ACTION SUR LA PUPILLE ET LA VISION

On fait usage du chlorh. de pilocai'piiie en injections sous-cutanées ou bien en instillations,

A ) Soit une injection de chlorh. de pilocarpine de 0 gr. 02 ; on voit, au bout de peu de minutes, apparaître du larmoiement ; il manque rarement, bien qu’il soit souvent peu abondant; puis, de la contracture pupillaire plus ou moins marquée. Pitois, dans sa thèse inaugurale, donne les mensurations du myosis, à la suite de six injections de 0 gr. 015 à 0,02 de nitrate de pilocarpine ; il a noté les changements de 10 en 10 minutes, pendant

une heure à une heure et demie ; la courbe est graduellement descendante, et la diminution du diamètre pupillaire est comprise entre 1™™ comme minimum, et 2'”'" comme maximum. Bérenger arrive à des conclusions tout opposées : la pilocarpine en injection .sous-cutanée serait un mydriatique : « Nous pensons que, sous l’in- « fluence de la déperdition rapide qui se fait par les glandes de la peau , par les glandes salivaires, et r quelquefois par celles du tube digestif, il se produit une ». diminution de la tension intra-oculaire. » Il admet donc une tension moindre dans l’intérieur de l’œil ; par conséquent, suivant les idées reçues, il doit se produire de la mydriase. « N’est-il pas vrai qu’après de grandes hémor- » rhagies , après de grandes pertes , alors que la circula- » tion artérielle présente au manomètre une diminution » de tension, il y a dilatation de la pupille. »

Nous croyons trouver facilement la raison de cette divergence dans ses expériences elles-mêmes. Il appuie son assertion sur des résultats obtenus chez des animaux qui ne suent pas, comme les cobayes ; les faits ne sont donc plus comparables à ce qui se passe chez l’homme ; de plus, pour les animaux, les troubles digestifs sont la règle, tandis que, pour l’homme, ils sont l’exception ; et dans le cas de nausées ou vomissements, le myosis est remplacé par la mydriase que M. Vulpian attribue à une action réflexe ; le point de départ en serait dans l’intestin, elle existerait toujours dans le cas de troubles gastriques.

Pitois cite une expérience qu’il a faite sur lui-même, qui ne contredit nullement l’idée du réflexe abdominal, mais qui prouve qu’il n’est même pas besoin d’aller jusqu’à la nausée, pour avoir de la mydriase : « Nous l’avons

» maintes fois constaté sur nous-même, sujet que nous » sommes aux migraines et aux embarras gastriques. ” Aussi est-ce sur nous-même, dans nos expériences, que •" fut atteint le maximum de dilatation. Il y avait alors » effacement presque complet de l’iris. "

Si l’on tient compte de toutes les particularités des observations, il est permis d’admettre que chez l’homme le myosis est la règle ; que parfois l’iris reste insensible; et qu’enfin chez quelques sujets spéciaux qui ont une sensibilité particulière du tube digestif, il y a mydriase ; mais c’est l’exception.

B) Quand on emploie l’atropine en instillation, toute divergence disparaît, car on se trouve en présence d’une action toute locale, beaucoup moins complexe et beaucoup plus facile à expliquer. Voici le résultat d’une expérience que nous avons faite sur nous-même.

Le 22 mai, à 8 heures du matin, nous nous instillâmes, dans l’œil gauche, deux gouttes d’une solution au cinquantième.— Immédiatement, sécrétion lacrymale abondante ; nous éprouvons une sensation vive de piqûres ; les vaisseaux de la conjonctive sont le siège d’une congestion intense ; le larmoiement se continue très prononcé, et, pendant 35 à 40 minutes, nous eûmes un coryza de la narine gauche. — M. Bérenger a éprouvé les mêmes symptômes ; mais il les mettait sur le compte de l’eau de laurier cerise qui servait de dissolvant à la pilocarpine ; notre solution était faite avec de l’eau distillée simple, et pourtant nous avons eu des signes d’irritation.

Le myosis n’apparaît qu’au bout de 20 minutes, en même temps que la vision des objets éloignés devient confuse, comme si nous les voyions derrière une gaze

légère; la vision rapprochée est nette, distincte, mais pénible ; l’œil gauche est donc plus myope qu’avant l’instillation. Au bout d’une heure, la contraction maxima de la pupille est atteinte, et le diamètre n’est plus que les 2/5. Le soir, à 4 heures, il y avait encore une ditférence notable entre les deux pupilles, mais la myopie est moindre ; très grande pendant 2 heures environ , elle a diminué peu à peu. — Quant au spasme de l’accommodation, il n’a pas encore cessé à 4 heures du soir. Si nous voulons voir un objet à une certaine distance, il faut quelques instants pour arriver à le distinguer nettement , il semble même qu’alors on le perçoit mieux avec l’œil gauche qu’avec l’autre. C’est donc le myosis qui persiste le plus longtemps, car à 7 ou 8 heures du soir, c’est-àdire environ 12 heures après, il existait encore de l’inégalité des pupilles.

Pendant toute la durée de l’expérience, nous avons éprouvé de la constriction plutôt que de la douleur dans les régions sus-orbitaire et temporale. Au moment le plus fort du spasme de l’accommodation, cette tension allait presque jusqu’à la migraine et s’accentuait quand nous nous voulions lire ou regarder successivement des objets placés à des distances différentes.

M. Delporte, élève du service, s’étant offert spontanément comme sujet d’expérience, nous lui avons instillé 2 gouttes d’une solution au 1/50. Les résultats ont été à peu près les mêmes que sur nous, tant en intensité qu’en durée, et la même description en rend un compte suffisamment exact.

M. Courserant, dans des expériences faites sur luimême, a remarqué qu’avant toute autre action, l’astigma-

tisme léger dont il était atteint disparaissait. Il en conclut que le muscle ciliaire est le premier intéressé , et que le premier effet est une excitation régulière de toutes ses fibres, faisant disparaître, par une compression uniforme exercée sur le cristallin, le léger astigmatisme résultant, peut-être, d’une contraction irrégulière du muscle de Bowmann. Le même auteur a noté aussi la myopie produite par la pilocarpine, confirmant, par là, les faits avancés par M. Dubois de la Vignerie, chef de clinique du D*' Meyer.

Nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes : 1° La pilocarpine en injections sous-cutanées a une action myotique incontestable; l’effet est plus ou moins accentué, mais il est la règle. Parfois, la pupille n’est pas impressionnée parle médicament. Enfin,, on observe dans certains cas de la mydriase : c’est qu’il y a dérivation sur le tube ‘intestinal; il suffirait même que le sujet en expérience soit migraineux ou prédisposé aux embarras gastriques ( Pitois).

2° Malgré le myosis qui se manifeste, on note de la diminution de la tension intra-oculaire, au risque d’infirmer l’opinion qui admet généralement que la contraction pupillaire correspond à une augmentation de tension, et la mydriase à une diminution.

3“ En instillations, l’action myotique est très énergique et ne fait jamais défaut. Une à deux gouttes d’une solution à 1/40 réduit le diamètre de la pupille à 1 millimètre; elle devient presque imperceptible. Son action est moins forte et moins durable que célle de l’ésérine, mais elle est mieux supportée, elle est moins irritante pour l’œil.

4” Elle détermine une myopie très prononcée et un spasme de l’accommodation qui ne sont que passagers; au bout de quelques heures, il n’en reste plus de trace; quand l’action est épuisée, la vision est redevenue ce qu’elle était auparavant.

Nous devons signaler les inconvénients qu’on lui reproche, mais sans vouloir prôner la pilocarpine, nous croyons qu’il est nécessaire d’avoir des faits plus nombreux et mieux étudiés.

MM. Robin, Créquy, Pitois ont observé des amblyopies passagères allant quelquefois jusqu’à la cécité complète, mais pour un temps court.

M. Landesberg [The Lancet, 1882), a remarqué le développement fréquent de la cataracte chez les malades ou les animaux qui ont été traités par le jaborandi.

Action sur l'utérus. — Sauf un cas d’uréthrorrhée passagère, signalée par A. Robin, et un cas d’érection très pénible, survenue à la suite d’une première injection de pilocarpine, chez un malade impuissant depuis plusieurs mois, on ne signale aucun autre effet chez l’homme, qui puisse faire croire que la glande séminale soit influencée.

Chez la femme, la menstruation n’est pas modifiée ; elle se fait à l’époque voulue, sans avancer, ni retarder, et l’écoulement sanguin a son abondance ordinaire. L’utérus vide ne subit donc en rien l’action de cet agent.

Il n’en est plus de même de l’utérus gravide. Masmann de St-Pétersbourg, en administrant de la pilocarpine à une femme hydropique enceinte, observe l’accouchement prématuré le 24 août 1877. — Le même fait se reproduit

le 2 février 1878, dans des conditions semblables. Schauta de Vienne, publie un 3® cas d’accouchement prématuré, obtenu avec la pilocarpine. — Felsenreich, Proche wnick, Kleinwàchter réussisent dans des cas d’atonie à exciter la contractilité utérine pour hâter l’accouchement chez une éclamptique, puis chez une femme saine,

Velponer (1878) fait connaître quatre insuccès, et Parisi n’obtient aucun effet avec la pilocarpine. Enfin paraissent les recherches faites sur les animaux par M. Hyernaux en Belgique, et Chantreuil en France, et les observations de Saenger [Archiv. f. gynaekol.)

Les premiers succès ont été notés chez des femmes œdématiées , hydropiques , là où l’avortement est fréquent (Rayer, Cazeaux); de plus, on voit presque toujours l’utérus rester insensible à la suite de l’injection de pilocarpine ; il n’y a* guère qu’une ou deux exceptions, consignées dans la thèse du D*' Autet. Puis, les expériences de MM. Hyernaux et Chantreuil sont absolument négatives, quand on veut provoquer l’accouchement avant terme, malgré les effets physiologique très marqués du médicament. Quand la femme est à terme, la pilocarpine semble agir beaucoup plus sûrement sur l’utérus : ou bien on voit les contractions naître, ou bien devenir fréquentes, si elles étaient rares jusque là. Ces phénomènes se produisent à peu près constamment, durent quelque temps, puis cessent assez rapidement.

Dans un ou deux cas , on a observé une recrudescence dans les contractions consécutives à une injection de pilocarpine , après que l’action du médicament semblait épuisée ; il est possible que ce soit là un fait analogue à ce qui se passe lorsque la sudation et la salivation reparaissent spontanément plusieurs heures après avoir cessé.

Dans une observation de Saenger on trouve un exemple de l’antagonisme de la pilocarpine et de l’atropine s’exerçant jusque sur l’utérus ; une injection de 0 gr.02 de pilocarpine provoque des contractions au bout de 5 minutes chez une femme à terme, ne présentant encore aucune trace de travail. Au bout de 16 heures, nouvelle injection de 0 gr. 02 de pilocarpine ; les contractions, qui avaient diminué de fréquence, se rapprochent, en même temps que se produisent les effets ordinaires du médicament. Les contractions, la salivation, la sudation, sont arrêtées net avec une injection de 0 gr. 002 d’atropine, et cela pendant 3 heures. 2 centigr. de pilocarpine injectés au bout de 5 heures ne produisent que des effets insignifiants, à peine provoquent-ils quelques contractions. Ce n’est qu’après 24 heures que l’action neutralisante de l’atropine est complètement épuisée.

Il résulte des observations recueillies et des expériences faites sur les animaux que, dans un certain nombre de cas, les injections hypodermiques de pilocarpine ont eu un résultat absolument négatif, et n’ont pu provoquer de contractions utérines. Elles réussissent plus fréquemment quand la gestation est arrivée à son terme; l’action du médicament s’épuise rapidement, et une nouvelle dose reproduit les mêmes effets.

Dans quelques cas, les contractions, ainsi déterminées, ont réussi à faire accoucher la femme. D’autres fois, elles ont été tout à fait inefficaces à amener l’expulsion du fœtus.

En somme, la pilocarpine excite la contractilité utérine à terme ou pendant le travail, mais ne réussit presque jamais à provoquer l’accouchement prématuré.

Pour M. Hyernaux, elle serait dangereuse pour la mère et pour l’enfant, d’après les faits observés.

M. Muller, de Berne, ne lui reconnaît aucune action ocytocique, et dit qu’on ne doit pas en recommander l’emploi.

Système pileux. — Les cheveux et les poils, qui sont une dépendance de la peau, peuvent être considérés comme des produits de sécrétion et, à ce titre, susceptibles d’être plus ou moins influencés par la pilocarpine. Cette idée n’était venue à personne, et le hasard seul a mis sur la voie de cette propriété curieuse. Schmitz (1879), publie deux observations où, à la suite de l’emploi de la pilocarpine, il avait remarqué la guérison de l’alopécie : le 1®^ cas est un homme de 60 ans ayant eu 45 injections; le 2®, âgé de 34 ans, avait vu ses cheveux repousser après deux injections seulement.

Depuis lors on a fait de nombreuses tentatives en Italie, en Belgique, en Allemagne et en Amérique, mais avec des succès divers ; on est arrivé à cétte conclusion que, dans certains cas d’alopécie, la pilocarpine peut être eflScace, mais elle est loin d’avoir une action curatrice certaine.

Le D*' André Honoré (de Fleurus) cite un cas d’alopécie idiopathique, guérie par ce médicament. — Prentiss fin Philad. medic, Times ) signale l’influence de cet agent sur la coloration des cheveux ; il résulte de plusieurs observations, que la couleur a de la tendance à se foncer : le blond clair passe au châtain ; le châtain au brun foncé.

Nous n’avons jamais observé phénomènes semblables; un de nos malades a eu 45 injections ; plusieurs’ autres de

10 à 15 ; chez aucun d’eux ni la coloration ni la quantité n’ont subi de changements appréciables. Quoi qu’il eu soit, le fait vaut la peine d’être signalé, car il peut être utile à l’occasion.

Modifications du sang. — Des recherches ont été faites par Gillet de Grandmont sur la composition du sang après les effets spoliatifs de la pilocarpine. Il y aurait augmentation notable des éléments figurés, environ 100,000 globules par millimètre cube le jour-même; le lendemain, le chiffre reviendrait au taux de la veille. Mais quand il y a vomissements, l’augmentation fait place à une diminution. S’il est permis de conclure d’après ces analyses, aussi rigoureuses que possible, on serait porté à croire que l’usage même prolongé de la pilocarpine n’a aucun elFet anémiant ; c’est, du reste, ce que démontre l’observation des faits.