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Il est certain qu'il y a un risque à laisser un ulcère en place (perforation 0,8 %, hémorragies 9 à 12 %), pour le courir il faut la certitude du risque plus grand que serait l’ablation.
Guérison des ulcères par la G. E. P.
Les suites éloignées ne sont pas très différentes de celles des résectins complètes, ce qui montre bien que la guérison d’un ulcus n'est pas fonction de l’ablation de la lésion, mais de la perfection de l’exérèse de l’antre. FINSTERER trouve l’anachlorydrie dans presque tous ses examens. BURKE, FISCHER, AOLLEN- BACH aussi.
Les ulcus peptiques (environ 6 %) sont düs à une gastrectomie étroite ou à une conservation du pylore. Ainsi la conservation d’une partie de la zone antropylorique est néfaste aussi bien du côté proximal que du côté distal.
ZUCKSCHWERDT et HORSTMANN, sur 1.834 cas, ont revu 1.414 malades :
Mortalité 203% ue 15,8:9% Bons résultats ... 925 % Mauvais résultats . 5 % Ulcus peptiques ... 1,8 %
ADRIANOPOULOS, mêmes résultats.
Môri, sur 108 cas, remporte 106 succès, mais 17 % des malades doivent suivre un régime spécial.
STEN-FRIBERG publie 87,7 % de guérisons.
FROMME, sur 382 cas d’ulcères duodénaux, accuse 5 % de mortalité générale, se répartissant ainsi : Gastrectomie ....... 190 cas - mortalité 3,7 % GPEÉ SP RP 88 cas - mortalité 6,8 % Gastro-entérostomie . 104 cas - mortalité 5,8 %
DEMEL, FLORIKEN et GEISTHOVEL, SCHEWKET donnent les mêmes pourcentages.
De plus en plus le nombre des gastrectomies pour exclusion augmente par rapport aux simples gastroentérostomies, les résultats éloignés de la première intervention étant bons dans 90 % des cas et seulement dans 65 % pour la deuxième avec 35% de mauvais.
FinSTERER réserve la gastro-entérostomie aux sujets âgés sans hyperacidité et dont l'état général ne permettait pas une gastrectomie pour exclusion.
Sur 1.488 ulcères duodénaux il a pratiqué : 1.307 gastrectomiese, 17 gastro-entérostomiese, 164 G.P.E. soit 11 %.
En voulant reséquer à tout prix un ulcère pénétrant en augmente la mortalité de 3 à 4 %.
Nous concluerons avec FINSTERER que la G.P.E. est capable d’abaisser notablement la mortalité du trai-. tement opératoire de l’ulcère duodénal et que ses résultats éloignés sont à peu près anaogues à la gastrectomie dans la mesure où l'opération pratiquée se rapproche de la résection large. La conservation de lulcère n'est presque rien, c’est la résection gastrique qui est tout.
II. - TRAÎTEMENT DES PERFORATIONS ULCÉREUSES EN PÉRITOINE LIBRE PAR LA GASTRECTOMIE LARGE D'EMBLÉE
C’est un problème d’actualité.
BrocQ à présenté en 1936 un rapport à l'Académie de Chirurgie comportant 1.220 gastrectomies effectuées pour perforation ulcéreuse en péritoine libre pa vingt-trois chirurgiens de nationalités diverses.
Serge YUDINE a présenté 1.438 cas d’ulcères gastroduodénaux perforés traités à l’Institut SKLIFORSOVSKI entre 1922 et 1937. La gastrectomie a été faite dans 937 cas. L’âge dominant oscille de 20 à 35 ans, avec un Cas à treize ans et deux à quinze ans.
La perforation est plus fréquente à la fin de l'hiver, elle est influencée par le dernier repas.
Sur cent cas, quatre-vingt-dix ulcères étaient duodénaux sur dix gastriques. Les kissing-ulcères étant fréquents.
Devant un ulcère perforé, deux solutions s’offrent à l'opérateur :
— la suture simple avec ou sans gastro-enté-
rostomie ; —— Ja gastrectomie d'emblée.
Nous allons étudier ces deux cas.
|. - Suture avec ou sans gastro-entérostomie
Sur 747 opérés appartenant à divers chirurgiens français, on trouve 25,5 % de mortalité.
Pour YUDINE, la suture simple a donné 70 morts pour 164 cas, soit 42,7 %,
La suture, plus gastro-entérostomie, 68 morts pour
271 cas, soit 25,1 %.
Si on met en parallèle les résultats de la suture et de l’ectomie en fonction du temps écoulé depuis le début des accidents, on trouve pour la mortalité :
Dans les six premières heures. — Gastrectomie : 7 0/0 ; suture : 10 0/0.
De la sixième à la douzième heure. — Résection : 15 0/0 ; suture : 20 0/0.
De douze heures à vingt-quatre heures. — Résection : 35 0/0 ; suture : 42 0/0.
Après vingt-quatre ‘heures. — Suture : 76 0/0 ; ec-
tomie : 45 0/0.
En fonction de l’âge, on obtient :
Avant quarante-cinq ans. — Résection : 15 0/0 ;
suture : 20 0/0.
Après quarante-cinq ans. — Résection : 25 0/0 ;
suture : 43 0/0.
Mais si la suture expose à la plus forte mortalité, c'est qu'elle est appliquée à tous les cas, bons ou mauvais, tandis que la gastrectomie n’est faite que dans de bonnes conditions.
Ce qui revient à reconnaître que la gastrectomie n'est pas plus grave que la suture si ces indications sont bien posées, dans ces conditions, elle est nettement préférable à la suture.
Voyons en effet :
Les inconvénients de la suture. — Yls sont évidents si on examine les résultats éloignés.
CHABRUT sur 16 anciens opérés trouve 9 guéris, mais 7 sans amélioration dont 4 doivent être réopérés.
Ganpy sur 60 cas : 34 guéris ; 35 non améliorés ; 23 réopérés (dont 4 morts).
CARAYANNOPOULOS sur 193 cas : 105 guérisons, soit 54,44 % ; 9 améliorations ; 79 mauvais résultats M % entraînant 38 réinterventions avec 4 morts.
YUDINE sur 85 cas retrouve 60 cas éloignés avec 10 mort : 5 de causes diverses, 5 de maladie gastrique.
Sur les 50 survivants, 13 maladies gastriques progressives avec 7 opérations secondaires, soit 26 % de mauvais résultats et 26 cas non satisfaisant, 52 % ; et seulement 11 guérisons 22 %..
Un des plus gros dangers de la gastro-entérostomie après suture c’est qu'elle expose à la formation d’un ulcus peptique.
Dans 1/3 et même la moitié des cas, on réintervient après suture, l'opération est difficile, la mortalité est aggravée de 10%. Dans l'ensemble, la suture donne 41 % de mauvais résultats, l’ulcère reprend et continue son évolution. Il peut sur-
venir :
LS) HN à 20
— une perforation itérative ;
— des hémorragies ;
— une transformation néoplasique ;
— un circulus viciosus ;
— et surtout un ulcus peptique si la suture a été suivie de gastro-entérostomie..
Il. - Avantages de la gastrectomie d'emblée
Elle met à l'abri des complications de l’ulcus, laissé en place, et assure donc pour l'avenir une sécurité plus grande.
Ses mauvais résultats éloignés ne sont que de 12 %.
BrocQ a rapporté 176 morts sur 1.220 ectomies, soit 14
Dans cet ensemble, certaines réussites sont surprenantes : |
KuNz : 4 morts sur 54.
RICHARD et CARAYANNOPOULOS : 34 cas sans décès.
YUDINE a présenté 937 cas d’ectomies avec 84 moris, soit 8,9 %.
Notre contribution, beaucoup plus modeste, se monte à 5 cas sans décès.
Signalons enfin que P. LE GAC a réalisé une gastrojéjunectomie d'emblée, pour un ulcère peptique perforé chez un malade gastro-entérostomisé quelques mois auparavant pour un ulcère duodénal. Mais il s'agit là d’un cas princeps (Mem. Ac. Ch., 1944).
— MAIS IL IMPORTE DE BIEN POSER les indications de la gastrectomie d'emblée.
En effet il ne faut pas vouloir opposer la résection à la suture, elle n’est pas applicable à tous les cas. Il demeure toujours une catégorie de malades pour lesquels la suture, intervention minime, reste formellement indiquée.
Mettant à part les rares cas où il est indispensable de pratiquer une résection, quand la suture est impossible ou peu sûre à cause de l'étendue de la perforation ou de la friabilité des tissus ou par la présence de deux perforations simultanées, la résistance du malade conditionne les indications en foncton de plusieurs facteurs :
— L'infection péritonéale : après 6 ou 7 heures la pullulation microbienne est maxima.
— L'âge. Le malade doit avoir moins de 45 ans et
présenter un excellent état ® cardio-pulmonaire et une adiposité modérée.
— Le facteur anatomique : La résection doit être simple et rapide.
— Le siège de la perforation enfin ne doit pas être tel qu’il r:sque d'entraîner une résection trop étendue exposant au lâchage des sutures.
Si l'on respecte ces indications formelles, la résection d'emblée devient une intervention légitime et qui doit être appliquée à l'exclusion de toute autre.
Nous avons pratiqué dans tous les cas une vaccination post-opératoire commencée sur table d’opération par l'injection de 1 cc. de Lysaxin type abdominal sous anesthésie générale.
pen
Nous décrirons la technique opératoire mise au point par nos maîtres les Docteurs LAMARE et LARGET et qu’ils suivent dans la majorité de leurs gastrectomies.
Reconnaissons tout de suite que ce procédé ne peut s'appliquer dans tous les cas, ce qui nous conduira à en exposer les indications et les contre-indications, en en faisant la critique.
Le rétablissement de la continuité digestive peut se faire, comme après toute gastrectomie selon un des nombreux procédés décrits dans tous les traités. (PozyA en décrit vingt-huit.)
En fait, il se réduira aux quatre procédés classiques :
I. - Procédé de Grasser, Wilms, Hoffmeeister, Finsterer ou gastro-jéjunostomie terminolatérale rétrocolique partielle inférieure.
IT. - Procédé de Bilroth 11, Rodman : gastro-jéjunostomie latéro-latérale rétrocolique.
IL. - Procédé de Delagenière, Reichel, Bergman, Polya : gastro-jéjunostomie termino-latérale rétrocolique totale.
IV. - Procédé de Pean, Bilroth 1 typique : gastroduodénostomie termino - terminale infé-
rieure.
Mais avant de parler de tactique et de technique opératoires nous allons pratiquer un bilan complet de notre futur opéré afin de voir s’il est capable de résister à l’acte chirurgical.
