ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les deux formes de la pneumonie disséquante ne présentent pas de bien grandes différences au point de vue anatomique. Deux lésions à point de départ opposé convergent finalement.

La pneumonie disséquante d'origine centrale débute autour des grosses bronches et se complique rarement de pleurésie purulente.

La pneumonie disséquante périphérique d'origine corticale débute sous la plèvre et s'accompagne, le plus souvent, d'épanchement purulent. -

Bien que ces deux formes diffèrent peu, nous les étudierons successivement.

La péribronchite disséquante passe par plusieurs stades qu'explique la pathogénie, et ces différentes étapes se retrouvent dans les observations que nous avons résumées.

Au début de l’affection, le pus entoure la surface

externe des bronches et forme, dans l'épaisseur des

poumons, des traînées jaunâtres et ramifiées,comme en témoigne la description de Rilliet et Barthez.

« On voyait au niveau de la partie antérieure du poumon droil des trainées jaunâtres, peu larges,

eh ramifiées comme des vaisseaux ; en disséquant les bronches, leur surface interne était parfaitement

saine, tandis que leur surface extérieure était jaune

et entourée d’un pus concret, semblable à celui que l’on trouve dans la méningite répandu au PORLLONT des veines cérébrales. »

La dissection du parenchyme pulmonaire par des fusées purulentes s'opère.

. Au stade suivant, le poumon rongé présente déjà de petites excavations. L'observation de Pitres en estun exemple ; elle montre comment la lésion peut s’acheminer vers le dernier stade dont le type est représenté par le cas d'Hutinel et Proust, et par d’autres qui présentent avec. lui de grandes analo- gies.

Au terme de l’affection, la caractéristique de la

lésion est la désagrégation du parenchyme pulmo-

naire dont il ne reste plus que la charpente repré-

sentée par le pédicule vasculaire et bronchique. La

lésion a détruit,en général,un lobe entier et, parfois, tout le poumon.

A l’autopsie, on trouve fréquemment ahérence des plèvres viscérale et pariétale ; leur union limite le foyer purulent, centre de la lésion, de sorte que, le plus souvent, en essayant de décoller les deux feuillets pleuraux, on pénètre d'emblée dans la cavité anfractueuse remplie de pus.

La section du poumon donne accès dans une vaste excavation irrégulière, siège de grosses travées dont les unes traversent l'organe, et dont les autres

baignent, par leur extrémité libre, dans le pus de

l'excavation.

Ces travées correspondent au pédicule bronchique comprenant la bronchiole et les vaisseaux disséqués de tout le parenchyme pulmonaire, réduit en bouiliie, ou dont certains débris nagent encore dans”

le pus de l’excavation.

Suspendus à l'extrémité des bronches « comme un grain de raisin à sa grappe »,on peut voir encore des débris de tissu pulmonaire infiltrés de pus, restes de lobules qui adhèrent au pédicule bronchique.

Le long des parois anfractueuses de cette excavation font saillie les bronches et les vaisseaux appartenant aux lobules voisins, faisant pañtie du parenchyme pulmonaire sain ou peu lésé, avoisinant la lésion. Ces parois, d'épaisseur variable, sont irrégulières et traversées par des brides ramifées ; elles peuvent être tapissées par une couche de pus qui leur adhère. Le pus que contient l’excavation est jaune brun ou blanc crémeux d’aspect phlegmoneux ; ilest inodore et ne présente que tardivementune odeur fétide. Dans ce pus nagent des lambeaux de tissu pulmonaire. Une telle lésion retentit naturellement sur les éléments adjacents du poumon et de la plèvre et sur l’apparail pleuro-pulmonaire du côté opposé.

A la périphérie du foyer purulent, le tissu pulmonaire est enflammé.Il revêt même.sur certains points, e type de l’hépatisation grise sur une épaisseur

variable. Les plèvres réagissent à l’inflammation ; intimement unies au niveau du lobe malade, on ne peut les séparer qu'avec peine, on n’y parvient pas le plus souvent ; soudées, elles forment une épaisse coque. Les ganglions du hile sont tuméfiés, grisätres et mous; la section longitudinale des bronches, depuis leur origine jusqu” aux dernières divisions, montre un contenu puriforme, épais et mou, tapis- “sant la muqueuse. Cette dernière ésl épaissie et ‘tomentueuse, recouverte de concrélions grisâtres ‘qui obstruent complètement le calibre des petites bronches sectionnées par la suppuration. Le larynx et la trachée sont tapissés par une muqueuse épaissie et congestionnée.

Dans le poumon du côté opposé, on note au moins de la congestion de la base, avec des adhérences pleurales, et, le plus souvent, des lésions de broncho-pneumonie plus marquées au niveau des parties déclives.

L'examen microscopique décèle des nappes purulentes où l’on retrouve des débris de parenchyme pulmonaire. L’épithélium de la bronche a disparu en certains endroits, il est altéré en d’autres ; ses éléments sont gonflés et ont tendance à se fusionner. La masse grisâtre qui recouvre la muqueuse bronchique est constituée par un exsudat fibrineux infiltré de leucocytes autour de la bronche ; des cellules embryonnaires qui ont remplacé les éléments normaux « forment un espèce de tissu de bourgeon charnu sillonné par de nombreux capillaires remplis

de globules rouges : c'est un véritable DRISERUN péribronchique (Hutinel) ».

L’artère pulmonaire est aplatie, mais non obstruée par un caillot ; la lumière de l’artère bronchique n’est également pas obstruée. Le tissu interstitiel, conjonctif et élastique qui entoure ces organes, a été détruit en grande partie par la suppuration.

Autour des vaisseaux, on retrouve des faisceaux conjonctifs au milieu de cellules arrondies et, dans le pus, des débris alvéolaires dont les parois sont épaissies et infiltrées de noyaux, avec, dans leur cavité, de grosses cellules arrondies, granuleuses, munies de noyaux et d’un réticulum fibrineux (Boutry), ou de détritus granulo-graisseux analogues à celui de la pneumonie caséeuse.

Les vaisseaux sanguins el Hnhatques dilatés peuvent être remplis de thrombus fibrineux et purulents qui participent à leur oblitération.

Si quelques groupes d’alvéoles n'ont pas été détruits par la suppuration, ils présentent une paroi épaissie avec un endothélium gonflé et desquamé. Leurs parois sont infiltrées de granulations réfringentes ou graisseuses. Les cloisons interlobulaires qui ont persisté, sont distendues par des fusées purulentes contenant en abondance des leucocytes et des amas microbiens. Ces DORE se trouvent le long des vaisseaux.

L’envahissement par les cellules embryonnaires est donc la caractéristique histologique de la lésion, type d’une inflammation interstitielle aiguë, péri-

bronchique. Les éléments jeunes provenant de la prolifération du tissu conjonctif ont tout étouffé et tout détruit.

Cette inflammation à tendance destructive a eu pour point de départ la bronche et le tissu cellulaire qui l'entoure : elle s'étend. jusqu'aux lobules, pénétrant avec la bronche dans le lobule, et gagnant sa périphérie. Elle a diffusé de là en suivant la voie du tissu conjonctif riche en lymphatiques qui parti- cipent indirectement, mais activement à ce processus destructeur.

La lésion aboutit donc à «une péribronchite aiguë qui détruit les bronchioles et les petits vaisseaux, coupe les lobules par la racine et détermine ainsi la dénudation de l'arbre broncho-vasculaire » (Hutinel).

La pneumonie disséquante superficielle, ou phlegmon diffus sous pleural diffère de la précédente par son point de départ qui siège à la périphérie delor-. gane dans le tissu lymphatique sous-pleural; elle fuse ensuite entre les lobules qu’elle dissèque . et pénètre aussi dans le parenchyme pulmonaire, suivant une marche inverse de celle de la péri bronchite disséquante d’origine centrale. Tandis que, dans la première forme, des adhérences constituaient la réaction dela plèvre secondaire à l’inflammation du parenchyme,ici la plèvre est atteinte d'emblée; et la - conséquence de cette propagation est la production d’une pleurésie purulente qui, comme nous le verrons,peut accaparer à elle seule tous les symptômes.

L'existence de la pneumonie disséquante n’est par-

be

fois révélée que par l'issue d’un fragment de pou- -mon hors de la plaie opératoire, après empyème. Toutefois si cette seconde forme s'accompagne presque toujours d’épanchement purulent, ce der- ‘nier n’est pas forcément constant. | Rindfleisch a bien défini le phlegmon sous pleural : « La pneumonie disséquante, dit-il, est une inlammation suppurative ou une fonte purulente des cloisons conjonclives qui unissent les principales divisions lobulaires du poumon. » On reconnaît aisément que l’inflammation s’est propagée par le système lymphatique, car « après avoir enlevé les couches épaisses d’exsudats pleurétiques -qui. recouvrent la surface du poumon et subissent la fonte purulente, on voit les réseaux lymphatiques remplis ct entourés de pus former des cordons variqueux d'un blanc jaunâtre, qui longent les parois des! lobules pulmonaires déjà disjoints. Ces lobules peuvent être plus ou moins disséqués ; mais, en général, la mort arrive si rapidement que la séparation n'est encore que partiellement effectuée, ou n’est même qu’indiquée. On ne constate souvent qu’une infiltration gélatiniforme, entremélée par-çi par-là de trainées purulentes, augmentant considérablement l’épaisseur des cloisons. » | Du fait que la lésion débute au niveau de la plèvre viscérale, les premières lésions siègent au niveau des lymphatiques sous-pleuraux. Ce premier stade anatomique s’observe dans certains cas où l'affection n’a pas évolué plus longtemps.

EN MO C'est ce qui se passe dans un cas de Béhier où le poumon droit présente surson lobe inférieur «unlacis inextricale de stries continues d’un blanc jaunâtre, sous-pleurales et légèrement saïllantes ».

__ Lorsqu'on pique un de ces vaisseaux, une gouttelette de pus phlegmoneux s’en échappe.

Des lésions analogues se retrouvent dans l’obser. vation de Quinquaud: des îlots de pseudo-membranes recouvrent la plèvre pulmonaire droile ; une fois ces îlots enlevés, on voit par transparence un admirable réseau formé de vaisseaux siégeant dans le tissu cellulaire sous-séreux, entre les lobules pulmonaires.Leur piqûre laisse sourdre un liquide purulent contenant des leucocytes.

L'observation de Bezançon et Ravaul nous montre les différents stades du phlegmon sous-pleural : lymphangite sous-pleurale d’abord,et petites excavations pulmonaires ensuite. Il existe, dans ce cas, de gros tractus blanchâtres sillonnant la séreuse, semblant dessiner le réseau lymphatique que l’on voit à la surface du poumon autour des lobules dans le tissu

sous-pleural. La section du poumon laisse échapper un liquide puriforme et visqueux, et cet écoulement entraîne la formation de petites cavernules (stade suivant du phlegmon sous-pleural).

Dans les formes plus avancées, linflammation gagne la profondeur,et l’évolution du phlegmon sous pleural se confond dès lors avec celle de la péri-

“bronchite disséquante. |

L'observation de Hayem est un cas de phlegmon

diffus sous-pleural'arrivé au terme de son développement ; l'infection, partie du tissu cellulaire souspleural, donna naissance ultérieurement à une pleurésie qui se développa « probablement à la suite de l’élimination d’un fragment de tissu pulmonaire sphacélé ».

SYMPTOMATOLOGIE

À chaque forme anatomique de la pneumonie disséquante correspond un tableau clinique différent.

Nous ferons une description succincte des symptômes de l'affection dont la plupart appartiennent à la pneumonie franche aiguë. :

Nous insisterons seulement sur certains caractères qui semblent nettement en rapport avec l’évolution ulcéreuse de la pneumonie disséquante.

. Nous décrirons les symplômes des deux formes centrale et corticale, passant rapidement sur cette dernière dont Les. signes physiques pulmonaires sont masqués le plus souvent par des signes d’épanchement pleural. | ue début de l'affection est marqué par l'apparition d’un point de côté très vif, intense et persistant.

Plus accentué que dans la pneumonie franche, il revêt ici des caractères analogues à ceux que l’on rencontre dans les pleurésies putrides et gangréneuses. Après le frisson, de longue durée et suivi de frissonnements, apparaissent la toux,la dyspnée puis la fièvre. |

Toutefois, les symptômes locaux ne sont pas, au

début, en concordance avec les symplômes généraux, ces derniers étant ceux d’une affection grave.

Dès le début, l’état général est très touché; le malade, très abattu, a la face pâle, parfois cyanosée, les traits tirés, la langue sèche, et se trouve dans un état de prostration très accentuée. Les vomissements sont fréquents; il existe souvent une diarrhée fétide et tenace. Bref, on observe tous les signes d’une affection septique comme en témoignent certaines complications observées au cours de la pneumonie disséquante (parotidite, méningite suppurée, arthrite).

La température peut atteindre 40-41°, mais oscille en général entre 38 et 3905.

Le pouls, petit, de faible amplitude, très fréquent, alteint 120-130 et même 160 dans un cas de Moxon.

Les urines, foncées, rougeâtres, sont souvent albumineuses. 6

Les signes physiques n’apparaissent que tardivement ; la lésion puimonaire semble latente pendant plusieurs jours,

On entend d’abord, dans une première période, des râles de bronchite qui font place ensuite à des râles crépitants.

Puis, dans une deuxième période, les signes physiques ne contrastent plus avec les signes généraux graves ; ils sont ceux d’une affection pulmonaire sérieuse et correspondent, à ce moment, à la fonte puruiente du poumon : au niveau du foyer qui pré-

sentait précédemment des râles crépitants, le souflle

apparait et persistera plus longtemps que dans une pneumonie franche. 1 prend, dans la suite, le timbre caverneux. D'ailleurs, ces signes sont susceptibles de - se modifier d’un instant à l’autre; une vomique peut se produire et vider la poche qu’elle comblait. Tous les signes d’une excavation, notamment le souffle amphorique, apparaissent.

La percussion décèle les différentes étapes par où passe la lésion : au début, submatité au niveau de la zone soufflante, puis matité absolue, enfin sonorité exagérée ou bruit de pot fêlé après la vomique.

Les symptômes fonctionnels sont ceux de beaucoup d’affections pulmonaires: la respiration est fréquente, courte, pénible ; la dyspnée assez vive, la toux douloureuse. L’expectoration a des caractères bien particuliers et présente une réelle valeur au point de vue du diagnostic. Elle est avant tout hémorragique et très abondante. Au début, elle présente les caractères de l’expectoration de la bronchite, elle est spumeuse, puis muco-purulente. Dans la suite, elle devient très abondante et purulente, analogue à celle de la gangrène pulmonaire dont elle ne présente pas la fétidité, ou visqueuse et adhérente comme celle de la pneumonie. Elle est enfin hémorragique : les crachats muco-purulents sont alors striés de sang, ou bien on assiste à une véritable hémoptysie d’abondance variable.

Le plus souvent enfin, l'expectoration esl mucopurulente et se présente comme une masse visqueuse et sale, grisâtre ou rougeâtre, ou bien elle contient

L,. André 4

des crachats globuleux constitués par une matière rougeâtre puriforme, flottant dans un liquide plus ou moins teinté de sang.

Cette expectoration n’est pas fétide, elle Dee toutefois présenter une odeuralliacée que l’on rencontre souvent dans les suppurations pleurales. L’abondance de l’expectoration peut enfin augmenter tout à coup, et on assiste alors au rejet d’une grande quantité de pus par vomique, qui se traduit à l’auscultation par des signes d’excavation pulmonaire.

Les symptômes de là pneumoniedisséquantesuperficielle sont le plus souvent masqués par des ‘signes de pyopneumothorax, les seuls perceptiblesen général, et le diagnostic n’est souvent posé ique lorsqu'un fragment de poumon nécrosé est éliminé au cours ou à la suite de l'intervention chirurgicale. Ce fut le cas du malade de Hayem. ; |

De cette considération découlent les symptômes généraux : une courbe thermique à grandes oscillations en rapport avec l'issue, plus ou moins facile, de pus ; les phases de rétention alternant avec les phases de débâcle purulente, suivant qu’un fragment de poumon nécrosé obture ou non l’orifice de l’'empyème.

Le tableau clinique est celui d’une 1pleurésie :purulente, car,quelle que soit la pathogénie de l'affection et son mode de début—phlegmon diffas sous-pleural ayant formé sous la plèvre une collection purulente dont l'issue dans la cavité pleurale a ‘déterminé ile pyopneumothorax, ou bien pneumonie disséquante

arrivée à suppuration et ouverte dans la plèvre — la pleurésie semble secondaire à l’inflammation du poumon, et voile, en tous cas, les signes pulmonaires.

Par l’orifice de l’empyème s’éliminent de temps en temps des masses spongieuses, débris de parenchyme pulmonaire ou des fragments de plèvre à la face pro-

fonde de laquelle adhèrent de petits morceaux de poumon.

La pleurésie purulente peut donc être considérée comme une cémplication heureuse de La pneumonie disséquante, car l’incision de l’empyème permet non seulement l'évacuation du liquide. pleural, mais

encore celle de débris pulmonaires dont les éliminations répétées sont suivies d’un soulagement appré-

ciable et d’un abaissement de température de plusieurs degrés.