CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Si la pleurile tuberculeuse primitive des bases nous scmbie avoir été trop souvent pour ainsi dire une découverte radioscopique, c'est que la symptomatologie clinique en est très réduite. N'est-ce pas dire que l'étude n’en est que plus importante ? Nous envisagerons successivenent les signes fonctionnels et les signes physiques, tels

qu'ils nous ont paru se présenter dans nos observations,

1, — Signes fonctionnels.

Dans un certain nombre de cas, le sujet, dont l'aspect par ailleurs semble satisfaisant, se plaint de- malaise, de vague lassitude. Depuis quelques jours, 1} sent que son élat général décline, il a perdu l'appétit, 1l's'inquiète de con état subfébrile. On pense à la neurasthénie. Il signale des palpitations : nous avons cité de nombreux cas où le symplômé « lachycardie, éréthisme cardiaque » serait resté inexplqué, si une recherche systématique n'avait permis de la rattacher à une pleurile des bases jusque-là méconnue. ;

Dans d'autres cas, l'élal général est plus rapidement alleint, la fièvre est plus forte, avec exacerbations vespé-

rales, qui doivent la rendre suspecte,

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La toux, quand elle existe, d'ailleurs modérée, est sèche el intermittente : elle doit attirer l'attention vers une irrilation pleurale.

Le point de côlé, qui est essentiellement un <ymplüme de pleurite, nous à paru inconstant. C'est pourant Jui qui conditionne la dyspnée fréquente. Mais quelquelois ce nest que par un interrogaloire serré qu'on réveille chez le malade le souvenir d'une douleur légère, perçue au niveau des fausses - côtes, à l'occasion d'une inspiration plus profonde où d'une quinte dé toux. ET même la douleur est d'autant moins marquée, que la lésion est plus avancée : R. BERNARD l'a bien noté dans ses pleurésies adhésives d'emblée. Cependant le pont de côté n'en est pas moins le gros symptôme. Le malade le localise mal. I couvre de sa main ses fausses-côles droites èt dit : il me semble que jai mal au foie. Près fréquemment, c'est pour un « mal de reins » quil vient consuller, mais il n'a pas la raideur lombaire du vrai lumbago. Dans ces cas, il faudra toujours penser à Pirradiation: d'une irritation de la plèvre basilaire. De même on à abusé du diagnostic de « névralgie intercoslale ». « Dans l'immense majorité des cas, écrit M. Prér. il est possible de remonter à la poussée de pleurite discrèle imiliale, pour peu qu'on recherche cette dernière de parti pris. Le cas est plus fréquent qu'on ne le croit. particulièrement chez les femmes jeunes, anémiques, névropathes. I nous est arrivé chez plusieurs d'entre elles, en effet, de découvrir une poussée de pleurite discrèle au point d'avoir échappé à de bons observateurs et à nous-même lors d'un examen antérieur. Pour tout

dire, chez ces sujets, nous crovons à la lréquence beau-

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AT fortes coup plus grande de la pleurite que de la névralgie idiopathique,, ce qui est l'inverse de l'opinion classique. La conclusion pralique, c'est que, en présence d'un point de côté, c'est toujours la poussée de pieurile qu'il faudra tout d'abord et systématiquement rechercher. »

Ajoutons que si la douleur devient brusquement intense, pongilive, quelquefois même syncopale, c'est que la pleurite, élargissant son domaine, a gagné la plèvre diaphragmatique. On s'en assurera en cherchant les points douloureux de la névralgie phrénique de Gui- NEAU DE Mussy, ele. Il faut savoir, en effet, que celte plèvre peut, elle aussi, être le siège de pleurite sèche (un cas de M. Prérv, où on avait pu penser à un pnenmothorax, tellement les phénomènes généraux avaient d'intensité). ;

L'expectoralion est négligeable. Quand elle apparait muco+purulente, en même temps que se manifeste une vérilable poussée fébrile avec point de côté violent, en peut être certain que le parenchyme cortical est pris à son tour et que la pleurite se complique d'un foyer de pneumonie superficielle. (Point de côté fébrile de Sasor- RIN.) É

Les autres signes fonctionnels qu'on pourra observer sont sous la dépendance de la nature tuberculeuse de l'affection (sueurs nocturnes légères, ele). Nous n'insistcrons pas sur la nécessité qu'il y aurait à pratiquer systémaliquement les recherches spécifiques et de laboraloire (intradérmo-réaction en particuber), qui n'oni malheureusement pas été appliqués à l'examen, déjà

ancien, -des malades qui nous eccupent,

2, — Signes physiques.

La recherche en est fort délicate. Ë

. L'inspeclion ne nous apprendra rien. On ne trouve pas de rétraction des espaces intercostaux, pas de déviation du thorax, pas de diminution de l'amplitude thoracique, pas d'atrophie musculaire de la paroi, el cela même dans la forme adhésive d'emblée. Ces signes sont au contraire caractéristiques des symphyses consécutives à un épanchement, si discret fûtal. Les symphyses, disait TRIPIER, distinctes par leurs origines, continuent à se distinguer par leurs symptômes ultérieurs.

A la palpalion, on notera la diminution où l'abolition (très rarement absolue), des vibrations vocales, suivant uñe progression qui mesure le degré d'épaississement des feuillets pléeuraux. Celin-c1 sera d'ailleurs encore mieux diagnostiqué par la submatité qu'il donnera à la percussion, avec ce caractère spécial signalé par Pic : discordance entre la submatité à la percussion légère et la sonorité à la percussion profonde.

La percussion et l'auscultation des bases exigent une technique rigoureuse ; la sonorité des bases étant abaissée ati maximum par une inspiralon forte, on lui trouve comme limites : sur les lignes sternale, parasternale et mammaire, le seplième cartilage costal ; sur la ligne axillaire, la neuvième côte ; près du rachis, la douzième - côle (Eichrorsr). C'est en arrière, la « ligne basilaire » de MouRIQUAND, à partir de laquelle il faudra rechercher par la percussion « ces étroites bandes de matité, ayant de Là 3 centimètres de largeur » que TurraN à constatées chez 50% de ses phtisiques, « et qui sont la suite de peti-

RO les poussées de pleurile guéries où existant encore », puis, par la sthélostopie praliquée allernalivement des deux côtés, l'obscurité respiratoire totale ou subtotale Symptomalique des costo-diaphragmalites.

Mais,-submatité et obscurilé respiratoire n'apparaissent que lorsque la lésion est constituée et qu'il ex'ste des adhérences. « Les adhérences symphysaires, dit TRPier, ne correspondent bien manifestement qu'à une duninution dans la région où elles existent. » Au contraire, quand encore elle se limite au simple dépoh de la screuse, la difficulté qu'éprouvent les deux feuillets à glisser l'un sur l'autre, peut donner naissance à des frottements. Ce frottement, qui naît et meurt sur place, est sec, rude ef superficiel. À vrai dire, le véritable frottement « cuir neuf », rude, ràpeux, enter, est une rareté, une exceplion dans le cas particulier. C'est essentielle- “ment un phénomène des pleurésies avec épanchement. Dans la pleurite, au contraire, et M. Préry en fait un caractère parhcuber du frottement chez les tuberculeux, « 1] semble se décomposer en pelts bruits distincts, écla- . lant brusquement à la manière de minuscules explo- SIOnS », ce par quoi il ressemble beaucoup aux ràles. On pourra donc le confondre avec les crépilalions sous-pleurales (rottements-ràles de Damoiseau), qui paraissent traduire le processus pneumonique sous-jacent à toute inflammation pleurale tuberculeuse, décrit par lriPier. Nous avons vu d'ailleurs qu'il n'est pas clinique de vouloir faire «une distinction lrop absolue entre ces deux processus.

Il est évident que les frottements seront d'autant mieux

perceptbles que sera plus grande la surface de contact

ee entre les deux feuillets enfflammés. I faudra donc demander au malade de faire des inspirations profondes.

Le frottement, quand il existe, est un signe excellent, pathognomonique. Mais il est passager et fugace. Il peut disparaitre d'un examen à l'autre même à des dates rapprochées, pour réapparaitre après quelques jours : dans ce cas on est aulorisé à penser à un renouveau d'activité de la lésion. C’est essentiellement un signe de début. Mais nous avons des observalions où l'auscultation la plus allenlive n’a pu arriver à le découvrir.

Pour nous résumer, nous devons reconnaitre que la S\ mplomatologie chnique de la pleurite primitive des bases est très discrèle et, malgré toute son importance, parlois Impuissante à poser un diagnosite ferme. Raison de plus pour la rechercher avec méthode et la compléter

systématiquement par l'examen radioscopique.