CHAPITRE

GRANULATIONS CONFLUENTES. INFILTRATION TUBERCULEUSE (lAENNEC)

Laënnec. en sa magnifique synthèse, avait établi le lien qui unit l'infiltration tuberculeuse à la granulation grise : ce n'était là pour lui que de pures variantes morphologiques de la matière tuberculeuse. Pour Laënnec, en dehors des granulations grises, le tubercule se présente ou bien à l'état de masses isolées, arrondies, grises ou jaunes, du volume d'un pois au volume d'une noisette et même d'une noix (tubercules de Laënnec) ou bien à l'état de matière infiltrée (infiltration grise ou infiltration jaune). Cette classification a fini par triompher des tentatives dirigées contre elle pendant plus de trente ans, par de nombreux savants, les chefs les plus célèbres en tête. Déjà, dans ces dernières années, les anatomo-pathologistes de notre pays avaient confirmé, contre l'Ecole allemande, la conception de Laënnec ; ils ont établi à leur tour, de par l'analyse histologique, que les granulations tuberculeuses peuvent former, par leur agglomération au milieu des organes, des masses distinctes qui ont jusqu'au volume d'une aveline et plus, de même que, si elles s'accumulent sur une surface, comme cela a lieu pour les séreuses, elles s'y développent en plaques plus ou moins étendues.

Ces granulations confluentes sont souvent agglomérées en grand nombre ; elles sont alors très rapprochées et réunies dans une même gangue de tissu embryonnaire. Chacune d'elles présente à son centre une atrophie cellulaire analogue à celle des nodules gommeux; mais, dans chaque granulation tuberculeuse, les vaisseaux sont oblitérés de bonne heure, et les vaisseaux du tissu embryonnaire voisin s'oblitèrent aussi consécutivement. Il en résulte que les granulations, n'étant plus séparées les unes des autres par un tissu vascularisé, se confondent et forment une masse anémique dans laquelle il est impossible de les reconnaître à l'œil nu. Bientôt toute la masse devient uniformément opaque et elle se ramollit. Telle est la structure intime de l'infiltration tuberculeuse de Laënnec, et on voit jusqu'à quel point cette appellation est encore exacte.

La découverte de Koch a enfin complété l'assimilation des infiltrations tuberculeuses avec les autres manifestations anatomiques de la

tuberculose. Chaque fois que l'examen bactériologique a été pratiqué sur le tissu qui constitue ces infiltrations, on a noté d'ordinaire la présence des bacilles caractéristiques.

A ce propos il serait peut être permis de faire aujourd'hui un reproche à l'œuvre de Laënnec et de répéter avec Orth (1) que l'unité de la phtisie fut plutôt créée au sens anatomo-pathologique qu'au point de vue étiologique. Il est en effet démontré que la bacille est capable d'engendrer des lésions phtisiogènes qui ne sont pas des tubercules et que la nomenclature de Laënnec n'est plus assez compréhensive. Ajoutons de suite que cette considération n'enlève que peu de chose à la gloire de l'auteur de l'auscultation et qu'elle ne suffit pas, comme le pense Orth, à réhabiliter le dualisme de Yirchow.

Parmi les travaux les plus récents qui ont nettement démontré la filiation des granulations et des infiltrations tuberculeuses, il faut encore placer les études de Baumgarten sur l'histogenèse expérimentale du tubercule.

Analysons par exemple, son chapitre sur l'histogenèse du tubercule du poumon. On sait qu'en injectant des bacilles dans la chambre antérieure de l'œil d'un lapin, ils passent facilement dans la grande veine lymphatique et de là dans le cœur droit d'où ils sont lancés dans le poumon, provoquant la tuberculose de l'organe. En sacrifiant des lapins à divers intervalles on peut surprendre la formation du tubercule pulmonaire dans ses stades successifs jusqu'à son développement ultérieur. Les premiers jours on ne distingue encore rien dans l'organe attaqué ; mais le microscope montre déjà une karyomitose des diverses cellules fixes, dans les endroits envahis par les bacilles. Si, comme c'est le cas le plus fréquent, les bacilles se sont arrêtés dans la paroi des alvéoles et des bronchioles, ils se fixent alors en partie sur les cellules endothéhales des capillaires en partie dans le tissu conjonctif interalvéolaire. Une fois fixés, les bacilles ne tardent pas à provoquer dans toutes ces cellules un processus karyomitosique assez intense. Alors l'épithélium pulmonaire se détache de la membrane basale, tombe à l'intérieur de l'alvéole; pendant ce temps le protoplasma de la cellule devient granuleux tandis que le protoplasma des cellules endothéliales des vaisseaux conserve sa transparence. Si, ce qui est plus rare, les bacilles s'arrêtent dans le tissu conjonctif des septa interlobulaires ou dans la paroi des vaisseaux et des bronches de moyen calibre ou dans les follicules lymphatiques des divisions bronchiques, ce sont alors les cellules de tous ces organes qui subissent la division karyomitosique ; l'épithélium des bronches lui-même n'en est pas exempt.

(1) Orth, Lehrb. dcr patliol. Anat.

Quelques jours plus tard, on peut déjà constater à l'œil nu la présence des tubercules dans le tissu pulmonaire. L'examen histologique montre qu'ici encore le tubercule résulte, non seulement de la karyokinèse des cellules fixes, mais de la formation de nouvelles cellules, de cellules épithélioïdes qui proviennent de l'épithélium alvéolaire et des cellules endothéliales des capillaires. Quelques jours plus tard encore, les poumons sont le siège d'une tubei^culose miliaire disséminée, les tubercules présentant des volumes variables, les plus petits gris et transparents, les autres blancs et opaques. Si on étudie histologiquement les tubercules plus volumineux blancs opaques, on voit qu'ils sont formés d'un réseau d'alvéoles dont l'intérieur est bondé de cellules épithélioïdes au milieu desquelles se trouvent quelques leucocytes.

Quatorze jours après l'apparition de la tuberculose, les tubercules sont constitués comme il vient d'être dit, avec cette différence toute fois que le centre devient jaune opaque, caséeux. Sa structure intime n'a pas changé, mais les cellules épithélioïdes sont devenues plus volumineuses etprésentent à leur centre, quelques-unes du moins, deux ou plusieurs noyaux, sans aller toutefois jusqu'à la formation de cellules géantes, quand la matière inoculée ne provenait pas de la pommelière ; dans ce dernier cas, au contraire, la formation de la cellule géante est constante. Vers cette époque, le nombre de leucocytes qu'on trouve à l'intérieur du tubercule est considérablement augmenté, et si on l'examine à un faible grossissement, il paraît constitué par un tissu lymphatique et a l'aspect du lymphome tuberculeux de Yirchow; mais une observation plus exacte ne tarde pas à faire reconnaître la structure épithélioïde primitive du tubercule, structure qui était masquée par la présence des leucocytes- Ce qui distingue véritablement le tubercule à cette période, c'est la caséification de son centre dont les éléments constitutifs sont tombés en détritus. Dans ces tubercules la karyokynèse est exceptionnelle, même dans les cellules de la périphérie. Le tissu pulmonaire contenu entre les tubercules esthyperhémié ; les capillaires contiennent beaucoup de leucocytes, ce qui explique l'envahissement du tubercule par ces éléments.

L'évolution ultérieure ne présente plus rien de particulier ; de nouveaux tubercules continuent à se former et fusionnent avec les anciens, constituant ainsi des masses caséeuses dans lesquelles le microscope reconnaît les tubercules qui lui ont donné naissance. Plus tard, quand la caséification est générale, il est difficile de distinguer cette caséification tuberculeuse de la pneumonie lobaire ou lobulaire soit spontanée, soit provoquée artificiellement par l'inhalation de bacilles (Kussner, Koch, Schééff'er, Samullson) ou par l'injection directe de la matière tuberculeuse dans l'intérieur du poumon (K. Schœffer).

Le poumon augmenté de volume est finalement transformé en une masse solide compacte de couleur gris-jaunâtre ; à la coupe, la couleur est uniformément gris jaunâtre sur laquelle se dessinent des points jaunâtres correspondant aux centres caséifiés des tubercules primitifs.

Si la tuberculose est provoquée par l'injection ou l'inhalation de matière tuberculeuse contenant des bacilles, le poumon s'infiltre de tubercules qui, dès les premiers stades d'évolution, présentent une couche jaune opaque ; à la surface et sur la coupe ils sont plus proéminents que dans la tuberculose métastatique. Ceci s'explique par ce fait que le nombre des bacilles qui ont envahi le parenchyme est d'emblée considérable, que le processus tuberculeux est provoqué de suite dans un certain nombre de lobules et n'est plus limité aux alvéoles comme dans la tuberculose métastatique. D'autre part, l'apparition des leucocytes est plus précoce et leur nombre plus considérable dans la tuberculose par injection ou par inhalation qui se caractérise par une pneumonie caséeuse identique à celle de l'homme et présente la même structure que la tuberculose miliaire disséminée. 11 est vrai qu'on n'a pas observé dans ces cas de processus karyokinétiques, mais l'identité de structure du tubercule miliaire et du tubercule consécutif à l'inhalation permet de penser que les mêmes lois histogénétiques sont applicables à ces deux cas.

Le passage de la granulation aux infiltrations tuberculeuses a été aussi mis en lumière par les belles études de Thaon dont nous parlerons plus loin.

Quoi qu'il en soit, ces recherches expérimentales montrent comment se constituent les infiltrations tuberculeuses de Laënnec et que ces infiltrations sont de même nature que le tubercule proprement dit. Baumgarten ajoute en terminant le chapitre qui vient d'être analysé : « Il n'y a pas de différence bien tranchée entre la tuberculose miliaire et la pneumonie chronique. Histologiquement parlant, la tuberculose miliaire n'est autre chose qu'une pneumonie miliaire caséeuse chronique et la pneumonie caséeuse chronique n'est autre chose qu'un processus tuberculeux du poumon. » C'est d'ailleurs ce que le professeur Grancher avait solidement établi, dès 1871, sur le terrain de l'histologie, dans sa Thèse sur l'unité de la phtisie.