CHAPITRE PRIIMIEH

GKANULÀTION GRISE. GRANULATION TUBERCLLEL'SE ISOLÉE.

[Phtisie granuleuse de Baijle: granulation tuberculeuse de Laënnec ; granulation miliaire de Cruveilhier ; tubercule de Virchoiu ; granulation fibro- plastique de Robin, Bouchut, Empis\ tubercule graniilique de Grancher.)

La granulation tuberculeLise, complètement isolée et dégagée de toute lésion concomitante, eiinsi qu'on la trouve aisément sur les séreuses, par exemple, se montre à l'œil nu comme une petite nodosité d'un volume variable depuis un vingtième de millimètre jusqu'à deux et trois millimètres de diamètre, volume qu'elle atteint, du reste, rarement. Transparente quand elle est récente, elle devient bientôt , opaque et jaunâtre à son centre. Elle est entourée, le plus souvent, d'une zone rougeâtre vascularisée. Ces caractères habituels de la granulation observés à l'œil nu ne sont pas absolus et il faut s'attendre à ne pas toujours les rencontrer. On verra qu'ils se modifient quand les granulations sont confluentes. D'autre part, lorsque les granulations se développent dans une masse de tissu inflammatoire, comme il arrive assez souvent dans les séreuses, la plèvre et le péritoine, par exemple, bien qu'elles soient isolées, il n'est pas toujours possible de les distinguer à l'œil nu dans le tissu embryonnaire au milieu duquel elles sont plongées. Les éléments cellulaires qui entrent dans la structure de la granulation tuberculeuse sont difficiles à isoler dans le tissu si dense, si serré et privé de suc qui la constitue. Par le raclage et la dilacération on obtient de petits fragments et des cellules de formes variées. On y rencontre parfois de grandes cellules contenant beaucoup de noyaux [cellules géantes) sur lesquelles nous aurons d'ailleurs à revenir. Il y a aussi des cellules fusiformes (tibro-plastiques), épithélioïdes et des cellules embryonnaires; mais les éléments qui dominent sont de très petites cellules mesurant de 4 a à 9 p., dont les noyaux sont entourés d'une faible quantité de protuplasma. Ce sont des cellules embryonnaires en voie d'atrophie.

Jusqu'ici rien que d'assez banal ; mais ce qui constitue un caractère très important, sinon univoque, comme on l'a admis quelque temps,

c'esl l'arrangement réciproque des éléments qui viennent d'être signalés.

Sur une coupe de la granulation, on peut distinguer une zone péri-

Fig. 8. — Granulation tuberculeuse d'après Virchow {Pathologie cellulaire).

phérique ou zone de prolifération dans laquelle existent les grandes cellules mères et les éléments fibro-plastiques, zone quelquefois beaucoup plus étendue qu'on ne pourrait le supposer à première vue, et une partie centrale où les éléments se touchent presque, se nécrosent, s'atrophient de plus en plus et finissent par tomber en détritus granuleux. Autour de ces éléments, il se produit une substance fondamentale grenue ou fîbrillaire qui les agglutine et les tient fortement réunis les uns aux autres.

Par suite de l'atrophie et de la destruction moléculaire, le centre

Fig. 9. — Sectiou d'un vaisseau dont le contenu est rempli par de la fibrine.

A. Tissu tuberculeux. — B. Globules blancs de sang et cellules endothéliales. 11 s'agit ici d'un tubercule du cerveau. (Grossissement de 400 diamètres.)

de la petite nodosité devient friable et opaque. Les vaisseaux du centre de la granulation ne sont jamais perméables au sang. L'examen de ces vaisseaux permet de dire que leur oblitération s'effectue lentement. Etudiés, en effet, sur une coupe mince d'un tubercule, ils

.ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE.

ir

s'accusent par leur contour, et leur lumière est remplie par un coagulum de fibrine granuleuse. Au milieu et surtout au bord de ce contenu granuleux on trouve des globules blancs, éléments qui se distinguent des cellules voisines appartenant à la granulation tuberculeuse, par leur volume plus considérable et par leur disposition régulièrement circulaire en dedans de la paroi du vaisseau. Or, il se fait une accumulation de globules blancs le long des parois vasculaires toutes les fois que le cours du sang se ralentit.

Cette proposition incidente résulte d'expériences faites sur la mem-

FiK.

10. — Vaisseau de la pie-mère isolé passant au milieu d'une granulation tuberculeuse dont la limite est indiquée par la ligne pointillée.

A. Gaine lymphatique. — B. Paroi vasculaire. — F. Élémeuts prolifères de la lumière adventive des vaisseaux. — G. Fibrine coagulée dans son intérieur. (Grossissement de 100 diamètres.)

brane interdigitale de la grenouille. Lorsque, en effet, on y pratique une incision, les vaisseaux capillaires oblitérés au niveau de l'incision forment des. culs-de-sac dans lesquels la circulation se ralentit. Ces espèces de diverticules où le sang séjourne se remplissent de globules blancs, qui y demeurent parce que l'impulsion du sang n'est pas assez grande pour lutter contre la propriété adhésive de ces globules. Comme, d'un autre côté, les globules blancs ne sont pas, dans la tuberculose, plus nombreux qu'à l'état normal, on a été conduit à admettre que le ralentissement de la circulation a précédé la for-, mation de la fibrine et l'arrêt de la circulation sanguine dans les tubercules (1).

(1) Cornil et Ranvier, Manuel d'hisL patholog. Sec. Édit. 1881.

H. Martin (1) a étudié avec soin l'état des vaisseaux dans le tubercule; leur oblitération serait le résultat d'une véritable enduvascularite qui dominerait tout le processus, en serait presque toujours et probablement même toujours le point de départ.

Sur les coupes des granulations tuberculeuses obtenues après durcissement par l'action de l'alcool, on trouve très habituellement, soit au centre des granulations, soit sur différents points de celles-ci, des masses granuleuses de forme arrondie ou irrégulière. Leur périphérie présente des noyaux en général ovalaires qui se colorent en rouge par le picro-carminate d'ammoniaque, tandis que leur substance granuleuse se colore en jaune orange. Cette coloration permet de reconnaître très facilement, même à un faible grossissement, ces masses appelées cellules géantes, parce qu'elles sont beaucoup plus colorées que les éléments des granulations tuberculeuses elles-mêmes.

On peut isoler ces grandes cellules après avoir fait macérer un fragment de tubercule dans l'alcool au tiers. Elles se présentent sous une forme irréguhère ; leur partie centrale, granuleuse, se termine à sa périphérie par des prolongements rameux; on peut les comparer aux cellules mères de la moelle des os.

La fréquence de ces cellules géantes dans les tubercules les a fait considérer par Schiippel comme des éléments caractéristiques de la tuberculose; mais il n'en est rien, car on les rencontre dans d'autres produits pathologiques que les tubercules, notamment dans les masses caséeuses, quelle que soit leur origine, pourvu que l'évolution pathologique s'y soit faite avec une certaine lenteur. Et d'autre part, il est démontré qu'elles manquent même dans certaines formes de processus tuberculeux.

Nous reviendrons plus loin sur ce débat.

Pour l'instant nous voulons seulement indiquer la place qui revient à la cellule géante dans la structure de la granulation grise.

Aux yeux de beaucoup d'auteurs et des plus autorisés, la cellule géante doit être considérée comme le centre de figure de l'unité anatomique, du tubercule élémentaire ou follicule tuberculeux {Wdigner , Charcot). Et on devrait admettre dans une granulation tuberculeuse autant de tubercules élémentaires, de follicules tuberculeux, qu'il y a de cellules géantes.

Ce tubercule élémentaire peut s'étudier facilement à l'état isolé, en certaines circonstances, et en particuher, comme l'a fait Kôster, en examinant les tubercules qui se rencontrent quelquefois au sein du tissu de granulation des arthrites fongueuses.

On trouve, dans l'épaisseur ou à la surface de ces végétations, de

(1) H. Martin, Recherches anatomo-patholorjiq. et cxpér. sur le tubercule. Thèse de Doct., Paris, 1879.

petites granulations bien distinctes les unes des autres, entourées d'un réseau de capillaires qui d'ailleurs ne pénètrent pas dans leur intimité. L'examen microscopique montre qu'elles sont composées d'une zone externe de petites cellules arrondies, appartenant au type embr3^onnaire, c'est-à-dire présentant un noyau volumineux relativement au protoplasma ; cellules analogues par conséquent à celles qui constituent surtout le tissu ambiant, mais plus petites, plus tassées, plus confluentes.

Au centre est une grande cellule à protoplasma grenu, à prolongements périphériques qui semblent plonger dans la substance même du tubercule, et sur le bord de laquelle on peut compter régulièrement rangés, dix, vingt, trente ou quarante noyaux ; c'est la cellule géante. Autour de la cellule géante existe une zone dite moyenne formée de cellules plus volumineuses que celles de la zone externe, cellules épithé Houles, comme les appellent quelques auteurs, ou encore scrofuleuses dans la nomenclature de Rindfleisch.

Ces divers éléments cellulaires sont comme soudés les uns aux autres par une gangue intermédiaire. Celle-ci consiste tantôt en une substance molle protoplasmique, tantôt en linéaments fîbroïdes, franchement fibrillaires même, surtout dans le tubercule adulte, tantôt encore, suivant quelques auteurs, en un tissu d'apparence réticulée, rappelant le tissu cytogène des ganglions lymphatiques, si toutefois ce dernier aspect n'est pas un artifice de préparation.

Le tubercule élémentaire, considéré à son premier stade d'évolution, à la période embryonnaire, peut être dit, selon les cas, simple nu complexe. Simple, il est uniquement constitué par un amas de cellules embryonnaires autour d'un agrégat de cellules épithélioïdes, celles-ci pouvant faire défaut; complexe, il offre, en général, deux zones concentriques autour d'un noyau central ; une zone externe formée par du tissu embryonnaire ; une interne par des cellules épithélioïdes ; un noyau central constitué par une ou plusieurs cellules géantes.

Il est une transformation qui ne manque pour ainsi dire jamais et qu'il faut admettre au titre de caractère primordial du tubercule élémentaire, comme de la granulation tuberculeuse, c'est la dégénération vitreuse ou caséeuse de la partie centrale. Cette dêgénération a pour résultat la fusion des éléments cellulaires et leur infiltration par des granulations graisseuses. Elle commence habituellement par la partie centrale du follicule, c'est-à-dire par la cellule géante, et s'étend progressivement à la zone moyenne, c'est-à-dire à la zone des ■ grosses cellules, puis à celle des cellules embryonnaires.

Il est inutile de faire remarquer que le tubercule élémentaire ainsi constitué ne contient non plus aucun élément spécifique. Ce qui est

réellement spécial ici c'est encore l'agencement réciproque,- dans un ordre immuable, des parties constitutives, avec les caractères suivants : 1° forme nodulaire, arrangement concentrique des éléments constitutifs autour d'un centre ; 2° absence de vaisseaux ; 3° tendance à la vitrification ou caséification de la partie centrale ; 4° existence très fréquente, au centre du nodule, de la cellule géante.

Encore sait-on aujourd'hui que cet arrangement régulier des éléments constitutifs du tubercule fait souvent défaut, et que ce n'est pas là qu'est le caractère fondamental de la lésion. - Nous rappellerons à ce propos que déjà dans sa Thèse inaugurale, Grancher reprochait à Virchow d'avoir limité le tubercule à la granulation grise et établissait qu'il faut faire rentrer dans cette forme type, non seulement déjeunes nodules visibles au microscope (ce sont le tubercule élémentaire et le follicule tuberculeux de Wagner et de Charcot), mais encore des amas irréguliers de tissu cellulo-embryonnaire qui ont la même structure et la même destinée que le tubercule.

La forme n'est pas le caractère primordial du tubercule et, en ce qui concerne la granulation elle-même, si elle doit être envisagée encore aujourd'hui comme la forme type, c'est parce qu'elle est la lésion macroscopique la plus nette, la plus précise de la tuberculose, celle qui se manifeste le plus aisément et dont la signification est le moins discutable.

Si la cellule géante n'a pas une valeur topographique absolue, elle peut d'autre part se trouver aussi dans les granulations des plaies ordinaires, des anciens ulcères, dans les pustules varioliques et dans les diverses lésions de la syphilis (Brodowski, Friedlander, Coliomatti, Jacobson, Buhl, Malassez). Il est d'ailleurs généralement admis que leur mode de formation est variable.

La majorité des anatomistes attribue leur genèse à la confluence des cellules lymphatiques (Cohnheim) ; d'autres cellules géantes émanent de cellules vaso-formatrices et de bourgeonnements vasculaires (Brodowsky, Malassez et Monod) ou résultent de l'hypertrophie et de la confluence des cellules épithéliales de certaines glandes, des glandes en grappe, des conduits biliaires (J. Arnold) (1), etc. Souvent elles naissent aux dépens des cellules endothéliales des séreuses et des petits vaisseaux.

Les cellules géantes se développent autour des corps étrangers de toute espèce ainsi que cela résulte des expériences de Ziegler, de H. Martin, Laulanié (2), et des observations de l'un d'entre nous

(1) Babès {Orvosi Ilctilap, 1883) a décrit une partie des faits suivants, concernant les cellules géantes.

(2) Sur quelques affections parasitaires du poumon et leur rapport avec la tuberculose {Archiv. de physioL, 15 nov. 1884).

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 7o

sur le séquestre du choléra des poules (Cornil, Arch. Phys., 1882).

Quoi qu'il en soit, c'est surtout dans ses rapports avec le bacille de Koch qu'il convient aujourd'hui d'étudier la cellule géante.

On peut dire que les bacilles de la tuberculose agissent justement comme des corps étrangers, dans la production des cellules géantes. Lorsqu'ils ont été englobés par une cellule, la cellule s'hypertrophie ; lorsqu'un petit amas de bacilles se trouve en contact avec des globules blancs, ceux-ci se fusionnent ; dans les deux cas il y a formation de cellule géante.

Dans les vaisseaux qui charrient des bacilles libres ou englobés dans des cellules lymphatiques, les cellules géantes résultent tantôt de la confluence des cellules lymphatiques contenant le parasite, tantôt de l'union de ces cellules avec les cellules endothéliales de la paroi vasculaire.

Weigert, de son côté, ne croit pas que la simple coalescence des cellules engendre des cellules géantes et il pense qu'il y a toujours au début une irritation cellulaire avec formation nouvelle de noyaux. Une cellule fixe par exemple se tuméfie, présente en son milieu des bacilles ; la partie centrale de la cellule se nécrose en même temps qu'il se forme de nouveaux noyaux à sa périphérie où les bacilles viennent se loger (1).

Lorsqu'on étudie ces cellules géantes pendant leur accroissement on remarque parfois dans leur intérieur des figures de multiplication indirecte des noyaux qui siègent tantôt au milieu tantôt à la périphérie. Si, par exemple, la cellule provient d'un vaisseau contenant des leucocytes et des bacilles, on peut supposer que les leucocytes se sont détruits les premiers sous l'influence des bacilles et se sont transformés en une masse granuleuse, tandis qu'une partie des bacilles pénétrait dans les cellules endothéliales du vaisseau. Celles-ci se gonflent, leur protoplasma s'unit pendant que leurs noyaux prennent une disposition radiée caractéristique de la cellule géante. Les bacilles siègent alors ordinairement entre les noyaux. Souvent on peut suivre un vaisseau jusqu'à la cellule géante qui en forme comme un renflement (Voy. fîg. 17).

Ajoutons que Baumgarten subordonne les modifications présentées par la cellule géante au nombre des bacilles contenus dans la lésion tuberculeuse.

Une forme de cellules géantes des plus intéressantes est celle qui résulte de la présence de corps étrangers dans leur intérieur. Ainsi, elles contiennent parfois à leur centre des grains ronds ayant de 0|j!.,2 à 0[ji,3, accumulés en amas de la grandeur d'un globule blanc ou

(1) Deutsch. med. Wochenschr. 1885, n° 35.

davantage, tandis que leur périphérie montre des noyaux provenant des cellules endothéliales. Ces granulations centrales, jaunâtres, brillantes, se colorent si elles sont jeunes, comme des zooglœes de bactéries ; les amas qu'elles forment se colorent mieux à leur périphérie qu'à leur centre. Elles ne résistent pas aux acides ni aux bases, ce qui les différencie des bactéries connues. Il est possible que ces granulations jouent un certain rôle dans la production des tubercules, mais leur signification est encore douteuse. Il importe de ne pas les confondre avec les grains qu'on y rencontre parfois et qui sont analogues à ceux des cellules d'Ehrlich colorés par l'aniline. Lorsqu'on examine avec une lentille à immersion homogène, à la

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^■" ~' d'Ehrlich, on trouve dans la plu-

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