Chouppe. Gazette hebdomadaire

« tuberculeuse » (Dieulafoy. Manuel de Pathologie interne ),

En dernière analyse on voit donc que les pleurésies hémorragiques se réduisent à deux grandes causes : tuberculose pulmonaire et cancer pleuro-pulmonaire* C’est à cette dernière variété que nous limiterons notre étude : nous rappellerons donc tout d’abord la physionomie clinique de la pleurésie hémorragique d’origine cancéreuse, en nous aidant des travaux les plus récents, et des observations publiées dans ces dernières années. Nous voudrions ensuite essayer d’ajouter à ce travail une note originale, en étudiant la cytologie du liquide hémorragique, à propos de deux malades que nous avons observés, à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. Landrieux, l’une atteinte d’un cancer du sein, qui s’accompagna d’une pleurésie abondante, séreuse à la première ponction, hémorragique à la seconde, et restée depuis lors hémorragique, l’autre opéré une première fois d’un sarcome du fémur, qui récidiva sous la forme pleuro-pulmonaire.

La question de la cytologie de ces épanchements pleuraux hémorragiques est de date toute récente : elle a été étudiée pour la première fois par Ravaut dans sa thèse inaugurale (1), dans deux cas suivis d’autopsie : puis par MM. Labbé, Armand Dellile et Aguinet, dans un cas avec autopsie, publié à la Société anatomique (séance de mai 1902). Aussi nous a-t-il paru intéres-

1. Ravault. Le diagnostic de la nature des épanchements sêro-fihrineux de la plèvre. Cytodiagnostic.

sant à l’occasion de ces deux malades, de continuer cette étude, et de rechercher si comme dans les observations que nous venons de citer, il existe une formule histologique qui permette lorsqu’on se trouve en présence d’une pleurésie hémorragique, de porter un diagnostic

certain de cancer pleuro-pulmonaire. Puisque les lésions

de la plèvre, comme d’ailleurs de tous les organes, déterminent constamment des modifications de la formule leucocytaire et se traduisent par une réaction cellulaire spéciale, il est utile de tenter pour la pleurésie hémorragique ce que l’on fait couramment pour les épanchements séro-fibrineux de la plèvre: ce sera le but de ce modeste travail.

ÉTIOLOGIE

Trois cas de pleurésie hémorragique d’origine cancéreuse peuvent se présenter en clinique.

1° Le premier, et le plus rare, est celui qui consiste en une carcinose miliaire aiguë des séreuses : l’épanchement hémorragique n’est en ce cas qu’un épiphénomène qui passe le plus souvent inaperçu au milieu de tous les autres symptômes. L’éruption se généralise à la plèvre, au poumon, au péritoine, au foie, aux reins : presque toujours elle est secondaire à une tumeur cancéreuse qui était stationnaire, quand tout à coup a éclaté cette généralisation. Exceptionnellement la maladie peut

être primitive comme Vulpian, Laporte et Charcot en

ont rapporté des exemples.

2° La pleurésie se déclare chez un individu qui était déjà manifestement cancéreux ; on a assisté à l’évolution d’un cancer de l’utérus, du sein, de l’estomac,... lorsque se déclarent des symptômes pleuro-pulmonaires, tels que la toux, les douleurs thoraciques, une expectoration sanguinolente et « gelée de groseille » ; un épanchement pleural se forme et la ponction fait constater sa nature hémorragique. Les sarcomes des membres donnent tout particulièrement lieu à cette localisation pulmonaire (voir observation II). D’autres

fois, le malade a été opéré de son néoplasme depuis un certain temps, lorsque se déclare un épanchement pleural hémorragique (voir observation II). L’époque à laquelle surviennent les métastases pulmonaires est donc extrêmement variable, puisque tantôt leur développement est contemporain des premiers symptômes du néoplasme primitif; tantôt et plus souvent elles sont tardives et peuvent même ne se voir que plusieurs années après l’ablation chirurgicale d’une tumeur maligne.

Cette généralisation des cancers au poumon paraît se faire par différents mécanismes : a) Parfois, c’est de proche en proche et par continuité de tissu qu’un cancer du médiastin, par exemple, envahit cet organe par le hile, en suivant les bronches et les ramifications vasculaires ; même mode d’extension pour les cancers du sein, de l’œsophage, du thymus,., etc. Comme rareté signalons la greffe bronchique qui a été observée dans quelques cancers de l’œsophage, dont les cellules ont été inhalées dans les bronches, envahies par propagation directe, et se sont ensuite multipliées dans le tissu pulmonaire profond ; b) Plus fréquemment la propagation se fait par les voies lymphatiques, et l’on peut suivre la marche des produits néoplasiques en observant les lymphangites cancéreuses décrites par Debove (1) et Troisier (2) : c’est ainsi qu’un cancer du

1. Debove. Société anatomique, 1873. Société médicale des hôpitaux, 10 octobre 1879.

2. Troisier. Recherches sur les lymphangites pulmonaires . Thèse de Paris, 1874.

foie peut se propager au poumon par les lymphatiques du diaphragme. On tend à admettre également que les produits cancéreux peuvent cheminer dans le canal thoracique et infecter par voie rétrograde les ganglions bronchiques et les lymphatiques du poumon (1). Parfois même c’est directement par les séreuses que se fait la propagation : ainsi un cancer de l’un des organes de la cavité péritonéale y déverse des cellules cancéreuses ; des colonies cellulaires se forment de proche en proche sur les parois jusqu’au diaphragme ; le muscle est traversé par la progression des cellules suivant les espaces lymphatiques ; la plèvre est envahie à son tour ; de nouvelles colonies se forment sur ses parois et envahissent le poumon, c) Enfin le cancer du poumon peut se constituer sous forme de noyaux métastatiques, par une migration embolique qui s’accomplit par la voie veineuse. C’est probablement de cette manière que se fait d’habitude la généralisation des sarcomes, et c’est pourquoi les tumeurs secondaires se développent facilement dans les poumons à la suite des sarcomes des membres (Acliard). Quant au carcinome et à l’épithéliome qui se propagent à la fois par les lymphatiques et les veines, ils n’empruntent guère que

la voie lymphatique pour parvenir au poumon: en effet

parmi les tumeurs de ce genre, celles qui sont sujettes à se généraliser naissent le plus souvent dans les organes tributaires de la veine-porte. Or dans ce cas les capillaires du foie arrêtent au passage les embolies

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