OBSERVATION XIII

B..., Pauline, 45 ans, a eu, en 1880, une attaque d’irido-choroïdite séreuse double, accompagnée d’un fin pointillé sur chacune des cornées. L’affection fut combattue par les instillations d’atropine, le sulfate de quinine, les vésicatoires répétés. Les douleurs persistèrent pendant près de deux mois ; la vue, obscurcie au point que la malade pouvait à peine se conduire seule, fut très longue à revenir à un degré satisfaisant, mais finit par être à peu près normale.

L’année suivante, nouvelle attaque, moins forte, mais sans kératite ponctuée. Les douleurs névralgiques ont reparu, la vue redevient trouble : à l’examen ophthalmoscopique, on constate de

nouveau une choroïdite séreuse, mais sans tendance au glaucome. Les injections de pilocarpine sont, cette fois, essayées avec un plein succès: au bout de six injections, la vision avait déjà notablement gagné. Après quelques jours de repos, nouvelle série d’injections qui activent promptement la guérison d’une atFection oculaire rhumatismale, les antécédents de la malade ne permettaient guère d’en douter,

3° Dans l'ophthalmie diphthéritique, les injections de pilocarpine seraient recommandables ; elles auraient pour but d’activer la sécrétion des glandes conjonctivales, de favoriser ainsi le décollement des membranes, et d’activer en même temps la circulation du tissu sous-muqueux. On éviterait ainsi les complications si souvent désastreuses de cette redoutable affection.

Cinq malades atteints d’ophtalmie diphthéritique ont été traités par les injections de pilocarpine dans le service de M. de Saint-Germain, à l’hôpital des Enfants Malades.' Barette signale les résultats obtenus par ce nouveau mode de traitement dans un récent article paru dans les Archives d'ophtalmologie française (Mars- Avril 1882.) La pilocarpine aurait agi favorablement, surtout en rendant les fausses membranes plus molles et en favorisant leur élimination. Espérons que ce fait trouvera confirmation, mais nous avouons faire peu de fond sur l’efficacité de la pilocarpine dans les cas graves d’ophtalmie diphthéritique.

4° Dans les sclérües et les scléro-kératües, les injections de pilocarpine ont produit peu de bons effets, mais en raison de la durée excessive et de la marche essentiellement variable de ces affections, souvent dues au rhumatisme, il est difficile de se prononcer sur la valeur

de ce nouveau remède ; le salicylate de soude à dose suffisamment élevée paraît mieux réussir dans les inflammations sclérales.

5° Dans les hémorrhagies intra-oculaires , dans les opacités du corps vitré , les injections de pilocarpine ont .encore été conseillées.

Nous les avons inutilement employées dans un cas de glaucome hémorrhagique survenu chez un jeune homme hémophilique, présentant un purpura généralisé. Malgré les instillations de pilocarpine, associées à un traitement général, ergotinine, fer, on ne put amener aucune modification favorable dans l’état des yeux ; une double sclérotomie ne put enrayer la marche de la maladie; le jeune homme perdit complètement la vue.

Dans tous les cas d’hémorrhagies internes de l’œil, soit du corps vitré, soit de la rétine, Galezowski emploie avec assez de succès, dit-il, les injections hypodermiques de pilocarpine. On opère ainsi une réaction du côté de la peau et des glandes salivaires, qui favorise la résorption des hémorrhagies.

Dans certaines formes de névrite optique, on a aussi essayé les injections de pilocarpine, mais sans résultat bien évident pas plus que dans l’atrophie des nerfs •optiques même commençante. Le D‘‘ Gillet de Gradmont, encouragé par quelques cas heureux, croyait avoir trouvé dans l’alcalo'ide un remède contre l’atrophie blanche au début (Soc. méd. prat. de Paris, 1878). A cinq années de distance, il est fort probable que le D"^ G. de Grandmont se montrerait moins confiant dans cette action curative de la pilocarpine.

B) Instillations. — Sous cette forme, la pilocarpine

rend d’éminents services en ophtalmologie ; introduite dans la thérapeutique oculaire depuis quelques années à peine, elle est déjà d’un usage courant et on l’emploie comme myotique de préférence à l’ésérine dans nombre de cas où l’alcaloïde de la fève de Calabar est mal supporté, soit à cause des douleurs que son instillation provoque, soit à cause de son action irritante sur la conjonctive après un emploi même de courte durée. La pilocarpine peut être constituée longtemps, pendant des mois entiers, sans amener aucune rougeur de la conjonctive, aucune folliculite : à ce précieux avantage, elle joint le mérite de provoquer très peu ou pas de douleur lorsqu’on l’instille dans l’œil. Généralement on se sert d’un collyre ainsi formulé :

Nitrate de pilocarpine .... 0,20

Eau distillée 10 gr-

L’action myotique de la pilocarpine a été étudiée par Galezowski dans un mémoire présenté en 1877 à la Société de Biologie, et dont voici le résumé : A la dose de 0.20 cgr pour 10 gr. d’eau, une goutte instillée dans l’œil atteint d’une mydriase paralytique amène une telle contraction de la pupille qu’au bout d’une demi-heure cette dernière mesure à peine 1 millim. de diamètre. La contraction dure de 5 à 8 heures.

Cette action myotique des sels de pilocarpine a été mise à profit dans diverses affections :

1° Dans la mydriase isolée ou symptomatique d’une paralysie de la 3® paire crânienne.

2° Dans les affections g laucomateuses, ’&Mvioyii dans les cas de glaucome simple, dans les cas de glaucome absolu

où l’iridectomie est devenue impraticable. Les instillations de pilocarpine réussissent parfois très bien à calmer des douleurs qui ne laissaient aucun répit. En voici un exemple tiré de la clientèle privée du D*’ Dujardin.

OBSERVATION XIV

Madame R ... 77 ans, opérée il y a quelques années d’iridectomie aux deux yeux, pour un glaucome. A Tceil gauche, l’affection a pu être enrayée, la vue est restée très bonne et la malade peut encore lire et écrire sans trop de difficulté, malgré son grand âge. A l’œil droit, il s’est formé une cataracte, très rapidement complétée, et depuis lors de nouveaux symptômes glaucomateux sont apparus, malgré l’ancienne iridectomie très régulièment exécutée par un confrère de Paris. L’œil est très injecté, larmoyant ; le malade accuse de vives douleurs hémi-craniennes de ce côté : le sommeil est devenu presque impossible. Nous proposions de faire une sclérotomie ; la malade se refuse absolument à toute nouvelle opération ; nous prescrivons alors des instillations répétées toutes les deux heures, d'un collyre à la pilocarpine ( 1/50). Sous l’influence de ce traitement, les douleurs cèdent assez promptement, le globe oculaire devient moins dur, la rougeur disparait peu à peu. Par précaution, les instillations sont continuées pendant trois mois environ, sans qu’elles aient occasionné la moindre inflammation du côté du sac conjonctival.

L’ésérine rendant de précieux services dans le glaucome, il était tout naturel qu’on essayât parallèlement la pilocarpine, et souvent l’avantage est resté à ce dernier alcaloïde. Des observations multiples sont venues confirmer les effets favorables des instillations de pilocarpine dans le glaucome, aussi bien aigu que chronique. Siméon Snell citait dernièrement dans le .SnYwÆ med.journ. (juin 1882) un cas de glaucome aigu datant de vingt et une heures et

qu’on traita par la pilocarpine. Le même soir, après deux instillations, grand soulagement, et quelques jours après la vision est revenue normale.

Dans un travail très étendu sur le traitement du glaucome, Pflüger affirme que, dans l’œil sain, l’atropine et la pilocarpine diminuent la tension inira-oculaire , tandis que Tésérine l’augmente. La pilocarpine, d’après lui, doit être préférée à l’ésérine dans les cas où la tension oculaire est augmentée.

Galezowski (Recueil ophtalmologique , mox 1883). — A ction comparative de tésérine et de la pilocarpine dans les affections oculaires. — La pilocarpine réussit dans certains cas d’iritis séreuse et goutteuse, mais elle a une action bien plus puissante et plus favorable sur le glaucome que l’ésérine. Cette dernière substance est plus rapide, plus violente dans ses effets que la pilocarpine, mais elle agit moins longtemps ; elle provoque des douleurs très vives, si l’on force un peu les doses, ce qui n’a pas lieu avec l’autre myotique.

Bien que, dans le glaucome, la pilocarpine réussisse souvent mieux que l’ésérine , elle échoue quelquefois sans que l'on puisse en découvrir la cause. Il faut donc, au début, les essayer toutes deux, choisir l’une ou l’autre, ou les employer alternativement chez le même sujet ; jusqu’ici, on n’a pu en fixer l’emploi d’une façon plus précise.

Dans les prodromes du glaucome, la pilocarpine rend de bons services en éloignant les accès et en abrégeant la durée.

3“ Dans les névralgies oculaires^ les instillations de pilocarpine réussissent parfois à calmer des douleurs qui avaient résisté à la morphine, à l'atropine. On sait, du

reste, que la pilocarpiiie a 6t6 employée avec succès à combattre des névralgies rebelles dans des régions diverses .

4° Dans certaines kératites ulcéreuses, si le collyre d’ésérine est mal supporté, on pourra recourir aux instil-: latioiis de pilocarpine, pour prévenir l’enclavement de l’iris, lorsque la perforation de l’ulcère est imminente, et surtout lorsqu’il s’agit d’un ulcère situé à la marge de la cornée.

Au résumé, bon emploi comme sudorifique et sialagogue en injections sous-cutanées dans les affections oculaires pour lesquelles on instituerait les transpirations. En instillations, précieux myotique, n’occasionnant pas de douleurs comme l’ésérine ; bons effets dans certains états glaucomateux et certaines affections névralgiques oculaires.