V. ^'"*'.\&;\%^.'"> téristiques. Ceux-ci sont plus ou

'f'-M ■ "^"^ '"^'i^^iiJ--^ moins nombreux; on trouvera un

■.; "^~" ".-;-'' ou deux bacilles dans chacune de

l<^ig. li. - Cellule géaute '-^s cellules. S'ils sont très nom-

avec ses bacilles. breux, la cellule géante en sera rem-

plie (voy. fig. 11,^) et il y en aura aussi dans le tissu de la granulation formé de petites cellules autour de la cellule géante. Nous ferons remarquer en finissant que les cellules géantes sans être aussi caractéristiques du tubercule que le bacille sont plus constantes, parfois plus nombreuses et plus faciles à constater : souvent, en effet, les bacilles sont très rares là où les cellules géantes sont très nombreuses.

Nous avons donné la descriptir»n histologique de la granulation grise des séreuses envisagée d'une façon générale; nous allons procéder à une étude plus intime de cette lésion en en suivant l'évolution dans les différentes séreuses et en insistant particulièrement ici sur la part qui revient aux bacilles.

Les méninges présentent à étudier, dans la tuberculose de ces membranes, des types variables de granulations correspondant à des états divers de leur développement.

On fait durcir dans l'alcool la méninge altérée et la circonvolution sous-jacente. Les coupes perpendiculaires à la surface de ces circonvolutions et comprenant à la fois l'arachnoïde, la pie-mère et la surface des circonvolutions colorées par le procédé d'Ehrlich, montrent un épaississement de la pie-mère qui s'enfonce souvent en forme de coin épais dans la substance cérébrale.

ANATOMIE l'ATllOLOGIQUE. 77

Les arlériuk's et quelquefois aussi les veinules de la pie-inérc sont oblitérées plus ou moins complètement par des coagulations fibrineuses. Ces vaisseaux oblitérés, dont la paroi est épaisse, souvent hyaline sont entourés par un tissu conjonctif plus ou moins caséeux. inûltré de petites cellules rondes atrophiées, à noyaux peu distincts.

Fig. 12. — Tuberculose des méninges.

S. Surl'ace do l'arachnoïde. — a. Coupe d'une petite veine de la pie-mère contenant un coaguluni fibrineux. Dans ce coaguluni et dans la paroi vaseulaire il existe un très grand nombre de liacilles. — v. Artériole dont la paroi et le caillot contiennent aussi des bacilles. — c. Veinule également remplie. — r. Tissu réticulé de la pie-mère. -— h. Limite de la substance corticale. — d. Tissu de la substance grise. — /. Tubercule cérébral dans lequel les bacilles siègent surtout autour des capillaires m. — s. Lacunes du tissu nerveux autour du tubercule. — n. Vaisseau capillaire normal du cerveau. (Grossissement de 100 diamètres.)

A coté de ces nodules qui entourent les vaisseaux oblitérés, on trouve des îlots d'un tissu réticulé formé de fibres hyalines assez épaisses et contenant très peu de cellules rondes dans ses mailles. A la limite de la pie-mère avec la substance cérébrale (fig. 12, b) ou même dans cette dernière (fig. 12, t) on voit quelquefois de petits îlots tuberculeux.

La figure 12 représente à un faible grossissement l'ensemble de

ces lésions. Des bacilles et des granulations colorées en rouge existent en grand nombre, ainsi que cela se voit dans notre dessin, autour des vaisseaux a, c, v, dans leur paroi et dans leur contenu. Les mêmes grains colorés s'observent autour des capillaires m, qui se trouvent dans l'ilot tuberculeux t, situé dans la substance cérébrale. On voit en rie tissu réticulé de la pie-mère.

Dans un fait de méningite tuberculeuse un peu ancienne, rapporté,

Fil

des

— Tuberculose méninûes.

. Petit viiisseau oblitéré. — v,v. Vaisseau plus volumineux dont la membrane interne épaissie montre des cellules géantes et des bacilles de la tuberculose. Le vaisseau central de la figure montre deux cellules géantes. — m. Vaisseau oblitéré près de la substance cérébrale. (Grossissement faible.)

Fig. 14. — Coupe de la membrane interne enflammée et tuberculeuse d'une artère.

. Couche de cellules plates endothéliales indiquant la limite interne de Tendartère. — rj,y. Globules rouges du sang en circulation. — d. Couches de cellules rondos ou polyédriques par compression réciproque. — b,b,b. Cellules géantes contenant des bacilles. — t. Couche de cellules prismatiques ou rondes à la base de l'endartère, près de la tunique moyenne /'. (Grossissement de 300 diamètres.)

en 1880 (Cornil, Journal de C Anatomie) , par l'un de nous, les vaisseaux plus ou moins oblitérés de la pie-mère montraient des cellules géantes développées dans la tunique interne. Des bacilles de la tuberculose existaient dans les diverses tuniques vasculaires et dans le tissu nouveau des méninges (Voy. fig. 13). Avec de plus forts grossissements, il était facile de reconnaître le siège des cellules épithéloïdes et géantes dans la tunique épaissie des vaisseaux, ainsi que le montre la figure 14.

La ligure 15 offre une section de l'arachnoïde h, et de la pie-mère c, avec un grossissement de oOO diamètres. La paroi épaissie et hyaline de l'artériole a, est remplie d'un assez grand nombre de bacilles tout à fait caractéristiques; (^n y trouve aussi des grains d, assez nom-

ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE. 79

breux, disposés en séries ou isolés, qui se colorent de la même façon que les bâtonnets par le procédé d'Ehrlich. La membrane interne du vaisseau qui est relativement normale, possède encore ses cellules endothéliales. Sa lumière est remplie de fibrine formée de fibres gonflées dans toute la partie centrale du thrombus, hyalines à sa circonférence, en c. Au milieu de cette fibrine on rencontre quelques bâtonnets caractéristiques et de petits grains colorés. Sur la coupe du

Fig. 15. — Section de la pic-mère dans la méningite tuberculeuse..

a. Arachnoïde. — e. Tissu fibreux. — e. Paroi d'une avtériole contenant des bacilles h et des grains ronds rfquise colorent par le même procédé que les bâtonnets. — c. Caillot fibrineux intra-artériel, hyalin à son bord inférieur, renfermant aussi des bacilles et des grains ronds. — m. Fente située dans le tissu de la pie-mère. — e,e. Faisceaux hyalins. (Grossissement de 500 diamètres.)

tissu de la pie-mère qui entoure l'artériole, on peut distinguer des fentes m, dans la masse caséeuse formée par les cellules. On voit, en e, des faisceaux de tissu conjonctif hyalins, à bords festonnés.

Dans un fait de méningite tuberculeuse, il y avait une assez grande quantité de cellules géantes situées dans les îlots tuberculeux périvasculaires. La présence de ces cellules géantes est assez rare dans les tubercules des méninges pour que nous les signalions ici. Les bacilles, très nombreux, siégeaient indistinctement dans le tissu des nodules tuberculeux et dans les cellules géantes. A la limite des mé-

ninges et du cerveau, on trouve une couche mince appartenant à la pie-mère, et clans laquelle les cellules sont rares.

Le tissu réticulé dont nou's avons déjà parlé {r lîg. 12) est distribué irrégulièrement, sur les coupes de la pie-mère, en îlots limités, arrondis ou diffus, surtout dans la partie profonde de la piemère.

Les vaisseaux sanguins qui, de la pie-mère, pénètrent dans la couche centrale du cerveau, sont entourés de leur gaine péri-vasculaire dilatée dans laquelle on trouve des cellules lymphatiques libres. Les cellules endothéliales de cette gaine sont tuméfiées. Les vaisseaux eux-mêmes sont souvent oblitérés ; leur paroi présente quelquefois de petits grains ronds colorés. Autour de ces vaisseaux, la substance cérébrale est sclérosée. La granulation tuberculeuse cérébrale, très petite et à son début, dessinée en t, dans la figure 12 montre une grande quantité de vaisseaux capillaires, qui tous sont bordés par des grains ronds colorés en rouge, et qui sont entourés par des cellules rondes au milieu d'une substance grenue, dense.

On voit aussi, sur ce dessin, les vaisseaux qui, de la pie-mère, arrivent à la granulation du cerveau et qui sont entourés par ces mêmes grains colorés. La périphérie de la granulation présente des vacuoles s, qui la séparent du tissu cérébral. Les tubercules plus considérables du cerveau sont formés par la confluence de pareilles granulations. Nous avons trouvé aussi un grand nombre de bacilles dans une méningite tuberculeuse à son début.

Ainsi d'une façon générale, dans la tuberculose des méninges, il est assez facile de voir les parois des vaisseaux et même la fibrine qui les oblitère parsemées de bacilles, plus ou moins nombreux, de la tuberculose.

G. Guarnieri (1) a publié, sous l'inspiration de Marchiafava, un travail sur la méningite tuberculeuse oii il a constaté après nous l'infiltration, par des bacilles, des tuniques plus ou moins modifiées des petites artérioles de la pie-mère. Quelques-uns des faits reproduits dans la Thèse de Ghantemesse (2), et qui s'accompagnaient de plaques tuberculeuses de la surface des circonvolutions cérébrales, confirment absolument la description qui précède touchant la répartition des bacilles autour des vaisseaux, dans les tubercules cérébraux et méningés.

Ce que nous venons de dire des tubercules des méninges s'applique aux grandes séreuses, à la plèvre, au péricarde et au péritoine, et en particulier à la tuberculose généralisée. On trouve, dans la tuberculose

(1) NoLc sur riiislologie de la méningite tuberculeuse {Archivio per le scienze medichc, vol. VIII, n" c] 1883j.

(2) Étude sur la rnéningile tuberculeuse de l'adulte. Paris, 1884.

miliaire de la plèvre, une grande quantité de cellules géantes qu'on

Fig. IG. — Cellule géante isolée par dissociation dans un cas de tuberculose

de la plèvre.

6. Noyaux. — e. Granulations de la partie centrale de la cellule géante. — d. Prolongements multiples. On voit au centre de la cellule géante des bacilles de la tuberculose.

peut isoler par la dissociation. La tîgure IG représente une de ces cellules avec ses bacilles.

Sur les coupes, on peut observer la formation des cellules géantes

a ■^ly^^ff^^-^'J:

Fig. 17. —Développement d'une cellule géaute dans un vaisseau capillaire

de la plèvre.

c. Capillaire montrant des cellules endothéliales et se continuant par un filament b avec une cellule géante a qui contient une masse granuleuse bien limitée. (Grossissement de .350 diamètres.)

aux dépens des vaisseaux de nouvelle formation dans la couche superficielle en prolifération de la séreuse (fig. 17) On voit dans cette figure une cellule géante développée comme une cellule vaso-formatrice et se continuant avec un filament vasculaire. La coupe a été colorée avec le violet ;

de méthyle. Après le lavage elle a été passée /: pendant quelques secondes dans l'éosine. i;^^ ^•

Par ce procédé, la masse grenue centrale "^-^" se colore en rouge tandis que le reste de la cellule est coloré en bleu. La figure 18 montre une cellule géante dans un vaisseau qu'elle remplit. Dans l'intérieur de la cellule, on voit des granulations en chaînettes, qui ne

se colorent ni par les couleurs d'aniline ni par le procédé d'Erhlich. Nous avons examiné au microscope des coupes colorées de la plèvre Phtisie puui., 2'' édit. 6

Fig. 18. — Cellule géante développée dans un vaisseau capillaire. (Grossissement de -350 diamètres.)

provenant de plusieurs faits de pleurésie tuberculeuse subaiguë ou chronique. La figure 19 représente une coupe de la plèvre pariétale dans un cas de pleurésie tuberculeuse subaiguë consécutive a des tubercules du foie survenus au cours d'une cirrhose hypertrophique. Le poumon était comprimé, revenu sur lui-même; la cavité pleurale était recouverte d'une fausse membrane fîbrineuse adhérente, semi-transparente a, composée de lamelles homogènes de fibrine séparées par des

Fig. 19. — Tnberculoso primitive aiguë de la plèvre.

a. Couche de fibrine à la surface de la plèvre. — f. Cellules rondes infiltrées dans le tissu conjonctif de cette séreuse. — h. Bacille contenu dans une cellule géante c. — d. Nombreux bacilles situés dans la paroi d'un petit vaisseau de la plèvre. (300 diamètres.)

rangées ou des amas de cellules rondes. Les couches superficielles n« contenaient pas de bacilles. Plus profondément on trouvait des espaces rempUs de cellules lymphatiques ou de cellules géantes dont les noyaux 6, c, étaient situés dans une masse protoplasmique légèrement granuleuse : dans ces masses cellulaires, il existait un ou deux bacilles. Plus profondément, on voyait des lamelles plates de tissu conjonctif m séparées par des cellules de tissu conjonctif. Dans la plèvre elle-même, des vaisseaux d, perpendiculaires ou obliques à la surface, entourés de tissu conjonctif, montraient un grand nombre de bacilles dans leur paroi.

Nous avons représenté dans la figure 20 un autre type de pleurésie chronique où la plèvre viscérale épaissie était unie à la plèvre pariétale par des membranes denses, scléreuses, tandis que les espaces compris entre ces adhérences renfermaient du pus ancien, caséeux. A la gauche du dessin, on voit, en p, du pigment noir appartenant au

Fig. 20. — Pleurésie tuberculeuse chronique.

m, m. Pseudo-membranes fibreuses entre lesquelles il existe du pus caséeux. — b. Fente lymphatique qui s'ouvre en b' et qui présente là beaucoup de bacilles. La surface des membranes est tapissée de bacilles b". On en trouve aussi des amas en n. — v. Vaisseaux. — p. Pigment noir situé à la limite du poumon. — d. Surface de la fausse membrane m. (Grossissement de 150 diamètres.)

poumon ; des granulations tuberculeuses entourées de pigment noir et contenant beaucoup de bacilles recouvrent la surface du poumon, sous la plèvre. Le tissu fibreux qui remplaçait la plèvre viscérale est creusé de fentes lymphatiques w, remplies de cellules rondes et de quelques vaisseaux sanguins v.

En b, on voit un canal lymphatique qui s'ouvre en h' dans un espace situé entre les fausses membranes. Une grande quantité de bacilles existent en b' à l'ouverture de ce canal. La surface b" des cavités limitées par les fausses membranes est tapissée de bacilles et de cellules granuleuses. Une fente lymphatique n, située entre les faisceaux

de la pseudo-membrane, est remplie de bacilles et tapissée de cellules lymphatiques.

Dans ce même dessin, on voit, en d, la limite d'une autre cavité comprise entre des fausses membranes et dont le bord est aussi couvert de bacilles. Dans le pus caséeux contenu dans la plèvre, il existe aussi des parasites. Les granulations fibreuses, dures, saillantes à la surface de la plèvre, constituées par du tissu conjonctif scléreux et entourées de granulations noires contenant elles-mêmes une grande quantité de charbon, ces granulations qui vraisemblablement siègent dans les follicules lymphatiques sous-séreux, ne renferment pas de bacilles.

Le liquide dans les pleurésies tuberculeuses avérées, ne contient pas toujours de micro-organismes, de la tuberculose, ou du moins ils y sont très difficiles a démontrer par l'examen microscopique. Nous en avons vu plusieurs fois dans le liquide obtenu par la thoracentêse, et en particulier un assez grand nombre dans un fait de pleurésie provenant du service de Vulpian.

L'expérimentation, l'injection, chez les cobayes, d'un liquide pleural recueilli pendant la vie des malades par une ponction avec la seringue de Pravaz, permet beaucoup mieux que la recherche des bacilles, d'apprécier la nature du liquide recueilli.

Gombault et Chauffard (1) ont déterminé ainsi la tuberculose chez les animaux avec des liquides pleuraux qui paraissaient se rapporter à de la pleurésie simple. On sait, en effet, que beaucoup de malades atteints d'abord d'une pleurésie dont on ne peut diagnostiquer la nature par la clinique seule, deviennent tuberculeux plus tard, quelquefois après de longues années. L'expérimentation permet de reconnaître dès le début les pleurésies tuberculeuses. Le résultat de ces inoculations est long à attendre, et on l'obtiendrait plus rapidement par la culture de ces mêmes liquides sur le sérum gélatinisé ou par injection dans la chambre antérieure de l'œil.

Dans \si péricardite tuberculeuse récente, il existe des bacilles dans les granulations et dans les cellules géantes ; mais ils peuvent manquer dans la péricardite ancienne. Ainsi, dans un fait de tuberculose chronique initiale du péricarde avec une oblitération complète de sa ' cavité et union des deux feuillets de la séreuse par des adhérences fibreuses anciennes, nous avons étudié des coupes comprenant à la fois le feuillet pariétal et le feuillet viscéral. La couche externe de chacun des deux feuillets présentait un tissu fibreux doublé à sa face interne par une couche granuleuse et caséeuse contenant de nombreuses cellules géantes disposées en îlots. Ces deux couches étaient

(1) Bulletin (Je la Société médicale des hôpitaux, 1885.

unies par des fibres de tissu fibreux. Dans les granulations, nous n'avons pas vu de bacilles, mais seulement des grains ronds, colorés, siégeant uniquement dans les cellules géantes.

Kast (1) a étudié la péricardite purulente consécutive à la tuberculose des ganglions lymphatiques du médiastin ; les ganglions renfermaient beaucoup de bacilles tandis qu'il y en avait très peu dans le pus contenu dans le péricarde.

A la surface du péritoine intestinal, au niveau des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, les granulations contiennent de nombreux bacilles que nous avons pu suivre le long des vaisseaux lymphatiques, dans le tissu embryonnaire qui les entoure et dans le mésentère jusqu'aux ganglions mésentériques. Dans plusieurs cas de tuberculose des ganglions, du poumon, du péritoine et des méninges, avec méningite purulente étendue, Babes a trouvé et cultivé, avec les bacilles de la tuberculose, dans le pus du péritoine, des méninges et dans l'exsudat inflammatoire du poumon, un streptococcus analogue à celui du pus.

Dans les tumeurs blanches des grandes articulations, la recherche des micro-organismes par le procédé d'Erhlich est loin de donner toujours un résultat positif Sur cinq cas de tumeurs blanches du genou et de la hanche, nous ne les avons vus que deux fois. Dans une tumeur blanche du genou ayant donné lieu à des fistules cutanées et opérée par Polaillon, il y avait beaucoup de cellules géantes dans les fongosités synoviales ; quelques-unes de ces cellules géantes seulement contenaient un ou deux bacilles dans leur intérieur. Dans un autre fait de coxalgie chez un très jeune enfant du service de Lannelongue, nous avons vu, dans les débris du tissu fongueux assez ramolli et dans les parois des abcès, un grand nombre de cellules géantes; de rares bacilles siégeaient dans quelques cellules géantes. Nous avons examiné en outre plusieurs spécimens de fongosités provenant de trajets fîstuleux en rapport avec des caries scrofuleuses des os ou avec des fongosités de synoviales tendineuses sans y rencontrer de bacilles (2). Ajoutons qu'on colore mieux les bacilles avec la rubine qu'on ne le faisait avec la fuschine lorsque nous avons fait ces examens.

Schlegtendal(3), en examinant des articulations et des os atteints de lésions scrofuleuses, est arrivé à une proportion analogue; ainsi sur vingt-trois faits, il a trouvé huit fois seulement des bacilles. L'examen des fistules en communication avec les os et les articulations malades a été positif au point de vue des bacilles dans sept cas et négatif dans trente-neuf.

(1) Pericarditis und Tuberculose der Mediastinaldrusen.

(2) Ces pièces provenaient du service des professeurs Lannelongue et Ollier.

(3) Fortschritte de?-' medicin, l^r sept. 1883.

Schuchard et Krause (1) ont été plus heureux, probablement parce qu'ils ont mis plus de persévérance à examiner un très grand nombre de coupes. Comme les bacilles sont parfois très rares, il faut examiner yingt ou trente coupes consécutives d'une même pièce pour trouver un ou deux bacilles. Bouilly a fait des constatations analogues.

Nicaise, Poulet etVaillard ont communiqué à l'Académie de médecine le 30 juin 1883, et publié dans la Revue de chirurgie en août 1883, un fait d'hygroma énorme de la cuisse à grains riziformes, dont la paroi formée d'un tissu de granulations analogues à celles d'un abcès tuberculeux, montrait des cellules géantes et des bacilles. Dans une série d'autres observations, ils ont constaté par la méthode d'Erhlich des bacilles dans les follicules tuberculeux et les cellules géantes de la paroi de synovites tendineuses à grains riziformes et ils ont établi la nature tuberculeuse d'un certain nombre de faits du même genre.

Le petit nombre des micro-organismes qu'on trouve dans ces tuberculoses locales des synoviales articulaires et tendineuses, est évidemment en rapport avec la lenteur d'évolution de ces lésions, avec leur chronicité.

D'une façon générale, la recherche des bacilles constitue, pour s'assurer de la nature de ces lésions, un procédé beaucoup moins sûr que l'expérimentation sur les animaux ou que les cultures.

Du diagnostic anatomique différentiel de la granulation tuberculeuse.

Ce n'est pas assez de préciser les caractères physiques et la nature histologique de la granulation tuberculeuse ; pour que sa description soit complète, pour que son existence comme production pathologique particulière soit bien établie, il faut être en mesure de pouvoir la différencier toujours des granulations de diverse nature qui s'en rapprochent parfois tellement, qu'on est tous les jours exposé à les confondre, si l'on ne tient pas compte de tous les moyens d'étude dont nous disposons.

Nous allons essayer de poser les règles de ce diagnostic anatomique différentiel que nous aurons k faire avec : 1° les granulations cancéreuses; 2° les granulations purement inflammatoires ; 3° les gommes ou tubercules syphilitiques ; 4" les tubercules delà morve; 5° certaines productions qu'on rencontre disséminées dans divers organes chez quelques leucémiques et dans les fièvres graves.

Nous exposerons tout d'abord les éléments purement anatomo-

(1) FortschrUle dcr medicin, 1883, n" \.

pathologiques, en dehors de toute donnée bactériologique de ce diagnostic différentiel.

1° Il est beaucoup plus difficile qu'on ne le croit communément de distinguer les granulations tuberculeuses des granulations cancéreuses, lorsque ces dernières sont très petites, miliaires, Aussi Cruveilhier pouvait-il écrire dans son Anatomie pathologique générale (t. IV, 1862, p. 533), que « pour faire un traité ex professo sur les tubercules en général, on devrait les diviser en deux grandes classes : 1° les tubercules strumeux ; 2° les tubercules cancéreux ». Qu'on prenne, par exemple, le péritoine farci de granulations d'un individu mort de phtisie aiguë, d'une part, et d'une femme morte de la généralisation d'un squirrhe du sein, d'autre part, qu'on les présente l'un et l'autre à un anatomo-pathologiste très exercé, et nous mettons en fait qu'il se trompera dans la moitié des cas à l'examen fait à l'œil nu. Il est vrai que, dans l'exemple que nous venons de prendre, l'existence d'un cancer primitif du sein empêchera la confusion ; mais supposons qu'on ait affaire à l'un de ces cas, qui ne sont pas très rares, où il existe une généralisation d'emblée du cancer, une multitude de granulations cancéreuses, sans qu'il y ait eu de foyer primitif, ainsi que Demme (1), Erichsen (2), Charcot et Vulpian (3), en ont publié des observations; qu'arrivera-t-il ? C'est qu'a un examen superficiel fait sans microscope, en ne tenant compte que de la forme, et négligeant la nature de la production morbide, on sera exposé à appeler tuberculose aiguë ou miliaire une carcinose généralisée. Bien plus, la tuberculisation et le cancer sont fréquemment unis sur le même sujet, ainsi que le prouvent les observations de Broca, Rokitansky, Fuhrer, Goncato (4), et celles qu'a publiées l'un de nous (5).

A laquelle de ces deux affections, rapportera-t-on les granulations qu'on observera dans ces cas ? Nous nous sommes plusieurs fois trouvés en face de ce doute ; il est de notre devoir de le signaler, d'autant mieux qu'on peut le lever toujours par un examen approfondi. Le plus souvent d'abord, certaines des granulations cancéreuses auront atteint le volume d'un grain de chènevis ou même d'un petit pois, et donneront alors sur une coupe, au raclage, du suc laiteux. En outre, par l'examen microscopique des granulations cancéreuses, même de celles qui n'ont pas dépassé le volume d'un grain de millet,

. (1) Demme, Schweizer Monatschrift fur praldik med., 1856, n° 7.

(2) Erichsen, Archiv fur patli. Anat., 1861, t. XXI, p. 465.

(3) Observations consignées dans la thèse de C. Laporte, Sur ta Carcinose miliaire aiguë, 18G4.

(4) Concato admit même la transformation héréditaire de la phtisie tuberculeuse et du cancer.

(5) Cornil, Journal de Vanatomie, de Robin, 1864, p. 655.

on verra, à leur centre, des noyaux volumineux atteignant 0™'^,009 de diamètre, tandis que dans les granulations tuberculeuses, les. noj'-aux n'ont jamais plus de 0'^™,006, et sont toujours, à leur centre, atrophiés, pâles et granuleux ; cet état répond à une apparence opaque, quelquefois même jaunâtre de la partie centrale, tandis que les granulations cancéreuses de même volume sont toujours plus homogènes et semi-transparentes.

2" Les granulations purement inflammatoires, décrites pour la première fois par Andral, et vérifiées depuis par beaucoup d'observateurs, en particulier par Monneret (1), se rencontrent sur plusieurs séreuses, particulièrement sur le péritoine, où elles sont causées par une inflammation chronique. Elles sont semi-transparentes et très dures; il est difficile de les écraser; elles ont un volume variable depuis un grain de millet jusqu'à un petit pois, et elles ne sont jamais très nombreuses ; leur siège de prédilection est la capsule de la rate, où elles existent très souvent chez les vieillards. Elles ressemblent, au premier abord, à du cartilage ; quelquefois elles sont incrustées de sels calcaires et pourraient être prises pour du tissu osseux. Mais ce sont là de simples apparences, car l'examen microscopique y fait découvrir la structure du tissu fibreux et du tissu élastique, quelquefois une incrustation par du carbonate et du phosphate de chaux. Ce tissu fibreux et élastique est relativement très pauvre en noyaux, et cette absence presque complète de noyaux, comparée à l'abondance extrême des noyaux sphériques dans les granulations tuberculeuses, fait qu'on pourra toujours les en différencier sûrement.

3° Il sera plus difficile, dans certains cas, de distinguer une gomme syphilitique d'un tubercule. Cependant, à la simple vue, la gomme est jaune, même lorsqu'elle est petite; elle est rarement semi-transparente, et, en vieillissant, en acquérant le volume d'une noisette, ou d'une noix, elle conserve, en même temps que sa couleur, une grande densité. De deux petites tumeurs, dont l'une serait tuberculeuse, l'autre syphilitique, si elles sont toutes les deux jaunes et grosses comme un petit pois, par exemple, la première sera ramollie et caséeuse, tandis que la seconde, au contraire, sera très dure, résistera à l'écrasement et à la dilacération, comme le ferait une masse de tissu fibreux et élastique. Cependant ces caractères ne suffisent pas toujours, parce que les gommes syphilitiques peuvent se ramollir à leur centre et contenir là une partie semi-solide, blanche où jaunâtre, et molle comme un tubercule; dans ce cas il reste néanmoins une coque très résistante et jaune qui sera habituellement caractéristique. Dans les cas douteux, comme les gommes ne sont jamais isolées, mais

(1) Conpendium de médecine pratique, article Péritonite.

habituellement mulliples, il faudrait, pour établir leur nature, se fonder sur les caractères non pas d'une seule mais de toutes. La difficulté est surtout grande, lorsque le tubercule existe en même temps que la syphilis, complication qui est loin d'être rare. Avons-ilous dans l'examen microscopique un caractère spécifique? Nous dirions oui, si les groupes de noyaux contenus dans les cavités isolées ou alvéoles, décrits par Ernest Wagner (1), nous paraissaient, aussi bien qu'à lui, caractéristiques de la gomme syphilitique ou syphilome. Mais ces îlots de noyaux se rencontrent dans toute production morbide née dans le tissu conjonctif.

Les différences microscopiques du tubercule et de la gomme sont bien peu tranchées; ce sont des nuances, mais non des oppositions. Ainsi, les noyaux de nouvelle formation dans la gomme sont ordinairement moins nombreux, moins pressés que dans le tubercule, mais ce sont exactement les mêmes éléments histologiques ; toutefois les cellules géantes sont beaucoup plus communes dans les tubercules que dans les gommes. D'autre part, le centre de la gomme, qui est habituellement comme le tubercule en dégénération graisseuse, présente une forme de dégénérescence qui diffère notablement de celle du tubercule. On trouve, en effet, dans la partie centrale de la gomme de gros corps granuleux, formés de granulations graisseuses ou des amas allongés de granulations, tandis que dans les parties équivalentes des tubercules on rencontre seulement des noyaux atrophiés et très finement granuleux. Rappelons aussi que Malassëz a décrit dans les gommes de petits corps arrondis très réfringents, réfractaires du carmin, très colorables par la purpurine, d'un volume variable de 1 à 10 millimètres et qu'on ne retrouverait pas ailleurs (2). Ce ne sont pas là des caractères absolus, mais ils suffisent habituellement, joints à l'apparence extérieure et à la dureté des gommes aussi bien qu'à leur siège de prédilection dans certains organes, le foie, le testicule, le périoste, pour les séparer anatomiquement des nodosités tuberculeuses.

4° Les tubercules morveux ressemblent beaucoup aussi aux granulations tuberculeuses et les vétérinaires ont peine à les différencier. La granulation morveuse est formée de petites cellules comprises dans une substance vaguement fibrillaire ; les éléments qui la composent s'atrophient au centre en subissant la fonte granulo-graisseuse. Il est donc très difficile de distinguer cette production de la morve équine d'une granulation tuberculeuse de l'homme. Mais si l'on tient compte des autres lésions que présenteront toujours les cadavres d'individus morts de cette maladie, par exemple, des éruptions pustuleuses de la peau, des fosses nasales et du larynx, des abcès musculaires sur-

(I) Wagûcr, Ueber dus syphilom {Archiv der Heilkunde, t. IV, p. 161, 356, 430). (•2) Soc. anat.

tout, etc.; il n'y aura jamais le moindre doute; aussi nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce point,

5° Il se produit enfin dans le cours de plusieurs maladies, la leucémie (1), le typhus abdominal, la scarlatine (2), la rougeole, etc., des granulations ou îlots siégeant dans le foie, dans les reins, la rate et les ganglions lymphatiques, qui sont composés d'éléments très voisins de ceux des tubercules, mais qui diffèrent de la granulation tuberculeuse parce qu'ils sont mous, friables et vascularisés. Ces productions sont désignées par Foerster (3) sous le nom de néoplasies lymphatiques.

Les tubercules de la lèpre sont aussi composés d'éléments analogues.

Jusqu'ici, nous n'avons appelé à notre aide, pour établir ce diagnostic différentiel, que les seuls arguments dont on pût se servir jusqu'à la découverte du parasite de la tuberculose. Aujourd'hui, la constatation de la présence de ce micro-organisme suffira à elle seule pour démontrer la nature tuberculeuse d'une lésion ; d'autre part, les tubercules de la morve ou de la lèpre se caractérisent facilement par leur microbe particulier.

La granulation tuberculeuse doit être aussi différenciée des granulations qui se produisent au cours d'autres pseudo-tuberculoses parasitaires. En dehors des granulations de la morve et de la lèpre dont nous avons déjà parlé, il faudra, en effet, tenir compte des granulations des tuberculoses strongilenne, aspergilienne, zooglœique. Le véritable caractère distinctif est fourni par la constatation du bacille pathogène : d'ordinaire l'analyse histologique pure et simple serait insuffisante.

Ces considérations s'appliquent aussi aux granulations d'Actinomycose. On sait depuis les travaux d'Israël (4) et de PonQck (5) que l'Actinomycose, maladie du bœuf produite par un champignon appelé Actinomyces bovis se rencontre parfois chez l'homme où elle se manifeste d'ailleurs plutôt par une inflammation chronique suppurative que par des tumeurs, comme c'est la règle chez les animaux. D'ailleurs on trouve, même chez l'homme, dans les foyers inflammatoires, de petites masses jaunâtres, contenant de nombreuses granulations mycosiques. L'examen histologique fait reconnaître dans les parties centrales des lilaments mycéliens très délicats, entrecroisés, se dirigeant vers la périphérie de la petite masse où ils se terminent en gonidies renflées, en massues homogènes, jaunâtres, fortement réfringentes.

(1) Virchow, Archiv fur path. anat., t. I, p. .5G9; t. V, p. 58, 125.

(2) Bcckmann, Archiv fur pat li. anat., t. XXIX, p. 537.

(3) Foerster, Handbuch der path. anat., 4° livraison, 1864, p. 505.

(4) Israël, Virchow's Archiv, V, 74-78.

(5) Ponfick, Lie Alitinomykose des Menschen. Berliu, Hirschwald, 1882.