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de 19 pour 1.000, qui réssorlait de notre première slalislique.

: Ce sont là résultats en apparence inconciliables, tellement est grande la différence qui les sépare. EL nous sommes en présence de ce dilemne : ou bien reconnaitre que la symptomatologie clinique de Paffection qui nous occupe est tellement discrète et inconstante qu'on risque très souvent de « passer à côté » si on ne la recherche de parti pris, ou bien n'accorder qu'une confiance très réservée à ce qu'on voit sous l'écran.

Or, l'étude de ces signes radioscopiques va nous monter qu'il faut au contraire leur attribuer une grande - valeur.

Signes radioscopiques.

a Le signe de Williams. — C'est à dessein que nous venons de faire une distinction entre la « diminution de l'anrphitude diaphragmatique » et les autres signes radioscopiques de la base. Car la signification du premier a été diversement interprétée.

En 1897, le docteur Francis Wicrraus, de Boston, dans une communication au Congrès des médecins américains, Insistail sur le signe qui à gardé son nom. « Dans li Luberculose pulmonaire, du côté malade, le diaphragme présente à l'état de repos, c'est-à-dire en expiration, une situation normale, mais à l'inspiralion el surtout à l'inspiration forcée, il s'abaisse moins que du côté sain où du côté le moins atteint ; à la fin de l'inspilation, il revient à sa posilion normale. » À

On à beaucoup discuté sur la signification de cette

diminution d'amplitude des mouvements du diaphragme,

SPRL

et surtout pour savoir si elle était véritablement la marque d'une tuberculose « au début ». Mais pour nous, la question ne nous apparaît plus sous le même angle, car nous savons maintenant que ces soi-disant tuberculoses du début ne sont en réalité que des tuberculoses bénignes. (BaArp, Préry.) Nous nous demandons seulement est-elle due à une diminution de l'élasticité ou de la capacilé respiratoire du poumon lésé, comme le pense Barox ? S'explique-t-elle au contraire par la présence d'adhérences qui, intéressant une plus où moins grande étendue des plèvres, limiterait le jeu des deux feuillets (Pic) ? ARVSPERGER fait remarquer que de télles adhérences se rencontrent sur les cadavres de sujets atteints de faibles lésions du sommet el dans une proportion qui correspond à peu près à la fréquence du signe de Wir- LiAMs. « Celui qui a l'occasion d'étudier un grand nombre dé malades doit convenir que la pleurésie sèche sert très souvent d'introduction à la tuberculose et que les adhérencées ne sont pas plus souvent localisées aux sommets qu'aux autres parties du poumon ; la gêne qui en résulte pour les mouvements du diaphragme s'accorde souvent avec les phénomènes de Wizrrams. » (JAUGEAS.)

Signalons que l'emphysème amène lui aussi une diminution de l'amplitude des mouvements du diaphragme, mais en sens inverse, c'est-à-dire qu'à l'inspiration, le diaphragme s'abaisse aux limites ordinaires, tandis qu'à l'expiration, il revient moins haut que normalement. Mais alors on retrouve les autres signes de l'emphysème, écarlement des côtes, clarté des bases, etc.

Nous pouvons nous faire une idée personnelle du signe de Wirrrams. Dans notre seconde série de recher-

Er ches, nous venons de voir que sur 237 malades ne présenlani aucun symplôme clinique ni radioscopique de lésions du sommet, en dehors de tout antécédent pulmopaire, 123 présentaient une diminution d'amplitude des mouvements du diaphragme. C’est un chiffre remarquable, et il faut l'expliquer. Certes, Baron, à montré que les adhérences ne sont pas tout et que le poumon joue un rôle très important dans le mécanisme des mouvements respiratoires. « Il est l’excitateur de ces mouvements, c'est lui qui déclanche le réflexe respiratoire et, lant qu'il est capable de le faire, une symphyse même très adhérente ne suffit pas à immobiliser complètement le diaphragme. » Mais bien avant le stade de symphyse, ne pouvons-nous supposer de même qu’une plèvre atteinte de pleurite au début, done inflammatoire, dépolie, siège de phénomènes douloureux, puisse être le point de départ d'un réflexe inhibiteur, d’un réflexe de défense, immobilisant partiellement le diaphragme, comme s’immobilisera ensuite la paroi thoracique ? Les adhérences apparaitront que plus lard. Nous donnons celte hypothèse pour ce qu'elle vaut et, jusqu'à plus ample informé, nous. considérerons le signe. de Wirrrams, quand aucune lésion pulmonaire n'est décelable, comme une présomption en faveur d'une pleurite de la base.

b) La constatation d'un épaississement pleural a une valeur quasi absolue, mais demande une recherche méthodique. D'après Rosexrrrn, les petites ombres Pleurétiques se distinguent des ombres pulmonaires en ce qu'elles sônt diffuses et plus élendues, alors que les secondes sont plus opaques et dégradées sur les bords,

be

Ce sont ces « obseurités relalives » de Ta base que nous retrouvons si souvent dans nos diagnostics radiologiques. BÉCLÈRE fait remarquer que celle ombre varie d'intensité suivant la position respective occupée par Île malade el par l'écran. Loôcalisée à la base du thorax el en arrière, par exemple, et perceptible à l'examen postérieur, elle disparaîtra si l'écran est appliqué à la partie aïlérieure du thorax.

c) Les altérations du sinus costo-diaphragmatique. réduit dans sa largeur et dans sa profondeur, à demicomblé ou même totalement effacé, sont la preuve certaime d'une symphyse, sous la réserve qu'on trouve quelquefois à laulopsie des adhérences 1à où le sinus était apparu normal sous l'écran.

d) Nous avons attaché également une grande valeur aux déjormalions du diaphragme. Elles indiquent des adhérences solides. Au heu d'être régulièrement convexe, la coupole diaphragmalique S'aplalt, tend vers l'horizontale, ou bien elle devient oblique vers le centre : où bien enfin elle forme un angle saillant qui pomte vers le poumon sous-jacent. Si cette disposition se répèle, c'est le phénomène du feston diaphragmatique de Maxcor. Quand les adhérences très solides ont refoulé le poumon, «on voil apparaîlre, entre la clarté pulmonaire et le contour sombre de la coupole, une zone grise qui se traduit sur l'écran par un « double contour » tout à

fail caractéristique ». (BARION.)

e) Les adénopathtes hilaires. — Très souvent, nous pouvons dire presque constamment, la radioscopie nous

a révélé l'existence « d’adénopathies hilaires, — ombres

toners

= 6-2 hilaires élargies, — chaînes ganglionnaires bilatérales et moniliformes ». 11 y a là plus qu'une coïncidence. Il faut retenir surtout ces taches très sombres et très nettes (tâches nummulaires de Préry et Jacours), révélatrices de ganglions plus ou moins crétacés et calcifiés. « Une bande moniliforme, c'est-à-dire sombre, sur laquelle se détachent des parties plus foncées, affectant souvent une ‘disposition en chapelet, traduit des ganglions crétacés, souvent même des ganglions scléreux, accompagnés d'une poussée inflammatoire. Cette bande en chapelet s’observe dans les phlisies fibro - casteuses à poussées successives et dans les tuberculoses abortives. Les taches nummulaires, noires, arrondies et à contours bien définis, véritables médailles, répondent à des ganglions crétacés ou scléreux, où même fibro-caséeux, sans poussée inflammatoire actuelle. Ce dernier type n’est autre que celui des tuberculoses latentes. »

Nous ne reviendrons pas sur les conclusions pathogéniques qu'on ,en peut tirer. (Voir chapitre L”.) Frs En somme, si les signes radioscopiques peuvent quel-

quelois manquer (et nous en possédons 6 observations). ce n'est guère que dans la période de début, où ils peuvent ètre devancés par les signes fonctionnels et physiques, Dans les autres périodes, c'est rarement qu'ils sont en défaut, sauf les réserves que nous avons faites à propos de chacun d'eux. Non seulement on doit leur reconnaitre une grande valeur, mais toute pleurite tuberculeuse primilive des bases, même à peine soupconnée, doit être recherchée sous l'écran,

ie A PET RER