IT. — INDICATIONS OCCASIONNELLES

Dans d’autres circonstances, la pleurotomie peut trouver une indication occasionnelle.

1° Nous venons d'écrire que la pleurotomie n’était pas dirigée contre la tuberculose. On la pratiquait contre l’infection associée. A ce titre, elle est parfaitement inutile dans l’abcès froid pleural qu’il serait aussi vain de drainer que n’importe quel autre abcès froid. Elle est également à proscrire dans l’épanchement tuberculeux, dit infectant, puisque selon Dumarest, Guilleminet et Rougy la gravité clinique vient ici d’un processus uniquement tuberculeux: « L'un de nous a observé récemment deux malades dont la pleurésie présentait tous les caractères de l’épanchement, dit infectant, les deux fois la culture est restée négative ». Aussi bien, nous avons vu que le traitement de cet incident était d'ordre médical. Dans la plupart des cas, il est maîtrisé par les ponctions associées aux la-

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vages de la plèvre, quelquefois par l’oléothorax (Mlle FoNTaINE), et enfin, lorsque les tentatives précédentes échouent, par la thoracoplastie. Celle-ci doit être pratiquée d'emblée: en effet, il n’existe aucune infection secondaire et une pleurotomie préalable serait la source d’une fistule, dont la guérison serait très longue, et les risques de contamination désastreux. Avant de pratiquer la thoracectomie il faudra, sans doute, vider la plèvre pour éviter les accidents mécaniques graves post-opératoires. Mais, comme l'écrivent encore Dumarest, Guilleminet et Rougy, il y aura avantage à faire simplement précéder chaque temps de Fopération d’une ponction aussi complète que possible. Mais il est des cas où, comme le remarquent les mêmes auteurs, les premiers temps opératoires ont à ce point déformé le squelette thoracique que les ponctions de la poche résiduelle deviennent impossibles. Il est certain que, dans ces circonstances, la pleurotomie peut être formellement indiquée. Il suffira de la faire à minima, pour éviter, autant que possible, les risques d’une infection secondaire.

2° Le traitement de ces mêmes épanchements tuberculeux infectants peut nous offrir, également, à titre exceptionnel, une seconde occasion de recourir à la pleurotomie. Dumarest, Guilleminet et Rougy la signalent encore: « Cette intervention sera indispensable lorsque, l’indication opératoire étant posée trop tardivement, ou chez un malade particulièrement débilité, on pourra, avec raison, avoir des craintes sur la résistance de lopéré, et qu’on essaiera, par l’évacua-

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tion constante de son pus, de permettre à son état général de se remoñter, progressivement ». Là encore, la pleurotomie devra être pratiquée à minima, pour les mêmes raisons.

3° La pleurotomie peut trouver une dernière indication dans un certain nombre de cas où le drainage externe est le corollaire obligé, chez un malade porteur de pleurésie, d’une thoracoplastie, nécessitée par une lésion pulmonaire. ;

Un malade présente un pneumothorax, puis survient une pleurésie; il se produit une sÿmphyse, mais la cavité pleurale contient encore du liquide. D’autre part, la suppression du collapsus déclenche une reprise évolutive des lésions pulmonaires: on décide de lutter contre elle par une thoracoplastie. On n’a pas le droit de négliger l’épanchement résiduel, car il pourrait être la cause de graves complications. Sans doute, il est des cas où, lorsqu'il est de petit volume, on peut espérer sa résorption ou son drainage par le poumon. « Il n’en est pas de même, écrivent Dumarest, Guilleminet et Rougy, lorsqu'il est volumineux et capable de causer au moment de l'intervention, des accidents de déséquilibre médiastinal ou de perforation pulmonaire. On peut alors hésiter entre les ponc-

tions répétées du liquide purulent, ou son drainage

par la pleurotomie à minima. Les indications de cette seconde manière ne dérivent que des contre-indications de la première. La ponction sera toujours préférée au drainage et celui-ci ne sera pratiqué que lorsque lPévacuation de l’épanchement sera devenue ou

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trop difficile ou obligatoirement répétée à de trop courts intervalles ». Et ces auteurs rapportent l’histoire d’une jeune malade chez laquelle l’épanchement n'avait pas été drainé, et qui succomba d’une façon très dramatique, quelque temps après une thoracoplastie.

En résumé, la pléurotomie ne doit être pratiquée que la main forcée. Elle tire ses indications des échecs des autres méthodes ou de Ja gravité particulière de certains épanchements. Elle est fonction des conditions bactériologiques qui commandent les signes généraux, et des conditions anatomiques qui commandent les signes locaux. Le principe qui doit nous guider dans la thérapeutique des pleurésies purulentes tuberculeuses a été énoncé par Dumarest, lors-’ qu'il écrivait : « Une pleurésie tuberculeuse fermée a tout avantage à le demeurer jusqu’à l'extrême limite des ylossibilités, parce que son ouverture la fait entrer dans une ère nouvelle pleine de périls ». Cela veut dire que la pleurotomie ne doit être pratiquée que lorsque la pleurésie s’ouvre à la peau ou dans une bronche, ou lorsque, sans aucune effraction, l'infection secondaire a tout de même gagné la cavité pleurale, ou enfin, lorsque, prélude d’une intervention sanglante plus complète, elle sera le premier temps indispensable de cette opération.