MALADIE DE BRIGHT

Les propriétés diaphorétiques de la pilocarpine indiquent son emploi dans tous les cas où il est nécessaire d’enlever à l’organisme une grande quantité de liquide.

Deux ordres d’indication se présentent alors dans les maladies du rein : 1° dans la néphrite aiguë, la sudation est impérieusement commandée, et depuis longtemps on y avait recours par une foule de moyens ; boissons chaudes chargées de principes dits sudorifiques, bains d’air chaud ; mais il est bien préférable d’avoir recours à la pilocarpine, qui n’introduit pas d’eau dans le sang et qui est beaucoup moins désagréable qu’un bain de vapeur.

2° Dans les hydropisies rénales, ou ne peut s’adresser qu’à l’intestin ou à la peau ; mais le tube digestif se fatigue rapidement, c’est là surtout que la pilocarpine est utile.

Dès rapparitiori du jaborandi, Gubler a étudié ses propriétés dans le mal de Bright, avec deux de ses internes, A. Robin et Rendu, qui ont publié ses résultats et ont conclu à Tutilité de ce médicament, au moins dans certaines formes de l'affection.

Bruen [Philad. medic. Times, 1877) a fait connaître les résultats heureux cu’il a obtenus. En Allemagne, Leyden [Berlin, Klin. Woch, 1877) n’a eu qu’à se louer de l’emploi de cet agent ; il va plus loin ; il affirme que jamais dans les hydropisies cardiaques il n’a eu d’accidents ; il en conclut que ce médicament n’est aucunement contre-indiqué dans les maladies du cœur, mais son avis n’a pas prévalu. Fraenkel, 1878, puis Bloch (Thèse de Paris, 1878) montrent les précieux services qu’elle rend. Wagner seul arrive à cette conclusion, que l’albumine est augmentée après l’administration du sudorifique. Enfin, Steavenson (1880) publie trois observations de néphrite chronique, sans préciser la forme, où la pilocarpine aurait été plus nuisible qu’utile.

A propos de l’éclampsie et l’urémie scarlatineuses ou puerpérales, nous trouvons un grand nombre de travaux dont les conclusions sont à peu après les mêmes. Tous les auteurs se sont bien trouvés de l’emploi de la pilocarpine, et si quelquefois elle a pu se montrer impuissante, elle n’a jamais causé d’accidents.

Bœgehold, sur 4 cas d’urémie scarlatineuse a eu 2 succès et 2 insuccès. Bidder recommande la pilocarpine dans l’éclampsie, en s’appuyant sur une raison assez particulière; pour lui, cet agent aurait la même action qu’une saignée, c’est-à-dire diminuerait la tension artérielle ; or, l’éclampsie est due à un spasme des vaisseaux

du bulbe ; cette diminution de tension fait cesser le spasme et l’accès est terminé. Hamilton [British med. journ.) en fait un moyen coërcitif des convulsions éclamptiques. Chez une femme enceinte et à terme, surviennent des accidents convulsifs dus cà l’albuminurie ; ce praticien emploie la pilocarpine, et aussitôt que les sueurs sont établies, les convulsions s’arrêtent ; mais une fois l’action du médicament épuisée, elles peuvent reprendre ; dans ce cas, on donne une nouvelle injection, et on recommence autant de fois qu’il est nécessaire. Il cite un cas de guérison survenue après un coma de deux jours. Il n’a jamais eu que de bons effets de l’emploi de ce sudorifique dans la maladie de Bright, aussi le recommande-t-il beaucoup dans cette maladie.

Enfin, nous citerons une observation du D"" Augier, Professeur à la Faculté libre (in Journal des sciences méd. de Lille, juillet 1882), où le médicament eut un plein succès, et quelques cas de convulsions dans le cours de la scarlatine, traités heureusement par le Prof. Semmola de Naples, avec la pilocarpine en injections hypodermiques.

Cependant, on a reproché quelques méfaits à ce médicament. Saenger (Archiv. /. gyn., 1879) reconnaît l’utilité de la pilocarpine dans le début de l’éclampsie, mais il la rejette comme dangereuse dans la période de coma. Nous lisons dans le Medic. and surg. reporter, nov. 1879, plusieurs accidents observés par le D'' Jenkins, de New-York, dans l’éclampsie puerpérale et dans un cas d’anasarque scarlatineux. La pilocarpine aurait produit un œdème pulmonaire brusque qui aurait causé la mort très rapidement. Il résulte de l’examen des faits ; P Que l’on doit s’occuper de l’état du cœur et chercher à préciser

la manière dont il est influencé (Brun, Deutsch. med. Woch., 1879). 2“" Que, devant de rares accidents jusqu’ici mal interprétés, et, au contraire, du grand nombre de cas où la pilocarpine a été bienfaisante, on peut la recommander sans crainte, avec Fehling, Prochownik, Straynowski (Deutsch. medic. Wochens., 1878), et beaucoup d’autres, et dire qu’elle otfre de sérieux avantages, sans inconvénients nettement prouvés. — Pour compléter la liste des charges de notre médicament, on peut rapprocher les observations du D*" Del Toro rapportées plus haut.

1° Néphrite albumineuse aiguë. — Dans l’éclampsie urémique survenue soit dans le cours d’une grossesse, soit pendant une scarlatine, on se trouve bien de la pilocarpine, et contre l’accès et contre la maladie, c’est-àdire la néphrite aiguë qui accompagne ces manifestations tapageuses ; il faut mettre dans le même groupe les néphrites à frigore. Dans la majorité des cas, la pilocarpine a amené une amélioration très prompte et une rapide guérison. D’autres fois, elle a produit une amélioration très notable et hors de doute dans les symptômes, mais n’a pu empêcher l’aflection de passer à l’état chronique, par suite de l’évolution de la lésion rénale. Dans la plupart des observations de néphrite albumineuse aiguë, on trouve signalée une polyurie secondaire proportionnelle, en général, aux etfets sudorifiques. Il est probable que le rein congestionné fortement, est soulagé par cette dérivation cutanée, rapide et abondante, et qu’à la suite d’une ou deux injections, le processus congestif est enrayé; or, comme on arrive souvent au début, on gagne un temps

précieux qui permet de se rendre maître du terrain; ce n’est plus ce qui arrive pour les lésions confirmées, car si nous soulageons les malades, nous sommes bien impuissants pour modifier l’état du rein lui-même.

Bloch, dans ses observations, établit que, après une sudation, dans les jours qui suivent, les urines atteignent le taux ordinaire et le dépasse même, et les principes anormaux (globules sanguins, albumine, cellules épithéliales, cylindres, etc ) quelles renfermaient auparavant,

diminuent progressivement.

L’état général est, lui aussi, heureusement modifié, et plus rapidement encore. — L’appétit renaît, la céphalalgie, les troubles visuels disparaissent, et l’œdème se résorbe assez promptement.

Ainsi que nous l’avons dit plus haut, le succès n’est pas toujours semblable; dans certains cas, malgré un amendement considérable, on voit la maladie passer à l’état chronique. Mais on peut dire, avec la plupart des auteurs, que cette médication est inofïensive.

2“ Néphrite parenchymateuse chronique. — Ici, il ne s’agit plus d’obtenir la guérison ; contre une lésion confirmée, que peut un agent dont l’action est aussi passagère que celle de la pilocarpine ; mais il y a loin de là, à dire qu’elle est inutile. Au contraire, elle est très utile pour combattre les symptômes qui peuvent apparaître dans le cours de la maladie, depuis l’œdème plus ou moins fugace, jusqu’aux accès d’urémie.

« Le jaborandi rend surtout des services dans les » néphrites parenchymateuses chroniques, alors qu’il » n’existe aucun symptôme d’urémie. Il agit, dans ces

» conditions, à deux titres différents; d’une part, il » amène la diminution de l’anasarque ; d’autre part, son » action diurétique est des plus manifestes. « (Bloch, thèse Paris).

Nous ne sommes pas absolument de l’opinion de l’auteur; si la lésion est peu avancée, nous lui accordons la diminution de l’œdème et l’augmentation de la quantité des urines. Si, au contraire, l’aiffection est plus invétérée, il y a une amélioration très sensible dans l’état général , mais les urines augmentent peu, il n’y a pas de polyurie, à moins qu’on y joigne le régime lacté; l’anasarque est à peine modifié; on ne voit plus cette action rapide, comme dans l’anasarque d’une néphrite aiguë ; la quantité d’albumine reste, à peu de chose près, la même. En somme, la pilocarpine n’est qu’un palliatif. « Mais ce n’en est pas » moins un répit dans la marche de la maladie, une » manière de conjurer les accidents graves, imminents; » enfin, il semble que, dans quelques cas, la marche, ” fatalement progressive, de la maladie était singulièrew ment ralentie par l’action du pilocarpus. »

Dans la néphrite parenchymateuse avancée, l’amélioration se manifeste à moins que l’on soit dans la période ultime, mais elle est de courte durée. Bloch se demande si une sudation abondante ne serait pas nuisible en concentrant le sang et en augmentant, dans ce liquide, la proportion d’urée et de matières extractives ; la chose est peu probable, car on doit tenir compte des pertes de matériaux solides par la salive et la sueur. Cependant, il croit qu’il peut, dans quelques cas, y avoir des inconvénients, et cite à l’appui de son idée une observation de rein amyloïde où il a noté des convulsions après

l’aclministratioii de la pilocarpine. Ce n’est, là qu’un fait isolé, et peut-on conclure post hoc ergo propter hoc ; le fait vaut la peine d’être signalé, mais l’explication en reste à trouver. Enfin, pour Bloch, l’urémie ne serait pas une contre-indication absolue à l’emploi du jaborandi. De même que dans l’urémie survenant dans les néphrites aiguës, nous avons vu le médicament faire très bien pourvu que le cœur ne fût pas malade ; de même dans l’urémie survenant chez un vieux brightique, la pilocarpine rendra de grands services si le cœur n’ofifre pas de lésion valvulaire considérable et surtout si le myocarde n’est pas dégénéré.

OBSERVATION XV. — i Personnelle ).

Néphrite parenchymateuse .

V.. , A.. 75 ans. entré le 24 février 1883, a eu une fièvre typhoïde ù l’âge de 14 ans, pas d’autres antécédents morbides. Depuis six semaines environ, il accuse de fréquents malaises ; céphalalgie, troubles de la vue, perte de l’appétit, diminution des forces. 5 ou 0 jours avant son entrée, il e.st survenu l’oedème des extrémités inférieures et de la bouffissure de la face,

1 mars. — Faciès pâle, bouffi, dyspnée, oedème des membres inférieurs, ulcère sur la jambe gauche datant de plusieurs mois ; on voit, tout autour, des taches pigmentées rappelant l’existence d’anciennes plaies. L’œdème est un peu moins considérable que le jour de son entrée, mais la verge et le scrotum sont toujours très infiltrés.

La dyspnée est moindre, par suite du repos. — Sonorité légèrement exagérée ; râles sonores disséminés, respiration rude et quelques râles humides.

Le cœur n’est pas hypertrophié, pas de souille, le pouls est

faible. A eu depuis son entrée, coname traitement, du lait, vin de quinquina, 100 gr., 200 gr. de café, repos au lit ; urines rendues dans la journée du 27 février et mesurées, le 28 au matin. Q. 2000 ; U. 9,28; D. 1012 (Les chiffres de l’urée et de l’albumine indiquent la quantité par litre).

Le 1®'' mars au matin, Q. 1800 ; D. 1013; U. 5,22; A. 3. Le soir, vers deux heures, on fait une injection de 2 centigr. de pilocarpine, qui détermine une salivation assez abondante, mais seulement un peu de moiteur, larmoiement, coryza, toux, expectoration bronchique, T. R. 37°5, avant l’injection ; 36°8, deux heures après. — A 5 heures, il mange de bon appétit sa soupe au lait.

Même traitement.

2 mars — N’a pas eu de diarrhée, ni de vomissement ; se trouve assez bien, Q. 2100; U. 4,06; A. 3; D. 1011.

Une nouvelle injection, qui produit les mêmes effets qu’hier ; pas de sudation.

T. R. avant la pilocarpine, 37°4, après l’action, 36°9.

3 mars. — Le malade accuse un mieux très considérable, a bien dormi, la dyspnée est beaucoup moindre, faciès meilleur, l’oedème a diminué d’une façon très appréciable, plus de céphalalgie, appétit excellent, Q. 2500; U. 5,22; A. 4; D. 1012.

Au soir, injection de pilocarpine ; ne sue pas, mêmes effets que les jours précédents.

4 mars. — Le mieux se continue, état général excellent. Q. 3000; D. 1010; U. 3,48; A. 3,5.

5 mars. — Q. 4000; D. 1010; U. 5 ; A. 2,20.

G mars. — Q. 3000 ; D. 1010 ; U. 5 ; A. 2. Il demande a manger ; on lui permet une côtelette, qu’il mange de bon appétit.

10 mars. — Q. 1400 gr., A. 6 gr.

Etat général satisfaisant, le faciès n’est plus bouffi, jaunâtre, le teint est plus clair, il commence à se colorer. La plaie de la jambe se cicatrise lentement, mais a bon aspect. Le malade se trouve très bien. Cet état se maintient. L’appétit est bon, le malade

engraisse.

Ici, le traitement a été mixte ; dès son entrée, le malade a été mis au régime lacté et a gardé le lit; déplus, ses conditions d’existence ont été tout à coup notablement améliorées, cependant nous croyons aux bons etfets de la pilocarpine qui, dans ce cas, n’a pu provoquer de sudation marquée; son action s’est portée sur les glandes salivaires et bronchiques ; et nous admettons l’efficacité de notre médicament, parce que, malgré le repos, le lait et tous les soins dont il a été l’objet, du 24 février au 1®‘‘ mars, l’amélioration a été peu sensible; au contraire, le 3 mars, après deux injections seulement, on constate un mieux appréciable, et le 4 on peut suspendre la pilocarpine. Notons que nous avons eu de la polyurie et qu’en somme l’albumine n’a pas diminué.

Ce même malade est resté dans le service jusqu’au mois de juin, sans présenter d’accidents urémiques. Vers le 10, il survient de l’œdème des jambes. — Le 11 et le 12, il augmente; la verge et le scrotum sont envahis. — Faciès pâle, bouffi, inappétence, dort peu, légère dyspnée, en vain on lui donne de l’eau-de-vie allemande, le régime lacté et des bains d’air chaud,' le 16, il est dans le même état ; le soir de ce même jour, il tombe dans un état de somnolence d’où il est très difficile de le tirer; s’il répond on s’aperçoit qu’il délire. Inj. de pilocarpine de 2 centigr., crache, mais à peine un peu de moiteur.

17. — Le lendemain, même état. — Nouvelle injection, il ne sue pas ; le soir, il est plus éveillé, ne délire plus, l’œdème a notablement diminué.

18, 19 et 20. — Les injections sont continuées.

21. — L’œdème adisparu. — L’étatgénéral est relativement bon.