C. Fermeture secondaire simple

Procéné 0e GRuBER. — Grüber est le grand défenseur de la suture secondaire. Après l'opération, il laisse sa cavité largement ouverte et panse à plat; lorsque toute trace d'infection a disparu, il ravive les bords de la plaie et fait une suture secondaire, après avoir introduit dans la plaie une mèche 1odoformée qu'il retire quelques jours plus tard. Politzer et Maurel sont

deux adeptes de la théorie de Grüber.

Colleri-Leduc

se

Procépé ne Hezb, — Il applique la méthode du caillot sanguin dans la suture secondaire de la plaie rétroauriculaire. Une quinzaine de jours après l'opération, l'auteur curette légèrement les bords de l’incision, laisse la cavité se remplir de sang et suture ensuite.

Nous allons maintenant passer en revue un certain nombre de procédés aussi ingénieux que variés pour combler secondairement la brèche mastoïdienne.

Procéné pe Moseric-Moruor. — Cette méthode consiste à prendre sur la peau mastoïdienne, au-dessous du trou à combler, un lambeau de peau en forme de langue plus grand que l'orifice à obstruer. Ce lambeau est détaché jusqu'au bord inférieur de la cavité, en contact de laquelle, cependant, on le laisse adhérer par un large pédicule. Après cela, on détache la peau le long du bord de la brèche, sauf dans la partie inférieure, en creusant un sillon large de deux millimètres. On renverse en haut le lambeau mastoïdien, on l’encastre dans ce sillon découvert d'épiderme et on le maintient en place au moyen de points de suture. Ce lambeau reste ainsi avec sa surface cruentée tournée vers l'extérieur ; cette surface sera ensuite recouverte avec des greffes de Thiersch,

Procévé DE Passow. — Il fait sur Les bords antérieur et postérieur de l'ouverture auriculaire deux incisions ovalaires profondes qui arrivent jusqu'à l'os. Il décolle ensuite la peau et forme ainsi deux lambeaux cutanés mobiles. Il rabat un volet sur la partie profonde, la partie épidermique regardant la cavité, et tire ensuite le second lambeau par-dessus le premier, de façon à mettre en contact les deux surfaces cruentées. Le procédé de Passow fut modifié par Alexander qui fait deux lambeaux inégaux pour donner ainsi plus de solidité à la suture.

Paocéoé pe Crrezcr. — L'auteur incise jusqu’à l'os les bords de l'ouverture mastoïdienne en respectant toutefois Le bord antérieur qui formera, par la suite, la base adhérente du lambeau

APN

IL décolle et enlève toute la portion de peau située entre la ligne d’incision et les bords de la plaie; ensuite, vers la racine de la face postérieure du pavillon, il décrit un lambeau convenable pour recouvrir l'ouverture. Ce lambeau est détaché du pavillon en le laissant adhérent seulement au contact de la partie antérieure de l'ouverture où les léguments n'ont pas été incisés, ni détachés; en ce point correspondra exactement le pédieule du lambeau. Celui-ci est alors rabattu en arrière et son bord libre, découvert d'épiderme, est encastré comme un verre de montre, dans le sillon entourant l'ouverture où les téguments ont été détachés. L'ouverture est ainsi fermée et le lambeau reste avec sa surface cruentée à la superficie. Il fait, durant quelques jours, des pansements stérilisés sur la région, et passe ensuite au dernier temps de la fermeture. Il prend pour cela, dans la région du bras, une petite greffe d'épiderme qui recouvrira, en totalité ou en partie, la surface cruentée, soit du lambeau, soit de cette partie du pavillon où il a été pris. Au bout de quelques jours, la surface cruentée est presque tout à fait épithélialisée,

Procéné pe Pauz Laurens. — Il trace deux incisions en forme d’ellipse autour de la cavité à combler, une supérieure, l'autre inférieure. Ces incisions sont tangentes au bord de l'orifice, à la partie antérieure et postérieure, et débordent largement à la partie supérieure et inférieure, IL dissèque les deux lambeaux supérieur et inférieur et les rabat l’un sur l’autre. Il décolle ensuite la lèvre postérieure de l'incision et la réunit à la lèvre antérieure, passant ainsi par-dessus les deux premiers volets.

Procépé pe Sracke. — Stacke prend un premier lambeau postérieur, ayant le bord postérieur de la plaie comme charnière, le fait basculer et suture, la partie épidermique du lambeau venant s'appliquer sur la face osseuse à combler; on avive les bords et on suture. Le second lambeau doit être cutanéopériosté, ou mieux culanéo-périoslo-osseux et de dimensions doubles du premier. On le taille au-dessous de l'orifice dont le

Sp

bord inférieur lui sert de pédicule, puis on le tourne sur son axe et on l’applique, l'épiderme en dehors, sur les deux surfaces cruentées antérieurement formées. Cette torsion doit se faire de telle façon que le bord antérieur de ce grand lambeau puisse être suturé au bord antérieur de l'orifice et son bord postérieur au bord postérieur de la perte de substance, causée par la prise du premier lambeau. Après l'autoplastie, Stacke laisse à la partie inférieure une surface dénudée, osseuse, qui se réparera par bourgeonnements, ou à l’aide de greffes de Thiersch.

Procéné De Lermoyez er Manu. — 1° A la partie postérieure de l'orifice, l'on trace sur la peau mastoïdienne, sans intéresser le périoste, les incisions suivantes :

a) Deux incisions concaves et tangentes, l'une au bord supérieur, l’autre au bord inférieur de l’orifice ; b) À un demi-centimèlre du bord postérieur de la cavilé à combler, l’on trace une autre incision, que l’on raccorde avec les précédentes, de manière à former avec elles Les trois côtés d'un trapèze à angles arrondis. On décolle ensuite du périoste le lambeau obtenu et l’on rabat ce volet en avant, en ayant soin de bien ébarber les angles pour en éviter le plissement lors du rapprochement ultérieur. On a ainsi obtenu une première surface avivée, environ égale au double de l'aire comprise entre les trois incisions et le bord postérieur de l'orifice;

2° A la partie antérieure de ce même orifice, on dessine sur la face postérieure du pavillon un quadrilatère complet à angles également arrondis et dont les petits côtés obliques, inférieur et supérieur, doivent venir exactement se joindre aux côtés du trapèze précédent. L'emplacement de ce second quadrilatère sera déterminé de telle sorte qu'il recouvre exactement les deux feuillets de la première surface cruentée quand on ramène en arrière le pavillon dans $a position normale; on détachera complètement le lambeau de peau ainsi obtenu, car il ne sert point dans l’autoplastie ;

3° Mais comme le rapprochement forcé et le maintien en contact des surfaces cruentées exigent une traction énergique

du pavillon en arrière, il en résulterait forcément que les points de suture, ainsi tiraillés, couperaient la peau, surtout sur le pavillon où elle est très mince. Pour éviter cet accident, l'on pratique en plein cuir chevelu, à 15 millimètres environ en haut et en arrière du {racé postérieur, une incision en arc de cercle, intéressant seulement la peau, destinée à permettre un meilleur glissement en bas et en avant des téguments mastoïdiens qui se prêtent ainsi mieux au rapprochement final;

4 Cela fait, il ne reste plus qu'à rabattre le pavillon en arrière et à affronter exactement les lignes d’incision cutanée à l'aide de crins de Florence.

ProcéDÉ pe Fournier. «— C'est la méthode de Lermoyez et Mahu avec quelques modifications. Le lambeau de peau quadrilatère, taillé sur la face dorsale du pavillon, n’est pas complètement détaché et joue un rôle très important dans l’autoplastie. Décollé d'avant en arrière, c'est-à-dire à partir du bord antérieur de l'orifice, il formera un second volet qu'on rabattra sur le premier créé par le procédé de Lermoyez et Mahu. Le pavillon est ramené en arrière, pour assurer le contact parfait de la surface cruentée de chacun des lambeaux, et l’on suture avec des crins de Florence.

D. Fermeture secondaire avec greffes.

Procéoé pe BazLance. — Une dizaine de jours après l'opération, l’auteur ouvre la plaie mastoïdienne et greffe sur la partie supérieure un morceau de peau pris au bras ou à la jambe etil laisse fermer sa cavité par bourgeonnement. Tilley reprit le procédé de Ballance, mais, au lieu de réouvrir la plaie rétroauriculaire pour faire des greffes cutanées, il fait des greftes épithéliales secondaires.

Procéné De Hammono. — Le curettage masloïdien terminé, il bourre la cavité avec de petits tampons de gaze iodoformée et