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« on doit rechercher avant tout la stabilité et non la mobilité » (CAMERA), « même après un échec, en ce qui concerne la mobilité, l'intervention est susceptible de donner un excellent résultat si elle aboutit à une ankyÿlose en bonnè position » (Cuneo et RocHER).

Nous pensons donc, qu’en toute objectivité, il nous est permis de conclure, avec VipaL-NAQUET, que les résultats de la résection modelante du rebord cotyloïdien en eux-mêmes apparaissent’ fort encourageants. Il eut été, certes, extrêmement intéressant de pouvoir verser dans ce débat des résultats actuels des observations de Suira-PETER- SEN, résultats, maintenant, datant de près de 10 ans; les événements actuels nous en empêchent, nous le regrettons vivement et nous nous en excusons. En 1939, cet auteur déclarait qu'ils se maintenaient excellents, ce qui correspond à ce que nous avons pu constater par nous mêmes et nous comprenons que SORREL ait pu dire : « dans l’ensemble les résultats de cette opération sont tout à fait remarquables et très supérieurs, je l'avoue, à ceux que j'escomptais lorsque j'ai commencé à la pratiquer ». En classant nos observations, en analysant leurs résultats, en revoyant les malades, notre surprise a été la même.

[l'est enfin des faits qu’il convient, en terminant

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l'exposé des résultats de l’acétabuloplastie, dé mettre en évidence :

— Aucune intervention n’a présenté de suites graves et aucun décès n’a été enregistré, bien qu’il s'agisse d’une intervention sur l'articulation même et les extrémités osseuses en présence. Il est donc permis, devant ce résultat, de parler de bénignité de l'intervention, ce qui pèsera considérablement, nous le verrons, dans les’ indications opératoires.

— Tous les opérés ont pu quitter l'hôpital ou la maison de santé vers le 21° jour, ayant tous eu un lever précoce. Ils ont pu, dans la majorité des cas, reprendre leurs occupations habituelles ou tout au moins un emploi sédentaire, dès le premier ou le deuxième mois qui a suivi leur intervention. Il est donc permis de parler de simplicité des suites opératoires.

— Parmi les opérés, nombreux sont ceux qui, malgré leur obésité ou leur état général médiocre, ont parfaitement supporté la resection du rebord cotyloïdien. Il est donc permis de parler d’indication opératoire large.

-— Les résultats enfin, après discussion, semblent, même à longue échéance pour les premières interventions, être satisfaisants ét même dans le plus grand nombre des cas, la mobilité est conservée ou retrouvée, en même temps que, d'une

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façon constante, la douleur disparaît. Il est donc permis de parler de résultats satisfaisants.

Toutefois, il nous faut noter que l'attitude en rotation externe n’est pas modifiée par l’intervention et qu’il convient d’en aviser au préalable les opérés. |

Telles sont les conclusions auxquelles on aboutit en discutant les observations des resections cotyloïdiennes. Ce n’est pas suffisant pour se faire une opinion réelle sur la qualité de cette intervention.

Il nous faut maintenant envisager ces résultats en les comparant avec ceux des interventions jusqu'ici proposées. Nous le ferons dans la mesure du possible, manquant malheureusement de statistiques importantes et récentes. Nous tenons ici à remercier le Docteur Papovani, qui a mis à notre disposition quelques-uns de ses résultats de section du nerf obturateur et nous a autorisé à en faire état. At

B. — Résultats comparés de l’acétabuloplastie et des autres interventions sanglantes pour coxarthrie

Pour pouvoir comparer ainsi ces diverses interventions, nous indiquerons pour chacune d'elles ses caractéristiques essentielles et ses résultats.

Avant toute chose, nous éliminerons du cadre de cette étude un certain nombre d'interventions

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que nous appellerons interventions d'exception. Ce sont, d’une part, les sympathectomies, dont les résultats se sont révélés extrêmement inconstants : ce sont, d'autre part, les cordotomies : celles-ci représentent, en effet, une intervention dont la technique même présente quelques difficultés. Reprise par Sicarp, les résultats obtenus, croyonsnous, ne sont peut-être pas très encourageants certes, les douleurs ont disparu, mais le malade n y à pas souvent gagné et, dans plusieurs cas, des troubles post-opératoires, de type vésical, entr’autre, sont apparus, qui ont été loin d'améliorer le malade.

Nous sommes donc là en présence d’une intervention qui dépasse beäucoup le cadre de la coxarthrie. Il ne faut pas oublier, en effet, que si elle rend le sujet qui en est atteint, un infirme, elle ne met pas la vie en danger : il n’est pas logique, par conséquent, de lui opposer des techniques opératoires qui, ou-bien puissent aggraver l’état du malade en risquant des suites opératoires sérieuses, ou bien puissent mettre, par l'importance de l'acte opératoire même, la vie en danger. Nous pouvons

donc poser comme principe de base que : vis-à-vis

de la coxarthrie, infirmité ne posant pas un pro-

-nostic vital, toute intervention risquant de mettre

réellement en jeu la vie du malade, soit par ses

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suites, soit par sa gravité propre, doit être rejetée en faveur d'une autre intervention.

‘Reste dès lors à comparer les résultats des autres traitements. sanglants proposés

1° Butées et arthrodèses.

Ce sont là des opérations que, bien que différentes, nous envisageons en même temps ; la butée a peu d'indications hormis le cas de subluxation ; si les douleurs sont vives, si les mouvements de la hanche sont déjà très limités, mieux vaut lui préférer une arthrodèse.

L'arthrodèse, quelle que soit sa technique, a donné et donne encore d'excellents résultats et a été défendue par tous les auteurs : elle a pu même, autrefois, être considérée comme la meilleure des interventions : elle fait disparaître les douleurs, elle donne une hanche solide, mais elle présente de gros inconvénients :

— elle ne saurait convenir qu'aux formes strictement unilatérales : ;

— elle entraîne souvent des douleurs dans la sacro-iliaque avec sciatique et lombalgie ;

— elle est un pis-aller chez les sujets jeunes ;

— elle est souvent impossible chez les sujets âgés et obèses, car elle demande une très longue

immobilité post-opératoire : immobilité de plusieurs mois ;

— elle n’aboutit pas enfin toujours à l’ankylose et, par conséquent, aboutit à un échec total.

Elle présente donc des indications bien limitées, trop limitées même pourrions-nous dire.

2° Ostéotomies.

Elles ont pour but : soit de lutter contre la déformation, soit de modifier les appuis des surfaces en présence et de supprimer ainsi les douleurs. Elles ont été défendues tout récemment encore par CHaRRyY qui en résume les indications et les résultats ainsi :

« En tant qu'ostéotomie de dérotation, l’ostéotomie sous-trochantérienne, dans la coxarthrie, doit être considérée comme parfaite. En tant qu'ostéotomie de direction, elle serait parfaite si son résultat se maintenait.., or, il n’en est pas ainsi et il faut la faire suivre de la resection du nerf obturateur. »

En outre, l’ostéotomie entraîne toujours un raccourcissement notable et enfin « peut-on prétendre que la création d’un nouvel appui pelvien, qui ne supprime pas le foyer articulaire, soit susceptible de donner constamment un apaisement des phénomènes douloureux » ? (MATHIEU).

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3° Forage du col et de la tête fémorale.

L'opération de Duvernay est une intervention qui a le grand mérite d’être bénigne, simple el rapide. Elle peut, en outre, s'adresser à tous les sujets, elle peut être pratiquée par tous les chirurgiens : elle présente donc de grands avantages. Malheureusement, si les résultats immédiats en sont souvent remarquables, les résultats à distance sont loin d’être parfaits et, au bout de quelques mois, l’état antérieur réapparaît. Dans son traité d’'orthopédie, MaArmEu donne les chiffres suivants: sur cinq forages : 2 résultats nuls, 2 résultats temporaires, 1 seul bon résultat maintenu.

Mais, si le forage isolé donne des résultats inconstants, par contre, d’après ce que nous avons pu constater, et la plupart des auteurs sont d’accord sur ce point, le forage reste une excellente intervention de complément ; associée à des resections capsulaires, à des ostéotomies, à des butées, à des sections de nerf obturateur, elle a pu consolider les résultats obtenus. Elle a été pratiquée ainsi, associée à la resection du rebord cotyloïdien dans l'observation N° XV. Par contre, nous pouvons constater que, isolé, le forage était, dans l'observation N° IX, resté sans résultat, alors que

la resection secondaire a donné d'excellentes suites. ;

‘4 Cheilotomies et Resections capsulaires.

Nous ne possédons ici aucun résultat nous permettant de discuter de leur valeur, mais nous pensons que la simple ablation des ecchondroses, ou que la simple résection de la capsule sont des interventions incomplètes et, qu'en tous cas, il . est aussi facile, lorsque la capsule est ouverte, de pratiquer une ostéotomie du rebord cotyloïdien. Du reste, le plus souvent, les auteurs qui préconisent ces interventions restreintes, qui ont pour elles leur bénignité, conseillent d'y associer toujours un forage du col et de la tête fémorale.

Telles sont les interventions sanglantes d’un premier groupe que nous pourrions dénommer interventions visant à supprimer les douleurs seulement, sans se préoccuper de la mobilité de l'articulation, cherchant même pour certaines l’ankylose, du reste difficile souvent à obtenir.

Que valent ces interventions devant la résection modelante du rebord cotyloïdien ?

Nous l'avons vu, l’acétabuloplastie entraine, d'une façon constante et durable, la disparition des douleurs ; d'autre part, dans une très large mesure, elle consérve la mobilité de l'articulation. En regard donc des interventions qui précèdent, elle se place sur le même plan qu'elles quant à la

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bénignité de l’acte opératoire, elle semble leur être supérieure quant aux résultats obtenus.

Mais ce sont là, en réalité, des opérations qui, mis à part le forage du col et de la tête, ont des indications restreintes.

Nous allons maintenant envisager un deuxième groupe d'interventions où la mobilité est recherchée en même temps que la suppression des douleurs. Dans ce groupe se présentent les trois gran-

des interventions proposées dans la coxarthrie : — Section du nerf obturateur.

— Résection arthroplastique de la hanche.

= — Résection modelante du rebord cotyloïdien.

Trop d'auteurs ont tenté de les opposer ; nous ne pensons pas qu’il doive en être ainsi.

Elles représentent toutes les trois des interventions excellentes, mais s'adressent, pensons-nous, à des individus différents ; cependant, leurs indications sont fort voisines et, en quelque sorte, se chevauchent. C'est par l'étude approfondie du. sujet, en faisant entrer en ligne de compte : l’âge, l'état général, l’adiposité, la situation même sociale et professionnelle du malade, l'aspect radiologique enfin des lésions, que pourront être posées les indications respectives de ces trois interventions. Bien souvent même, nous relevons dans nos observations l’hésitation du clinicien pour décider

Sr de l'intervention à pratiquer (observations N° V, VII, XI, XV). Dans l’une dé celles-ci (Obs. N° D), on décide même de commencer par une acétabuloplastie, se réservant si le résultat n'est pas satisfaisant, de compléter ensuite par une résection arthroplastique.