TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'Acétabuloplastie

Maintenant que nous sont connus ou remis en mémoire les quelques notions anatomo-cliniques et étiologiques de l’arthrite sèche de la hanche, il nous est permis d'envisager la thérapeutique qu’il sera nécessaire de lui appliquer.

Rappelons que, de parti pris, nous passerons sous silence toutes les thérapeutiques médicales, thermales et physiothérapiques. Nous n'avons garde, du reste, de nier toute leur valeur puisque d’après CosrTe et AUBERT, le quart ou le cinquième seulement des coxarthries serait justiciables du traitement chirurgical. C’est dire toute l’impor-

AO

tance de ce traitement non sanglant de l’arthrite sèche.

Il est toutefois des cas indéniablement chirurgicaux, et il reste à savoir quel traitement sanglant doit leur être appliqué. HN

Nous exposerons tout d’abord maintenant l'idée directrice d’une intervention récente et peut-être trop ignorée. Après l'avoir décrite, nous en envisagerons la technique et les résultats que nous essaierons de comparer à ceux des autres interven-

tions jusqu'alors les plus couramment employées et nous tenterons de préciser les diverses indications opératoires. ;

L'idée directrice de l’'Acétabuloplastie

En février 1935, dans le service d’orthopédie du «Massachusetts general Hospital », Smrrn-PETERSEN avait l'occasion, devant une lésion traumatique de la hanche, de poser les bases d’une intervention nouvelle à laquelle il donnait le nom d’acétabuloplastie, intervention qu’il proposait bientôt d’étendre aux coxarthries proprement dites.

Nous avons rappelé dans les pages qui précèdent . le siège antéro-supérieur des lésions de la tête fémorale et du cotyle, ainsi que l’aspect très particulier de ces lésions et nous concluions en disant:

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— prédominance des lésions en haut et en avant.

— tête trop grande, cotyle trop profond, et trop étroit ou trop plat, d’où :

= ou tendance de la tête à se libérer du cotyle qui l’enserre,

— ou tendance de la tête à « accrocher » le rebord cotyloïdien et à repousser la capsule.

De ces conclusions découle entièrement l’idée directrice de l’acétabuloplastie :

Si nous pouvons éliminer le blocage, « l’accrochage » des surfaces articulaires en présence, nous serons capables d'éliminer les réactions consécutives à ce grippage articulaire, c’est-à-dire : douleurs et limitation des mouvements.

Pour ce faire deux régions peuvent être considérées comme point d'attaque :

Le col et la tête du fémur d’une part et le bord antérieur de la glène, d'autre part.

Jusqu'à présent, la plupart des techniques à point de départ osseux employées ont envisagé, comme point d'attaque, le col et la tête fémorale,

— soit en abrasant les productions ostéophytiques

afin de redonner à la tête son volume normal : c'est le type des interventions dites cheilotomies,

— soit en supprimant cette tête malade et en

node

modelant le moignon de col, replacé ensuite dans le cotyle : c’est le type de l'excellente intervention dite Résection arthroplastique de la hanche de WurrmMAnn, défendue en France et modifiée avec des résultats des plus probants par MATHIEU.

Telles sont, brièvement résumées, les premières idées directrices de la chirurgie purement osseuse de l’arthrite sèche de la hanche.

Il est cependant encore une autre possibilité il ne s’agit plus de supprimer ou de modeler la. tôle, mais de lui donner « du jeu » par une intervention plastique pouvant donc se faire soit sur le

col ou la tête — ou-plus exactement, puisque les lésions siègent surtout à ce niveau, à l’union de la tête et du col, — soit au niveau du rebord coty-.

loïdien antérieur. Ainsi la tête va pouvoir jouer librement, « se libérer », ou plus exactement « être au large » dans la capsule articulaire.

Pourquoi choisir plutôt le cotyle comme lieu de l'intervention plastique plutôt que la tête fémorale ? C'est ce qu'a parfaitement montré Smiru- PETERSEN, dans son article original, et ce qu'a repris Massartr dans une communication à la Revue du Rhumatisme de mars 1939, l’appuyant, du reste, d’un schéma fort explicite :

Pour obtenir le même jeu articulaire, le sacrifice osseux est beaucoup moins considérable en s'adressant au rebord cotyloïdien qu’en envisa-

geant une intervention plastique à l'union du col et de la tête fémorale. « Eliminer, dit Surrn-PETERsEN, l’'accrochage par une intervention plastique sur le col fémoral est impossible en fait, car il faudrait sacrifier une beaucoup trop grande partie du col », alors que-l’ablation de la partie antérieure du cotyle, beaucoup moins importante, aboutit à moins de frais, au même résultat mécanique.

Ainsi l'idée directrice de l'intervention est fort simple et apparaît clairement :

En reséquant le rebord cotyloïdien en avant — c'est-à-dire, en définitive, en regard des lésions maxima de la tête — on agrandit notablement la cavité ; la tête déformée et hypertrophiée, revètue d’ecchondroses va se trouver « à l'aise » (Sor- REL).

Faut-il faire plus ? Nous verrons plus loin les variantes de la technique initiale et nous n'’envisageons ici que l’idée même, le principe de la méthode. Or, si nous revenons à l'anatomie pathologique qui nous a jusqu'alors guidé, nous rappellerons encore ici les conclusions de ce chapitre.

La capsule, avons-nous dit, est épaissie; plus elle s’'épaissit plus il y a accrochage et plus la tête présente des lésions hyperostosantes. Il est dès lors logique d’enlever la capsule en partie, et ce, — pour des raisons physiologiques d’une part, tech-

niques d'autre part — dans toute la partie antérieure de l'articulation.

Mur antérieur du cotyle enlevé, capsule épaissie resequée en avant, dès lors la cavité articulaire est notablement agrandie et doit permèttre le libre jeu de l'articulation et la suppression consécutive des douleurs.

Tel est le principe. Est-il applicable ? Peut-on lui adresser quelques reproches, est-il enfin exact?

Est-il applicable ou susceptible de reproches ?

Le premier argument contre cette resection cotyloïdienne réside dans le danger de la luxation: Il n’y a là, en réalité, qu'un danger apparent si on tient compte du fait que le bord antérieur seul du cotyle doit être enlevé. « Le chirurgien doit être radical dans l'exécution de cette opération plastique, mais il ne doit pas en enlever au point que le profil supérieur du cotyle permette à la tête fémorale de se déplacer en haut et en avant » (Smiru- PETERSEN).

Nous verrons dans nos observations que dans un cas (Observation XIID l'opérateur a dû, par suite du siège même et de l'importance des lésions vers le toit du cotyle, pousser loin la resection vers le haut et que dans les suites éloignées, la tendance à la luxation est apparue.