DIAGNOSTIC

Nous n’insisterons pas ici sur le diagnostic de la pleurésie hémorragique en tant qu’épanchement, ni sur les différentes affections pulmonaires qui peuvent simuler un épanchement ; ce sont là des notions que Ton trouve dans tous les ouvrages classiques.

De plus il s’en faut beaucoup que la pleurésie hémorragique se présente toujours, en clinique, avec le cortège de symptômes que nous avons décrits : il est des cas où rien ne peut faire supposer l’existence d’un cancer pleuro-pulmonaire, et où l’épanchement pleural domine la situation. C’est surtout dans ces cas que l’examen complet du liquide peut rendre d’importants services.

Aussi nous limiterons ce chapitre à résoudre le problème suivant : étant donné un liquide hémorragique, ramené par ponction exploratrice du thorax, comment reconnaître sa nature cancéreuse ? Nous supposons un malade chez lequel aucun antécédent, ou aucun symp tôme actuel ne permettent de poser un diagnostic précis (signes évidents de tuberculose, ou cancer d’un autre organe... etc.), et nous étudierons uniquement le liquide épanché (1).

1. Nous renvoyons aux chapitres précédents pour les autres caractères différentiels, la dyspnée, les crachats gelée de gro-

A. — Signes physiques clu liquide . — Nous retrouvons ici les caractères sur lesquels nous avons insisté dans la description des symptômes : sang liquide, le plus souvent noirâtre renfermant de l’hémoglobine dissoute, toujours pauvre en fibrine, possédant la propriété hémolysante (voir l’anatomie pathologique) ; la reproduction rapide de cet épanchement après la ponction, la persistance de la déviation du cœur malgré cette ponction... etc.

B. — Etude histologique du liquide pleuro-hémorragique. — Les travaux de ces dernières années ont mis en lumière un certain nombre de faits intéressants.

a) . — Globules rouges . — On a surtout pratiqué des numérations et M. Dieulafoy a montré que l’on pouvait considérer comme histologiquement hémorrhagique un liquide contenant au moins 4.000 globules rouges par millimètre cube.

b) > — Globules blancs. (1) — La recherche du nom-

seille, l’œdème de la paroi, etc. .. Nous ne saurions les répéter ici sans tomber dans des redites.

1. Louel Galland. Edimbourg méd. chir. Soc. in Brit. méd. Jour ri. ‘24 mai 1902. Résumé dans la Revue générale de pathologie interne , 29 juillet 1902. Dans les épanchements tuberculeux, au début, il y a surtout des polynucléaires ; mais au 8e jour ils ont fait place aux lymphocytes dont le nombre égale celui des globules rouges. Dans les épanchements pneumococciques et streptococciques il y a prédominance de polynucléaires, sou.vent avec beaucoup de cellules endothéliales. Plus il y avait tendance à la formation d’un empyème et plus les cellules polynucléaires étaient nombreuses. Dans les liquides d’œdème, les cellules étaient peu nombreuses ; il s’agissait surtout d 'endothéliums. Dans les pleurésies cancéreuses, il y a des cellules

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bre, de la variété de l’aspect des globules blancs a déjà fait l’objet de nombreux travaux (Lancereaux, Ehrlich, Quincke, Auché et Carrière, Fraenkel).

(Voir aux observations).

c). — Cellules cancéreuses. — C’est surtout la recherche des cellules cancéreuses qui a été fertile en résultats intéressants.

De très bonne heure en effet le riche réseau lymphatique du poumon est envahi; quelquefois aussi les élé-

ments néoplasiques pénètrent dans le canal thoracique, *

mais les cellules cancéreuses entraînées par le courant de la lymphe ne font que le parcourir et s’arrêtent dans les premiers ganglions qu’elles rencontrent. Cette

lymphangite cancéreuse se présente sous deux aspects. Le vaisseau lymphatique est rempli de grosses cellules à un ou plusieurs noyaux accumulés les uns contre les autres et déformés par pression réciproque ; ou bien les lymphatiques sont gorgés d’une matière blanc jaunâtre : à la pression on fait sourdre de cette matière

œdémateuses. Sacquepée ( Gazette hebdomadaire , 3 juillet 1902), a étudié le liquide de l’hémotorax traumatique : le nombre des

globules rouges baisse rapidement, au contraire le chiffre des globules blancs se maintient à un taux relativement élevé. La résorption des globules rouges paraît s’effectuer au moins en partie par les cellules endothéliales et par les leucocytes : la présence d’éosinophiles en grande quantité semble témoigner d’une destruction des hématies par les globules blancs. Au 34 jour, on trouve encore un grand nombre de globules blancs représentés surtout par des lymphocytes et des éosinophiles ; au contraire les globules rouges ne sont plus assez nombreux pour teinter la sérosité pleurale.

qui au microscope se montre composée de deux parties, une pariétale formée d’éléments cellulaires comme la variété précédente (cellules à gros noyaux, polyédriques...) et une partie centrale amorphe.

Tous ces troncs lymphatiques, gorgés de cellules cancéreuses rampent à la surface du diaphragme et du poumon. Que pour une raison quelconque il y ait effraction de leurs parois, ces cellules vont se répandre dans le liquide pleural. On comprend ainsi l’intérêt

qui s’attache à l’étude de ce liquide.

Les premières recherches faites à ce sujet furent de Fraënkel, Ouincke, Ehrlich (1). Elles furent reprises par Ravaut dans sa thèse inaugurale. Quelques mois plus tard MM. Labbé, Armand Dellile et Aguinet confirmaient ces recherches (2). Enfin nos examens person-

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1. Ehrlich, dans 7 cas de pleurésie cancéreuse, a trouvé 3 fois les éléments suivants: cellules isolées et amas cellulaires.

Les cel’ules avaient un noyau assez grand, rond ou ovale, avec un ou deux nucléoles. Elles contenaient de la graisse ou renfermaient des vacuoles. D’après Ehrlich, ces éléments possédaient un poids spécifique assez élevé, aussi tombaient- ils au fond du liquide. Il suit de là qu’on peut ne pas les rencontrer dans Je liquide d’une ponction pratiquée trop haut. Ehrlich a également vu des cellules contenant de la graisse et Fraënkel a décrit des épanchements d’origine cancéreuse dans lesquels le liquide contenait assez de globules de graisse pour avoir un aspect huileux.

2. Ils avaient trouvé à l’examen d’un liquide pleural hémorragique des globules rouges, des lymphocytes, des leucocytes mononucléaires et quelques très rares leucocytes polynucléaires, enfin un nombre considérable de cellules cancéreuses (voir observation V).

nels nous ont fourni des résultats analogues à ceux obtenus par ces auteurs. Nous y reviendrons en détail dans le chapitre suivant.

Avant de terminer ce chapitre, nous voudrions dire un mot d'un autre mode de diagnostic qui a été préconisé parQuincke et Ehrlich : ces éléments néoplasiques, traités par une méthode spéciale (vapeurs d’iode et montage dans la lévulose) présenteraient la réaction glycogénique. Voici ce qu’en dit Ravaut; après avoir rapporté ses deux observations de pleurésie hémorragique cancéreuse, il ajoute : « Pour compléter cette étude, nous avons recherché la présence du glycogène dans ces grandes cellules néoplasiques et par comparaison dans des cellules endothéliales provenant d’autrès pleurésies. Nous avons suivi la méthode préconisée par Ehrlich et nous n’avons pas pu différencier de cette façon ces cellules spéciales des simples cellules endothéliales : dans l’une et dans l’autre variété, l’on retrouve çà et là quelques grains de glycogène, très peu abondants. Ce que nous savons surtout, depuis les travaux de Brault sur la fragilité de cette substance, nous autorise à penser que si elle existe dans ces cellules elle doit rapidement disparaître au contact du liquide pleural ».

CYTOSCOPIE

Nous avons suivi pour le cytodiagnostic de nos épanchements pleuraux la méthode préconisée par Widal et Ravaut : dans les deux cas, le liquide pleural a été

obtenu par ponction évacuatrice ; il s’est écoulé spon-

tanément parle trocart sans aspiration, et a été recueilli aseptiquement dans des tubes à essai stérilisés.

Le liquide ainsi obtenu a été soumis à la. défibrination retardée: on laisse reposer le liquide pendant un temps qui varie de 18 à 24 heures. Le coagulum fibrineux se forme au fond du tube et englobe la plupart des 'éléments cellulaires ; au moment de l’examen, il suffit de verser dans un flacon contenant des perles de verre le liquide transsudé et le coagulum fibrineux, et de battre le tout pendant une dizaine de minutes : le coagulum se trouve ainsi dissocié et abandonne les éléments qu’il renfermait ; de la sorte on obtient d'un côté la fibrine qu’on enlève, et le liquide contenant en suspension les éléments cellulaires.

Ce dernier liquide, débarrassé delà fibrine, est centrifugé : il ne faut pas craindre de prolonger ce temps, surtout si le liquide est peu riche en, éléments cellulaires. La centrifugation sera considérée comme complète lorsqu’une goutte du liquide examinée entre lame

et lamelle ne contiendra plus d’éléments : il existe alors au fond du tube un culot plus ou moins abondant. La décantation se fait de préférence à la pipette : on ne laissera au-dessus du culot que juste la quantité de liquide nécessaire à le diluer. Ce liquide et le culot sont ensuite longuement et intimement mélangés, puis le mélange est aspiré dans une pipette.

Sur une série de lames préalablement nettoyées on dépose une goutte du liquide, et on l’étale non avec une lame rodée, comme on le fait dans l’examen du sang? ce qui entraînerait au bout de la lame tous les gros éléments, mais avec un fil de platine qu’on promène sur la lame en faisant une série de cercles de plus en plus grands.

La lame est séchée, très lapidement et on peut pratiquer alors les colorations et fixations en usage pour l’examen du sang (Ravaut). Quatre colorations sont suffisantes pour ces examens.

Le bleu de Unna,

L’hématine-éosine,

La thionine

Le triacide d’Ehrlich.

La fixation se pratique à l’alcool ou à l’éther pour les lames colorées à l’hématine-éosine, au bleu de Unna et à la thionine, à la chaleur pour les lames colorées au triacide d’Ehrlich. ,

Cette méthode, préconisée par Ravaut, a été également adoptée par MM. Labbé, Armand Dellile et Aguinet, dans l’observation qu’ils ont présentée à la Société anatomique. Elle donne des préparations très claires, très

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nettes, et aussi faciles à lire que des préparations de sang ; on les examine d’abord à un faible grossissement pour en parcourir plus rapidement toute l’étendue, puis à l’objectif à immersion si Ton veut apercevoir certains détails ou faire des numérations.

Dans nos deux examens personnels, nous avons toujours réservé deux lames recouvertes de lamelles, sans coloration : dans ce cas, en effet, l’examen montre certains détails que ne révèlent pas les colorations.

11 nous faut signaler une cause d’erreur possible : c’est de confondre les cellules endothéliales qu’on rencontre au début de presque toutes les pleurésies et qui proviennent delà desquamation épithéliale, avec de gros mononucléaires.

Mais en général ces cellules endothéliales sont réunies deux par deux, et forment des placards constitués par plusieurs éléments : on a ainsi un groupe cellulaire qui frappe immédiatement l’attention par son volume. Aussi dans nos examens, pour éviter de confondre un mononucléaire avec une cellule endothéliale altérée, nous

avons, ainsi qae le conseille Ravaut, considéré comme cellules endothéliales caractéristiques, les cellules soudées deux par deux en formant des placards.

Voici ce qu’a été chez nos deux malades le résultat de notre examen :

Chez le premier, femme atteinte de pleurésie gauche consécutive à un cancer du sein en cuirasse, bilatéral, nous avons trouvé à l’examen direct, à l’état humide, entre lame et lamelle, et plus nettement encore après coloration, un nombre respectable de cellules polyédri-

ques analogues à celles décrites par Fraënkel, Ravault, Labbé, Armand Dellile et Aguinet.

Ces cellules parfois accolées, d’un volume considérable beaucpup plus grandes que les cellules ordinai-

res, présentaient des vacuoles très nettes et des granulations réfringentes. Les vacuoles s’observaient même

dans le novau de certaines cellules. Nous avons ren- «/

contré en plus des lymphocytes assez nombreux, ainsi que des cellules endothéliales en voie de dissociation, et des globules rouges.

Enfin nous avons constaté la présence, dans ce cas, de cellules éosinophiles.

Dans le second cas, nous avons rencontré dans les liquides des deux plèvres une quantité beaucoup plus considérable de cellules cancéreuses. L’examen nous a montré entre les placards endothéliaux, un grand nombre de cellules parsemées de granulations et présentant aussi de nombreuses vacuoles qui envahissaient parfois le noyau Ces cellules, de forme variable, parfois accolées par groupe de 2 ou 3 au plus étaient en majorité polyédriques, uni ou plurinucléées, de dimensions variables.

Le point le plus particulier était la largeur considérable de ces cellules et la grosseur des noyaux.