L. M..., quarante-sept ans, chauffeur, entre le 3 juin

l'hôpital Boucicaut.

Il n’y a rien à relever d’intéressant dans ses antécédents héréditaires. Ses antécédents personnels sont ceux d’un tousseur habituel, ayant des rhumes fréquentschaque hiver: ces rhumes ne l'ont jamais obligé à s’aliter, ne se sont jamais accompagnés d'hémoptysie, ni d’amaigrissement.

Il n’a jamais eu de maladie infectieuse.

De) mai. — À la suite d'un refroidissement, le malade ressent un violent frisson avec courbature intense, anorexie complète, céphalée très vive, et, en même temps, point de

côté droit qui amène d'emblée un certain degré de dyspnée.

Le malade insiste sur la soudaineté de ce début qui l'a surpris en bonne santé, et sans qu’il ait réssenti aucun malaise dans les jours précédents. ;

- sr juin. — Le lendemain, malgré une fièvre élevée et l'apparition de vomissements bilieux, le point de côté étant toujours aussi violent, le malade se rend à son travail. Mais

il est presque aussitôt obligé de l’'interrompre et de rentrer

‘ 1. Observation prise par M. André Jacquelin, interne des Hôpitaux, auquel nous adressons tous nos remerciements.

\ chez lui. Le médecin, consulté, diagnostique un début de pneumonie droite.

9 juin. — Le maladese lève encore pour venir à la consul- ‘tation de Boucicaut où on lui applique des ventouses.

3 juin. — Le traitement n'ayant en rien amélioré son état, auquel se sont ajoutées une toux de plus en plus fréquente et urie accentuation de sa dyspnée, il fait appeler de nouveau son médecin qui lui conseille d'entrer le jour même à l’hôpital.

A son entrée, le malade se trouve donc au quatrième jour de sa maladie. L'examen, pratiqué à ce moment, fournit les constatations suivantes: Le malade est très dyspnéique, il ne peut se tenir couché dans son lit, il a 35 respirations par minute. La toux, quinteuse, ‘augmente considérablement la gène respiratoire et amène le rejet d’une expectoration assez particulière : elle est abondante et surtout bhémorragique. Le sang qui la colore se montre sous deux formes : d'une part il se mélange uniformément : à l'eau du crachoir qu’il teinte en rose, et, d'autre part, il constitue, presque à lui seul, des crachats gommeux, compacts, rouge sombre qui nagent à la surface du liquide, tandis que, d’autres crachats, gris verdâtres et plus nettement purulents, tombent au fond.

Le point de côté a nettement diminué,la fièvre est élevée : 39°4; le pouls est rapide, en rapport avec Ja température. I y a tendance à à l’hypotension. “E Malgré les symptômes pneumoniques du début, malgré le syndrome fonctionnel et l’état général qui sont ceux d’une pneumonie franche, sauf, peut-être, la prédominance hémorragique de l’expectoration, on ne trouve pas de lise pulmonaire nette; il n’y a ni souffle, ni râles ; la respiration est diminuée daus les deux poumons, sauf aux sommeis où,

surtout à droite et en arrière, elle est rude, ‘cvincidant : à ce

niveau avec une diminution de la sonorité qui semble plutôt en rapport avec de la sclérose ancienne. qu'avec un foyer récent, HR TES \ | Le’ cœur.est normal, le foie légèrement augmenté de volume, 'les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. ” On ne trouve aucun stigmate de syphilis, ni aucun antécédent qui puisse y faire penser, quoique la réaction de Was: sermann, pratiquée quelques jours plus tard, soit franchement positive. j Dans lés quatre jours qui suivent son entrée à l'hôpital, le malade fait une défervescence, un peu lénte d’abord, puis brusque. Cette défervescence thermique s'accompagne dé sudations profuses,mais sans crise urinaire, ni diminution nette de R dyspnée et de l'expectoration. Cette rémission n'est que passagère, et du 7 au 9 juin, la température remonte de 37 à 38° ; Le pouls passe de 100 à 120, l’expectoration redevient plus nettement hémoptoïque encore : les crachats sanglants sont de beaucoup les plus nombreux. - “A l'auscultation, on constate des signes nouveaux prédoininant au niveau du poumon droit: au sommet, en avant, existent des râles sous-crépitants nombreux avec inspiration et expiration soufflantes ; en arriére la respiration est rude. À Ia partie inférieure du lobe supérieure existe un souffle tubo-pleuratintense, à timbre presque caverneux; la respiration n'est pas modifiée à la base :

L'auscultation da poumon gauche ne décèle, au niveau de sa base, que quelques bruits superficiels ressemblant à des frottements .

. Dug au 18 juin, la température se rapproche de la nor- - male, sans latteindre cependant, et oscille d'abord au-dessus de 38 degrés puis au-dessous. Le pouls-bat aux environs

de :00. La respiration sé maïntient à 35 par minute.

L’'expectoration se modifie, elle augmente le 11, enconservant les caractères précédemment décrits ; mais le 13, fait qui coïncide avec une chute nette, et d’ailleurs passagère de la température, elle prend l'importance d’une viaie vomique, emplissant tout un crachoir, et coïncidant avec une augmentation considérable de la dyspnée. Cette vomique se dépose en trois couches : spumeuse, séreuse et purulente, mais sa caractéristique est sa coloration rouge brunâtre due à la présence du sang.

A l’auscultation du poumon droit, on ne constate pas de changement important, sauf une accentuation du souffle vers la région interlobaire ; les râles, en avant et à droite,ont disparu, la respiration est très diminuée à la base droite. Ces signes font penser à une pleurésie purulente interlobaire métapneumonique évacuée par vomique un peu précocement (quatorzième jour à dater du début de la pneumonie). La faiblesse du malade ne permet pas, à ce moment, de faire l'examen radioscopique. È

Le 19 juin et les jours suivants, l’expectoration garde, de manière intermittente, ses caractères de vomique.

L'auscultation révèle une respiration extrêmement et uniformément diminuée dans le poumon droit, avec submatité seulement vers la partie moyenne et vers la base,sans modifications nettes des vibrations vocales. L'inspiration est élevée et rude à la base gauche. L'état général est un peu meilleur et permet, le 20 juin, de procéder à l'examen radioscopique.

L'examen aux rayons X, pratiqué par M. le Dr Aubourg, montre essentiellement la présence, à la partie moyenne du poumon droit, d’une bande obscure, transversale, étendue de la paroi externe du thorax à la région médiastinale,

En diaphragmant, on voit que cette obscurité a une forme

de cuvette à convexité inférieure, et est, en réalité, composée de deux zonès : une zone inférieure, très dense, haute de deux travers de doigt, constituant commeles parois d’une cuvette très épaisse; une zone supérieure ayant un aspect

vacuolaire, en ruche d’abeilles. r

Au-dessus, le poumon est remarquablement clair, moins cependant que dans un cas de pneumothorax.

Au-dessous, le poumon présente desgranulations disséminées. é

Le diaphragme droit est irrégulier, déformé, comme attiré en haut par une chaîne ganglionnaire latéro-cardiaque.

La première impression de cet examen serait en somme celle d'une lésion de l’interlobe, mais il ne s’agit pas ici. d'épanchement liquide. De plus, les pleurésies interlobaires. ne présentent pas un aspect aussi horizontal, elles ont une direction plus oblique, orientée vers l’aisselle. Quant à l’interprétation de la zone vacuolaire, elle paraît liée à une destruction du tissu pulmonaire; M. Aubourg rapproche en effet cette image d’un cas antérieurement observé par lui,. avec M. le professeur Letulle et où il s'était agi d'une : néoformation du tissu pulmonaire.

- La conclusion radiologique est donc: destruction du tissu. pulmonaire du lobe moyen du poumon droit, lobe dont il ne resterait que l’architecture et la charpente, au milieu d’une, gangue de tissu condensé. |

Du 20 juin au 1‘ juillet, les symptômes s’aggravent encore, quoique la fièvre soit peu élevée; le pouls s'accélère et devient arythmique, dépressible, malgré l'administration de fortes doses d'huile camphrée. Des sieurs profuses se manifestent. Le malade est constamment anhélant, et l'abondance de son expectoration provoque des quintes de toux qui le font suffo-

quer. Cette expectoration emplit deux à trois crachoirs par

jour. Le 29, on note, pour la première fois, sa fétidité qui s’atténue dans les jours suivants. La percussion montre que la matité s’est accentuée à la partie moyenne du poumon droit, l'auscultation permet d’entendreune augmentation d'intensité du souflle qui s'étend maintenant aux deuxtiers supérieurs du poumon droit, et s'accompagne de râles sous-erépitants à grosses bulbes ; il existe quelques râles de congestion à la

base droite, rien au poumon gauche.

Le 2 juillet, au point le plus mat, immédiatement au-des-

sous du sommet de l’omoplate droite, on pratique une ponction exploratrice pleurale qui ne donne aucun résultat; l'aiguille, plus profondément enfoncée, ‘ramène quelques gouttes de sérosité pulmonaire hémorragique dont l'examen sera indiqué plus loin. |

Du 2 au 12 juillet, l’état du malade ne cesse de s’aggraver, la température oscille entre 38 et 39 degrés.

L’arythmie du pouls augmente malgré l'administration de toni-cardiaques. Des injections d'huile goménolée semblent amender un peu l'expectoration qui, légèrement fétide, garde sa coloration rouge brique toujours nettement hémorragique. Les signes locaux deviennent nettement cavitaires par Îles caractères du souffle, des sous-crépitants et de la bronchophonie qui existent dans les deux tiers supérieurs du poumon droit. Ni bruit d’airain, ni suceussion hippo-

cratique. On essaie un traitement-yaccinothérapique. L’a-

maigrissement s’accentue et le malade meurt le 12 juillet.

La sérosité pulmonaire recueillie après ponction, et ensemencée dans divers milieux, a donné les résultats suivants : LE æ 7,2 » ù

L'examen a révélé la présence dans l’exsudat d’un bacille identique au pneumobacille de Friedlaender.

Le pneumobacille n’a rougi ni glucose, ni maltose, ni

mannite, ni lactose ct n'a pas fait virer le Jait tournesolé.

Se — 19 —

I'a poussé abondamment sur gélose, donnant une culture crémeuse légèrement opaque.En bouillon, il fourniten trois jours un voile visqueux ; sur gélatine il donne la forme en clou et, sur gélose, en douze jours, de nombreuses formes encapsulées.

Le pneumobacike ne prenait pas le Gram.

- Les inoculations à la souris ‘et au lapin sont restées négia-

tives. |

Autopsie. — Elle fut pratiquée par M. le professeur Leiulle. Ts

A l'ouverture de la cage thoracique, en enlevant le plastron sterno-costal, on constate un épaississement considérable du tissu du médiastin ainsi que de la plèvre pariétale . gauche. RU : A ; Fr i

Le costotome, en sectionnant les eôtes, pénètre directement dans une vaste caverne haute d'au moins 15 centimètres placée immédiatement au-dessous des côtes et creusée, semble-t-il, aux dépens du tissu pulmonaire.

- Poumon droit. Une fois le sternum enlevé, on reconnaît que la paroi antérieure de la poche cavitaire est constituée par une membrane d’au moins 3 millimètres d'épaisseur, La face antérieure de cette paroïjest verdâtre, pulpeuse,tapissée . par un tissu mortifié d’odeur légèrement fétide. La poche ainsi mise à nue apparaît large d'au moins 8 centimètres et à demi remplie par un liquide brun verdâire dans lequel flotte un gros fragment de tissu pulmonairejdu volume et de la forme d'une poire. Ce tissu pulmonaire, sphacélé, tient encore cependant en quelques points au reste du poumon.

On ne retrouve qu'une mince bande de poumon correspondant à la languette antérieure, jaunâtre et collée au sac péricardique, puis on reconnaît ‘également un second fragment de tissu pulmonaire correspondant au bord inférieur du lobe

inférieur et ayant une forme triangulaire sur une hauteur d'environ 3 centimètres.

Ce tissu pulmonaire, manifestement sclérosé, adhère intimement au diaphragme par une symphyse peu épaisse.

Le tissu du médiastin voisin est épaissi et dur.

Le pus, collecté dans la poche, est crémeux, épais, brun vérdâtre, ayant une odeur fétide. Ce pus contient des lambeaux de tissu pulmonaire mortifié et de grandes quantités d'amas crémeux. On essaie, mais en vain, de décoller la plèvre pariétale. Celle-ci, bien que très épaissie et dure, est très friable; on ne peut arriver qu’à en détacher une minime portion à sa partie inférieure. Après avoir décollé d’une manière très incomplète l'appareil pulmonaire droit, on met à jour l’ensemble de la lésion et l’on reconnaît les détails suivants : la poche purulente touche au sommet même du dôme pleural qui la limite d’une manière très précise. Elle descend en arrière contre l’angle postérieur des côtes dont elle ne semble séparée que par la plèvre très épaissie.

Elle double l'extrême limite latérale droite de la cage thoracique en suivant d’une manière très régulière la plèvre interlobaire, et en détruisant le tissu pulmonaire du lobe supérieur. Il semble bien, en effet, qu'on ne retrouve trace de ce lobe supérieur que dans le petit lambeau de tissu pulmonaire collé au péricarde et décrit plus haut.

La partie inférieure de la poche descend ainsi jusqu’à la limite latérale inférieure du bord antérieur du poumon : le tissu pulmonaire qui n’a pas été détruitexiste sur le bord postérieur du poumon, sur une hauteur d'environ 13 centimètres. Cette masse pulmonaire, non ulcérée, forme une masse pyramidale triangulaire dont le bord supérieur vient mourir au contact du cul-de-sac inférieur de la caverne qui a

été située plus haut. Sur les sections de ce tissu pulmonaire, :

on constate, à la partie inférieure, que le parenchyme est blanc, grisâtre, très dur, mais ne semble pas envahi par la suppuration, | |

Au niveau du bord inférieur de ce poumon, on réconnaît

l’existence d’un placard de pleurésie séro-fibrineuse aiguë déjà légèrement symphysée, occupant le bord postérieur du. poumon. Cette lésion, en rapport avec la pneumonie du lobe inférieur sous-jacent, est récente.

Poumon gauche. Il est adhérent au diaphragme dans toute

son étendue et rempli par un liquide roussâtre œdémateux. Le péricarde est partiellement symphysé ; une partie de la poche, correspondant à l’artère pulmonaire et à l’infundibulum, est libre. Cette partie est tapissée par des fragments de fibrine assez épais, le liquide est légèrement hémorragique.

En ouvrant la bronche droite, on constate que la bifurca- . tion supérieure s'ouvre à plein canal dans la caverne, à sa partie moyenne, à environ 2 centimètres de l’origine de la bronche. Les ganglions sous-trachéobronchiques sont volu- . mineux ; l’un d'eux est d’une blancheur éclatante contrastant avec l’anthracose des ganglions voisins. Il existe quelques adhérences périhépatiques au niveau du lobe droit du foie. Cet organe a une esquisse de lobe droit flottant avec quelques cicatrices blanchâtres de périhépatite à ceniveau. Ilest légèrement gros et pèse 2.020 grammes.

La rate, volumineuse et pâle, pèse 230 HETLUEE

Les reins sont légèrement congestionnés.

L'épiploon est sain, sauf au niveau du côlon ascendant, à environ 12 centimètres au-dessus du cæcum où on trouve un repli épiploïque collé à la face antérieure du côlon ascendant et déterminant une certaine plicature de ce côlon.

L'appendice, collé à la face inférieure de la dernière anse iléale.a disparu sous des adhérences en allant se cacher der-