Régnault. Bulletin de la Société anatomique

selon les cas, ce qui est en rapport avec la consistance

plus ou moins grande des tumeurs.

Mais le plus souvent le cancer est secondaire, et ces cancers secondaires sont de toutes variétés cellulaires, et reproduisent au niveau de la séreuse pleurale, la variété de cancer épithélial ou conjonctif qui leur a donné naissance. Le néoplasme se présente sous forme de plaques (plaques cireuses de Cruveilhier), de végétations, de noyaux plus ou moins volumineux, et s’accompagne souvent de réseaux de lymphangite sous-pleurale.

Poumon. — Ici encore il nous faut distinguer le cancer primitif, affection rare, du cancer secondaire, affection fréquente.

A. — Cancer primitif. — On en distingue deux variétés : l’épithélioma et le sarcome.

1° Epithélioma. — Tous les auteurs s’accordent pour indiquer une fréquence notablement plus grande à droite qu’à gauche (1). Par contre il ne semble pas avoir de prédilection marquée pour un lobe plutôt que pour un autre.

Menétrier distingue les variétés suivantes :

a). — Cancer des bronches , forme relativement fréquente surtout à droite, à siège constant au voisinage

1. Reinhard trouve 18 cancers à droite contre 9 à gauche. Fuchs 30 à droite et 19 à gauche. Sur 41 observations, Ménétrier note 26 cancers à droite et 15 à gauche. Quant au siège suivant les lobes intéressés Reinhard, donne : lobe supérieur droit 7, lobe inférieur droit 5, lobe moyen 2, tout le poumon droit 5. A gauche, lobe supérieur 2, lobe inférieur 4, tout le poumon4. Pour Fuchs, à droite lobe supérieur /, lobe inféiieur 3, totalité 9 : à gauche supérieur 4, inférieur 4, totalité 2.

Le Monnier

immédiat du hile, au niveau d’une des branches principales de la bronche et immédiatement .au-dessous de sa bifurcation. Les ganglions voisins se prennent et le tout forme une tumeur d’un seul bloc. Il se propage lentement vers le tissu pulmonaire en suivant les ramifications de la bronche atteinte. Par suite du rétrécissement ou de l’oblitération de la bronche, le bloc pulmonaire intéressé présente des lésions importantes, mais non spécifiques : dilatation des bronches et bronchioles par stagniation des sécrétions, ensemencements microbiens à ce niveau, suppuration des parois, cavités bronchectasiques à contenu purulent et fétide, ramollissement purulent des poumons à leur voisinage.

b) . — Cancer pulmonaire à forme massive. — La tumeur est de volume variable, pouvant occuper tout un lobe, même tout un poumon, tantôt molle, plus souvent dure, à stroma fibreux prédominant, de couleur blanchâtre, jaunâtre, parfois striée de noir par infiltration de pigment pulmonaire, vestige du tissu détruit par le néoplasme. L’ulcération est fréquente, qu’elle soit due à un défaut d’irrigation vasculaire ou à une inflammation microbienne surajoutée (dans un cas de Ménétrier c’était le streptocoque). Il en résulte la formation, au centre de la masse de cavernes de volume variable, présentant les dimensions d’une noix, d’un œuf, du poing, habituellement remplies de pus ou de sang, avec des bourgeons de tissu cancéreux, saillant dans la paroi.

c) . — Cancer diffus ou disséminé. — Le poumon est infiltré de tumeurs séparées les unes des autres par des

intervalles de tissu sain : c’est toujours une forme secondaire que le cancer primitif siégeât dans le poumon ou dans tout autre organe. C'est dans ce cas que les lymphatiques sont gorgés de cellules cancéreuses : si ce sont les lymphatiques sous-pleuraux, on les voit dessiner à la surface du poumon des réseaux à mailles polygonales, des cordons moniliformes de couleur blanc jaunâtre, de 2 à 3 millimètres de diamètre, avec des renflements nodulaires et des plaques plus volumineuses comparées par Cruveilhier à des gouttes de cire ; si ce sont les lymphatiques profonds, on trouve le long des rameaux bronchiques des traînées néoplasiques, dues à la dilatation des lymphatiques péri-bronchiques. De l’extension de cette lésion résulte l'infiltration cancéreuse diffuse du poumon. Mais il se peut aussi que les cellules cancéreuses ne se multiplient qu’en certains points des voies lymphatiques, donnant naissance à des noyaux cancéreux distincts : on a alors au lieu de l'infiltration diffuse, laforme de dissémination nodulaire.

Formes histologiques de l épithêlioma . — On en dis-

tingue trois variétés, dont la fréquence paraît à peu

près égalé.

a). — Epithêlioma cylindrique , formé de cavités limitées par une paroi conjonctive et tapissées d’un ou plusieurs rangs de cellules cylindriques, à gros noyaux ovoïdes, et à protoplasma coloré. Le stroma conjonctif est celui même du poumon et les cavités sont parfois

simplement les cavités alvéolaires remplies par l’épi-

thelium proliféré.

Il donne des tumeurs plus volumineuses, plus molles, plus blanches que les autres formes.

b) . — Epithélioma pavimenteux à globes cornés ou épidermiques constitué par des cellules polyédriques à gros noyau rond, qui sont disposées en cordons pleins anastomosés, ou en lobes et lobules entourés d’un stroma conjonctif généralement abondant. Par places, dans ces amas épithéliaux, on voit une orientation concentrique des éléments cellulaires et au centre un globe arrondi, formé de cellules emboîtées à la manière des écailles d’un oignon, et qui donnent les réactions colorantes de la substance cornée.

c) . — Epithélioma atypique , polyédrique ou polymorphe, composé de cellules de formes variées: cellules polyédriques grosses ou petites, cellules anguleuses, en raquette, cellules géantes à plusieurs noyaux : toutes ces formes cellulaires sont irrégulièrement réparties dans les cavités, en forme de fentes ou d’alvéoles, d’un stroma conjonctif plus ou moins épais; c’est le carcinome de la plupart des auteurs.

Quant au point de départ de l’épithélioma, il se ferait suivant les cas tantôt au niveau de l’épithélium alvéolaire, tantôt au niveau de l’épithélium bronchique, exceptionnellement au niveau des ganglions bronchiques.

Lésions de généralisations. — Tous les organes peuvent être successivement envahis, les uns par continuité, plèvre (plaques cancéreuses pariétales, épanchements hémorragiques) ganglions du hile, de la trachée, du cou, de l’aisselle, de l’abdomen; les autres par voie

sanguine, artères et veines pulmonaires oreillettes ; les autres enfin par embolies, foie, rate, reins.

Lésions associées. — La tuberculose coexiste assez fréquemment (1), le plus habituellement secondaire, favorisée dans son développement par l’état de cachexie, parfois cependant antérieure à l’apparition du cancer (voir étiologie). La sclérose pulmonaire avec ou sans anthracose, peut se montrer soit comme phénomène réactionnel, et dans ce cas elle est en rapport comme siège, et développement avec le siège et l’étendue du cancer, soit comme affection antérieure et indépendante, ayant pu favoriser l’apparition du cancer (Ménétrier). Enfin, assez fréquemment on trouve des infections surajoutées, le plus souvent comme complications ultimes : suppurations bronchiques, bronchopneumonies, gangrène pulmonaire (2), suppurations pleurales...

2° Sarcome du Poumon . — Affection rare, dont le plus grand nombre de cas s’observerait avant quarante ans.

Sa fréquence par rapport au cancer épithélial serait d’après Fuchs dans la proportion de 1 à7. Bien des cas de sarcome paraissent aujourd’hui douteux, la caractéristique même histologique du sarcome n’ayant jamais qu’une précision relative, vu l’analogie de son tissu

1. Ménétrier l’a rencontrée 2 fois sur 4. Kuri Wolf 13 fois sur 31.

2. Boufflers. De la gangrène du poumon consécutive à des néoplasmes primitifs ou secondaires de cet organe. Thèse de Paris, 1893.

avec ceux des proliférations conjonctives inflammatoires (les tumeurs actinomycosiques n’ont-elles pas été considérées longtemps comme sarcomateuses? ). Ainsi Hœrting et Hesse ont décrit chez les mineurs de Schneeberg, des lymphosarcomes primitifs du poumon, qui ne sont pas admis sans conteste aujourd’hui, leur développement étant attribué par ces auteurs à l’action des poussières de minerai de cobalt arsenical.

Contrairement à l’épithélioma, le sarcome se développerait plus fréquemment à gauche qu’à droite. Il se présente habituellement sous la forme d’une volumineuse tumeur solitaire, bien limitée du tissu pulmonaire resté sain, remplissant tout un côté de la poitrine et parfois débordant du côté opposé. Aussi par son seul volume, celte tumeur ést capable de déterminer une ampliation

du thorax comparable à celle des grands épanchements

pleuraux, de déplacer les organes du médiastin et le cœur (1). Leur tissu est plus mou, plus blanc que celui de l’épithélioma. (Exceptionnellement on a trouvé des masses petites et dures, peut-être encore au début de leur évolution).

Les métastases sont possibles, mais elles sont moins fréquentes que dans l’épithélioma. Au point de* vue histologique, le sarcome à cellules fusiformes est le type le plus fréquemment rencontré.

L Spillmann et Hanshalter ont vu un sarcome kystique du poumon gauche mesurant 28 centimètres sur 17, et pesant 3.950 grammes. Reymond cite une tumeur de 2 300 grammes qui renfermait une poche de sang de un litre. Ferraud a trouvé une masse cérébriforme de 1.800 grammes.

Nous signalerons ici à titre exceptionnel, comme autres tumeurs conjonctives du poumon, les chondromes (Virchow, Laboulbène, Lesser, Churton) et les endothéliomes (Schottelins, Siegel).

B. — Cancer secondaire du poumon. — Dans ce cas, l’aspect anatomique varie suivant les modes de propagation.

Quand l’envahissement s’est fait par extension directe, l’altération est circonscrite et d’un seul bloc, en rapport de continuité avec l’organe primitivement altéré.

Dans l’infection par voie pleurale, avec participation des réseaux du poumon, l’aspect est celui de la lymphangite : réseaux polygonaux, transparaissant sous la plèvre, dessinés par des cordons moniliformes, blanchâtrès ou rosés, durs, solides, bourrés de cellules néoplasiques.

Dans l’épaisseur du parenchyme, la lymphangite se traduit par une infiltration diffuse, principalement péribronchique, et en coupe, on retrouve ces mêmes cordons, pleins de cellules cancéreuses, dans la paroi et

au pour-our de la paroi bronchique. Par places, cepen-

dant, des foyers de prolifération plus active se manir •

testent par des tumeurs arrondies, de volume variable.

Dans l’infection par voie sanguine, ce sont également des tumeurs isolées, que l’on trouve le plus souvent : les cellules arrêtées par les ramifications capillaires donnent naissance à des noyaux néoplasiques distincts et isolés les uns des autres ; généralement de forme arrondie, sauf à la surface et au niveau des bords du poumon ; rappelant par leurs apparences (couleur, con-

sistance, vascularisation, formations kystiques) la tumeur primitive qui leur a donné naissance ; de nombre variable de volume variable. Tantôt on ne trouve qu’un ou deux petits noyaux, simple constatation d’autopsie ; tantôt des tumeurs multiples, mais de moyen volume ; tantôt une tumeur volumineuse ulcérée.

Parfois enfin, c’est dans cette généralisation du cancer par voie sanguine que l’on peut rencontrer une infiltration diffuse de tout le poumon par de petits noyaux cancéreux, aussi disséminés et nombreux que les granulations tuberculeuses dans la granulie, et dont l’évolution rappelle de tout point celle de la tuberculose aiguë : c’est ce que l’on appelle la carcinose miliaire.

D’ailleurs ces différents modes d’infection peuvent se faire simultanément dans un même poumon, et l’on se trouve en présence de types mixtes.

Quant aux formes histologiques de ces cancers secondaires, il nous suffira de dire qu’elles sont aussi nombreuses que les cancers primitifs de tous les organes, qui sont susceptibles de donner des métastases pulmonaires (épithéliomes, sarcomes, myxomes, ostéosarcomes.) '