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OBSERVATION VI (Résumée) (Hayem)

Un homme de trente-huit ans, de bonne constitution, entre

le 23 février 1834 à l'hôpital Beaujon. Dans ses antécédents

on ne retrouve que quelques pituites à la suite d’excès alcoo:,

liques. Il faut aussi mentionner une contusion du thorax datant d’un mois à laquelle cet homme attribue les accidents dont il se plaint aujourd’hui.

La maladie actuelle a débuté par un point de côté sans

frisson, de la toux et une abondante expectoration. L'état

général est peu grave, la température atteint 39 degrés, le

pouls bat à 84.

L'examen révèle de la matité à la base du poumon droit, l'auscultation décèle, avec un mélange de râles crépitants et sous crépitants, un souffle tubaire et de la bronchoégophonie.

Les cracbats un peu visqueux, mais non adhérents et non colorés, ont une odeur fétide.

1°" mars. — Dessignes de pyopneumothorax apparaissent;

la ponction, qui soulage le malade, retire 4oc grammes de

pus mal lié, verdâtre, à odeur infecte. L’empyème est pratiqué et suivi, au bout de quelques jours, de l’écoulement d’une petite quantité de liquide à odeur fétide.

Une amélioration sensible en résulte, la température

baisse, les signes physiques sont moins nets: la matité dimi-

nue, le souffle est moins étendu et moins rude, les râles plus humides et plus abondants ; les crachats sont peu abondants et peu fétides.

14 mars. — L'état général s'aggrave de nouveau.

15 mars. — Au cours d’une irrigation destinée à nettoyer

‘la poche purulente, le malade est pris d’une toux pénible et

Le —

de véritables accès de suffocation. fl crache abondamment

du pus à odeur fétide, analogue à celui qui s'écoule par la:

plaie.

Dans le pus rendu par la plaie, on trouve de petites masses spongieuses, très pigmentées, qui présentent, à l'œil nu, les caractères du tissu pulmonaire. |

A l'issue de ces fragments succède une: amélioration de courte durée. L'état du malade nécessite, les j jours suivants, un large débridement de la plaie qui permet l'issue au dehors d’un large fragment plat, d'aspect membraneux et lamelliforme, constitué par la plèvre viscérale, à la face profonde de laquelle adhérent de petits fragments de poumon atteints d’ hépatisation grise.

Ces éliminations de fragments pulmonaires se répètent plusieurs fois et sont suivies d’un notable soulagement et d'un abaïssement de température de plusieurs degrés.

4 avril. — Le liquide pleural est sanguinolent; il sort un Tambeau de poumon, non plus gris comme précédemment mais verdâtre, et ayant l'aspect du sphacèle.

Des signes d’excavation apparaissent en avant.

L'état général s'aggrave; les jours suivants, ilsortipar la

plaie des fragments de poumon rouge , présentant les carac-

tères de l’infarctus - pulmonaire:

Le malade meurt avec-des phénomènes de ‘septicémie et d'infection putride (face terreuse, sueurs profuses, langue sèche) et un abaïssement graduel de la température,

%e 15 avril.

A l'autopsie, Te poumon gauche, un peu emphysémateur, est sain; pas d'épanchement de ce côté.

A droite, de ‘toutes parts, sauf en avant où vie bar: anté-

rieur a contracté des adhérences celluleuses avec la. paroi

thoracique, le poumon laisse entre sa f ace-externe et la paroi,

Lt

un espace aplati de l'épaisseur de la main. Cette loge lamelliforme contient du pus et une grande quantité de débris de poumon et de plèvre.

Au niveau de l'empyème, le poumon adhère aux lèvres de a plaie; cette disposition explique ce qui a été constaté pendant la vie, La plèvre pariétale est recouverte d’une néomembrane ‘infiltrée de pus et peu épaisse. Le poumon est totalement dépourvu de plèvre dans une grande étendue, il a été comme décortiqué et baigne à nu dans la collection

purulente dont il forme une des parois; sa surface est gris

noirâtre très irrégulière. Lorsqu'on le plonge sous l’eau, on

voit, sur la surface ulcérée, se hérisser une grande quantité de villosités, sortes de filaments chevelus. On voit aussi .s: dessiner des saillies en forme de cônes qui Farrespoñdent aux Jlobules.

Sur une coupe, le parenchyme offre les caractères de la

pneumonie lobulaire suppurée ; les parties qui sont plus près

du hile sont de moins en moins malades.

Dans les bronches : exsudation abondante, et; le long du bord antérieur, emphysème peu marqué. :

La surface malade du ‘poumon comprend le bord postérieur tont entier, le sommet et les deux tiers environ de la face externe; le reste du poumon adhère par des brides cel-

luleuses multiples à la paroi costalé ; ces brides circonscri:

. venit des loges remplies d'une petite quantité de sérosité.

Hayem- pense que la pneumonie a été la lésion initiale, qu’elle a formé sous'la plèvre une collection purulente dont l'issue, dans la cavité pleurale, a déterminé le pyopneumothorax;.puis, que la suppuration faisant des progrès, lé poumon a été pour ainsi dire décortiqué, et que le tissu pulmotiairé‘enflimmé, is à nu;: a continué à $’éliminer par

Iambeaux.

0ère =

L'intensité de la lésion, qui diminue de la superficie à la

profondeur, parle en faveur de cette hypothèse.

OBSERVATION VII (Résumée).

(Bezançon et Ravaut)

Un homme de vingt-deux ans, ne présentant ni antécédents héréditaires, ni personnels, entre le 12 mars 1897 à l'hôpital de la Pitié. |

Le début de sa maladie remonte au 2 mars. Il éprouve à ce moment de la courbature avec céphalée et présente de la diarrhée; le 9 mars apparaît un point de côté droit suivi de frissons.

A son entrée, Ce garçon d'aspect robuste, a la face congestionnée et se plaint d’un point de côté très douloureux.

L'examen du thorax dénote, du côté droit, de la matité, de l’exagération des vibrations vocales. La respiration est soufllante,mais on ne décèle ni souffle tubaire, niräles. L’expectoration est celle d’un pneumonique: les crachats sont visqueux, adhérents, de couleur sucre d’orgeet contiennent des pneumocoques. L'état général est bon.

14 mars. — Le souffle tubaire apparaît, ainsi que des râles sous-crépitants. Les jours suivants, le malade délire ; le soufile et les râles s'entendent dans toute la hauteur du thorax, la température atteint 40 degrés sans rémission matinale.

19 mars. — La température atteint 38°2 le matin, 38°8 le soir ; il n’y a pas de phénomènes critiques, pas de sueurs ; la peau reste sèche, les urines n’augmentent pas.

,20 Mars, — La fièvre atteint 4o degrés, le teint du malade est plombé, le pouls petit. Les crachats n'ont pas l'aspect des crachats Jus de pruneaux de l’hépatisation grise; ils sont

formés surtout par du sang, ils n'ont aucune mauvaise - odeur.

Le délire reprend, Le diarrhée apparaîtetle malade meurt,

le 21 Mars, au treizième jour de sa maladie.

L'autopsie ne décèle pas d’ épanchement dans la plèvre droite, mais un exsudat fibrineux à la surface de celle-ci. Au niveau du lobe inférieur, la plèvre est le siège d’une lésion spéciale : de gros tractus blanchâtres sillonnent la séreuse, tractus qui s’anastamosent les unsavec les autres et semblent dessiner le réseau lymphatique que l’on voit à la surface du poumon, autour des lobules, dans le tissu cellulaire sous pleural; enfin, de place en place, on voit des ecchymoses se produire à la surface du poumon et décoller la plèvre à ce

niveau.

Le lobe supérieur du poumon droit a la consistance du poumon æœdémateux; son tissu est gorgé de sérosité. Des tractus blanchâtres, anostomosés entre eux, cloisonnent le parenchyme pulmonaire. Ces grands tractus semblent être produits par l’épaississement du tissu conjonctif qui sépare

les lobules les uns des autres,

Les lobes inférieur et moyen ont leur consistance augmentée ; on a l'impression d’un bloc d’hépatisation. À côté des points’ de consistance ferme et résistante, d’autres ont une densité moins grande. Une coupe du poumon montre au centre une zone dure, résistante, ne s’écrasant pas par la pression, d'un rouge vineux,donnantl’impression d’un infarctus hémorragique. Autour de cette zone, le parenchyme est violet sale ; très friable, il a la consistance de la rate dif-

fluente de certaines infections.

De.

A la section, et sur certains points, l'écoulement d’un liquide puriforme, très visqueux et sans odeur, entraîne la formation dè petites ‘cavernules à parois déchiquetées et

anfractueuses, communiquant souvent les unes avec les

autres : de sorte que le parenchyme rappelle, à ce niveau, l’aspect de certains abcès aréolaires.

Certains blocs hépatisés ont une consistance dure et élastique, la section en est sèche et la couleur blanchâtre ; ily a une véritable pneumonie blanche, rappelant comme aspect la pneumonie caséeuse. :

Le poumon gauche présente des lésions de c ongestion diffuse. Il n’y a pas de lésions tuberculeuses.

Les reins sont gros et mous, la rate diffluente,le foie pâle.

L'examen histologique du lobe supérieur du poumon droit montre des bronchioles dont l’épithélium est desquamé et modifié; le tissu péribronchique est épaissi, les cloisons alvéolaires, très augmentées de volume, sont infiltrées de cellules embryonnaires; le tissu conjonctif périlobulaire présente de grosses bandes scléreuses.

Dans les alvéoles, il n'y a pas de fibrine, les cellules endothéliales sont desquamées. En résumé, ce lobe présente deslésions de pneumonie catarrhale avec inflammation spéciale . de la trame conjonctive.

Les lobes inférieur et moyen montrent, à l'examen micros copique, un grand nombre d'ilots hémorragiques du volume d'une grosse tête d'épingle qui, par suite de leur nombre et de leur rapprochement, donnent à l'œilnu l'impression d'un bloc compact. Les territoires séparant ces îlots sont dépourvus de sang.

Ces îlots occupent huit à dix alvéoles voisines ; certains sont remplis par le sang, d’autres le sont incomplètement.

Les cloisons qui séparent les alvéoles sont respectées, mais, par suite de la distension de l’alvéole, les capillaires des cloisons sont comprimés et vides de sang.

Il existe, en un mot, un processus à la fois hémorragique, fibrinogène et nécrosant,

Ce processus nécrotique se voit, à un degré bien plus marqué, au niveau des zones blanches anémiées .

À ce niveau, les capillaires sont effacés et vides de sang, Les alvéoles sont bourrées de cellules nécrosées et se colorant mal. Dans certaines alvéoles existe un exsudat fibrineux.

Au niveau des zones de lvmphangite sous-pleurale, la plèvre présente de minces couches de fibrine délimitant entre elles des mailles arrondies ou allongées dans lesquelles sont de grandes cellules conjonctives tuméfiées et quelques leucocytes, Au-dessous de la plèvre, le tissu conjonctif lâche est parcouru par de nombreux capillaires et sillonné par des cellules fusiformes anastomosées et de grandes cellules tuméfiées et arrondies.

Dans ce tissu existent de grandes cavités délimitées par une paroi conjonctive infiltrée de cellules rondes. Autour de la paroi, des éléments Iymphatiques embryonnaires infiltrent / le tissu. af :

Dans ces cavitésse trouvent des cellules arrondies à noyau ovalaire, cellules qui ressemblent à celles des alvéoles pulmonaires tuméfiées et desquamées.

Ces cavités sont, en réalité, de gros troncs lymphatiques distendus, et remplis de cellules provenant des alvéoles pulmonaires.

Dans les lobules voisins de Ia Iésion pleurale, à Ia périphérie des lobules, on trouve des altérations identiques : de gros troncs lÿmphatiques sont disténdus par des cellules endothéliales tuméfiées ou par des leucocytes polynucléaires. Le tissu conjonctif périlobulaire est infiltré de cellules rondes ;sur certains points,on trouve de petits abcès microspiques à la périphérie du lobule.

On a donc, en résumé, une lésion pulmonaire dans laquelle

tous les éléments dupoumon sont touchés avec prédomi-

nance des lésions conjonctives. œ'est là le premier degré d’une lésion qui eût abouti, si elle avait été plus lente, à une destruction du tissu conjonctif interlobulaire, à une pneumonie disséquante.

L'analyse bactériologique des exsudats pulmonaires a décélé un microbe différent par bien des caractères du pneumocoque de la pneumonie franche et se rapprochant du Streptococcus mucosus. « Diplocoque à grains non lancéolés mais au contraire plus larges que longs, presque toujours en assez longues chaïînettes dont les grains sont parfois de volumes différents. Il est toujours entouré d’une capsule : remarquable par son énorme volume. Dans les cultures, ce microbe conserve ses caractères morphologiques spéciaux, il se comporte comme le pneumocoque et paraît d’une plus grande vitalité. Inoculé aux animaux, il tue la souris en

trois jours, le cobaye en vingt-quatre heures » (Bezançon et Griffon).

OBSERVATION VII (résumée) (Boutry)

Un enfant de six ans entre à l’hôpital ayant présenté depuis un mois une fièvre irrégulière.

A son entrée, la température atteint 40 degrés, l’état général est très mauvais, la toux est fréquente, la dyspnée très prononcée. Il: existe des signes d’épanchement pleural purulent à gauche.

L'opération de l’empyème, pratiquée le lendemain, permet l'écoulement d’un litre de pus non fétide, couleur café au lait, riche en dépôt fibrineux. Les suites furent normales. Trois semaines après l'opération, au cours d'un pansement,

Ja plaie laisse échapper une masse grisâtre qui n’est autre

chose qu'ün fragment de poumon. Ce rejet est suivi d’une

amélioration notable. La guérison survient au bout de deux

mois.

Il résulte de ces différentes observations qu'on peut définir la pneumonie disséquante : «une inflammation du parenchyme pulmonaire caractérisée à la fois par des lésions des lobules et par une lymphangite péri — et intralobulaire, lésions qui amènent la fonte des cloisons conjonctives, la dissociation et l'élimination d’une portion plus ou moins étendue du parenchyme » (Boutry). |