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agent vraiment actif contre une affection aussi rebelle, essayèrent ce traitement et depuis quelques années le nombre des publications sur ce sujet est particulièrement important (Grynkraut, Grauer, Schliephake, Werkhein, Kaplan, Palvarini, etc. à l’étranger, et en France : Vignal, Dausset, Le Goff, Didiée, etc. pour ne citer que les principaux).

Technique. — La majorité des auteurs emploient des rayons moyennement pénétrants, correspondant à 125-150 K.V. ou 25 à 30 cm. d’E.E., avec une intensité de 2 M.A. 5 et une filtration de 4 à 10 mm. d’AL. ou de O0 min. 5 de Cu + 1 mm. d'Al.

Le nombre Ce champs dépend de la région à traiter. En tous cas, il faut irradier largement l'articulation malade. . DAS

Les doses varient beaucoup avec les auteurs.

1° DANS LES CAS AIGUS, pris d’une façon très précoce, les doses doivent être beaucoup plus faibles. Un excès de dose peut, en effet, provoquer une réaction douloureuse ou même dangereuse. Suivant la technique générale des affections inflammatoires, la dose peut être comprise entre 100 et 225 r. par séance, d’après Salomon. Les irradiations sont répétées à une semaine d'intervalle. En général, 3 ou 4 séances sont suffisantes. Le Goff préconise des doses beaucoup plus faibles encore, pour éviter toute réaction exacerbante : la première irradiation est de 7 à 10 r.; elle est suivie, à une semaine d'intervalle, d’irradiations à doses progressivement croissantes, mais ne dépassant pas, toutefois, 40 r. environ; d’après Le Goff, quatre séances

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suffisent dans la plupart des cas. Cette technique nouvelle semble intéressante, étant donnés les résultats remarquables publiés par son auteur.

Nous n'avons envisagé jusqu'ici que la technique des irradiations loco dolenti, telles qu’elles sont pratiquées par la majorité des radiothérapeutes. Il convient de noter que, dans la recherche d’un but purement sédatif (arthralgies, talalgies), Didiée a préconisé les irradiations à distance, sur des zones électives de la peau, les carrefours vasculaires (plis inguinaux, creux popiités..). La technique qu'il emploie est la suivante: 30 cm. d'E.E,, filtration par 15 mm. d’Al, séance bi ou tri-hebdomadaire de 100 r. internationaux, jusqu’à concurrence de 1.000 r, une seule série.

2° DANS LES CAS CHRONIQUES, la dose généralement adoptée est de 225 r environ par champ et par séance. Dausset et Chambet, Vignal, Cottenot préconisent des doses beaucoup plus fortes : 350 à 450 r par séance. Nous faisons personneilement dans ces cas 6 séances de 250 r. sur chaque ch£inp, soit au total 1.500 r. conslituant une série. Les séances se font au rythme de 1 à 2 par semaine. Une 2° et même une 3° série sont parfois nécessaires.

Résultats et indications. — Au début, la radiothéraphie fut surtout appliquée dans les cas chroniques à tendance ankylosante. « La radiothérapie », disent Dausset et Chambet, « est la médication pourrait-on dire spécifique de ces arthrites chroniques ou subaiguës...' Les résultats sont remarquables, si on a la chance de traiter des arthrites qui ne datent pas de

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plusieurs mois. Les douleurs cèdent très vite, les mouvements qui étaient souvent limités s’amplifient et redeviennent normaux. Les lésions radiographiques ne régressent pas, mais se stabilisent.. Dans les cas anciens hélas! trop fréquents, la radiothérapie ne parvient pas à supprimer les lésions osseuses et fibreuses constituées; on n’évite l’ankylose que si l’on s’adresse à des tissus de formation récente; mais on calme les douleurs parfois violentes que ces malades accusent et le processus est éteint ».

Dausset et Chambet donnent dans ce même article de la Presse thermale et climatique (juin 1932) l’observation d’un malade atteint depuis plusieurs mois d’une arthrite grave de la hanche avec lésions osteoarticulaires constatées à la radiographie et sur laquelle avaient échoué les traitements médicaux usuels, y compris l’immobilisation. Rapidement sous l’action des rayons X, les douleurs se clmèrent et les lésions se stabilisèrent.

Les observations de ce genre abondent dans la littérature médicale. Elles ont trait à des formes chroniques à tendances ankylosantes mono ou polyarticulaires, à des spondyloses, à des talalgies. Ces dernières s’accompagnent souvent de productions ostéophytiques retro ou sous-calcanéennes que les chirurgiens enlèvent avec des résultats variables, ces altérations osseuses étant peut-être plutôt des témoins de l’inflammation des tissus mous du voisinage que des agents provocateurs. Avec la radiothérapie « loco dolenti » les améliorations ou guérisons sont fréquentes, les

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échecs totaux sont rares. La radiothérapie peut d’ailleurs s’associer à la thérapeutique chirurgicale, soit avant l’intervention pour « vieillir » les lésions et diminuer les risques de récidives (Mondor), soit après pour agir sur les lésions conjonctives restantes (Sarroste et Dubau). On pourrait aussi pratiquer les irradiations des carrefours vasculaires, suivant la méthode de Didiée, qui a donné à cet auteur sur 6 cas ainsi traités : 4 succès francs, 1 demi-succès et un échec total. Nous avons nous-mêmes obtenu des résultats tout à fait comparables dans des formes variées plus ou moins chroniques, rebelles aux autres thérapeutiques médicales et envoyées dans le service de physiothérapie de lhôpital Laënnec en désespoir de cause. Cependant, la radiothérapie ne doit pas s’attaquer seulement aux formes chroniques. Comme avec le radium en applications externes, les résultats sont même d'autant meilleurs que le traitement est commencé plus tôt, dès la période aigue, inflammatoire et fébrile. A part les arthrites franchement purulentes, pour lesquelles il y a discussion, toutes les formes d’arthrites blennorragiques aiguës sont justiciables de la radiothérapie : leur traitement rentre en effet dans le grand chapitre de la roentgenthérapie des affections inflammatoires, préconisée par Heidenhain dès 1924, et vulgarisée en France par Salomon, Jaudel, Plichet, etc. Comme nous venons de le dire il y a discussion quant à l'opportunité du traitement radiothérapique des pyarthoses : certains, avec Grynkraut, estiment que ces cas relèvent de la chirurgie, d’autres, comme MM. Jame

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Tourniaire et Passa sont favorables à la radiothérapie. Nous croyons personnellement qu’il ne peut y avoir de règle absolue : c’est une affaire d’espèce, et le médecin doit faire appel à tout son sens clinique pour décider au mieux des intérêts du malade dans tous les cas intermédiaires situés entre ces deux pôles à peu prés fixes : les formes hydarthrosiques banales (souvent à liquide trouble, comme nous l’avons vu) pour lesquelles l'intervention n’est pas nécessaire, les pyarthroses graves (très rares) pour lesquelles elle semble la thérapeutique de choïx. Il convient d’ailleurs de remarquer qu'après l’arthrotomie on est fréquemment obligé d’avoir recours aux R. X pour parfaire les résultats et traiter les séquelles.

Les guérisons obtenues par la radiothérapie précoce des arthrites blennorragiques aiguës sont souvent remarquables : sédation rapide de la douleur, précédée dans nombre de cas par une réaction douloureuse, assez peu accusée, toujours très passagère, — disparition un peu plus lente de l’hydarthrose et des œdèmes — possibilité de mobiliser l'articulation et « dès lors la guérison est assurée ». |

Comme toute thérapeutique des arthrites blennorragiques, la radiothérapie comporte évidemment des échecs ou des demi-échecs non attribuables à un défaut de technique ou à un manque de persévérance dans la conduite du traitement. Il est malheureusement scientifiquement impossible de bâtir une statistique exacte en collectionnant les nombreuses observations! éparses dans la littérature médicale. Il n’en

reste pas moins cependant que les échecs du faite ment radiothérapique sont rares, plus rares qu'avec aucune autre méthode physiothérapique (sauf peutêtre le radium en applications externes), d’après tous les radiologistes compétents, qui s ‘accordent pour en faire le traitement de fond, les autres agents physiques ne devant être appliqués Le titre de Gonpiés ments.

Mode d'action. — La question est encore mal élucidée. Beaucoup d’hypothèses ont été émises.

Il ne semble pas qu’il faille retenir en pratique celle de l’action bactéricide directe des R. X.

Sans doute peut-on admettre un double processus: à la fois cellulaire et tissulaire.

Les cellules inflammatoires sont, en effet, très sensibles aux radiations, leur métabolisme étant élevé, condition éminemment favorable, comme l’a établi Regaud.

D'autre part, suivant l’hypothèse de Pordres et de Heineke, il y a atteinte des leucocytes dans la zone inflammatoire où ils pullulent, avec mise en liberté d’antitoxines et de bacteriolysines. Il se produit, en outre, une vaso-dilatation entraînant la diapédèse leucocytaire et la phagocytose en activité (la vaso-dilatation serait due à une inhibition sympathique d’après Schliephake). Peut-être y aurait-il aussi suivant l’hypothèse de Grynkraut, une modification de l’équilibre acido-basique entraînant la réaction acide du support ostéoide sur lequel la matière calcaire pourrait à nouveau se fixer.

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Quant à l’action analgésique des R X, elle est sans doute en partie secondaire à l’action anti-inflammatoire. Mais il semble indéniable que lesR X possèdent, en outre, une action inhibitrice, purement fonctionnelle, sur les terminaisons nerveuses, peut-être par l'intermédiaire de lion caicium. En irradiant sur les carrefours vasculaires suivant la méthode de Didiée, on doit enfin agir sur les fibres sympathiques de ces régions et les inhiber.

CURIETHERAPIE

La curiethérapie constitue un des modes de traitement les plus actifs de l’arthrite blennorragique. Parmi les trois familles radioactives : uranium, thorium et actinium, les descendants des deux premières sont seuls utilisés, mais il y a de nombreuses manières d’appliquer le traitement ; nous allons les envisager successivement, en les classant dans deux grands groupes: suivant que les irradiations se font par voie externe ou interne.

Avant de passer à cette étude, nous rappellerons brièvement que les corps radio-actifs sont des corps simples, de poids atomique élevé, qui se détruisent d’une façon spontanée et continuelle pour se transformer en d’autres corps de poids atomiques moindres en dégageant une énergie considérable en partie calorique et lumineuse et en partie rayonnante.

A l'instar de ce qui se passe dans les tubes à rayons X, les corps radio-actifs peuvent émettre trois sortes de rayonnements :

— ‘les rayons alpha, assimilables aux rayons eanaux, qui sont corpusculaires, à charge positive, de

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grande masse et de faible pénétration : ils représentent 92 % de l’énergie du radium.

— ]es rayons béta, comparables aux rayons cathodiques également corpusculaires, mais de charge négative, de masse moins élevée et de plus grande pénétration, ils représentent 3,2 % de l’énergie du radium.

— les rayons gamma, assimilables aux rayons X., sont immatériels, de nature ondulatoire, et ont un pouvoir pénétrant considérable : ils ne représentent que 4,8 % de l'énergie du radium.

Les lois de l'absorption sont les mêmes que pour les rayons X. Cette absorption est d’autant plus marquée que la densité des tissus est plus élevée, que l'épaisseur est plus grande et que le rayonnement est plus mou.