Lieu et date de naissance de ses père et mère
30 L’assisté est-il célibataire, marié, veuf ou divorcé ?
4° Lieu et date de mariage de l’assisté et, éventuellement, du divorce.
5° Nom et prénom du conjoint.
6° Lieu et date de naïssance du conjoint.
79 Pièce établissant la nationalité de l’assisté (4).
89 À. — Renseignements sur la situation de fortune de l'intéressé et des personnes tenues vis-à-vis de lui de la dette alimentaire ; le cas échéant, déclaration écrite de ces personnes concernant l’aide qu’elles peuvent et veulent fournir à l’assisté.
(1) Nom et prénoms.
(2) Joindre un certificat médical (indiquant la maladie aiguë ou chronique).
(3) Si l’assisté est né en France (ou en Italie), indiquer s’il revendique la nationalité italienne (ou française) et à quelle date»?
(4) L'avis sera accompagné de la copie certifiée conforme d’un document permettant de déterminer la nationalité: de l’assisté (passeport, acte d’origine, acte d’immatriculation, etc. ou à défaut, de tous autres renseignements propres à établir la nationalité).
B. — Le traitement médical à domicile, dans les hôpitaux ou dans les infirmeries n'est-il pas assuré par les soins et aux frais des employeurs ? :
90 Résidences successives (1).
A. — En France (en Italie) (résidences successives et durée de celles-ci).
= B. — En Italie (en France) indiquer les dates d'arrivée et de départ dans chaque localité.
100 Situation de famille de lassisté (2).
119 L’assisté jouit-il d’un secours ou d’une aide d’une association de bienfaisance ; dans quelle mesure ?
120 Quelles sont les allocations familiales dont jouit l’assisté ?
VS RE NT ET ER Le Préfet, (signature) ARRANGEMENT
POUR L'EXÉCUTION DES ARTICLES 12 A 16 DU TRAITÉ DE TRAVAIL FRANCO-ITALIEN RELATIFS A L'ASSISTANCE.
Bulletin n° 2 (Assistés permanents).
Art. 15 du traité. — Les avis prévus par l’article 15 devront parvenir aux autorités de l'Etat d’origine dans les dix premiers jours du délai prévu par les articles 13 et 15 du traité, faute de quoi ce délai sera prolongé de la durée du retard.
Renseignements concernant le nommé (3).
HÉROR AE R R i sus à bssiste à di (indiquer le montant du secours).............. ou admis à l'hôpital, hospice, infirmerie, etc... nd at OU
qualité de vieillard, d’infirme (4), Fr on d’aliéné, d'enfant trouvé ou abandonné, au M Re ne d Dar 0... Dre Sd ile ;
(4) Art. 14 du traité.
(2) Dans l'application de chacun des cas, les gouvernements intéressés auront égard non seulement à l'intérêt d’une bonne administration, mais à l'intérêt humanitaire, notamment à la situation de famille de l’assisté:; autant que possible, la femme ne sera pas séparée de son mari ni l’enfant de ses parents et réciproquement.
(3) Nom et prénoms.
(4-5) Joindre un certificat médical.
40 Lieu et date de naissance de l’assisté (1).
90 Lieu et.date de naissance de ses père et mère.
30 L’assisté est-il célibataire, marié, veuf ou divorcé ?
40 Lieu et date du mariage de l’assisté et éventuellement du divorcé ?
59 Nom et prénoms du conjoint.
Go Lieu et date de naissance du conjoint.
70 Pièces établissant la nationalité de l’assisté (2).
8° Renseignements sur da situation de fortune de l’assisté et des personnes tenues vis-à-vis de lui, de la dette alimentaire ; le cas échéant, déclaration écrite de ces personnes concernant l’aide qu’elles peuvent.et veulent fournir à l’assisté.
90 Résidences successives (3) :
a) En France (ou en Italie),
b) En Italie (ou en France).
Indiquer les dates d’arrivée et de départ dans chaque localité.
100 Situation de famille de l’assisté (4).
119 L’assisté jouit:il d'un secours ou d’une aide, d’une association de bienfaisance ? Dans quelle mesure ?
120 Quelles sont les allocations familiales dont jouit l’assisté ?
130 Renseignements spéciaux :
A. — Pour les infirmes et les incurables :
a) linvalidité est-elle consécutive à une maladie professionnelle ?
b) le traitement médical à domicile, dans les hôpitaux ou dans les infirmeries, n'est-il pas assuré par les soins:et aux frais des employeurs ?
B. — Pour les aliénés :
N’a-t-il pas cimq ans de résidence continue (en France ou en Italie) ?
