté après extirpation de la paroi de l'abcès que, quelques semaines après l'injection, les bacilles avaient complètement disparu ; le dépôt tuberculeux avait subi une fonte progressive pour se mêler au contenu de l'abcès, et à sa place se formaient, des granulations de bonne nature.

Dans un autre ordre d'idées, les faits publiés par Gosselin de Caen (-4) ne sont pas moins significatifs. Dans une première série d'expériences, Gosselin soumit des lapins et des cobayes à l'injection quotidienne de trois gouttes d'une solution éthérée d'iodoforme à 10 p. 100. Au bout de quelque temps, il inocule la tuberculose à ces animaux et il constate que l'évolution des lésions tuberculeuses est notablement retardée. Dans une deuxième série d'expériences, aussitôt après l'inoculation des matières tuberculeuses, on injecte chaque jour, à des lapins et à des cobayes, deux à trois gouttes d'éther iodoformé, en diminuant graduellement la dose de manière à en imprégner l'organisme au maximum compatible avec la vie. Sacrifiés après 93 jours de traitement, alors que des animaux témoins non soumis à l'iodoforme mouraient de tuberculose du 30" au 48° jour, les lapins et les cobayes ne présentaient aucune trace de tubercules, en même temps que, pendant la vie, ils n'avaient

(1) Rovsin fit Heyu, Fortschritte der Med., 1887.

(2) Senger, Deutsche 77iedicinisc/ies Wochenschr., 1887.

(3) Bruns et Andrassy, Centralblatt filr Gliirurgie, 1885 et Communication au 14^ congrès de la Socié/é allemande de chirurgie, 1887.

(4) Gosselin, Éludes expérimentales et cliniques de la tuberculose, 18S7.

éprouvé aucun accident imputable à l'affection tuberculeuse. Le résultat est le même si l'iodcforme est injecté 10 à 12 jours après l'inoculation, à la condition, toutefois, que les lésions ne soient pas trop avancées.

Ces faits nous paraissent démontrer d'une façon indiscutable que, sous l'influence de l'iodoforme, les bacilles n'évoluent pas. Ils ne sont pas tués, puisque si l'on cesse le traitement, la tuberculose reprend sa marche. L'organisme est en quelque sorte stérilisé; tant que les tissus sont imprégnés d'iodoforme dans une certaine mesure, les bacilles sont inoffensifs et, ainsi qu'en fait la remarque le savant professeur de Caen, n'est-il pas à espérer que ce n'est pas impunément pour leur vitalité qu'on arrête leur développement pendant un aussi long temps?

Il nous reste à dire quelques mots de l'emploi qui a été fait récemment de l'iodoforme en onctions sur le cuir chevelu préalablement rasé, dans les cas de méningite tuberculeuse. Le D"" Martel [Revue internationale des sciences médicales, 1886) a pu réunir 8 cas dont 5 appartiennent à Warfinge [Hygica, 1886), de guérison de cette redoutable affection par des badigeonnages d'iodoforme collodionné ou des onctions avec une pommade au 10% au 20^ Avant d'accepter des résultats aussi merveilleux, il nous parait prudent d'attendre de nouvelles recherches et des observations plus nombreuses.

Chlore.

Le chlore a joui pendant quelque temps d'une grande faveur dans le traitement de la phtisie. Cottereau (1) est un de ceux qui ont le plus insisté sur les avantages de cette médication, et quoique d'autres médecins, Louis (2), Toulmouche (3), etc., n aient pas obtenu des résultats tout à fait aussi satisfaisants, il semble ressortir néanmoins des observations nombreuses et précises de l'auteur, que le chlore inhalé en petites quantités ne détermine ni toux ni hémoptysie, et qu'il produit une amélioration caractérisée par le retour de l'appétit et des forces, la cessation des sueurs et un changement de nature des crachats. Pereira(4) tout en reconnaissant que ce moyen n'a aucune action curative, admet que le médicament peut être utile à titre de palliatif, notamment en diminuant les sueurs et en modifiant les sécrétions des cavernes pulmonaires. Nous croyons que les succès obtenus aujourd'hui à l'aide des émanations sulfureuses et, comme

(1) Cottereau, Archiv. gén. de méd., iSW.

(2) Louis, Recherches sw la pfitisie, \8id.

(3) Toulmouche, .4rc/ij(; (/en. de méd., 1834.

(4) Pereira, 'Ihe éléments of materia medica and therapeutics, 1854.

nous le verrons plus loin, iluorhydriques, doivent encourager à expérimenter de nouveau les inhalations chlorées et bromées. Pour ces inhalations, on se servira du flacon à deux tubulures dont nous avons précédemment donné la description, dans lequel on versera une quantité variable d'eau chlorée. On pourrait également répandre dans une chambre un volume déterminé de chlore gazeux, de manière à avoir une atmosphère artificielle d'une composition connue.

Cldoy-ure de sodium. — Le chlorure de sodium est employé dans le traitement de la tuberculose pulmonaire depuis que l'attention a été attirée d'une manière toute spéciale sur ce médicament par Amédée Latour (1). Ayant remarqué que les singes des saltimbanques nourris de sel marin succombaient beaucoup plus rarement à la phtisie que les singes du Jardin des Plantes, Amédée Latour eut l'idée que l'immunité pouvait être due au chlorure de sodium et, dès lors, il résolut d'expérimenter cette substance chez l'homme. Il arriva bientôt à reconnaître, qu'associé au lait et particulièrement au lait de chèvre, le sel marin jouit d'une incontestable efficacité dans le traitement de la phtisie, à la condition toutefois de certaines précautions que l'auteur de la médication a minutieusement indiquées et que nous croyons utile de reproduire ici :

La chèvre à laquelle on administre le chlorure de sodium doit être jeune et bonne laitière. Il ne faut pas la tenir exclusivement à l'étable si l'on veut que son lait ne contracte pas d'une manière trop marquée le goût qui est particulier au lait de ces animaux et qui déplaît à certaines personnes. Un peu d'exercice tous les jours et une heure ou deux de pâture dans les champs et dans les prés sont les moyens les plus convenables d'obtenir ce résultat. Sa nourriture doit être saine et abondante, pas exclusivement sèche et mêlée d'un tiers au moins d'herbes vertes ou de racines fraîches. On mélangera à la ration quotidienne le chlorure de sodium qu'il faudra qu'elle absorbe, et le meilleur moyen pour cela, est de l'incorporer à du son ou à des croûtes de pain pilées. Les premiers jours, on mêlera aux aliments de la chèvre de 12 à 13 grammes de sel. Il n'est pas prudent de commencer d'emblée par une dose plus forte. Tous les cinq jours, on augmentera de 5 grammes la quantité ae sel pour arriver jusqu'à 30 grammes, dose qu'il est rarement utile de dépasser, à laquelle il faudra se tenir pendant toute la durée du traitement.

C'est le lait de chèvre ainsi chloruré que prendra le malade. La dose variera suivant les individus. Comme règle générale, on peut dire que plus le malade pourra absorber de lait chaque jour, mieux et plus vite marchera le traitement, à la condition que le lait soit

fl'l Amédée Latour, Union médicale, 1850.

digéré et assimilé; la dose ordinaire est d'environ un litre par jour. Une précaution importante est de ne prendre qu'une très faible quantité de lait à la fois, mais à de très courts intervalles. Pour cela, le malade doit porter constamment avec lui sa petite bouteille de lait, de façon à le mettre en équilibre de température avec son corps, et toutes les deux ou trois minutes, il avale une gorgée de lait. A la fm de la journée, il a ainsi épuisé sa provision sans fatigue pour l'estomac, sans dégoût, inconvénients, qui ne manqueraient pas de se manifester si le malade ingérait son litre de lait en deux, trois ou quatre fois.

Ce traitement dure au moins trois mois, quelquefois un an et plus. Ce n'est qu'à cette condition qu'il devient réellement utile. Si la lassitude et le dégoût s'emparent du malade, on lui accorde trois ou quatre jours de suspension, ou bien on diminue la dose. La nourriture des malades doit être tonique et se composer surtout de viandes de bœuf ou de mouton, rôties ou grillées, auxquelles on associera quelques potages gras ou maigres, des légumes de saison, et comme boisson du vin vieux de Bordeaux, mêlé à une macération froide de quinquina. Ce régime sera d'ailleurs secondé par une bonne hygiène, le séjour à la campagne et un exercice régulier.

Les succès obtenus par A. Latour ont engagé un grand nombre de praticiens à expérimenter cette médication. Pour notre part nous l'avons employée chez quelques malades et nous n'avons eu qu'à nous en louer. Sans avoir rien de spécifique, elle nous a paru avantageuse pour exciter l'appétit, relever la nutrition et augmenter l'embonpoint. Nous avons, il est vrai, toujours associé le chlorure de sodium, quelquefois l'arsenic, au lait qui, pris en grande quantité, peut assurément revendiquer dans la cure une part d'action. Employé seul, nous croyons que le sel marin a beaucoup moins d'efficacité et nous nous expliquons le peu de réussite des essais tentés par Louis à l'Hôtel-Dieu surtout dans les déplorables conditions de l'expérimentation nosocomiale. Cependant même dans ces conditions le chlorure de sodium, dont on connaît l'emploi journalier dans l'engraissement des animaux domestiques, peut également chez l'homme contribuer à ramener l'embonpoint, sans parler du rôle physiologique qui lui est généralement attribué dans le maintien de la forme et de la coloration des globules sanguins.

On pourra, dans ce cas, se servir des pilules suivantes d'après la formule de Latour :

% Sel marin ) ^ ,„

^ rr • aa 10 fframmes.

raiinin ) °

CoQservo de roses q. s.

Pour cent pilules. A prendre une pilule toutes les heures pendant un mois.

Eaux chlorurées sodiqves. — Pour terminer ce qui a rapport au sel marin, nous aurions à dire quelques mots des eaux chlorurées sodiques qui ont été préconisées dans le traitement de la phtisie. Ces eaux peuvent être simples, comme celles de Soden ou Salins, sulfureuses comme celles d'Uriage, arseniquées comme celle de la Bourboule. A part les premières dans lesquelles le chlorure de sodium est l'élément minéralisateur prédominant, les autres présentent des principes différents du chlorure de sodium et reconnus efficaces contre la tuberculose, le soufre dans les eaux d'Uriage, l'arsenic dans les eaux de la Bourboule. Nous ne pouvons pas dès lors rapporter les succès obtenus de ces dernières eaux à l'action exclusive du chlorure de sodium. Il n'en est pas de même des eaux renommées de Soden. On sait que les médecins de cette station, Kolb et Thilenius, ont beaucoup vanté l'efficacité de leurs thermes dans le traitement de la phtisie. Mais les résultats annoncés ont été contestés, notamment à la Société d'hydrologie, par un savant hydrologue, Rotureau, qui a apporté à l'appui de son opinion le témoignage non suspect des médecins de Kreutznach, Hombourg, Nauheim, Wiesbaden et en France l'autorité considérable de Gerdy, l'ancien inspecteur des eaux d'Uriage.

Phosphore.

Lorsque l'on réfléchit au rôle important que joue le phosphore dans la constitution d'un grand nombre de nos organes et aux déperditions fréquentes de ce principe qui s'observent dans beaucoup d'affections chroniques, on comprend que l'on ait cherché de tout temps à administrer les préparations de phosphore et cela avec d'autant plus de raison que ce médicament est en même temps doué de propriétés stimulantes susceptibles d'être utilisées dans le traitement des diverses cachexies. — Dans la tuberculose en particulier, maladie de longue durée, dans laquelle il est souvent nécessaire de varier les moyens thérapeutiques, le praticien est heureux d'avoir à sa disposition quelques succédanés des médications plus actives. Les préparations de phosphore sont de ce nombre. Le phosphore en nature est une substance trop dangereuse pour être conseillée. Il n'en est pas de même de l'acide phosphorique libre ou combiné aux bases terreuses qui, à titre de tonique ou de reconstituant, peut rendre de grands services.

Les préparations de phosphore sont particulièrement utiles lorsque l'on se trouve en présence de ces phosphaturies persistantes

qui s'observent dans la tuberculose commençante, phosphaturies sur lesquelles Teissier fils, dans une remarquable thèse (1), a appelé l'attention. En pareil cas, l'élimination en excès des phosphates par l'excrétion urinaire et aussi par d'autres voies (expectoration, Daremberg) paraît résulter soit d'un défaut dans l'assimilation, soit d'une dénutrition trop active. Une double indication se présente : d'une part assurer l'assimilation des phosphates en régularisant les fonctions nutritives (la teinture éthérée de phosphore, d'après Teissier, remplirait surtout ce but) ; d'autre part restituer à l'économie les matériaux dont l'incessante déperdition amène la perte des forces et l'amaigrissement progressif.

Les espèces de phosphate de chaux le plus fréquemment employées aux doses de 2 à 3 grammes sont le phosphate tribasique de chaux et surtout le phosphate bibasique, plus facilement attaquable par les acides de l'estomac ; le phosphate gélatineux obtenu par précipitation après dissolution dans un acide. — Outre ces diverses prédraations nous devons mentionner les composés de phosphate et d'acide lactique ou chlorhydrique, lacto -phosphate et chlorydrophosphate, qu'on prescrit en solution, sous forme de sirop ou de vin. Mais nous devons dire que l'acidité de quelques-uns de ces produits est pour beaucoup de praticiens un motif d'exclusion. — Les hypophosphites, qui ont eu il y a quelques années un certain retentissement, traversent l'organisme sans subir aucune transformation et on les retrouve en totalité dans les urines. Ils produisent un effet diurétique, mais ce ne sont pas des reconstituants.

Le lait phosphaté est un mode d'administration du phosphate de chaux qui nous a paru avantageux. Pour préparer ce lait on fait choix d'une vache âgée de dix à onze ans (si elle était plus jeune une partie du phosphate de chaux serait utilisée par l'os en formation). On donne à l'animal une nourriture sèche (trèfle, luzerne, son) à laquelle on ajoute du sel marin pour exciter l'appétit qui, sans cette addition, se perdrait bientôt et le phosphate de chaux d'os râpé à la dose de 60 à 80 grammes par jour. Le lait analysé contient 5 à 6 grammes par litre. On a remarqué que le lait de la vache diminue assez rapidement et que la vie de l'animal se trouve abrégée. Souvent on trouve les valvules du cœur ossifiées.

Quelle que soit la préparation de phosphate de chaux employée, il faut savoir que le phosphate de chaux n'est assimilable directement qu'en proportion très minime et en quantité tout à fait insuffisante pour répondre dans certains cas aux besoins de l'organisme. Si le médicament est donné à trop haute dose, la plus grande partie

(1) Teissier iils, Du diahhtephosphalique , 1876.

se dépose dans l'intestin sous forme de poudre blanche qui peut agir comme antidiarrliéique à la façon du sous-nitrate de bismuth mais qui peut avoir des inconvénients en s'opposant plus ou moins efficacement à l'osmose des matières alimentaires à travers les villosités intestinales.

Les diverses mutations qu'éprouve le phosphate de chaux dans l'organisme ont été étudiées avec beaucoup de soin par Jolly dans son beau travail sur les phosphates (1). Nous en reproduisons les intéressantes conclusions :

1° Le phosphate de chaux n'est absorbable qu'en très petite proportion ;

2° La circulation n'en charrie que des quantités insignifiantes ;

3° L'économie fabrique le phosphate de chaux dont elle a besoin en puisant dans l'organisme l'acide phosphorique et l'oxyde de calcium qui lui sont fournis séparément par les aliments et l'eau des boissons;

4° Le phosphate de chaux des urines est en majeure partie un produit de formation intra-vésicale. La totalité du phosphate de chaux des urines n'est donc pas un produit direct de désassimilation ;

5° Des deux éléments acide phosphorique et chaux qui entrent dans la composition des préparations de phosphate de chaux soluble, le premier seul, l'acide phosphorique, est absorbé dans la proportion de moitié à l'état de phosphate alcalin ; le second, la chaux, est rejeté directement presque en totalité par les voies intestinales à l'état de phosphate calcique, insoluble, renfermant l'autre moitié de l'acide phosphorique des liqueurs primitives;

6° L'addition de ces préparations de phosphate de chaux en quantité massive dans le régime alimentaire est souvent un obstacle à la nutrition;

7° Les préparations solubles de phosphate de chaux agissent primitivement comme principes acides (action souvent inutile, souvent désastreuse) ; puis en raison des mutations qu'elles subissent dans l'intestin, elles agissent secondairement comme phosphates de soude. Elles pourraient donc être remplacées avantageusement par des solutions de phosphate de soude.

Cette dernière proposition nous parait de nature à soulever quelques objections.

(l)JolIy, les Phosphates, leurs fondions et chez les êtres vivants, 1887.

Fluor (1).

L'emploi de l'acide fluorhydrique en thérapeutique ne remonte qu'à un petit nombre d'années. L'effrayante causticité de cet acide ne permettait pas de supposer que jamais il pût être utilisé dans le traitementdesmaladies. Aussi ne doit-on pas être surprisde ne trouver aucune indication spéciale dans nos traités classiques, non plus que dans les nombreux recueils de médecine publiés en France et à l'étranger. Si quelques auteurs en font mention, c'est uniquement pour signaler les dangers auxquels exposerait la respiration d'un corps chimique qui « exerce sur les voies respiratoires une action corrosive sans pareille. » [Dict. encycl. des sciences médicales, art. Acide fluorhydrique.)

Et cependant, depuis plus de trente années on aurait pu se convaincre, dans les grandes cristalleries de Baccarat et de Saint-Louis, comme aussi dans tous les établissements industriels de gravure sur verre fondés à Paris, que les ouvriers qai travaillent journellement au milieu d'abondantes vapeurs d'acide fluorhydrique, non seulement n'en sont pas incommodés, mais même éprouvent un notable soulagement à respirer ces vapeurs lorsqu'ils ont la poitrine délicate et qu'ils sont menacés de phtisie. Le fait est tellement connu des ouvriers que lorsque les tailleurs sur cristaux sont atteints, ce qui est assez fréquent, de tuberculose pulmonaire, ils sont les premiers à demander à changer de travail et à passer dans l'atelier de gravure.

Vers l'année 1862, un élève de l'École centrale, attache d'abord en qualité de chimiste à l'établissement de Baccarat, aujourd'hui directeur général de la Compagnie des cristalleries de Saint-Louis, M. Didierjean, fît part de cette intéressante découverte à l'un de ses parents, le D'' Bastien, prosecteur des hôpitaux. Passionné pour la science, enthousiaste par nature, notre distingué confrère, que ce fait d'observation avait vivement frappé, s'empressa de soumettre aux inahalations fluorhydriques un certain nombre de malades affectés de phtisie, d'asthme, de coqueluche, de diphtérie, etc. Il ne se borna pas à des recherches personnelles; il fit une propagande active en faveur du nouveau médicament, provoquant ses confrères à en faire eux-mêmes l'essai expérimental. C'est ainsi qu'en 1866 Charcot, avec l'aide de son interne d'alors, Bouchard, consentit à traiter par ce moyen quelques phtisiques de l'hospice de la Salpê trière ; mais, soit que le procédé opératoire fût imparfait,

fl) ReproductioD presque textuelle d'un rapport présenté par l'un de nous à l'Académie de médecine, séance du 22 novembre 1887.

soit que les malades fussent trop avancées en âge, soit pour tout autre motif, les tentatives ne donnèrent pas de résultats satisfaisants et ne furent pas continuées au delà d'un à deux mois.

Quelques années plus tard, Bastien, se trouvant auprès d'un enfant atteint du croup avec le D'' Henri Bergeron, médecin des prisons du département de la Seine et du lycée de Vanves, engagea cet honorable confrère à employer dans la diphtérie l'acide fluorhydrique dont il avait eu à se louer en maintes occasions. Bergeron suivit le conseil et, depuis 1877, renonçant â toute autre thérapeutique, il ne traita plus les angines couenneuses et les croups que par les inhalations d'acide fluorhydrique. Malgré quelques insuccès dans les hôpitaux et en ville, notre confrère a conservé une foi vive dans cette médication, et, en 1884, il adressait à l'Académie, pour le prix Saint-Paul, un mémoire basé sur de nombreuses observations. Féréol, chargé du rapport général, tout en n'acceptant pas entièrement les conclusions de ce travail consciencieux, estimait qu'il y avait lieu d'encourager l'auteur à poursuivre ses intéressantes recherches.

Depuis longtemps, à part quelques faits isolés, il n'était plus question de l'acide fluorhydrique dans le traitement de la phtisie, lorsque le D"^ Seiler, à l'instigation d'un de ses frères, ex-directeur de la cristallerie de Saint-Louis, reprit les expériences interrompues, et, dans la séance du 21 juillet 1885, lut à la tribune académique une courte note dans laquelle il signalait les bons effets de la médication fluorhydrique.

Vers la même époque, notre savant collègue Dujardin-Beaumetz, toujours à la recherche des progrès à réaliser en thérapeutique, faisait quelques essais dans son service à l'hôpital Cochin, en vue d'établir la valeur réelle de ce nouvel agent. Les résultats en ont été consignés dans une très intéressante thèse d'un de ses élèves, le J)' Chevy (1883). Malheureusement, si au point de vue de ses applications à l'industrie, de son action antifermentescible et antipudride, l'acide fluorhydrique est étudié dans ce travail avec un soin minutieux, l'expérimentation clinique nous fournit des renseignements tout à fait insuffisants, le nombre des malades soumis au traitement ayant été trop restreint, le traitement lui-même trop peu prolongé, pour qu'il soit possible de formuler des conclusions rigoureuses.

En 1886, au congrès de l'Association pour l'avancement des sciences tenu à Nancy, Seiler appela de nouveau, et avec plus d'insistance encore, l'attention des médecins sur cette médication, dont une expérience plus longue l'autorisait à affîmer l'incontestable utilité.

Enfin, tout récemment, le D'^ Garcin communiquait à l'Académie Phtisie puui., 2^ édit. 49

(séance du 20 septembre 1887), le résumé d'un travail important appuyé sur cent observations. Comme le D'' Seiler, Garcin considère que l'acide fluorhydrique en inhalations est doué de propriétés thérapeutiques réelles et qu'il doit être placé au premier rang des médicaments reconnus efficaces dans le traitement de la phtisie pulmonaire.

Examinons jusqu'à quel point ces prétentions sont fondées.

Et d'abord il est un fait qui ne saurait être contesté, c'est que l'acide fluorhydrique, étendu d'eau en proportions convenables et déterminées, est parfaitement supporté par les ouvriers qui respirent ses vapeurs dans les ateliers de gravure, et par les malades qui sont soumis aux inhalations. Tous les directeurs qui se sont succédé dans les établisssments de Baccarat et de Saint-Louis sont unanimes sur ce point. Citons particulièrement M. Paul Michaut, qui semble avoir eu le mérite de la découverte. C'était au printemps de 1857, à l'époque où le procédé de gravure à l'acide fluorhydrique venait d'être appliqué à l'industrie par M. Kesseler, attaché comme chimiste chez le célèbre peintre verrier, Maréchal, de Metz. M. Michaut, chargé d'installer à l'usine de Baccarat dont il était alors sous-directeur cette nouvelle branche dans l'industrie du cristal, était, au début, très préoccupé des conséquences qui pouvaient résulter de la respiration des vapeurs fluorhydriques pour la santé des jeunes enfants employés à ce genre de travail. Or, non seulement, dit M. Michaut, nos enfants ne se plaignaient pas, mais ils prirent un développement physique très rassurant, et il fut bientôt constaté que les vapeurs qu'on respirait dans l'atelier n'avaient rien de nuisible et que les gens qui souff'raient d'une oppression, d'une toux, d'un embarras de la respiration, éprouvaient un soulagement à passer une heure ou deux dans l'atelier. Des ouvriers phtisiques eux-mêmes s'habituaient à ces inhalations et s'en trouvaient très bien (thèse de M. Chevy).

M. Michaut fils, actuellement directeur de l'établissement de Baccarat, écrit ceci:

« Mon opinion personnelle est que les émanations fluorhydriques faibles, telles que celles que nous produisons dans nos ateliers, non seulement ne sont pas nuisibles aux ouvriers qui les respirent, mais peuvent produire des efl'ets très salutaires dans les afl'ections pulmonaires prises à temps » (lettre à M. Chevy).

A Paris, nous avons visité la plupart des établissements industriels consacrés à la gravure sur verre; partout nous avons constaté la même innocuité. Dans l'établissement de M. Bitterlin, nous avons pu interroger un ouvrier devenu légendaire, le nommé Justin, qui n'a pas quitté l'atelier de gravure depuis vingt- quatre ans et qui n'a

TRAITEMENT. 77t

jamais, nous disait-il, éprouvé de gène respiratoire occasionnée par les vapeurs fluorhydriques. M. Bitterlin lui-même, qui, pendant dix ans, avait voulu n'être qu'un simple ouvrier avant de devenir le chef artistique d'une des plus importantes maisons de gravure, nous affirmait n'avoir jamais ressenti le plus petit malaise imputable à l'acide fluorhydrique.

Nous ne parlons pas, bien entendu, des accidents qui sont la conséquence d'une action locale sur la peau. Une goutte d'acide fluorhydrique produit une irritation très vive du tégument externe avec formation d'ampoule. Quelquefois ce sont les vapeurs fumantes trop directement en contact avec les mains qui déterminent aux extrémités des doigts, sous les ongles en particulier, une inflammation fort douloureuse qui peut se teminer par abcès, et que les ouvriers calment en plongeant immédiatement les mains dans l'ammoniaque étendu d'eau.

Nous n'avons pas à nous préoccuper de ce genre d'accidents pour les malades soumis au traitement. Dans un instant, nous verrons que leurs impressions sont en tout semblables à celles des ouvriers employés à la gravure et qu'ils supportent très facilement, quelquesuns même avec plaisir, ces inhalations.

L'innocuité absolue des vapeurs d'acide fluorhydrique respirées étant solidement établie, examinons si quelques propriétés particulières de ce corps ne le désignaient pas a l'attention des thérapeutistes.

L'acide fluorhydrique est un antiseptique puissant, peut-être le plus puissant de tous. Dans les leçons de thérapeutique professées à la Faculté de médecine, notre savant collègue, Hayem, étudiant les divers agents de la médication désinfectante, place l'acide fluorhydrique dans la classe des médicaments extrêmement antiseptiques, à côté du biiodure de mercure.

Tout récemment (12 septembre 1887), à l'Association britannique qui s'est réunie cette année à Manchester, William Thompson a fait une communication très favorablement accueillie, sur les propriétés éminemment antiseptiques de l'acide fluorhydrique et d'un autre composé du fluor, le fluo-silicate de sodium.

Les expériences de Dujardin-Beaumetz et Chevy ont prouvé sans réplique que l'acide fluorhydrique est un antifermentescible et un antiputride de premier ordre. Ces expériences ont porté à la fois sur du bouillon, de la viande crue, du lait et de l'urine. Les liquides, ainsi que la viande râpée et délayée dans l'eau, étaient versés, chacun dans quatre petits cristallisoirs, puis ceux-ci disposés par groupes de quatre sur les étagères d'une armoire vitrée, pouvant servir au besoin d'étuve. Les cristallisoirs étaient des vases à fond plat de

100 centimètres cubes de capacité. Chacun d'eux recevait 50 centimètres cubes de liquide. Pour chaque groupe, le premier vase, que l'on peut appeler témoin., ne contenait que le liquide pur; les autres ont reçu une dissolution d'acide fluorhydrique liquide dans la proportion de V^OO, 1/1000 et 1/2000.

Or, jusqu'au neuvième jour, dans les vases de chaque groupe contenant l'acide fluorhydrique, il ne s'est pas produit la moindre altération et ils conservaient toute leur pureté en s'évaporant, tandis ■ que le lait du vase témoin s'est mis à fermenter dès le lendemain, que le bouillon, dès le deuxième jour, s'est recouvert de petits amas de moisissures, qui, les jours suivants, ont fini par recouvrir tout le liquide et même le masquer complètement; tandis encore que le liquide du vase contenant la viande crue a commencé à se troubler le deuxième jour et ensuite à répandre de l'odeur, et qu'enfin l'urine pure, qui le lendemain présentait un commencement de transformation ammoniacale, s'est putréfiée avec une extrême rapidité.

L'expérience la plus saisissante est la suivante :

Dans deux vases contenant de la viande et de l'urine putréfiées, on fait tomber, le sixième jour, un millième de leur poids d'acide fluorhydrique, et, deux jours après, toute odeur avait disparu dans les vases; l'urine n'était plus trouble et la viande apparaissait vermeille au fond d'un liquide éclairci.

Ajoutons , que l'acide fluorhydrique, appliqué sur des plaies sanieuses et fétides, les modifie rapidement. Quelques observations rapportées dans la thèse de Chevy démontrent l'utilité de compresses trempées dans une solution faible, au 1/2000, 1/1000, et renouvelées plusieurs fois par jour. Dans des cas analogues Garcin touchait légèrement la surface de la plaie tous les jours, avec un pinceau imbibé d'une solution forte (10 grammes d'acide pour 50 grammes d'eau). Chez une femme en particulier, atteinte d'ulcère variqueux, rebelle à tous les traitements, le résultat a été remarquable. Ces faits nous paraissent devoir encourager les chirurgiens à utiliser l'acide fluorhydrique, plus ou moins étendu, dans les pansements antiseptiques.

L'acide fluorhydrique est-il antibacillaire?

Pour répondre à cette question, nous avons fait appel à l'obligeance bien connue et à l'habileté expérimentale d'Hipp. Martin. Voici le résumé d'une série d'expériences pleines d'intérêt, entreprises à ce sujet par notre jeune et savant confrère.

Première série. — Cultures à l'étuve à 38°. Le 15 octobre, du bouillon de veau additionné de glycérine à 6 p. 100 est réparti en quatorze ballons Pasteur. Le premier et le deuxième ballon sont mis de côté pour servir de témoins. A chacun des autres ballons on ajoute une

proportion d'acide tluorhydrique variant progressivement de 1/5000 à 1/GOOOO, Tous reçoivent une goutte d'une culture tuberculeuse et sont placés dans une étuve chaufîée à 38°, 39°. — Voici l'état des ballons après quinze jours d'étuve :

1° Dans les deux ballons témoins (1 et 2) il s'est fait une prolifération floconneuse, surtout prononcée dans le ballon n*" 2 ;

2° Dans les ballons 3, 4, 5, 6 répondant aux dilutions de 1/5000, 1/10000, 1/15000, 1/20000, les germestuberculeux ontété détruils. C'est là, fait remarquer Hipp. Martin, un résultat supérieur à celui que donnent tous les antiseptiques connus et qui confirme pleinement les recherches antérieures de l'auteur. Il est probable, ajoute-t-il, qu'une solution plus faible encore à 1/25000 serait efficace si la culture était faite dans un récipient non attaquable par l'acide. Il est bien certain i, en effet, que la solution s'affaiblit rapidement par son action sur les parois du ballon, et, au bout de quelques jours, elle peut permettre la prolifération des bacilles non encore détruits. Fait curieux à noter : si le liquide au lieu de rester acide devient neutre ou alcalin, la prolifération devient très forte et même supérieure à celle des ballons témoins.

Deuxième sétne. — Inoculations expérimentales.

Dans ce groupe de faits, la technique expérimentale a été la suivante : à l'autopsie de cobayes atteints de lésions tuberculeuses très graves, les organes étaient écrasés dans une presse puissante, et le liquide sanguinolent et sirupeux qui s'en écoulait était additionné, dans un vase de gutta-percha, d'une solution titrée d'acide fluorhydrique, de façon que la totalité du liquide fût mélangée à une quantité connue de cet acide. Le mélange était abandonné tel quel pendant vingt-quatre heures, et on inoculait un certain nombre d'animaux témoins par la même voie péritonéale et avec une partie du liquide retiré de la presse et conservé comme le précédent (mais sans acide fluorhydrique) dans le laboratoire pendant vingt-quatre heures.

Disons d'abord que tous les animaux témoins sont morts tuberculeux dans le délai habituel de vingt à quarante jours.

Le 4 janvier 1887, inoculation d'une solution tuberculeuse additionnée d'acide fluorhydrique à 1/5000 dans le péritoine de deux cobayes. Le premier est mort en une, l'autre en quelques heures de péritonite suraiguë.

Le 4 janvier 1887, inoculation de la même solution tuberculeuse additionnée de 1/10000 d'acide dans le péritoine de deux cobayes. Ils ont vécu jusqu'au 22 février et sont morts le même jour de lésions péritonitiques légères à évolution lente, mais non tuberculeux. Cette solution à 1/10000 est donc suffisante pour détruire le germe tuber

culeux, mais elle donne, d'une façon à peu près certaine, des lésions inflammatoires, quelquefois foudroyantes, comme cela a été constaté sur deux animaux.

En présence de cette action si énergique sur le péritoine, Hipp. Martin a fait usage de solutions bien plus diluées à 1/50000, 1/70000, 1/80000, 1/100000; les animaux n'ont pas eu de péritonite, mais ils ont présenté des tuberculoses, quelquefois très intenses.

Troisième série. — Tuberculisation par injection du virus tuberculeux dans le sang. — Injections sous-cutanées d'un liquide fluorique.

Dans cette troisième série d'expériences, on a procédé par une méthode différente et sur des animaux différents. L'animal réactif est le lapin ; le liquide tuberculeux est injecté directement dans les veines de l'animal, le liquide antiseptique est injecté sous la peau. Se demandant si, dans l'acide fluorhydrique, ce n'était pas le fluor qui agissait, Hipp. Martin a pensé à remplacer l'acide par le fluorure d'ammonium, sel solide, bien plus maniable que l'acide fluorhydrique et bien moins caustique pour les tissus animaux, quoiqu'il attaque le verre avec une intensité presque égale.

Le liquide antiseptique employé est le suivant :

Eau 50 gr.

Glycérine 200

Fluorure d'ammonium 2 50

soit une dissolution du sel au centième.

Une pareille solution d'acide fluorhydrique produirait d'effroyables lésions nécrobiotiques rapidement mortelles tandis que la solution au fluorure n'entraîne pas la plus petite lésion sous-cutanée.

Le 13 octobre 1887, une seringue de Pravaz d'un bouillon de culture de tuberculose est injectée dans le sang de trois lapins par une des veines de l'oreille. Un des animaux est gardé comme témoin; les deux autres recevaient tous les jours une injection sous-cutanée de dix gouttes de la solution antiseptique; les deux derniers animaux sont morts tous deux le 3 novembre, et le témoin a succombé le lendemain.

Le 13 octobre, même injection intra-veineuse à trois lapins d'une seringue de Pravaz de culture tuberculeuse ; deux d'entre eux recevaient tous les jours une injection sous-cutanée de la solution antiseptique ; le témoin est mort tuberculeux le 28 octobre, les deux autres ne sont morts l'un que le 6, l'autre que le 9 novembre, non tuberculeux. Tout incomplètes qu'elles sont, ces expériences fournissent quelques enseignements. Elles ont appris que la dose de sel antiseptique employé était beaucoup trop considérable. Dans la der-

nière, on voit les deux animaux traités vivre plus longtemps que le témoin, et cette survie sera bien plus remarquable dans des expériences actuellement en coursd'exécution, dans lesquelles l'agent antiseptique est administré à dose moins forte.

Pour compléter cette étude, qu'il nous soit permis de rapporter ici les résultats de quelques expériences que nous avons entreprises, il y a plusieurs mois, sur des lapins et des cobayes rendus tuberculeux par l'inhalation de crachats de phtisiques délayés dans l'eau et pulvérisés à chaud. Les animaux étaient enfermés dans une caisse en bois percée d'une ouverture sur l'un des côtés, pour laisser passer un tube de plomb qui amenait l'acide fluorhydrique obtenu par l'action de l'acide sulfurique sur le spath fluor.

Les expériences n'ont pas pu être continuées assez longtemps pour être décisives; elles nous ont révélé néanmoins les trois faits suivants, qui présentent un certain intérêt :

Chez quelques animaux témoins, rendus tuberculeux, mais non soumis à l'acide fluorhydrique, nous trouvions, comme c'est l'ordinaire, à l'autopsie, une très forte congestion pulmonaire autour des granulations. Cette congestion n'existait pas chez les animaux mis en expérience. Elle avait probablement disparu sous l'influence de l'acide fluorhydrique.

Chez ces derniers, nous constations une modification évidente des tubercules, caractérisée par la transformation fibreuse et crétacée d'un grand nombre d'entre eux.

Une lapine rendue tuberculeuse avait mis bas des petits qui tous avaient succombé, probablement avec les germes de la tuberculose. Nous la soumettons alors aux inhalations fluorhydriques. Son état s'améliore. Elle a une nouvelle portée de cinq petits, qui restent tous bien portants. On doit supposer quel'acide fluorhydrique n'àpasété étranger à ce résultat.

Des faits et des expériences qui précèdent, nous nous croyons donc autorisés à conclure que l'acide fluorhydrique possède une puissance antiseptique et antibacillaire considérable et, étant donnée la nature parasitaire de la tuberculose, nous ne nous étonnons pas de l'influence favorable qu'il exerce sur celte maladie. Mais avant d'établir cette influence par les faits cliniques, disons quelques mots des différents modes d'emploi du médicament.

L'un d'eux, celui dont se sert Bergeron dans la diphtérie, consiste à faire dégager autour du malade des vapeurs d'acide fluorhydrique à l'état naissant, en lui recommandant de s'approcher le plus près possible de l'appareil de dégagement et de respirer la bouche ouverte. Sur une petite lampe à alcool, on place un vase en plomb, séparé de la lampe par un bain-marie. Dans le vase en plomb, on

ajoute 60 grammes de spath fluor (fluorure de calcium) et une quantité d'acide sulfurique suffisante pour faire une pâte semi-liquide. On agite le mélange avec une spatule en plomb ou en bois et l'on chauffe légèrement le bain-marie. L'acide fluorhydrique ne tarde pas à se dégager. On recommence l'opération plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Il est indispensable que la chambre soit bien close et qu'il n'y ait paz de cheminée allumée, car celle-ci emmènerait constamment par son tirage l'acide fluorhydrique au fur et à mesure de sa production.

Dujardin-Beaumetz et Chevy faisaient vaporiser les dissolutions d'acide fluorhydrique et recueillaient les vapeurs dans une espèce de guérite en bois, où étaient placés les malades qui devaient être soumis aux inhalations. L'appareil se composait d'une soucoupe de plomb pouvant contenir 20 grammes de dissolution d'acide. Un vase eu fer battu, servant de bain-marie et maintenu dans l'anneau d'un support, était placé au-dessus d'une lampe à alcool. La chambre avait 22 mètres cubes. Des malades y étaient assis autour d'une table placée dans le milieu. Le poids de la dissolution évaporée dans chaque séance équivalait à 1 gramme d'acide pur, ce qui portait à peu prés à 1 pour 25.000 la proportion de gaz fluorhydrique et d'air mélangés. Dujardin-Beaumetz et Chevy reconnaissent eux-mêmes que cette quantité était trop faible et qu'elle devait être très notablement augmentée.

Le D"" Seiler se servait primitivement de petits flacons de guttapercha qui se composaient d'un récipient en gutta-percha, d'un bouchon de gutta-percha ou de caoutchouc traversé par deux tubes en gutta-percha, dont l'un, effilé à l'extrémité inférieure, descend au fond du vase contenant une dissolution d'acide fluorhydrique, et dont l'autre, dépassant à peine la face inférieure du bouchon, se recourbe à angle droit et se continue avec un tube de caoutchouc qui lui-même peut se terminer par un embout en gutta-percha.

Ce mode d'administration des inhalations fluorhydriques est extrêmement simple et d'une application facile. Nous avons vu quelques malades en obtenir d'excellents résultats, un entre autres qui recevait les soins de notre honorable confrère, le D"^ Bazy, et auquel le D'^ Neyreneuf et Gérard, pharmacien à Suresnes, avaient confectionné, en 1884, un petit appareil inhalateur. Au moment où la médication fut commencée (septembre 1884), la situation était très grave : inappétence absolue, vomissements, diarrhée, fièvre, sueurs nocturnes, toux incessante, expectoration abondante, amaigrissement considérable, souffle caverneux aux sommets, surtout en arrière et adroite, gargouillement, etc. Au bout de deux mois d'inhalations d'une dissolution de 10 grammes d'acide pour 150 grammes

d'eau renouvelée tous les huit jours, l'amélioration a commencé à se dessiner, et elle est allée s'accentuant de jour en jour. Ce malade, que je voyais tout dernièrement encore, a notablement engraissé. Le poids du corps, qui, au début du traitement, était tombé un peu au-dessous de 100, est aujourd'hui de 130 livres. L'appétit est vif et le teint bon. Il n'y a plus de fièvre, plus de sueurs, plus de vomissements, plus de diarrhée; la toux et l'expectoration existent à peine. Quant aux phénomènes stéthoscopiques, les râles ont disparu, et, au lieu dusouffle caverneux, l'oreille ne constate plusquun léger frottement en arrière et adroite au sommet, et de la respiration soufflante. Le malade continue, de temps en temps, le traitement qui lui a si bien réussi. Malgré ce résultat remarquable, la méthode des inhalations à l'aide de ce petit appareil portatif nous parait présenter des inconvénients; l'action de l'acide est trop directe sur la muqueuse des voies aériennes et les eff"orts respiratoires souvent fatigants pour les malades plus ou moins débilités.

Au début de ses recherches, Seiler avait imaginé d'adapter au tube droit un soufflet destiné à projeter, avec plus ou moins de force, l'air dans le récipient et à épargner ainsi au malade les fatigues dune aspiration continue. C'était un progrès, mais il y avait mieux à faire. -, Le mode préférable pour ces inhalations est d'amener dans une cabine disposée ad hoc l'air qui a barboté dans un vase en guttapercha, rempli à la moitié de sa hauteur d'une dissolution ainsi composée :

EaM 300 gr.

Acide fluorhydrique 150

L'air est chassé dans le flacon de gutta-percha à l'aide d'un soufflet mis en mouvement par le pied et analogue à celui dont se servent les bijoutiers (Seiler), ou mieux, ainsi que le pratique Garcin, à l'aide d'une pompe à air aspirante et foulante que la main fait fonctionner. L'air, qui a barboté dans la solution avant d'arriver dans la cabine, se purifie dans un flacon laveur des restes d'acide sulfurique ou d'hydrogène sulfuré que pourrait encore contenir l'acide fluorhydrique. Les malades restent une heure dans la cabine, et tous les quarts d'heure on renouvelle la provision d'air chargé d'acide. Le nombre des inhalations a varié de 20 à 70.

Pour éviter la fatigue occasionnée par les mouvements du pied et de la main, et surtout pour obtenir une plus grande uniformité dans l'atmosphère médicamenteuse de la cabine, on a cherché à utiliser l'appareil connu sous le nom de gazomètre ow. encore le compteur à gaz qui reçoit son mouvement d'un moteur à poids et permet d'apprécier exactement la quantité d'air débité.

Quel que soit le mode opératoire adopté, il est indispensable d'être fixé sur la quantité d'air qui doit être projetée dans la cabine et sur le degré de concentration de la dissolution d'acide fluorhydrique employée.

Relativement au premier point, nous constatons quelques différences dans les évaluations de Seiler et de Garcin. Seiler (primitivement du moins) considérait que la dose de 10 litres d'air par mètre cube est suffisante, et qu'aller au delà pourrait être dangereux. Garcin estime que cette dose est trop faible et il conseille de la porter à 20 et même 30 litres par mètre cube. Nous devons dire que tous les malades traités par Garcin et que nous avons pu interroger, supportaient sans en être le moins du monde incommodés ces fortes doses. Quelques-uns, en petit nombre, ressentaient à la première séance d'inhalation un peu de picotement aux yeux, dans les fosses nasales et à l'arrière-gorge, un peu de chaleur et de brûlure dans la poitrine ; mais ces sensations, éprouvées du reste également par quelques malades de Seiler, disparaissent en général dès la deuxième séance. Chez quelques autres, cette légère irritation delà muqueuse des voies aériennes ne se manifeste que le septième ou le huitième jour, et dans ce cas encore, elle est tout à fait passagère. Nous avons voulu nous rendre compte parnous-même de l'effet de cette dose maximum (30 litres), et nous déclarons que la respiration d'un air ainsi chargé d'acide fluorhydrique ne nous a été ni pénible ni désagréable. Au surplus, il sera toujours prudent de commencer par des doses faibles et de tâter la susceptibilité du malade.

Relativement au second point (le titre de la solution), nous dirons que, dans l'acide fluorhydrique du commerce, les proportions de l'acide et de l'eau sont variables. Moissan, dont le nom restera glorieusement attaché à l'histoire du fluor, a bien voulu se charger de titrer les solutions de quatre échantillons que nous lui avions remis. Les quantités d'acide fluorhydrique ont oscillé entre 27,35 0/0 et 54,61 0/0. L'acide fluorhydrique qu'emploient Seiler et Garcin pour les inhalations, et que leur fournit la maison Gallais, contient 46,67 0/0. La solution ne renferme ni acide sulfurique ni hydrogène sulfuré, mais seulement une petite quantité d'acide fluosilicique.

Une dernière question resterait à résoudre, ce serait la recherche de la quantité d'acide répandue dans un litre d'air. Le problème est difficile; peut-être pourrait-on arriver à un résultat en mesurant au moyen d'un compteur le volume d'air, puis en titrant l'acide avant et après l'expérience.

Examinons maintenant les effets généraux et locaux produits chez les phtisiques par les inhalations.

Un des premiers effets delà médication, c'est le 7-etour de l'appétit. En général, vers la troisième ou quatrième inhalation, quelquefois dès la première, la faim se manifeste, et c'est assurément un phénomène bien remarquable que de voir des individus dont l'inappétence était absolue depuis plusieurs mois, éprouver, au sortir de la cabine, un réveil aussi subit de l'appétit. Cet appétit est soutenu et prend, dans quelques cas, des proportions considérables. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance de ce fait. Il n'est pas de médecin qui n'ait été frappé des dangers auxquels est exposé le phtisique qui cesse de manger, à ce point qu'on peut poser en principe que tant qu'il s'alimente, il y a possibilité de guérison, mais que le jour où il ne se nourrit plus, il y a peu de chose à attendre de la thérapeutique.

En même temps que l'anorexie, les vomissements cessent s'ils existaient, ce qui est fréquent.

La diarrhée est plus rarement et beaucoup moins rapidement modifiée que les vomissements. On comprend qu'il en soit surtout ainsi lorsqu'il s'agit de ces diarrhées rebelles, qui sont le plus ordinairement, dans ce cas, entretenues par des ulcérations intestinales.

La diminution et bientôt la cessation; des sueurs nocturnes s'observent généralement dès le début du traitement. ' La (lèvre se modère, mais disparaît plus tardivement.

L'amélioration de ces symtômes a pour conséquence Vauymentalion du poids du corps, augmentation qui se traduit, après un nombre suffisant d'inhalations, par les chiffres de 3, 10 livres et même plus.

La dyspnée est un des phénomènes qui s'amendent le plus promptement. Beaucoup de malades qui ne pouvaient marcher un peu vite ni monter sans être pris d'essoufflement affirment qu'au bout d'un petit nombre de séances (huit à dix) ils respirent beaucoup plus librement et qu'ils ont moins de peine à gravir les marches de leur escalier. Quelques-uns même éprouvent une sensation particulière de bien-être et d'apaisement,

La toux change de caractère; elle est moins tenace, moins continue, moins quinteuse. Les douleurs musculaires qu'elle provoquait dans différents points de la poitrine se calment. Les quintes de toux qui empêchaient le sommeil ayant presque complètement disparu, les malades dorment, et c'est là un des bienfaits de la médication sur lequel ils insistent avec le plus de satisfaction. Notons que, dans quelques cas, rares du reste, la première inhalation provoque une quinte de toux plus ou moins prolongée, qui généralement ne se reproduit pas aux séances suivantes.

V aphonie , surtout si elle est ancienne et persistante, ce qui indique des lésions irrémédiables des cordes vocales, est peu modifiée. On remarque toutefois que si elle s'accompagne de douleurs au niveau du larynx, spontanées ou produites par l'émission des sons» ces douleurs deviennent moins vives et cessent même complètement.

On aurait pu craindre que la respiration d'un acide aussi pénétrant que l'acide fluorhydrique ne déterminât des hémoptysie s, ou ne ramenât ce grave accident chez les sujets qui, antérieurement, avaient craché le sang. Il n'en est rien. C'est à peine si trois ou quatre fois, sur près de cent cinquante malades traités par Seiler et Garcin, on a vu réapparaître d'anciennes hémoptysies. Dans quelques cas même il semblerait que les inhalations ont empêché le retour de l'hémorragie, ou tout au moins l'ont atténuée. Voici quelques faits :

Une jeune fille, soignée en ce moment par Garcin, a des hémoptysies qui surviennent surtout à l'époque des règles supprimées. En même temps que le crachement de sang, se manifestent des épistaxis. Le traitement, commencé le 5 octobre, produit rapidement une notable amélioration de l'état général. Vers la cinquième inhalation, la jeune malade ressent les malaises indicateurs du flux menstruel qui manque encore cette fois. L'épistaxis habituelle apparaît, mais l'hémoptysie ne se manifeste pas.

Un phtisique traité par Seiller éprouve depuis quatorze^ mois des hémoptsies qui reviennent en quelque sorte périodiquement toutes les six semaines et durent quatre à cinq jours, précédées d'une teinte jaune-paille de la face. Le 26 septembre 1887, on commence les inhalations, qui ne provoquent aucun phénomène particulier. Le 8 octobre, la teinte jaune, précurseur de l'hémoptysie, se manifeste au visage, le lendemain l'hémoptysie apparaît, mais elle ne dure que six heures au lieu de quatre à cinq jours. Elle ne s'était pas reproduite le 21 octobre, jour où le malade a cessé sans motif le traitement.

V expectoration se modifie dans sa quantité et dans sa qualité. Elle diminue assez rapidement, et au lieu d'être jaune-verdâtre opaque, plaquée, elle devient insensiblement blanchâtre, aérée, mousseuse.

La recherche des bacilles a été pratiquée au début et à la fin du traitement, quelquefois plus d'un an après. Un seul malade de Seiler a été examiné au point de vue bacillaire. Après un mois d'inhalations, les bacilles avaient notablement diminué dans les crachats, en même temps que les fibrilles du poumon avaient complètement disparu. Garcin nous donne un total de dix-sept phtisiques dont les crachats ont été soigneusement étudiés par un phar-

macien très expérimenté dans ce genre de recherches, Schmidt, ex-préparateur de l'Ecole supérieure de pharmacie ; seize d'entre eux rentraient dans la catégorie des phtisiques très améliorés ou guéris. L'état du dix-septième était resté stationnaire malgré le traitement; chez ce dernier, les hacilles persistaient dans l'expectoration. Chez les seize autres, les bacilles qui avaient été constatés, au début, en plus ou moins grand nombre, avaient complètement disparu et n'existaient plus six mois, un an après la cessation des inhalations. Pour plus de certitude, nous avons prié le chef du laboratoire de Bouchard, leû''Charrin, dont tous les médecins apprécient la haute compétence, de vouloir bien examiner les crachats de quelquesuns de ces malades. Le résultat de son examen a entièrement concordé avec celui de Schmidt.

La diminution dans le nombre des bacilles marche, en général, parallèlement avec l'amélioration dans l'état du malade. La disparition complète est plus difficile à obtenir et elle n'a lieu que tardivement lorsque s'effectue le travail de réparation des lésions existantes. Or, tandis que l'on voit se manifester rapidement le réveil de l'appétit, la cessation des sueurs, la diminution de la dyspnée, de la toux et de l'expectoration, le retour du sommeil, l'augmentation du poids du corps, on constate dans l'état local des poumons des modifications beaucoup plus lentes. Ce n'est que petit à petit que le son passe de la matité à la simple obscurité, que les râles sous-crépitants, de jour en jour plus secs, font place aux ronchus sibilants et ronflants, qu'enfin le murmuré vésiculaire commence à être entendu dans les points où il était nul ou bien remplacé par le souffle bronchique, tous phénomènes qui indiquent la résolution de l'induration du poumon et le retour de la perméabilité de l'organe.

S'il y a eu formation de cavernules et de cavernes se traduisant par du gargouillement et des souffles cavitaires, on constate, dans les cas favorables, que les râles humides vont en diminuant insensiblement, que le souffle caverneux, après avoir persisté longtemps seul, se transforme plus tard en souffle bronchique et quelquefois en simple respiration soufflante. Nous avons vu des malades qui avaient présenté les phases successives de ce travail d'assèchement des excavations, de réparation et de cicatrisation. Ces cas, il faut le reconnaître, sont exceptionnels lorsque les lésions sont étendues. Et, en effet, que peut-on espérer, quand l'organe est en partie détruit et que le champ de l'hématose est considérablement restreint ? Si, dans ces cas, la médication est exempte d'inconvénients, si même elle procure quelques avantages, elle est impuissante, on le comprend, à réparer les graves désordres que l'on constate dans le parenchyme pulmonaire. C'est au début de la tuberculose chronique,

c'est lorsque les lésions sont limitées, que le traitement par l'acide fluorhydrique, comme, du reste, par toutes les autres médications, a surtout des chances de réussite.

Nous n'attachons pasunegrandeimportanceauxdivisionsclassiques de la phtisie en premier, deuxième et troisième degré. Ces divisions, très vraies au point de vue anatomo-pathologique, donnent souvent de fausses indications pronostiques et thérapeutiques. Une phtisie au troisième degré, c'est-à-dire caractérisée anatomiquement par une excavation même volumineuse du tissu pulmonaire, est infiniment moins grave, si la maladie est arrêtée dans son évolution et si les parties restantes des poumons sont indemnes, qu'une phtisie au premier et au deuxième degré dans laquelle les lésions sont généralisées et envahissantes.

La percussion et l'auscultation nous renseignent assez exactement sur l'état des poumons tuberculeux, mais ellesne nous fournissent des indications réellement précises que pour les parties superficielles de ces organes. C'est ce qui fait que bien souvent le médecin est surpris de rencontrer à l'autopsie des lésions beaucoup plus profondes et plus étendues que l'auscultation n'avait permis de le supposer pendant la vie. Pour arriver à une appréciation plus exacte des lésions existantes, on a eu recours à d'autres méthodes d'exploration, particulièrement à la spirométrie.

On sait que la capacité pulmonaire, capacité vitale respiratoire, d'un homme bien portant, d'une taille de 1 m. 60, est d'environ 3 litres 1/2; celle de la femme de taille moyenne, de 3 litres, sans compter l'air résidual, qui est d'environ 1 litre pour l'homme et de 800 centimètres cubes pour la femme. Dans la phtisie, la capacité vitale respiratoire diminue, et souvent on peut apprécier approximativement, par le chiffre de la diminution, l'étendue des lésions et le plus ou moins de gravité du pronostic. Seiler et Garcin ont eu recours, dans l'examen de leurs malades, à cette méthode d'investigation. Seiler surtout lui accorde une grande valeur, et il ne manque jamais de pratiquer la spirométrie, notant avec le plus grand soin les variations en plus ou en moins qui se produisent dans la capacité respiratoire au cours du traitement. 1 litre 1/2 d'air expiré constitue un terme moyen sur les limites en quelque sorte du curable et de l'incurable. Si le chiffre monte en se rapprochant de 2 litres, surtout s'il les dépasse, c'est un signe pronostic excellent; s'il descend au-dessous de 1 litre 1/2, on a beaucoup à craindre. Audessous de i litre, le cas est presque désespéré.

Nous croyons, pour notre part, que la spirométrie, qui a fourni de si beaux résultats à Hutchinson, Wintrich, Heclit et tant d'autres, est trop négligée en France et qu'elle peut fournir au médecin de

précieux renseignements dans beaucoup de maladies, et particu" lièrement dans la tuberculose pulmonaire ; toutefois, nous ne lui accorderions pas une valeur aussi absolue que Seiler. Nous pensons, en effet, qu'en dehors des lésions tuberculeuses qui diminuent le champ de l'hématose, de nombreux états morbides du poumon ou de la plèvre (emphysème, exsudats pleurétiques, etc.), un obstacle quelconque au jeu des muscles inspirateurs, l'âge, la susceptibilité nerveuse, etc., peuvent influencer les chiffres fournis par la spirométrie et fausser les indications. C'est pour cela que nous pensons qu'elle ne doit jamais être séparée des autres moyens d'exploration, et notamment de la percussion et de l'auscultation, ainsi que de l'appréciation du chiffre des respirations. Sous ces réserves, nous estimons que la spirométrie peut rendre de très grands services, surtout au début de la phtisie pulmonaire.

Résultats thérapeutiques. — Si maintenant nous cherchons à apprécier cliniquement la valeur réelle de la médication fluorhydrique, nous sommes aidés dans cette tâche, toujours difficile, par la statistique suivante que nous fournit Garcin :

Sur cent phtisiques :

Guérisons 35 > presque tous au premier

Améliorations 41 \ et au second degré.

État stationnaire l't

Morts 10

C'est là assurément un résultat bien favorable ; toutefois nous remarquerons que pour avoir le droit de prononcer le mot de guérison, quand il s'agit de la phtisie pulmonaire, il est indispensable qu'il se passe plusieurs années pendant lesquelles on note la disparition des phénomènes constitutionnels, en même temps qu'on ne constate, en fait de symptômes locaux, que les signes de la cicatrisation. Or, pour les plus anciens des malades soignés par Garcin et Seiler, quinze mois, deux ans au plus se sont écoulés depuis la cessation du traitement. C'est beaucoup assurément, ce n'est pas encore assez pour avoir la certitude que la diathèse est complètement épuisée et que les malades ne seront pas exposés à des retours offensifs de la maladie.

De l'étude à laquelle nous venons de nous livrer nous nous croyons en droit de conclure que les inhalations d'acide fluorhydrique possèdent une action thérapeutique incontestable quand la phtisie n'est pas parvenue à une période trop avancée. Nous ajouterons qu'elles sont exemptes d'inconvénients, d'une application facile et que, d'ailleurs, elles peuvent être combinées avec les médications internes ou externes et surtout avec le traitement hygiénique, base essentielle de toute bonne thérapeutique.

Créosote.

La créosote n'est entrée définitivement dans la tliérapeutique ie la phtisie que depuis le beau et consciencieux travail de Bouchard et Gimbert publié dans la Gazette hebdomadaire (1). Découverte en 1830 et expérimentée dans la tuberculose par Reichenbach, la créosote avait joui rapidement d'une grande faveur en Angleterre et en Allemagne. En France, après quelques essais heureux, le mouvement s'était arrêté brusquement à la suite d'un rapport de Martin Solon, qui, chargé, au nom d'une commission nommée par l'Académie de médecine, d'étudier les effets du nouveau médicament, était venu déclarer qu'après avoir traité lo phtisiques pendant six mois, il n'avait obtenu aucun résultat favorable.

Bouchard et Gimbert, en reprenant cette étude, établirent tout d'abord que si Martin Solon n'avait pas réussi, c'est qu'il avait soumis ses malades à l'inhalation d'eau créosotée, et que si la créosote a une très grande puissance odorante, elle ne possède qu'une très faible volatilité, même à la température de l'eau bouillante, et que par ce mode d'administration elle ne fait absorber que des doses très minimes du médicament. Ils montrèrent en même temps, que les préparations étaient souvent impures, la créosote étant obtenue par distillation des huiles lourdes, au lieu d'être extraite du goudron de hêtre.

Quand on administre à des phtisiques la créosote pure de hêtre, disent Bouchard et Gimbert, on observe généralement au bout de huit à quinze jours une diminution de l'expectoration, puis secondairement une diminution de la toux. Cet effet qui est souvent plus tardif es,t suivi, après quelques jours, du retour ou de l'amélioration de l'appétit, delà diminution, puis de la cessation de la fièvre, du relèvement des forces. Il n'est pas rare de voir les sueurs nocturnes se supprimer après trois semaines de traitement; mais cet effet, surtout dansla phtisie au troisième degré, exige souvent deux ou trois mois , L'arrêt de la consomption survient d'ordinaire en même temps que la disparition de la transpiration nocturne ; le poids diminue moins rapidement ou reste stationnaire, puis l'embonpoint reparaît, et le mouvement ascendant est d'autant plus accentué qu'il se développe plus vite, après le début du traitement. Quelques jours ou quelques semaines après la diminution de l'expectoration et de la toux, on peut constater l'amélioration des signes physiques, ceux d'abord qui dépendent de la présence du liquide dans les bronches ou dans les

(I) Bouchard et Gimbert, Note sur l'emploi de la créosote vraie dans te traitement de la phtisie pulmonaire {Gazette hebdomadaire, 1877).

cavités cavernuleuses, puis ceux qui dénotent l'induration ou la condensation du tissu pulmonaire. Cette amélioration se produit quelquefois avec une soudaineté à laquelle on a peine à croire, d'autres fois elle exige un temps considérable. Chez plusieurs malades ce n'est qu'une pause, puis les accidents reparaissent.

Les faits signalés par Bouchard et Gimbert et qui sont la résultante de l'analyse minutieuse de 93 cas ont été vérifiés par la plupart des médecins, qui dans ces dernières années, en France et à l'étranger, ont expérimenté le médicament. On a généralement reconnu que la créosote avait surtout une action manifeste sur l'expectoration muco-purulente et sur les phénomènes morbides qui en sont la conséquence, notamment la toux, la fièvre. Nous serions portés à croire qu'elle a en outre une action réelle sur l'élément bacillaire de la tuberculose. Ce qui nous donne cette croyance, c'est d'une part la connaissance des vertus antiseptiques de la créosote si bien établies par l'expérimentation; c'est en outre ce fait que le médicament exerce une influence exceptionnellement favorable dans le premier degré de la phtisie.

Le professeur allemand Sommerbrodt (1) qui depuis neuf ans a soumis à la créosote tous les tuberculeux qui se sont présentés à lui (environ 5,000) a constaté les meilleurs effets du traitement dans les tuberculoses au début et chez les malades les plus jeunes. Le médecin de Breslau est convaincu que la créosote est autre chose qu'un médicament symptomatique et qu'elle possède une action spécifique véritable.

Fraentzel (2), qui de son côté a fait dans son service de la Charité à Berlin une étude suivie de la créosote admet que ce médicament n'a d'efficacité que dans une période peu avancée de la maladie, mais que les phtisiques véritables, les tuberculeux dont la température dépasse 38,8, ceux dont les crachats contiennent notamment une grande quantité de bacilles, ne tirent guère bénéfice de la créosote. Au cours de la discussion soulevée à la Société de médecine interne de Berlin, (1877), Guttman, Horner, Lublinski qui ont reconnu la valeur thérapeutique de la créosote dans le traitement de la phtisie n'ont pas, comme Fraentzel, limité son action à la première période de la maladie. C'est également l'opinion de Bouchard et Gimbert. « Si l'on nous demandait, disent ces savants observateurs, de préciser les limites de l'emploi thérapeutique de la créosote, nous serions tentés de répondre que nous voyons l'indication partout et la

(1) Sommerbrodt, Ueber die Behandliing der Lungen Tuberculose. 7nit Kreosote (Berl. Klin. Wochenschr; 1887).

(2) Fraentzel, Ueber deti Gebrauch des Kreosote bel lungen Tuberculose [Deutsch med. Wochenschr. Leipz-, 188)7.

Phtisie pulm., 2« édit. oO

contre-indication nulle part... Il n'y a pas de degré ni de forme de

la maladie où son action ne se soit montrée parfois avantageuse. »

Modes d'administration et doses. — Primitivement Bouchard

employait la créosote mélangée au vin. d'après la formule suivante :

Créosote 1-3,50

Teinture de gentiane 30

Alcool de Montpellier 250

Vin de Malaga q. s. pour l litre.

C'est la formule qu'emploie Fraentzel en remplaçant seulement le vin de Malaga par le vin de Xérès; le médicament est administré à la dose de deux à trois cuillerées à soupe par jour dans un verre d'eau-

Associée à l'huile de foie de morue ou à la glycérine dans les proportions suivantes :

Huile de foie de morue ou glycérine 150 grammes.

Créosote Ià2 —

La créosote est souvent mieux supportée qu'elle ne l'est dans le mélange vineux.

Sommerbrodt l'administre en capsules contenant 0,05 de créosote et 0,2 de baume de Tolu. de 4 à 6 capsules par jour, après les repas dans un cuillerée d'eau.

Albin Meunier prépare des capsules contenant o centigrammes de créosote dissous dans l'huile de vaseline.

Quelques médecins préfèrent la forme pilulaire.

Horner, qui considère la créosote comme supérieure à tous les autres médicaments préconisés contre la phtisie, fait usage de pilules contenant 20 centigrammes de créosote.

Huchard (1) prescrit des pilules composées :

lodoforme 1

Créosote [ ^ „ „.

Benjom pulvérise i '

Baume de Tolu pulvérisé )

pour une pilule qui sera dragéifiée (2 à 4 par jour).

Il est bon de débuter en général par des doses faibles, 20 centigrammes, et d'augmenter graduellement jusqu'à 40 et 50 centigrammes. Bouchard et Gimbert sont même arrivés aux doses de 75 centigrammes à 1 gramme, mais des doses aussi élevées ne peuvent être administrées qu'exceptionnellement.

Il ne faut pas oublier que le médicament doit être continué long-

(1) Huchard, Union médic«/e, janvier 1887.

temps pour produire desrésultats avantageux et qu'à ces fortes doses on verrait rapidement survenir de la gastralgie, des nausées, des vomissements, des coliques et de la diarrhée, qui obligeraient à en suspendre l'administration.

Injections hypodermiques. — C'est dans les cas où le médicament serait mal supporté par l'estomac que l'on pourrait, à l'instar de nos savants collègues Ducastel et Tapret, avoir recours à la voie hypodermique.

Tercinet, pharmacien de l'hôpital des Tournelles, mettant à profit le procédé qui consiste à injecter aux syphilitiques de la peptone, mêlée au mercure, a eu l'idée d'associer la créosote à la peptone. De cette façon on obtient une solution qui non seulement n'a aucune causticité, mais encore qui devient essentiellement et complètement absorbable.

On prend :

Peptone sèche 10 grammes.

Créosote de hêtre 3 —

Glycérine neutre 70 —

Alcool 10 —

Eau 20 —

On fait dissoudreàchaud la peptone et la créosote dans le mélange des liquides; on laisse refroidir, on filtre, et on obtient ainsi une solution parfaitement dosée contenant 3 centigrammes par seringue Pravaz.

Pour calmer la cuisson causée par les piqûres, on peut ajouter à la formule une petite quantité de chlorhydrate de morphine. En moyenne on peut pratiquer 4 à 5 injections par jour, deux le matin, deux le soir, avec la précaution de faire les injections profondes.

On trouvera dans une bonne thèse du docteur Maigret (1) les résultats satisfaisants obtenus par cette méthode dans le service de Tapret à l'hôpital Cochin.

On remplacera avec avantage la peptone par la vaseline liquide médicinale.

Acide phénique.

Les propriétés antiseptiques et antibacillaires de l'acide phénique devaient désigner ce médicament à l'attention des thérapeutistes et effectivement l'acide phénique, phénol, acide carbolique, a été et est encore fréquemment employé dans le traitement de la phtisie sous des formes diverses.

(1) Maigret, De la créosote en thérapeutique, injections sous-cutanées de peptime créosotée, thèse inaugurale, 1883-1884.

En Angleterre, Biirney-Yeo (1), Williams (2), Robert Hamilton (3), Héron (4), ont surtout recours aux inhalations et ils leur reconnaissent une réelle efficacité. Burney-Yeo, en particulier, prétend avoir toujours obtenu d'excellents effets de l'acide phénique inhalé seul ou associé à d'autres antiseptiques, tels que l'eucalyptol, le camphre, le chloroforme.

Il constate la diminution de la toux, le retour de l'appétit et du sommeil, l'abaissement de la température, l'amélioration des symptômes physiques.

Il ne faut pas croire, ajoute-t-il, cependant, que les inhalations antiseptiques forment tout le traitement de la phtisie. Elles n'en sont qu'un élément; il n'y apasde maladies à médications plus variables. Mais si véritablement il y a un agent infectieux, l'antisepsie est tout au moins rationnelle. Quand même les inhalations ne feraient que purifier temporairement le poumon, comme on nettoie la surface d'une plaie, elles auraient encore leur utilité. Pour qu'elles produisent leur maximum d'action, il faut qu'elles soient employées fréquemment et qu'elles entrent en contact avec tous les points du tissu pulmonaire malade.

Héron place ses phtisiques dans une chambre dont les fenêtres et la cheminée sont garnies d'écrans imbibés d'une solution saturée d'acide phénique. Au centre de la chambre siir un poêle à gaz est placé un l'écipient renfermant une certaine quantité de la même solution. Les malades doivent séjourner presque continuellement dans ces chambres ainsi saturées de vapeurs phéniquées, et, s'ils s'absentent, ils doivent emporter un inhalateur.

L'acide phénique peut être administré à l'intérieur comme la créosote, mais en général la voie hypodermique est préférée.

Depuis longtemps le D'' Ley (5) emploie des solutions aqueuses d'acide phénique en injections sous-cutanées qui lui ont procuré des résultats très satisfaisants.

L'amélioration se produit assez lente au début, mais graduelle, constante et stable.

J'ai, dit-il, un grand nombre de malades en observation depuis plus de dix ans et j'en pourrais citer auxquels j'ai fait, il y a cinq à six ans plusieurs séries d'injections phéniquées qui portent aujourd'hui des cavernes desséchées et qui, malgré une perte de substance

(1) Burney-Yeo, Traitement antisepikjue de la phtisie par Vacide phénique {Brit. med. Journal, 1882).

(2) Williams, Traitement antiseptique de la phtisie IBrit. med. Journal, 1882) .

(3) Robert Hamilton, Traitement local de la phtisie par l'acide phénique {Brit. med. Journ. 1882).

(4) Héron, Lancet, Lond., 1884.

(.S) Ley, Bulletin de t/iérapeutiquc, mars 1887.

sérieuse, ont maintenant toutes les apparences de la santé, ont repris leurs occupations et vivent de la vie de tout le monde. Dans ces derniers temps l'examen des crachats à été fait avant et pendant le traitement à diverses époques, et toujours les résultats ont été des plus satisfaisants. Les bacilles, d'abord très abondants, diminuent assez rapidement; cette amélioration s'est maintenue même plusieurs mois après la cessation du traitement. Quant à leur disparition complète, il me semble douteux de l'obtenir, mais il ne faut pas se le dissimuler, le traitement de la tuberculose par les injections d'acide phénique est un traitement de longue haleine et on ne peut avoir la prétention de modifier un état morbide ou une diathèse si grave avec quelquegrammesd'un antiseptique introduits dans l'organisme. Conservant l'intégrité des fonctions digestives en respectant l'estomac on peut espérer créer au profit des malades un terrain réfractaire au développement du tubercule et stérile pour la vie et la prolifération des bacilles.

Deux médecins, les D" Filleau et Léon Petit (i), ont surtout insisté sur les avantages des injections sous-cutanées d'acide phénique. Ils ont fait de ce traitement une véritable méthode et donné des règles pour son application. La tolérance du tissu cellulaire cutané, disent nos jeunes confrères, dépasse de beaucoup les limites qu'on lui a assignées jusqu'à ce jour. Pourvu qu'on se conforme à quelques règles très simples du manuel opératoire et qu'on observe exactement les précautions élémentaires de l'antisepsie, la peau accepte sans protestation ou tout au moins sans accident appréciable les substances considérées comme les plus irritantes, l'acide phénique en particulier. L'injection se fait à l'aide d'une seringue construite sur le modèle de celle de Pravaz, mais d'une capacité de 5 grammes au lieu de 1 gramme. On peut faire tous les jours, tous les deux jours, toutes les semaines selon les indications, une injection hypodermique. Quelle que soit la seringue employée, il faut renoncer à enfoncer l'aiguille obliquement et éviter de pousser l'injection, de telle façon qu'elle produise des bosselures qui dénotent un décollement de la peau. Ce procédé défectueux est seul responsable des accidents locaux qui ont été signalés à la suite des injections hypodermiques de solutions aqueuses d'acide phénique, tels que douleur, induration, poussées inflammatoires, formation de petites eschares ; l'introduction de l'aiguille doit être faite d'un seul coup, perpendiculairement à la surface épidermique et jusqu'à la garde. 11 est absolument inutile de s'astreindre à faire un pli à la peau, à piquer à la base de ce pli, surtout dans les régions où l'épaisseur des tissus

(l) Filleau et Lcon Petit, Recherches erpérimentales et cliniques sur le traitement aseptique de la phtisie pulmonaire, 1887.

est assez considérable pour mettre à l'abri de toute lésion interne. Les endroits qui doivent être préférés pour y faire les injections sous-cutanées sont la région fessière dans la zone aplatie située immédiatement en arrière du grand trochanter; le tronc en avant, en arrière et principalement sur les côtés; lorsque les piqûres sont faites sur la face antérieure du thorax, il faut choisir un espace intercostal et enfoncer l'aiguille moins perpendiculairement, mais jamais sous un angle inférieur à 45°.

Le grand secret de l'innocuité des piqûres est tout entier dans les précautions exagérées dont on doit les entourer : les seringues doivent être démontées et lavées tous les jours à l'alcool, puis passées dans une solution d'hydrate de chloral; c'est surtout le piston en caoutchouc qui peut être le réceptacle d'agents septiques. Il est donc indispensable de le stériliser avec le plus grand soin ; les aiguilles seront, après chaque piqûre flambées puis plongées dans une solution antiseptique (alcool phéniqué), d'où on les tire au fur et à mesure des besoins. La même aiguille ne doit jamais servir à piquer deux malades de suite.

L'acide phéniqué employé doit être pur, sous forme de cristaux blancs désignés dans le commerce sous le nom d'acide phéniqué à l'état neigeux, ou phénol absolu. Les injections doivent être poussées lentement. Il est préférable de chauffer les solutions à une température voisine de celle du orps humain.

Les solutions dont Filleau et Petit se sont servis primitivement étaient les suivantes :

1° Acide phéniqué 1 gramme .

Eau distjllée 99 —

2" Acide phéniqué 2 grammes.

;Eau distillée 98 —

Les doses ont varié selon les indications; la dose moyenne est une injection de 5 grammes tous les deux jours ou tous les jours.

Chez les tuberculeux entachés de scrofule, la solution phéniquée simple a été remplacée par une solution iodo-phéniquée ainsi composée :

Iode 12 grammes,

lodure de potassium 3 —

Acide phéniqué 10 —

Eau 1000 —

On l'administre aux mêmes doses que la solution phéniquée simple.

A l'eau distillée on préférera l'huile de vaseline, moins irritante ; toutefois comme l'acide phéniqué ne paraît se dissoudre dans cette

huile qu'à ls'^,25 p. 100 (1), Ley se sert comme excipient de l'huile d'arachides, dont les solutions concentrées (5 et 10 de phénol p. 100) sont parfaitement tolérées, alors que les solutions aqueuses commencent à être un peu douloureuses à 2 p. 100.

Filleau et Petit ont de leur côté remplacé l'eau distillée par l'huile d'olives préalablement stérilisée et décolorée.

Leurs formules sont les suivantes :

1° Phénol absolu 10 grammes.

Huile stérilisée 90 —

2" Phénol absolu 20 grammes.

Huile stérilisée 80 —

Mais reconnaissant que ces préparations ne sont pas assez fluides, qu'elles encrassent les aiguilles et en obstruent souvent la lumière, ils se sont arrêtés définitivement à un mélange d'huile d'olives et de vaseline.

"j^ Phénol absolu 10 grammes.

Huile stérilisée 50 —

Vaseline liquide médicinale 40 —

Phénol absolu 20 grammes.

Huile stérilisée 50 —

Vaseline liquide médicinale 30 —

Pour ce qui est des résultats thérapeutiques dus à cette méthode, les auteurs font remarquer avec raison que les résultats ne peuvent être appréciés qu'autant qu'ils ont été consacrés par le temps. Or leur expérimentation est encore trop récente pour avoir cette consécration. Appliquant l'épithète guéris aux malades qui ont cessé de se soigner depuis plus d'un an et chez lesquels l'amélioration ne s'est pas démentie un jour, ils ont donné la statistique suivante :

(1) Albin Meunier a trouvé un artifice pour augmenter la quantité d'acide phénique dans les solutions. L'eucalyptol se dissout en toute proportion dans la vaseline; le phénol se dissout dans son poids d'eucalyptol et cette dissolution persiste après adjonction de vaseline de sorte qu'il a été possible de faire des solutions de phénol à 1. 2, 3, 4, 5, 10, 15, "20, 2.S p. 100 dans la vaseline, à condition d'ajouter 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20, 25 p. liiO d'eucalyptol. Entre ces différents titres Albin Meunier a choisi celui de 5 p. 100 parce que les solutions à ce titre sont toujours supportées en injection sans douleur par tons les malades, et parce qu'elles sont assez riches pour saturer rapidement de phénol les patients soumis au régime des injections hypodermiques. En ajoutant 1, p. 100 d'iodoforme on a la formule suivante très fréquemment utilisée :

Phénol 5 grammes.

Eucalyptol 5 —

lodoforme 1 —

Vaseline 89 —