DÉFINITION

La pleurite de la base est une réaction inflammatoire de la plèvre de la grande cavité dans son Uers mférieur,

ne s accompagnant pas d'épanchement.

S 1 — Caractéristique anatomo-pathologique.

Au point de vue anatomo-pathologique, ce terme général de pleurite représente des formes variées:

a) Le simple dépol: de la surface séreuse, correspondant à l'aitéralion inflammatoire et à la disparition de son endothélium ;

b) L'épaississement de l'un, puis des deux feuillets, par un processus de néo-formalions conjonctivo-vasculares, établissant de l’un à l’autre des adhérences, plus souvent lamelleuses et làches que serrées :

c) Enfin la symphyse pleurale, qui comble le sinus coslo-diaphragmatique, puis, sur une hauteur variable, la grande cavité. La pleurite peut être adhésive d’emblée (R. BERNARD).

$ 2. — Etiologie.

Elle est très diverse. Y a-t-1l des pleurites saisonnières,

dont l'évolution serait soumise aux influences chmatéri-

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ques, au froid en particulier ? Leur domaine, en tout cas, se restreint de plus en plus. IT en est de fraumaliques, el la chirurgie de guerre à bien fait connaître ces pleurites, non fatalement symphysaires, consécutives à la plaie pénétrante de poitrine, à l'inclusion d'un projectile dans le parenchyme pulmonaire, voire à la simple contusion de la paroi. Il en est de symplomatiques d'une affechon qui vient à frapper parliculièrement les organes de l'étage supérieur de l'abdomen, hépalite amibienne, gros foie paludéen. 11 en est enfin qui sont Ja trace pleurale d'une pneumonie franche, d'une broncho-pneumonie et en général des affections aiguës non bacillaires du lobe inférieur.

Mas il n'est pas douteux que, le plus fréquemment, cest la luberculose qui est en cause. Pleurile simple, adhérences ou symphyse, sont le reliquat habituel de la pleurésie séro-fibrmeuse. Un grand nombre de pleurites des bases se remarquent au cours de bacilloses évolutives, Ce sont celles que nous pourrions appeler pleurites tuberculeuses secondaires. Elles sont, comme dit Gran- CHER, l'épiphénomène obligé de toute phlisie commune.

De notre étude et de nos statistiques, nous éliminerons toutes ces pleurites pré où post-pleurétiques. traumatiques, symplomatiques d'une affection banale ou tuberculeusé évolutive du poumon ou des organes voisins, en un mol, toutes les pleurites secondaires. Nous nous en Leéndrons uniquement aux cas où la pleurite, à elle seule. remplit le tableau clinique, en dehors de tout antécédent bacillaire et de toute lésion pulmonaire concomitante, où elle est, si l'on peut dire, primitive.

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S 3. — Pathogénie. *

Une restrichion s'impose : celle pleurite, qui notrs parait prédominante par ses syimplômes, est-elle véritue blement prnitive au point de vue analomo-pathologique ? GRancHER avait déjà démontré la participation de la plèvre viscérale à la structure du poumon. « La plèvre viscérale n'intervient pas dans la formation des canaux respiratoires, mais elle joue un rôle important dans la constitution du slroma : tissu conjoneclil, canaux sanguins et Iymphatiques.tSon existence d’abord, et par conséquent sa pathogémie, sont donc et resteront intimement hées au développement et à la pathologie du stroma pulmonaire. Entre eux n'existent pas seulement des rapports de connexité ou de conliguilé, mais des rapports beaucoup plus étroits d'identité d'origine et de struc- Lure, »

Maus c'est Triprer qui, le premier, à nettement affirmé que la détermination des lésions pleurales réside dans une inflammation du parenchyme pulmonaire. Dans son étude analomo-clinique sur les « adhérences symphysaires », il écrit : « Partout où existent des adhérences des plèvres, le tissu pulmonaire avoisinant offre des altéraions inflammatoires anciennes ou récentes, Lorsque des brides seléreuses anciennes relient le poumon à la paroi, : on peul.s'assurer qu'à ce niveau le tissu pulmonaire offre toujours au moins quelques traces d'une sclérose ancienne, Et, lorsque les plèvres sont immédiatement fixées l’une à l'autre sur une certaine étendue, de manière à constituer la symphyse proprement dite, complète ou incomplète, où reconnaît qu'il existe dans les parties

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correspondantes du poumon, le plus Souvent avec des traces de sclérose ancienne, un processus inflammatoire en voie d'évolution, Celui-ci est caractérisé par une vascularisalion augluentée sur toutes les parties affectées, et par la présence d'un exsudat en quantité variabie dans les alvéoles pulmonaires, dans le tissu intéralvéolaire, inlerlobulaire et surtout pleural... En somme, ce qui est dans tous les cas frappant, c'est la constance des lésions inflammatoires du poumon, là où existent des adhérences pleurales. On peut done dire d'une manière générale que c'est l'inflammation du parenchyme pulmonaire qui, dans tous les cas, paraît jouer le rôle principal dans la détermination des lésions pleurales. »

Il est donc certain que dans je plus grand nombre de cas, ainsi que M. Préry l'a montré au niveau des scissures, nous pourrions trouver, sous-jacent aux lésions de pleurite, un léger processus de pneumonie corticale (alvéolile au stade d'engouement). Ce processus pneumonique esl-11 contemporain de la poussée de pleurite, l'a-t-1l précédée, ou bien enfin, postérieure en date, l’inflammation du parenchyme est-elle une complication de Pinflammation pleurale ? La question n'est pas toujours lacile à résoudre ep clinique. En individualisant la forme bien nette de la pleurite tuberculeuse à répétition avec ses trois sièges d'élection, sommet, scissures et base, M. Priry à rattaché à la tuberculose inflammatoire de Poxcer ces lésions pleuro-pulmonares, surtout inflammatoires (pleurite simple, alvéolite diffuse), dépourvues des lésions (ypiques (tuberculose non folliculaire de Eaxbouzx). La réaction pleurale serait donc concomitante d’une tuberculisation discrète du parenchyme pulmonaire. :

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Certes, nous n'avons pas la prétention de reprendre le problème si compliqué de la tuberculose primitivement pleurale. Carmrrre a pu relater des cas de tuberculose pleurale primitive chez de jeunes animaux infectés par voie digestive, sans qu'il y ait aucune autre lésion de l'organisme ; mais un fait presque constant dans l'hisloire de la pleurite tuberculeuse primitive, c'est que nos sujets sont porteurs d'adénopathies hilaires, volumineuses et généralement crétacées. Is ont plus de ganglions même que les bacillaires évolutifs. En outre, si SERGENT a montré dans la pleurite apicale la constance de l'adénopathie sus-claviculaire, il faut étendre celte donnée et savoir qu'il peut exister aussi deladénite cervicale et axillaire (voir nos observations). II y a donc là un rapport non douteux. Tout se passe en définitive comme si la voie d'infection état la voie lymphatique. . D'ailleurs BérEr, étudiant les scléroses discrètes souspleurales (nodules crayeux, cicatrices froncées, poinis blancs de la plèvre, etc.), qui sont en somme les vestiges de nodules « pheumoniques » corlicaux sous-jacents aux lésions pleurales, à pu reconnaitre l'existence de la tuberculose, non seulement dans les ganglions du hile, mais « dans ces ganglions qui correspondent à des terriloires déterminés de substance pulmonaire et que l’on louve seulement en faisant des incisions quelquefois assez profondes dans le Uissu au niveau du pédicule ». D'autre part, Durourr a récemment décrit les pleurites et corlico-pleurites sous-mammaires au cours de l'adénopathie trachéo-bronchique, chez des enfants présentant par ailleurs « de légers phénomènes d'imprégnation

tuberculeuse, anorexie, pâleur, amaigrissement, fébri-

à PB

PART E cule où instabilité thermique, éréthisme cardiaque » el qui tous réagissaient à Ja luberculine. « En résumé, écrit-il, les foyers sous-mammaires de pleurite el de congestion cortico-pleurale qui accompagnent l’adénopathie {rachéo-bronchique nous semblent susceplibles de se rallacher, quant au mécanisme de leur production, à plusieurs palhogénies. L'hypothèse émise par FERNET est certainement plausible dans certains cas : elle parait juslifiée à coup sûr dans les réactions à distance de l'adénopathie médiastine non tuberculeuse et de cerlaines adénopathies tuberculeuses qui excitent les filets du pneumogastrique ou du sympathique. Dans d'autres cas, les foyers de crépitation sous-mammaire relèvent de l'extériorisation au niveau de l'extrémité inférieure de fa grande scissure d'une fusée de pleurite interlobaire. Enfin, chez certains sujets où la fluxion corticale semble l'emporter nettement sur la symptomatologie purement pleurale, et où les phénomènes perçus offrent une réelle persistance, il sera prudent de suspécter quelque chose de plus. On admettra que quelques bacilles, échappés des ganglions ou d'un foyer pulmonaire latent, sont venus, suivant l'expression de SABouRN, « faire l'école buissonnière » dans la partie du poumon qui avoisine la scissure. Ces bacilles créent en cet endroit une lésion, par elle-même de caractère lorpide, et peu ou pas évoluüve. Mais elle sert indéfiniment, particulièrement chez les neuro-arthriliques à système vaso-moteur chatouilleux, de point d'appel à des poussées congestives qui

récidivent sur place, avec une déplorable ténacité ».

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Ainsi donc, la pleurite tuberculeuse primiive des bases nous apparaît en somme comme une localisation aux bases de la pleurile tuberculeuse à répétition.

Nous possédons d’ailleurs plusieurs observations où la pleurite du Sommet ou des scissures s’est propagée à la base, en conservant ses caractères propres.

Ainsi envisagée, elle entre dans le cadre des tuberéuloses bénignes et jouit comme elles d’un pronostic rela- Uüvement favorable.

Nous ne saurions passer sous silence la fréquence remarquable avec laquelle une pleurite de la base, soupçonnée cliniquement et étudiée sous l'écran, nous est apparue, accompagnant une sclérose discrète d'un sommet avec ou sans emphysème, une bronchite chronique superficielle, une tuberculose abortive, formes cliniques relativement bénignes.

Evidemment, nous n'avons aucun critérium pour fixer la nature tuberculeuse de cette affection. Nous ne pouvons que la soupçonner d’après l'étude des signes fonctionnels frappant l'état général du sujet (anorexie, amaigrissement, fièvre et anémie), d'après la constatation sous l'écran de ganglions crélacés ou calcifiés (Préry et JACQUES), et surtout d’après l’évolution ultérieure de la maladie. [l faudra enfin appliquer les procédés spéciaux de recherches (intradermo-réaction, épreuve de Ia marche, etc.). L’attention étant éveillée vers la probabilité de cette spécifité, 11 faudra se souvenir que la gravité d'une telle lésion tuberculeuse va croissant avec chaque récidive.