TRAITEMENT DES SYMPTOMES PREDOMINANTS

Les diverses médications que nous venons d'étudier, en amenant une amélioration plus ou moins prononcée dans l'état général et local des phtisiques, exercent, par cela même, une influence favorable sur les principaux symptômes delà maladie. Toutefois, il est des cas où l'on voit apparaître ou prédominer quelques phénomènes pathologiques qui réclament une thérapeutique spéciale et appropriée. Au premier rang de ces phénomènes, nous devons noter les congestions et les inflammations du poumon.

Congestions et inflammations pulmonaires.

Nous avons vu précédemment le rôle important que la congestion et l'inflammation jouent dans l'histoire anatomo-pathologique de la phtisie pulmonaire. On peut dire que, provoquées par le bacille, elles font partie intégrante du processus morbide et que le traitement qui leur convient est en quelque sorte le traitement du poumon tuberculeux lui-même. Quelquefois ces congestions acquièrent une intensité exceptionnelle et constituent alors une véritable complication.

Émissions sanguines générales et locales. — Les émissions sanguines ont été, à d'autres époques, aussi fréquemment employées qu'elles le sont peu de nos jours. C'était le plus ordinairement contre le crachement du sang, en quelque sorte identifié avec la phtisie ellemême, que les praticiens les plus célèbres des siècles derniers, Cullen, Morton, Van-Swieten, Sydenham, etc., faisaient usage des saignées réitérées du bras. C'était la même méthode qu'avait adoptée Broussais, pour qui, nous l'avons dit, la maladie n'était rien autre qu'une phlegmasie chronique. Aujourd'hui, surtout depuis la nouvelle conception de la tuberculose, les émissions sanguines sont à peu près bannies de la thérapeutique de cette afl"ection, et peu de médecins oseraient braver l'espèce d'anathème qui a été lancé contre cette médication. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que le praticien peut être appelé à y recourir, lorsque, par

exemple, il se trouve en présence d'un malade robuste et sanguin, chez lequel il constate un pouls plein, dur et Iréquent, la coloration des pommettes, une toux sèche et pénible, une hémoptysie, indice de la fluxion pulmonaire. En pareil cas, une légère saignée, quelques sangsues ou ventouses scarifiées peuvent avoir une réelle utilité.

Si des symptômes évidents de congestion se manifestaient vers le poumon et que le malade ne pût sans inconvénient perdre des doses même faibles de sang, on remplacerait les ventouses scarifiées par des ventouses sèches appliquées en grand nombre sur la poitrine et les membres.

Tartre stibié. — Kermès. — Une médication destinée à décongestionner le poumon et à abaisser la température fébrile des tuberculeux est la médication par le tartre stibié à dose rasorienne, préconisée par Monneret et Fonssagrives. Ainsi que nous l'avons déjà indiqué à propos du traitement de la phtisie aiguë galopante, Fonssagrives prescrivait le tartre stibié à la dose de 20 à 30 centigrammes dans une potion de 120 grammes contenant 20 à 30 grammes de sirop diacode destiné à en faciliter la tolérance. Cette potion doit être donnée toutes les heures ou toutes les deux heures par cuillerées.

Le point véritablement important et délicat est d'obtenir le plus promptement possible la tolérance. Pour cela, il ne faut négliger aucune des précautions qui ont été si minutieusement indiquées par Fonssagrives. Le malade sera mis dès la veille à un régime un peu ténu, et Ton se sera assuré à l'avance qu'il n'existe aucun trouble des fonctions digestives. Il est avantageux de commencer l'administration de l'émétique le matin de très bonne heure de manière à avoir toute la journée pour pouvoir en surveiller les effets.

Un point également important, c'est de prévenir l'action irritante du tartre stibié sur la muqueuse bucco-pharyngée, d'autant plus fâcheuse ici, qu'il s'agit de malades débilités par une maladie longue et par cela même plus prédisposés à l'ulcération des tissus.

L'alimentation sera réglée avec un grand soin. Le premier jour elle ne doit consister qu'en quelques bouillons de bœuf dégraissés, pris froids et commencés seulement lorsque les premiers troubles digestifs sont un peu calmés. On laissera un intervalle d'une heure entre le bouillon et la potion. Le deuxième jour, on permettra deux potages, le troisième jour trois, en en augmentant la quantité et en variant leur composition; le quatrième jour, aux potages on associera quelques aliments légers; le cinquième jour, le malade pourra faire usage des viandes rôties, et à partir de ce moment il se nourrira à son appétit sans se préoccuper de la médication à laquelle il est soumis. Il y a plus; une nourriture forte et substantielle est la condition d une tolérance durable.

La potion peut être continuée ainsi pendant plusieurs semaines à la dose indiquée, et ce n'est pas un médiocre sujet d'étonnement pour ceux qui n'ont pas l'habitude de manier le médicament à dose rasorienne devoir des malades prendre chaque jour 25 centigrammes de tartre stibié en même temps qu'une alimentation copieuse sans en éprouver la plus petite nausée, le plus léger malaise.

Lorsque le mouvement fébrile décroit sous l'influence de 10 à 20 potions, on réduit à moitié la quantité d'émétique et l'on continue ainsi pendant un temps variable, assez ordinairement double de celui pendant lequel la potion du début a été prescrite. Enfin on arrive à abaisser cette dose à 0,05 par jour, et le malade peut la continuer pendant des mois entiers.

Parmi les préparations stibiées, Guéneau de Mussy donne la préférence au kermès minéral. Pidoux est du même avis : « Avec le tartre stibié, dit-il, on dépasse souvent le but; on hyposthénise trop le système et on a une action moins intime et moins résolutive sur la phlegmasie pulmonaire. Avec le kermès, on est plus maitre des effets thérapeutiques, on fatigue moins le malade. »

Nous avons fait les mêmes remarques, et lorsque nous employons le tartre stibié, pour éviter la dépression qui peut résulter des fortes doses, nous avons l'habitude de prescrire les pilules suivantes :

If Tartre stibié 5 centigrammes.

Extrait de réglisse , q. s. —

pour 20 pilules dont on prend 3 à 4 par jour pendant des semaines et des mois. A cette faible dose, le tartre stibié est exempt d'inconvénients, et il nous a paru utile, même dans les formes apyrétiques, en favorisant la résolution des indurations chroniques du poumon.

Révulsifs cutayiés. — Au premier rang des moyens capables de combattre la congestion et l'inflammation du tissu pulmonaire, nous signalerons les révulsifs de toute sorte et surtout les exutoires placés sur la poitrine au niveau des parties affectées. L'usage de ce dernier moyen est fort ancien, puisque d'après Cœlius Aurelianus il remonte à Themison. Depuis lors il a subi des vicissitudes diverses, tour à tour prôné avec enthousiasme ou rejeté avec dédain. De nos jours encore les médecins sont loin d'être d'accord sur l'utilité des cautères et plusieurs les repoussent énergiquement.

Cette manière de voir se concevait à la rigueur lorsque le tubercule était considéré comme un corps étranger sans analogue dans l'organisme et devant subir fatalement ses phases diverses de ramollissement et d'ulcération. Que pouvait contre une pareille lésion une révulsion cutanée, même puissante, qui avait en outre l'inconvé-

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nient d'être douloureuse et très désagréable au malade? Mais aujourd'hui que l'on connaît la place importante qu'occupent les congestions et les inflammations pulmonaires dans le processus tuberculeux, on doit envisager les révulsifs appliqués sur le lieu du mal comme un des moyens les plus propres à amener la résolution de ces congestions et de ces inflammations surtout lorsqu'elles ne sont plus entretenues par le microbe pathogène. Tous les jours les médecins, les chirurgiens et les vétérinaires ont la preuve de l'utilité de la révulsion en thérapeutique, et Bouvier, Bouillaud, Bouley, etc., ont traduit la pensée générale lorsque dans une discussion célèbre à l'Académie de médecine (1853) ils ont solidement établi contre Malgaigne l'efficacité traditionnelle de cette médication dansles maladies chroniques, même invétérées. Pourquoi en serait-il autrement dans la phtisie? Mieux que le raisonnement d'ailleurs, l'expérience est là pour démontrer les avantages que l'on peut retirer d'un moyen qui n'exclut pas les autres agents thérapeutiques.

Les révulsifs cutanés sont nombreux. Ceux dont on se sert le plus habituellement sont la teinture d'iode, les vésicatoires, les cautères, les pointes de feu.

La teinture d'iode est d'un emploi facile, mais son action est beaucoup moins profonde que celle des vésicatoires et surtout des cauttres. On badigeonne la partie correspondante aux lésions pulmonaires avec un pinceau trempé dans la solution et Ion renouvelle cette application de temps en temps en consultant la sensibilité et l'irritabilité de la peau. Nous avons l'habitude de prescrire un badigeonnage deux ou trois jours de suite chaque semaine et de laisser l'épiderme se reformer pendant les quatre ou cinq jours restants.

Si l'on a besoin d'une révulsion plus énergique, on doit avoir recours aux vésicatoires, aux pointes de feu et surtout aux cautères.

Aucun médecin n'a plus insisté sur l'utilité des vésicatoires que Pidoux et Peter. « On voit tous les jours, dit Pidoux, un processus tuberculeux parvenu au deuxième degré dans le quart supérieur ou une partie limitée quelconque du poumon s'arrêter sous l'influence de quelques vésicatoires, que ces vésicatoires agissent par révulsion et transposition ou en excitant sainement des parties affectées d'une inflammation de mauvaise nature et désorganisatrice ;... il faut le répéter, ce fait est considérable. » « Le moyen révulsif par excellence, dit à son tour Peter, le plus rapide dans son action, le plus constamment efficace, celui dont tous les malades se félicitent, auquel ils ont même spontanément recours en cas d'oppression pour en avoir antérieurement éprouvé les bienfaits, c'est le vésicatoire volant. Toujours à la suite et sous l'influence de vésicatoires, on constate : i° Un soulagement du malade, consistant dans une diminution de

l'oppression et dans une moindre fréquence des mouvements respiratoires; 2° une diminution dans l'étendue, le nombre, comme la finesse des râles, et cela, soit que le vésicatoire ait été employé à la période des craquements, soit qu'il ait été appliqué pour combattre une congestion hémorrhagique ou phlegmasique. »

Les dérivatifs puissants tels que cautères, sétons et moxas sont surtout indiqués lorsque le travail congestif est circonscrit et qu'il tend à la chronicité (N. Guéneau de Mussy). On les place dans le voisinage du point malade, en les laissant cicatriser ou en entretenant la suppuration. Nous croyons qu'il est préférable de les renouveler souvent et de chercher à obtenir la stimulation plutôt qu'une abondante suppuration qui pourrait affaiblir le malade. Quelques médecins font encore appliquer le cautère sur le bras ou sur la cuisse, mais nous estimons, à l'exemple de Chomel et de Guéneau de Mussy, qu'il y a avantage à le rapprocher du siège du mal.

Les pointes de feu proposées depuis de longues années par Jules Guérin sont très en honneur de nos jours et semblent destinées à remplacer les vésicatoires et les cautères. Nous reconnaissons l'efficacité de la cautérisation ponctuée pratiquée tous les cinq à six jours à l'aide de l'appareil ingénieux du docteur Paquelin, ou de toute tige métallique chauffée à blanc. Nous les croyons surtout utiles quand les points à attaquer occupent une grande étendue de la poitrine, mais nous pensons que lorsque l'action révulsive doit être profonde sur un point circonscrit, aucun moyen ne peut être mis en parallèle avec les cautères préparés avec la pâte de Vienne.

Troubles digestifs.

Il n'est pas de symptômes qui méritent plus l'attention du médecin que les symptômes relatifs à la digestion. Nous avons dit en effet que maintenir l'appétit et favoriser la nutrition étaient deux indications de premier ordre. Toutes les fois donc qu'un trouble de cette importante fonction viendra à se manifester, il faudra chercher à y remédier le plus promptement possible.

L'anorexie en particulier sera énergiquement combattue par tous les moyens dont disposent Ihygiène et la thérapeutique : infusion et macération de médicaments amers, apéritifs, tels que gentiane, quassia amara, Colombo, quinquina, etc., lavage de l'estomac et alimentation artificielle ; respiration d'oxygène et eau oxygénée, changement d'air, etc.

La dyspepsie stomacale ou intestinale exigera les alcalins, l'eau de Vichy, de Vais, de Fougues, l'eau de chaux médicinale, la magnésie le charbon de peuplier, les préparations de noix vomique, l'opium,

s'il y a douleur, etc., enfin tous ces agents de transformation des matières amylacées et azotées, diastase, pepsine, pancréatine, qui rendent de si grands services dans la thérapeutique des affections des voies digestives. Le choix des médicaments sera d'ailleurs déterminé par la forme spéciale delà dyspepsie (acide, flatulente, gastralgique, etc.). Quelquefois l'anorexie et la dyspepsie dépendent d'un catarrhe de l'estomac, d'un embarras gastrique. En pareil cas, l'administration de l'ipécacuanha ou d'un purgatif léger devra précéder toute autre médication.

Contre les vomissements si pénibles et si fréquents dans la phtisie, oa emploiera l'eau de Seltz, le vin de Champagne, la potion antiémétique de Kivière, la glace pilée, une potion dans laquelle on fera entrer huit à dix gouttes de chloroforme, l'eau chloroformée (Lasègue et deBeurmann), les vésicatoiresau creux épigastrique pansés ou non avec la morphine, les injections de morphine. Nous avons souvent recours avec avantage à l'acide chlorhydrique à la dose de trois à quatre gouttes dans un demi-verre d"eau sucrée un peu avant les repas, suivant les indications de Trousseau. Quand les vomissements sont persistants, le moyen le plus efficace pour les faire cesser est le lavage de l'estomac suivi immédiatement de l'ingestion d'un mélange composé d'œufs, de lait et de poudre de viande.

On sait que les vomissements des phtisiques sont surtout alimentaires, qu'ils se montrent après les repas et qu'ils sont provoqués par des quintes de toux. Cette dernière circonstance pourrait faire supposer qu'ils sont simplement mécaniques et l'on s'expliquerait difficilement l'efficacité des substances médicamenteuses prescrites en pareil cas. Mais nous croyons, avec Peter, que l'élément mécanique n'est qu'accessoire et qu'il faut surtout faire la part de la susceptibilité de l'estomac, susceptibilité que la moindre surcharge alimentaire éveille. Survient alors une quinte de toux et le vomissement a lieu; de là l'utilité d'endormir la sensibilité de la muqueuse gastrique par l'administration à faible dose et en temps opportun des narcotiques, deux à trois gouttes de laudanum de Sydenham dans un peu d'eau sucrée avant les repas, les gouttes noires anglaises, une pilule d'un centigramme d'extrait thébaïque ou d'extrait de belladone, etc.

Pidoux, contre le vomissement des tuberculeux, se loue surtout de l'emploi de la noix vomique, qui aurait, entre autres avantages, celui de stimuler la tonicité stomacale au lieu de l'engourdir et d'agir contre l'anorexie, l'une des complications les plus funestes delà maladie.

La. diarrhée devra être combattue avec énergie et persévérance. Même dans les cas défavorables où elle paraît se rattacher à des lé-

sions intestinales profondes, nous avons vu les agents thérapeutiques arrêter ou tout au moins modérer pour quelque temps le flux diarrhéique. A plus forte raison doit-on espérer un résultat avantageux quand il ne s'agit que d'une irritation passagère de la muqueuse ou dune simple hypercrinie. Les moyens sur lefficacité desquels on peut le mieux compter sont : les opiacés administrés par la bouche ou en lavement, surtout si la diarrhée est accompagnée de coliques, le laudanum, par exemple, à la dose de 10 à 15 gouttes, l'extrait thébaïque (Ogr, 05), le diascordium à la dose de 2 à 4 grammes, le sousnitrate de bismuth et mieux encore le salicylate de bismuth, à la fois antidiarrhéique et antiseptique, la craie préparée, l'eau de chaux ; les astringents tels que tannin, cachou, monesia, ratanhia, guarana, Colombo, etc.. Signalons encore le nitrate d'argent en pilules, particulièrement recommandé par Graves et Peler, à la dose de 15 à 20 centigrammes (Graves), a la dose moindre de 3 à 5 centigrammes (Peter).

La viande crue dans certaines formes de diarrhée avec dyspepsie stomacale rendra de grands services et c'est en pareil cas que le lavage de l'estomac et l'alimentation artificielle avec le tube Faucher, en modifiant les troubles gastriques, auront secondairement une influence avantageuse sur la diarrhée.

Enfin, dans quelques cas qui avaient résisté à tous les moyens, nous nous sommes bien trouvés de la médication qui a été préconisée par le docteur Bonamy, de Nantes, et Gubler, dans les diarrhées rebelles :

'if Oxyde de zinc 3,50

Bicarbonate de soude 0,50

Divisés en quatre paquets, à prendre séparément dans les vingtquatre heures, pendant plusieurs jours consécutifs.

Toux.

La toux, surtout lorsqu'elle est sèche, quinteuse, convulsive, devient pour les malades dont elle trouble le sommeil un symptôme tellement pénible qu'il y a indication pressante delà calmer. L'opium sous toutes les formes, en pilules, en sirop, constitue le remède par excellence en modérant l'irritabilité de la muqueuse laryngo-bronchique et en diminuant en même temps les sécrétions. Malheureusement l'opium, à côté de ses avantages inappréciables, a l'inconvénient, surtout quand l'usage en est prolongé, d'enlever l'appétit, de sécher la gorge et d'augmenter les transpirations. Dans ce cas, il est bon d'en suspendre fréquemment l'emploi et de le remplacer par

d'autres calmants. Sous ce rapport le médecin n'a que l'embarras du choix. Il a à sa disposition les alcaloïdes extraits de l'opium, surtout la morphine, la codéine et la narcéine, les pilules de cynoglosse, le lactucarium, l'eau de laurier-cerise, le chloroforme en potion, la belladone et la jusquiame, les semences de phellandrium aquaticum, le bromure de potassium, principalement si la toux s'accompagne d'insomnie, la chlorodyne, médicament très usité en Angleterre et dont nous nous sommes servis plusieurs fois avec avantage.

Quelquefois la toux est le résultat d'une sorte de sécheresse de l'arrière-gorge ou de l'irritation causée par le passage incessant de matières plus ou moins acres ; les tisanes émollientes, les pâtes pectorales, béchiques, les mucilages, les sirops de toute sorte peuvent en pareil cas rendre quelques services en humectant les parties desséchées soit directement, soit par l'intermédiaire de la salive dont elles provoquent la sécrétion. Toutefois, il ne faut user de ces substances qu'avec beaucoup de modération. Prises en trop grande quantité, elles ont pour résultat fâcheux d'émousser l'appétit et de débiliter l'estomac. En pareil cas, les malades se trouvent bien de l'inspiration d'un air humide. Guéneau de Mussy conseillait dans ce but de mettre en évaporation dans la chambre des infusions bouillantes de plantes émollientes et aromatiques; il préférait ces vapeurs diffuses aux inhalations directes.

Pour calmer l'ardeur et la sécheresse de la muqueuse, on pourra badigeonner le fond de la gorge avec un pinceau imbibé de glycérine anglaise pure ou mélangée d'une petite quantité de teinture diode.

^ Glycérine neutre 10 grammes.

Teinture d'iode 1 —

Lorsque la toux s'accompagne d'une sensation de picotement à la gorge, souvent extrêmement pénible, nous préférons le mélange suivant :

^ Glycérine neutre 10 grammes.

Chlorlij'drate de morphine 25 centigrammes .

OU une solution de cocaïne au 1/20 ou bien encore une solution concentrée de bromure de potassium au 1/3.

Signalons enfin le moyen facile, rapide et inofFensif d'arrêter la toux quinteuse de certains phtisiques, moyen indiqué par Landouzy (1) et dont nous avons souvent vérifié l'efficacité. Il consiste à pratiquer une injection hypodermique d'une pleine seringue Pravaz

(1) Landouzy, Progrès médical, 1880.

d'eau distillée, additionnée ou non de quelques gouttes d'hydrolal de laurier-cerise, dans les régions sous-claviculaire ou cervicale. L'injection est d'autant plus sûrement et longuement suivie de calme qu'elle est poussée plus près des points dans lesquels les malades accusent ces sensations de déchirement, de caisson, de picotement ou de fourmillements qui semblent être le premier anneau de la chaîne réflexe qui aboutit à la toux.

Expectoration.

Quelquefois les crachats sont si fortement adhérents aux ramifications les plus ténues de l'arbre aérien que ce n'est qu'après des efforts de toux violents et prolongés qu'ils sont rejetés au dehors. Chacune de ces quintes est une cause de fatigue, de transpiration, d'ébranlement nerveux très redouté des malades. On aura recours, pour faciliter l'expectoration, à quelques fumigations émollientes et aux médicaments dits expectorants, parmi lesquels nous citerons surtout le polygala en infusion, en pilules, en sirop.

D'autres fois il ne s'agit plus d'aider à l'expulsion des crachats, mais bien d'en diminuer l'abondance. Les médicaments qui remplissent le mieux cette indication importante sont prescrits à l'intérieur, en inhalations, ou en injections sous-cutanées et sous ce rapport nous ne pouvons que renvoyer aux diverses médications précédemment étudiées et dont le premier effet est de modifier les sécrétions de la muqueuse pulmonaire. Les sulfureux sont journellement employés dans ce but, en pastilles de soufre ou plus ordinairement sous forme d'eaux sulfureuses (Eaux-Bonnes, Enghien, Labasserre, etc.), pures ou mélangées à du lait chaud.

La thérapeutique possède toute une classe de médicaments, les médicaments dits balsamiques dont V action est incontestable dans les affections catarrhales. Parmi les principaux nous citerons le baume de Tolu, la térébenthine, les bourgeons de sapin, le goudron administrés par la voie stomacale ou en inhalations.

Pour les inhalations de goudron, très usitées, le moyen le plus simple est de laisser dans la chambre du malade un vase ouvert contenant cette substance dont les vapeurs odorantes ne tardent pas à imprégner l'atmosphère. On a cherché à multiplier sous un petit volume la surface d'évaporation et à empêcher la solidification qui se produit sous l'influence de l'oxygène atmosphérique dans les vases ordinaires. C'est le but d'un ingénieux appareil appelé goudronnière.

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Hémoptysies.

Le pronostic et le traitement des hémoptysies varieront suivant qu'il s'agit d'hémoptysies initiales résultant d'une fluxion sanguine pulmonaire ou d'hémoptysies terminales dépendant le plus ordinairement d'une ulcération vasculaire. On comprend toute la gravité de ces dernières et l'impuissance de la thérapeutique.

Contre les hémoptysies par congestion on a proposé un grand nombre de moyens plus ou moins efficaces.

Nous avons déjà dit que si elles surviennent au début de la maladie chez un individu fort et sanguin, une saignée, quelques ventouses scarifiées ont souvent le double avantage de modérer la fluxion cause.de l'hémorrhagie et de produire une utile dérivation. Des ventouses sèches en grand nombre, la ventouse Junod, la ligature des membres, des sinapismes promenés sur les extrémités inférieures et supérieures, des pédiluves et des manuluves seront en même temps prescrits. On imposera au malade un silence et un repos absolus. On maintiendra autour de lui une température fraîche, sinon froide, car si la chaleur peut favoriser la congestion, le froid pourrait provoquer la toux et refouler le sang de la périphérie vers les viscères. Les boissons et les aliments seront donnés froids et on pourra administrer de temps en temps une cuillerée à café de glace pilée. Tous les moyens, du reste, en usage dans les hémorrhagies internes peuvent être employés dans le traitement de l'hémoptysie. On les a classés en trois groupes suivant qu'ils agissent sur le sang, sur le cœur et les vaisseaux, ou sur le système nerveux.

Les hémostatiques qui agissent directement sur le sang sont les astringents, les acides et l'alcool.

Les astringents les plus fréquemment employés sont le tannin, l'acide gallique, le ratanhia, le cachou, l'alun, le perchlorure de fer, etc. Beaucoup d'auteurs, Sée et Peter notamment, ne leur accordent qu'une efficacité très douteuse, et en eff"et, il est difficile de comprendre qu'ils puissent modifier directement le sang, comme ils le font sur un vaisseau ouvert, ou bien lorsqu'ils sont employés en inhalations. Sous cette dernière forme, une solution de perchlorure de fer au 1/100 fortement pulvérisée dans les bronches à l'aide de l'appareil de Richardson ou mieux de l'atmiomètre de Jacobelli a pu, dans quelques cas, arrêter une hémoptisie rebelle.

Aux astringents administrés par la bouche, on préférera les acides, les limonades chlorhydrique, sulfurique, l'acide sulfurique alcoolisé ou eau de Rabel.

L'alcool à haute dose constituerait, d'après Sée, un des plus énergiques hémostatiques, « la pratique obstétricale utilise journel-

lement cette propriété de l'alcool. Dans les hémorrhagies dès poumons, il est à peine mentionné et cependant, non seulement parce qu'il soutient les forces du malade, mais parce qu'il agit sur le système vasculaire, il mérite d'être pris en sérieuse considération. »

Les médicaments qui produisent l'hémostase en agissant sur le cœur et les vaisseaux sont la digitale, surtout utile dans les hémoptysies accompagnées de fièvre ; l'ergot de seigle et l'ergotine administrés à l'intérieur et en injections sous-cutanées, la térébenthine et les diverses préparations térébenthinées, eau de Léchelle, de Tixerant, de Pagliari, etc.

La médication par l'ipécacuanha et le tartre stibié peut rentrer dans le troisième groupe, c'est-à-dire dans le groupe des médicaments qui arrêtent l'hémorragie en agissant sur le système nerveux. Trousseau empr autant à Stoll la pratique de la médication vomitive prescrivait l'ipécacuanha à la dose de 4 grammes. D'autres médecins préfèrent employer le médicament, non plus à la dose vomitive, mais à dose nauséeuse, 1*5'',30 dans une potion dantle malade prendra une cuillerée toutes les heures. Le kermès, le tartre stibié pourront remplacer l'ipécacuanha. « J'ai réussi, dit Peter, à arrêter des hémoptysies abondantes et répétées à l'aide de la potion stibiée à dose rasorienne, c'est-à-dire composée de 30 centigrammes de tartre stibié pour 120 grammes de julep gommeux, administré par cuillerées à soupe toutes les deux heures, comme dans les cas de pneumonie. L'hémoptysie s'arrête dès le premier jour par les premières cuillerées, qu'il y ait ou non vomissement. Je continue la potion deux jours encore et je cesse. Dans quelques cas où l'hémoptysie menace de se reproduire (le malade rejetant dans la journée des crachats teints de sang), je continue l'effet obtenu par la potion stibiée en faisant prendre chaque matin, pendant une dizaine de jours, de six à douze pastilles d'ipécacuanha dans l'espace d'une heure ». Le seul inconvénient à redouter de la médication stibiée, c'est qu'elle produise la diarrhée et n'amène une trop grande débilitation du malade déjà affaibli par l'affection pulmonaire et par la perte du sang. Pour ce motif, le plus grand nombre des médecins préfèrent à l'émétique l'ipécacuanha dont l'action hémostatique est en outre plus rapide et souvent plus énergique.

Pour terminer ce qui a rapport à l'hémoptysie, disons que Béhier pi'éconisait, dans les crachements de sang rebelles et abondants, l'emploi de doses croissantes d'opium de 5 à 40 ou oO centigrammes. Sée conseille l'injection de morphine après l'injection d'ergotine pour modifier le rythme respiratoire, diminuer l'étendue et le nombre des respirations et surtout entraver les quintes de toux qui provoquent l'expectoration sanglante.

Fièvre.

La fièvre qui survient dans le cours de la phtisie peut se rattacher aux poussées granuleuses et aux inflammations péri-granuleuses, c'est la fièvre, dite de granulation ou de tubercnUsalion. Elle peut encore se manifester à une époque avancée de la maladie c'est la fîèwe de résorption, celle qui correspond à la fièvre hectique des auteurs et qui résulte d'un véritable empoisonnement par les produits septiques accumulés dans les cavernes pulmonaires. Elle est continue, franchement intermittente, ou simplement l'émittente. Quel que soit son caractère et son type, elle doit être vigoureusement traitée sous peine de voir le travail de dénutrition qui s'efi"ectue aboutir rapidement à la consomption.

La thérapeutique variera suivant qu'il s'agit de la fièvre de granulation ou de la fièvre de résorption.

Dans le premier cas, on aura recours aux préparations de quinine, sulfate, tannate, bromhydrate de quinine.

Le tannate de quinine est moins sapide que le sulfate; son action topique sur l'estomac est plus douce et, comme le fait remarquer Fonssagrives, il remplit en même temps ces trois indications que la phtisie réunit souvent : combatttre les paroxysmes fébriles, la diarrhée et les sueurs.

Jaccoud donne la préférence au bromhydrate de quinine, dont l'action irritante sur la muqueuse gastrique lui parait beaucoup moins prononcée que celle du sulfate de quinine. Quelle que soit la préparation employée, il est quelques règles pour obtenir le meilleur effet du médicament, règles qui ont été bien tracées par Jaccoud. Elles consistent à faire coïncider, autant que possible, l'action complète de la dose avec l'heure qui précède l'exacerbation ou le développement de la fièvre. C'est en moyenne après un intervalle de six heures que la quinine produit la plénitude de ses effets antithermiques; c'est donc sept heures avant le moment de l'accès que Jaccoud conseille d'administrer le médicament et il a soin que la dose entière soit prise dans l'espace de quinze à vingt minutes au plus, 'is'',oO à 2 grammes le premier jour, ls'",50 le deuxième jour, 1 gramme le troisième jour; il laisse alors reposer le malade pendant deux à trois jours, après quoi, si cela est nécessaire, il recommence la médication suivant les mêmes règles.

Si l'état de l'estomac ne permet pas l'administration du médicament à l'intérieur, on fera usage de la méthode hypodermique.

On peut se servir de la formule suivante :

"^ Sulfate de quinine 1 gramme.

Acide tartrique 50 centigrammes.

Eau 10 grammes.

OU mieux, comme le conseille Jaccoud, d'une solution de 1 gramme de bromhydrate de quinine parfaitement pur dans 5 grammes d'eau distillée sans addition d'acide. Un gramme de cette solution contient donc sensiblement 20 centigrammes de sel, correspondant à 50 centigrammes pris par la bouche. Trois injections faites cinq heures avant l'accès (l'action du remède étant plus rapide par la voie souscutanée) représenteront la dose de l^^^SO prise par la bouche. Jaccoud n'a jamais, dit-il, par cette préparation, observé d'accident à la peau, tandis que les injections avec les solutions additionnées d'acide lai ont paru amener des inflammations plus ou moins sérieuses.

Malgré les précautions que nous venons d'indiquer pour obtenir le summum d'effet, la quinine échoue assez souvent. On pourra, dans ce cas, recourir aux préparations arsenicales, ou à l'un de ces antipyrétiques préconisés depuis quelques années, la thalline, la kairine, la résorcineet l'antipyrine. Cette dernière substance est celle quia donné les meilleurs résultats. Au dire deHuchard, elle procure une sensation de bien-être si l'on prend soin de fractionner les doses. On prescrira 1 gramme à ls'^,50par jour, par doses de O^^Sa à 05',50 à une heure d'intervalle environ, au moment de l'accès. Daremberg procède autrement. Il donne une première dose de 1 gramme avant que le thermomètre ait atteint 37°, 6 et il administre un nouveau gramme à chaque ascension thermométrique de trois dixièmes de degré. Il ne faut pas craindre, dit notre savant confrère, d'atteindre les doses de 4 à 6 grammes par jour. On obtient ainsi, dans la forme fébrile avec accès franc, une diminution des températures élevées et de leur durée, dans la forme pseudo-continue une rémission des maxima et des minima. Cette dose pourra paraître trop élevée à beaucoup de médecins qui redouteront les phénomènes de collapsus quelquefois observés et l'abondance des transpirations généralement provoquées par le médicament.

Dans les cas où la fièvre semble devoir être rapportée à la résorption de produits septiques, on s'efforcera de modifier la surface sécrétante des excavations par des inhalations appropriées, en particulier par des inhalations d'acide phénique à 1 ou 2 p. 100, et on prescrira à l'intérieur quelques-uns des médicaments réputés antiseptiques, tels que l'acide salicylique à la dose de 2 à. 3 grammes, par cachets de 50 centigrammes pris dans un espace de temps assez court plusieurs heures avant l'exacerbation.

Le salicylate de soude remplacera l'acide salicylique chez les

malades dont l'impressionnabilité de la muqueuse gastrique est telle qu'ils ne pourraient pas tolérer l'acide salicylique, même avec la précaution de faire suivre chaque prise de ce médicament d'un grand verre d'eau additionnée de quelques cuillerées à café d'eaude-vie, ainsi que le conseille Jaccoud.

Un médecin de Davos, le D"" Ten Cate Hœdemaker, a beaucoup vanté pour le traitement de la fièvre des tuberculeux un mélange d'acide arsénieux et de salicylate de soude :

^ Acide arséuieux 1 centigramme.

Salicylate de soude 10 grammes.

pour 100 pilules.

Prendre dix pilules quatre fois par jour (en tout 40 pilules) ; au bout de quatre à sept jours de traitement, on constaterait, selon l'auteur, une amélioration notable dans l'état général.

L'association de la digitale, du sulfate de quinine et de l'opium a paru dans quelques cas produire des résultats favorables.

Niemeyer a préconisé la formule suivante :

^ Sulfate de quinine 5 centigrammes.

Poudre de digitale 2 1/2 —

Extrait d'opium 1 1/2 —

prendre quatre de ces pilules par jour.

C'est à peu près la composition des pilules très usitées en Angleet connues sous le nom de Heint's pill.

Sueurs.

Il est peu de symptômes plus pénibles et plus graves que les sueurs souvent excessives des tuberculeux. Elles se rattachent à des causes diverses; tantôt elles constituent le dernier stade d'un accès fébrile, tantôt elles sont provoquées par le sommeil; d'autres fois enfin, elles surviennent dans la période ultime de la maladie, au milieu des autres signes de la consomption.

On cherchera à combattre les sueurs par une médication interne et externe.

L'agaric blanc a été employé avec succès par Dehaen d'abord, par Andral, Trousseau, à la dose croissante de Os^20 à 2 grammes en pilules. Peter s'en loue beaucoup à la dose de 30 centigrammes, mais William Murrel (1), professeur de matière médicale et de thérapeutique à l'hôpital de Westminster, qui a fait de nombreux essais de cette substance, conclut qu'à petite dose elle agit peu ou mal,

(1) Murrell, Médical times and gazette, 1874.

et qu'à dose élevée, elle purge violemment. L'extrait est préférable à la poudre; quelques médecins prescrivent l'agaricine.

Les sueurs sont encore combattues avec plus ou moins de succès par :

L'acétate neutre de plomb, en pilules de 10 centigrammes (une ou deux par jour).

L'arséniate de fer (Pollock) (1).

La poudre de Dover (Murrel), à la dose de 2o à oO centigrammes,

L'oxyde de zinc, employé seul (50 centigr.) ou mélangé à l'extrait de jusquiame (20 centig. de chaque substance).

La picrotoxine et le nitrate de pilocarpine (Théodore Williams).

Le tannin (Woillez).

Le phosphate de chaux tribasique (Potain, Rebory) (2), à la dose de 4 à 8 grammes.

Mais le médicament qui jouit à juste titre de la plus grande faveur, c'est le sulfate d'atropine dont l'action d'arrêt sur la sécrétion sudorale est bien connue et dont les recherches expérimentales de Strauss ont montré la singulière énergie. Employée par Sydney- Ringer et par Wilson d'abord, l'atropine a surtout été introduite dans le traitement des sueurs des tuberculeux par Yulpian. Le médicament s'administre en granules d'un demi-milligramme (un à trois par jour). Au bout de trois à quatre jours tout au plus, l'effet est obtenu et les transpirations s'arrêtent. Les pilules doivent être prises quelques heures avant le début habituel des sueurs. Au bout de huit à dix jours, il faut interrompre pendant quelques jours le traitement pour éviter l'accoutumance (Yulpian).

Chez beaucoup de pthisiques, l'atropine, ainsi maniée, donne des résultats excellents, peu durables chez d'autres; quelques-uns seulement sont réfractaires. Du reste, la médication n'entraîne d'autre inconvénient qu'un peu de sécheresse de la gorge, très supportable, et de légers troubles de l'accommodation.

Les moyens externes ne seront pas négligés. On insistera surtout sur les lotions froides, vinaigrées, faites rapidement. Les malades en éprouvent généralement un grand soulagement et sont les premiers à en demander la continuation.

Chloro-anémie.

Il n'est pas de question plus controversée que celle de savoir si la chloro-anémie des phtisiques doit être combattue par les ferru-

(1) Pollock, médical limesland Gaz, 1874. ('2) Rebory, thèse inaugurale, 1886.

gineux : d'une part, des autorités considérables, Trousseau, Pidoux, Blache, etc., s'élèvent contre cette pratique, accusant les préparations martiales de démasquer une tuberculisation commençante et d'accélérer la marche de la maladie. D'autre part, nous voyons le fer conseillé par des médecins non moins recommandables, Vigla, Cotton, Fonssagrives, etc., qui affirment s'être très bien trouvés de ce médicament dans certains cas déterminés.

Lorsqu'on lit avec attention les faits sur lesquels les auteurs se sont appuyés pour proscrire le fer dans la phtisie, on n'aperçoit pas toujours la preuve évidente que le médicament a été la cause de la gravité des accidents. On voit, il est vrai, dans quelques cas, la maladie marcher avec une assez grande rapidité, mais on sait qu'il en est de même de beaucoup de phtisies, dans lesquelles le fer n'a jamais été employé. Pidoux redoutait surtout, en administrant les ferrugineux, de guérir la chlorose, qu'il considérait comme un équivalent pathologique susceptible de retarder les progrès de l'affection pulmonaire. Mais il faut reconnaître que les cas invoqués par cet éminent clinicien sont très rares comparativement au grand nombre d'anémies survenues dans le cours de la maladie, non seulement chez les femmes, mais encore chez les hommes. Or, c'est surtout à l'occasion de ces faits de pratique usuelle que l'on doit poser la question de l'utilité ou des dangers de la médication ferrugineuse.

Pour ces cas, nous n'hésitons pas à considérer le fer comme capable de rendre des services réels, surtout dans les formes apyrétiques, lorsque les signes de l'anémie sont prononcés et qu'il n'y a pas tendance trop marquée aux hémoptysies. Toutes les préparations martiales peuvent être employées. Celle à laquelle nous avons recours le plus ordinairement et qui nous paraît devoir être préférée, c'est le proto-iodure de fer en pilules ou en sirop, qui s'adresse à la fois à l'anémie, à la diathèse tuberculeuse et au lymphatisme, si souvent associé à la phtisie.

Indépendamment des troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue, le médecin doit chercher à remédier à toutes les complications qui surviennent dans le cours de la maladie, que ces complications se rattachent à la tuberculisation ou qu'elles en soient indépendantes. La pleurésie, rhydro-pneumo-thorax,la phtisie laryngée, la méningo-encéphalite, la péritonite chronique, la néphrite albumineuse, la glycosurie, etc., doivent être combattues par les moyens appropriés. Malheureusement, pour la plupart de ces états morbides déjà si graves par eux-mêmes, l'art est d'autant plus impuissant qu'ils se rencontrent chez des individus le plus souvent épuisés par l'affection pulmonaire.

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