DE CES

leurs, la diminution de l'écoulement n’indique-t-elle, pas, elle aussi, cette transformation anatomique ?

Ainsi la pleurotomie réduit le volume de la cavité. Jusqu'où s'exerce son action? Quelquefois, on assiste à la disparition complète et spontanée de l’espace pleural: celui-ci se bouche, la fistule s’obture d’ellemême. Sur l’observation N° 1 nous lisons par exemple: « Le volume de la cavité suppurante dfminue rapidement, à tel point, qu’à la fin du deuxième mois il est possible de supprimer le drain. La fistule cutanée se referme, elle aussi, très rapidement. Au bout de cinq mois, on constate que le poumon est complète-. ment revenu à la paroi ». C’est une évolution semblable que nous notons dans une observation de MM. Sergent et Turpin. Notre Maître, le Docteur Dumarest, a signalé de son côté à la Réunion trimestrielle des Médecins d'Hauteville, le cas éloquent d’un malade algérien, auquel il avait conseillé une pleurotomie pour une pleurésie très grave. Ce sujet boucha sa cavité et guérit complètement.

2° Cette évolution idéale est malheureusement très rare. Encore faut-il ajouter qu’elle n’est véritablement heureuse que lorsque les lésions pulmonaires antérieures ont été suffisamment améliorées par l’ancien pneumothorax pour qu’on n’ait pas à redouter une reprise évolutive. Il est évident, en effet, que cette fermeture spontanée s’opère par le mécanisme d’une symphyse. Dans d’autres circonstances, beaucoup plus nombreuses, réduite ou non, la cavité demeure béante, le pus continue d’y naître. Il est certain que la pleu-

rotomie n’a pas été une intervention pleinement cu-

Coue

ratrice. En outre, la fistulisation peut s'installer: fistule pleuro-pariétale, et même — bien que les risques de vomiques soient devenus moins grands — fistule pleuro-bronchique, si l’orifice pleuro-pulmonaire ancien, organisé avant l’intervention, est incapable de se cicatriser. Le clinicien se sent acculé à une impasse. Et poussé pour ainsi dire par les événements, la question d’une intervention chirurgicale plus complète se pose à son esprit.

a) Si le côté opposé est cliniquement sain, aucun ‘doute ne sera légitime: il faudra intervenir. Dans le cas d’une pleurésie purulente tuberculeuse enkystée, limitée à la région inférieure de la plèvre, une phrénicectomie pourra — mais bien rarement — suffire à combler le vide pleural. Le plus souvent, l’épanchementi siègera dans une grande cavité, large, dont la paroi thoracique sera insuffisamment affaissée et dont la paroi pulmonaire, atteinte ou non de lésions tuberculeuses actives, sera trop collabée pour revenir sur elle-même et combler l’espace vide.

Pour remédier à une telle situation qui se stabiliserait indéfiniment, force sera d’avoir recours à la thoracoplastie en deux ou trois temps. Les chances de succès seront d'autant plus grandes que cette intervention sera plus opportunément décidée. Autant que possible on attendra pour la pratiquer, que la pleurotomie ait relevé largement l’état général. Nous rappellerons, selon le principe souvent énoncé par Dumarest, que cette intervention réussit d’autant mieux qu'on la pratique à froid. En cas de fistule broncho-pleurale on se décidera aussi-

Ti tes

tôt que l’on aura acquis la certitude que la fistulisation transpulmonaire est installée et ne se ferme pas.

Généralement, cette intervention sanglante amènera l’oblitération de la cavité pleurale suppurante. La fistule pleuro-cutanée se fermera progressivement, elle aussi, et c’est seulement dans quelques cas qu’on Ia verra persister presque indéfiniment. Guilleminet cite le cas d’un malade qui garde depuis 9 ans une fistule de ce genre. |

Ajoutons, enfin, que, lorsque une thoracoplastie n’aura pas donné les résultats espérés, on pourra, si l’état général du malade le permet, recourir aux procédés héroïques de la pleurothoracectomie, du type Schède, à laquelle on sera surtout conduit soit par de multiples fistules pariétales, soit par un orifice de pleurotomie Jarge, suppurant, incapable de se fermer seul, ce qu’on voyait surtout lors des pleurotomies avec résection costale.

b) Lorsque le malade présentera des lésions tuberculeuses dans son poumon contro-latéral, le traitement chirurgical ne pourra pas dépasser le stade de la pleurotomie. Sans doute, la cavité pleurale derncurera béante; l’incendie couvera toujours et la dégénérescence amyloïde sera le terme, atteint plus ou moins vite, de cette désespérante infection. Mais le chirurgien ne devra pas regretter d’avoir pratiqué Île drainage. Cette intervention aura rempli un but palliatif, elle aura supprimé les caractères intolérahles de la suppuration, la fièvre très élevée, la cachexie imminente. En transformant momentanément l’abces chaud en abcès froid, elle l’aura ramené au stade pri-

mitif de la complication pleurale: la pleurésie purement tuberculeuse. Enfin, elle aura évité au malade la répétition indéfinie des ponctions et les vomiques constamment renouvelées.

Ainsi la pleurotomie donne quelquefois une guérison complète, d’autres fois elle permet une thoracoplastie curatrice. Et sur un troisième groupe de malades elle constitue une opération d'humanité qui les arrache à un véritable martyre. A ces trois titres, cette intervention, qui ne doit être tentée, répétons-le, que la main forcée, mérite de garder une place honorable dans la thérapeutique des épanchements tuberculeux purulents. |

Observations