CHAPITRE PREMIER

Antrotomie.

L'antrotomie est aujourd'hui une opération très bien réglée, qui diffère en tous points de ces semblants d'intervention qui cousistaient autrefois à aller chercher à l’aveugle le pus contenu dans la mastoïde à l'aide d'une couronne de trépan. Actuellement, l'antrotomie consiste à forer dans la mastoïde un puits aboutissant à l’antre, cellule centrale constante qui se trouve en communication avec toutes les autres cellules mastoïdiennes d'une part, et d'autre part avec l'attique et La caisse par l'intermédiaire de l'additus.

Préliminaires. — La région rétroauriculaire du sujet est préalablement rasée sur une grande étendue du côté à opérer. Si le patient est une femme, enfermer les cheveux restants dans une serviette, On s'attache eusuile à faire une asepsie aussi complète que possible de la région. On frotte au savon avec soin toute la surface rasée ainsi que le pavillon et le conduit. Le savonnage terminé, passer de l'alcool à 90° ou de l'éther dans toute la région. Dans les cas urgents, l'on badigeonne seulement le champ entier avec de la teinture d'iode. Le malade est couché sur la table d'opération en position horizontale, le visage tourné du côté opposé à celui qu'on doit opérer. Le chirurgien se place du côté qu'il doit trépauer et son aide à la tête du patient, de manière à ne pas avoir la vue gênée par le pavillon de l'oreille.

Le champ opératoire est formé en disposant des serviétles

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slérilisées tout autour de la région sur laquelle l'on va intervenir. Le tout est recouvert d'une grande compresse que l'on fend d'un coup de ciseaux, de façon à ne laisser voir que tout juste l'endroit où doivent porter le bistouri et la gouge.

Premier temps. — L'incision est faite, non pas à 1 ou 2 cenlimètres en arrière du pli rétroauriculaire, comme le font nombre d'opérateurs, mais dans ce sillon lui même. Pour cela, l'aide écartera fortement Le pavillon en avant et comprimera en même temps, à la partie postéro-inférieure de la région, l'artère auriculaire postérieure, de façon à éviter l’afflux du sang sur le champ opératoire au moment de la section. Si l’on opère du côté droit, l'incision partira de la partie supérieure du pavillon et se dirigera vers la pointe de l'apophyse; si c'est du côté gauche, l'incision sera faite en sens inverse. Dans l’antrotomie, il n’est pas utile que l’incision parte de l'extrémité tout à fait supérieure du pavillon; elle doit, en effet, remonter moins haut que dans l’évidement pétro-mastoïdien. L'incision de la peau et des tissus mous étant terminée et le bistouri ayant pénétré jusqu'au périoste, y compris, on détache largement celui-ci à la rugine, de façon à avoir une large brèche à travers laquelle on voit fort bien l'os à nu et les différents points de repère. L'apophyse se montre alors, selon les cas, éburnée, ou bien rouge, poreuse et saignant facilement. À ce moment, l’on prend, au moyen de pinces à forcipressure, les quelques vaisseaux qui saignent.

L'on a alors sous les yeux l’apophyse mastoïde tout entière, limitée én haut par une saillie osseuse, la linea temporalis, qui est la continualion de la racine horizontale de l’apophyse zygomatique, Au niveau de la partie postéro-supérieure du conduit osseux, cette ligne est marquée par une arêle, dite épine de Henlé, spina supra meatum. Cette ligne constitue un point de repère très important, car elle forme la ligne de démarcation entre la fosse cérébrale et l'apophyse mastoïde.

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Second temps. — Pour entailler l'os, on se servira de la gouge el du maillet. Les deux premiers coups sont donnés perpendieulairement à la surface osseuse et pénètrent de deux millimètres environ : le premier juste au-dessous de la linea temporalis et parallèlement à celle-ci; le second en arrière du conduit et contre celui ci, de façon que la partie supérieure de celte entaille coïncide avec l'extrémité antérieure de la précédente. La gouge est alors placée à un centimètre ou un centimètre et demi en arrière de l’entaille perpendiculaire et au lieu de l’enfoncer à pic dans le plan osseux, on incline fortement le manche en arrière et l'on taille en biseau un petit copeau mince d'une épaisseur de deux millimètres environ, en allant de la partie postérieure, zone du sinus latéral, vers la partie antérieure. On libère aussi successivement une série d'écailles osseuses en plaçant le ciseau presque tangentiellement à la corticale. Cette première ouverture faite, l'on se dirige immédiatement vers l’antre.

Troisième temps. — La cellule antrale se trouvant normalement située à la partie antéro-supérieure, à une profondeur de deux centimètres à deux centimètres et demi, l’on se dirige vers celle-ci avec prudence, d'une façon lente et régulière, en enlevant obliquement de petits copeaux très minces. C'est la gouge la première qui donne la sensation de tomber dans une cavité et qui fait penser que l'on a découvert l’antre. L'on prend alors un stylet mousse que l’on introduit au fond de l'ouverture, et, si l’on se trouve dans la cellule antrale, l’on sent l'extrémité qui flotte pour ainsi dire dans le vide et qui donne bien l’impression d’être dans une cavité. L'on enlève à la gouge la paroi osseuse qui la recouvre. Il se peut que la cavité ainsi découverte ne soit pas l’antre, mais simplement une cellule mastoïdienne, ou encore la cavité qui renferme le sinus. L'on reconnaît celui-ci en général assez facilement à son aspect ordinairement lisse, uni, un peu grisâtre et surtout membraneux. Si c'est le sinus, on ne cherche qu'à le protéger et l’on continue la rechershe jusqu'à. ce que l’on tombe dans l’antre.

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C'est pour éviter la rencontre du sinus latéral que le Professeur Moure donne son premier coup de gouge juste en arrière du conduit auditif. L'on sait, en effet, que la gouttière du sinus latéral est creusée sur la surface intérieure de la moitié postérieure de l'apophyse mastoïde. Il faut être d'autant plus prudent à ce sujet que ce rapport n’est pas d'une fixité absolue, puisque, d’après Hartmann, le sinus serait bien plus en avant. Le Professeur Moure, sur un très grand nombre de trépanations de la mastoïde, a plusieurs fois trouvé le sinus au point d'élection de l'ouverture de l'antre, et il n’était parfois séparé de la paroi postérieure du conduit que par une épaisseur d'os ayant à peine deux millimètres. Dans ces cas, sa présence apporte une gêne considérable pour la recherche de l’antre ; 1l faut, en effet, passer entre le sinus et la partie postérieure du conduit auditif pour pouvoir aller le trouver.

Quatr:ème temps.— Lorsque l'antre est découvert, on l'ouvre largement en se servant du protecteur de Stacke. Le plus souvent, il est rempli de pus et de fongosités. Partant de la cavité aulrale, l’on enlève à la gouge toutes les parties osseuses qui ont un aspect rouge, poreux, saignant facilement, toutes les régions qui n'offrent pas la consistance dure de l'os sain. La cavité opératoire est passée au chlorure de zinc, qui facilite l'enlèvement des fongosités qui saignent continuellement. Toutes les fois que l'on découvre une cellule mastoïdienne, celle-ci est cureltée et passée au chlorure de zinc. L'on aura aussi soin de curelter très soigneusement la rainure qui fait communiquer l’antre avec la pointe de l'apophyse, car elle est remplie, en général, de pus et de fongosités. Le travail de la gouge et de la curette ne doit cesser que lorsque toutes les parois de la cavité ainsi formée paraissent saines, c’est à-dire lorsque l’os est dur, blanc, n'offre plus l'aspect poreux et ne saigne pas; à ce moment, l'on est macroscopiquement sûr de se trouver dans de l'os sain.

Le grattage et le curettage des diverses régions malades qui entourent l’antre peuvent mener assez loin du point de départ.

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Premier lemps opéraloire : [ncision.

Gaz des Hop. 1184