CRITIQUES

Tous ces procédés opératoires semblent présenter à priori certains avantages

1° en permettant une évacuation et un nettoyage immédiats de la cavité pleurale.

2° en assurant la déclivité du drainage.

3° en rendant possible la surveillance locale quotidienne.

4° en évitant le pneumothorax permanent.

5° en respectant l’irréversibilité du drainage.

Cette évacuation et ce nettoyage immédiats de la cavité pleurale se font aussi bien dans la techni-

que d'Harloë par’des irrigations salines chaudes

normales ou de solution de Dakin dans la cavité pleurale.

La notion du point déclive obsède beaucoup de chirurgiens qui n'hésitent pas à faire de larges brèches pariétales pour ne point s'en écarter. « Siège idéal d’un drainage efficace ».

Les classiques le placent sur la ligne auxiliaire postérieure à la hauteur du 8 ou 9° espace intercostal. Le bon endroit pour la pleurotomie d’après Lejars est aussi bas et en arrière que possible.

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Chevrier plaçait le point déclive plus en arrière sur l'angle costal car le pleurétique est supposé couché. Mais s’il se lève le point déclive se déplace en avant où Bérard et Dunet le saisissaient par une incision antéro-latérale. Pour être sûr de ne pas Île manquer certains chirurgiens ont même pratiqué deux incisions, l’une large en plein sur la collection par laquelle on déterminera le point déclive qu’ ouvrira aussitôt une contre incision de drainage.

Mais le sinus inférieur d’un empyeme ne suit pas du tout le trajet du cul de sac normal. Le diaphragme est très remonté, le sinus costo- diaphragmatique est irrégulièrement symphysé par des adhérences qui le rejettent parfois très haut. À vouloir ouvrir la plèvre au point déclive classique on risque d’inciser trop bas, au-dessous du pus. Leibovici a constaté plus d’une fois une incision basse traverser le diaphragme, errer dans la graisse retropéritonéale ou même le péritoine. Lejars et Lilien thal signalent également cet incident opératoire.

C'est un lien commun que le conseil répété d’inciser là où la ponction a trouvé du pus. Ne vaudrait-il pas mieux de dire la ponction exploratrice sur la table d'opération. En effet, l’accolement pieuro-pulmonaire qui limite la collection est variable surtout si on a évacué par ponction une partie importante de l’épanchement.

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Léibovici a vu une pleurotomie et ne pas trouver de pus là où, la veille on en avait retiré plus de 500 grammes, cet incident opératoire est arrivé à d’autres chirurgiens qui avaient minutieusement repéré la veille; le niveau le plus bas où la ponction donnait du pus. L’accolement pneumo-pariétal progresse de façon rapide. D'une ponction positive et juste déclive, il fait une ponction blanche le lendemain.

C'est bien encore lui qui, après pleurotomie, fait perdre toute efficacité à un drainage qui, primitivement était parfaitement déclive. En effet, dès que la pleurésie amorce sa guérison, la poche diminue d’étendue et souvent très vite.

L’accolement du poumon à la paroi progresse d'avant en arrière et surtout de bas en haut. Dans cette dernière direction ascendante, le diaphragme d'abord, le poumon ensuite viennent s'appliquer contre la paroi et peuvent boucher l’orifice du drainage. Efficace au début, le drainage ultra-déclive risque bientôt d'aboutir paradoxalement à de la rétention.

Le spectre de la fistule pleurale chronique hante le chirurgien. En réalité, comme le pressentait Lecène, la Tuberculose est à l’origine de beaucoup de fistules pleurales, en particulier de celles où la cavité pleurale est étendu et le poumon très retrac-

té. Parmi les fistulés pléurales non tuberculeuses bien peu sont consécutives à un défaut de déclivité de drainage. Tout au contraire. Il y a longtemps que Gestan a remarqué que la fistule s’ouvrait parfaitement déclive au bas de la poche pleurale. Une osteïte costale, un drain tombé, uh poumon retracté et sclérosé, urie fistule bronchique sont bien souvent en cause:

Mais quelle serait la nécessité de cette exploration pleurale? Certes, on peut fort bien, comme ie préconisait Delbet, faire une pleurotomie large, explorér et nettoyer la plèvre, puis refermer hermétiquément la paroi autour du drain. Mais cette exploration pleurale que pourtait-elle indiquer de faire en plus de l'évacuation et du drainagé. Nous lui voyons plutôt des dangers : choc pleural, dilacérations d’adhérencés. Un bon examen radiologique, des ponctions judicieuses ne semblent-ils pas plus instructifs P / à

Quant au pneumothorax permanent opératoire qui empêchait l’accolement des deux feuillets pariétaux entravant le processus de guérison, il ñe se voyait que dans le drainage du moyen de gros drains de Chassaignac aujourd’hui abandonnés.

L'irréversibilité du drainage semble avoir été épuisé par l’ingéniosité des chirurgiens. Tout ce qui peut être imaginé en matière de robinets, de