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relire l'aiguille rapidement sans que le malade ait cessé de vous parler amicalement.

Ici, comme d’ailleurs pour toate la petite chirurgie, l’'anesthésie locale à complètement, à nos yeux, transformé la ponction lombaire qui devient extrêmement facile, même pour un médecin non entrainé. On ‘doit réussir toujours à la première piqûre, si on sait enfoncer une aiguille perpendiculairement à la peau et sil n'y a pas d'anomalies vertébrales empêchant l'aiguille de traverser l’espace intervertébral.

Un dernier avantage, sur lequel nous insisterons peu par manque d'expérience sur le sujet, mais où, théoriquementl, l’anesthésie locale doit donner des résultats excellents par suppression complète de la douleur à la piqûre, c'est dans l’anesthésie lombaire suivant la technique de MM. les professeurs Forgue et Riche.

Discussion des inconvénients de la méthode

1° Tout d'abord, il peut sembler inutile d'anesthésier localement le malade. « Une petite piqûre peu douloureuse», annonce le médecin. En effet, lorsque la poncüon lombaire est lrès rapide, faite par un opérateur habile et qu'elle réussit à la première piqûre, elle est peu douloureuse chez des sujets normaux. Mais cette petite piqûre est toujours très mal supportée par les névropathes, et ils sont légion. Ces malades ,sauront gré au médecin de leur épargner une petite souffrance inutile.

Enfin, certains sujets sont sensibles parce que hyperesthésiés par la maladie. Dans la méningite cérébro spinale, celle hyperesthésie est particulièrement frappante. L'anesthésie locale permettra de supprimer des souf-

y der frances inutiles et de rendre la ponction plus facile. 2° Certains médecins objecteront que c'est là compliquer, bien inutilement, la technique d'une pelite opération bien réglée. Les considérations que nous avons développées montrent que, bien loin de compliquer la technique, la méthode de l'anesthésie locale, précédant la ponction lombaire, simplifie et rend exécutable par un seul opérateur les ponctions les plus délicates.

3 Enfin, dans les méningites cérébro-spinales, on peut objecter que la stovaine ou la cocaïne ne font qu'augmenter l'intoxication. À cela on peut répondre par les faibles doses de cocaïne nécessaires pour l'anesthésie.

4 Mais surtout, ce qui clôt la discussion. en plus des avantages considérables et indéniables que nous avons signalés, c'est la nécessité où nous avons été, dans les centres neurologiques, d'adopter une technique, aussi peu douloureuse que possible, pour enrayer les refus de ponctions lombaires.

\ Indications

Des avantages incontestables de la méthode de l’anesthésie locale lombaire, comme premier temps d’une ponction lombaire, on peut déduire les indications de la méthode.

Bien entendu, 1l ne viendra à l'idée d'aucun médecin de praliquer l'anesthésie locale chez un malade gravement intoxiqué ou comateux. Elle est alors inutile, le malade réagissant très mal.

Mais il est plusieurs indicalions qui nous semblent formelles, d’autres facultatives, mais où lanesthésie locale, précédant la ponclion lombaire, est loujours séduisante.

LÉ TSG NES

1° Les indications nous semblent formelles chez les psychonévrosiques, phobiques de la douleur (pour lesquels la méthode a été tout d'abord imaginée), chez les malades qui ont la terreur de la ponction lombaire, suite de conversations ou de discussions avec des médecins ou des intellectuels peu partisans de ce mode d'exploration Il en estde même des hyperesthésiques, des sujets contracturés : chez tous ces malades, nous avons un intérêl majeur à faciliter des ponctions lombaires, souvent difficiles, quelquefois très pénibles, mais qui ont une utilité considérable pour le diagnostic et le traitement de la maladie causale. |

2" Les indications nous semblent facultatives, comme premier temps de la rachianesthisie; celte opération devient alors complètement indolore : dans les ponctions lombaires répétées des méningites cérébro spinales par exemple.

3° Enfin, le médecin praticien a intérêt à faire systéma tiquement la ponction lombaire après anesthésie locale, car elle lui rend cette petite opération beaucoup plus: facile, le dispense d’une aide étrangère et lui permet d'obtenir des résultats diagnostiques qu'il n'ose rechercher par crainte d'un insuccès ou de mécontenter un client hyperesthésique el soupçonneux.

4 La technique que nous préconisons est encore indiquée dans certains cas exceptionnels de tétanos avec opisthotonos considérable et hyperesthésie. L'anesthésie locale peut alors rendre possible une ponction lombaire extrêmement difficile et permettre l'injection du sérum antitétaniaque au contact direct du système nerveux central.

Ponction lombaire dans le décubitus horizontal avec ponction sur la ligne médiane

Le sujet ayant.élé anesthésié localement suivant la technique que nous préconisons, il s’agit maintenant de pratiquer la ponction. Ici se pose le problème de la position à donner au malade.

On peut faire la ponction, le malade étant assis sur le bord du lit ou couché dans le décubitus latéral.

Dans le premier cas, on fait faire le gcos dos au malade ; dans le deuxième, on le prie de prendre la position en chien de fusil.

Chirurgien et médecin emploient el vantent l'une des positions de ponction. |

Les partisans de la ponction en position assise prétendent que la ponction lombaire est alors plas commode, que l'écart interlamellaire est plus considérable, assurent enfin que le liquide se recueille plus aisément. (Nous dirons ce que nous pensons de celte affirmation au cours de notre travail )

Les partisans de la position couchée vantent linnoeuité de la ponction dans le décubitus latéral. La mort subite, la syncope n'auraient jamais élé observées dans cette position, la décompression s’effectuant moins rapi-

RENE A dement. [ls font observer de plus que, chez les fiévreux, là position assise peut déterminer des troubles divers.

C'est done le décubitus horizontal, plus sûr, que le praticien doit Loujours adopter, à notre avis, d'autant que nous prélendons que la ponclion est plus aisée dans celte position.

Depuis notre exlernat chez M. le professeur Forgue, noas avons pris l'habitude de pratiquer, à l'exemple du maitre et de son collaborateur, le professeur Riche, la ponction dans le décubitus latéral, avec ponction sur la ligne médiane, en suivant exactement la technique minulieusement exposée dans les travaux des professeurs Forgue et Riche. Nous avons pratiqué, dans le décubitus horizontal, pendant notre externat chez M. le professeur Rauzier, pendant le remplacement d'interne que nous avons fait chez M. le professeur Carrieu, dans son ser-. vice de contagieux, de très nombreuses ponetions en suivant cette technique. Enfin, en dernier lieu. au Centre neurologique de la XV[* région de Montpellier, nous avons fait, de 1915 à 1917, plus de 200 PORERORE lombaires dans le décubitus latéral.

À la suite de cette longue pratique, nous croyons pouvoir affirmer la facilité très grande de la ponction dans cette position, à condition que l’on suive rigoureusement la technique minulieuse des deux maïtres que nous avons déjà cilés

C'est donc. la ponction lombaire en position latérale avee ponction sur la ligne médiane, que nous décrirons dans ce travail où nous ne voulons parler que de la techpique de la ponction lombaire, telle qu'elle est pratiquée au Centre neurologique de la XV[I' région, dans les serviees des professeurs Grasset et Maurice Villaret.

De plus, dans celte position, nous relirons de 50 à

40 centimètres cubes de liquide, sans avoir observé le moindre accident, la décompression se faisant plus lentement: nous n'avons pas eu de ponction où nous ne puissions, au besoin en nous aidant de l'aspiration avec la seringue de Luer, retirer moins de 25 centimètres eubes de liquide. |

L'innocuité grande de la ponction, sa facilité, nous onl amené à ne faire la ponction lombaire que dans le décubitus horizontal Cela est si vrai que certains auteurs préconisent la ponction en position assise; puis, bouchant avec le doigt le pavilion de l'aiguille, font coucher le malade en position latérale, pour recueillir le liquide céphalo rachidien. D'où une Complication de technique, l'utilité d'aides expérimentés et la possibilité de torsion de l'aiguille. Mais il est certain que cette méthode prérte immense avantage de partager le pronostic de la ponction lombaire dans le décubitus horizontal ; mais, au fond, elle ne constitue qu'une complication, que noué jugeons inutile, de la ponction dans le décubitus latéral.

Manuel opératoire de la ponction lombaire en position latérale avec ponction sur la ligne médiane

L'’instrumentation est décrite dans tous les livres ; nous n y insisterons pas. Trocart ou, mieux, aiguille de Tuflier de 7 à 8 centimètres de long, à biseau court où long; le biseau court, construit pour ne pas rester à cheval sur la dure-mère, est parfait théoriquement : mas, praliquement, nous lui reprochons de s’user rapidement: l'aiguille s’'émousse et peut alors, dans quelques cas, repousser la dure-mère au’ lieu d'y pénétrer, ou, plus souvent, rendre

AA ARTE la traversée des parties molles pénible, ce qui se traduit par la flexion ou la torsion de laiguillé.

Nous insisterons enfin sur le calibre de l'aiguille. Inulile d'employer les gros trocarts occasionnant des traumatismes relativemênt considérables et déterminant une décompression beaucoup trop rapide, cause d'accidents pouvant même causer la mort subite, comme notre bibliographie en renferme de nombreux exemples.

Nous utilisons seulement, au Centre neurologique de la XVI®* région, l'aiguille de Tuffier, en particulier la plus fine et la plus courte (7 cm.). Elle suffit à tous les cas, à condition d'entretenir convenablement sa pointe, et, même chez les sujets très gras, on peut se servir de cetle aiguille, à condition de l’enfoncer jusqu'à la garde et de déprimer ensuite fortement la peau avec le pavillon de l'aiguille. Avec cette fine aiguille, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien est très lent, se fait goutte à goutte. dans le décubitus horizontal. H n'y a donc pas lieu de redouter une décompression brusque des centres nerveux.

Le lieu d'élection de la ponction sera la partie supérieure et médiane de l'espace compris entre la quatrième et la cinquième apophyse épineuse lombaire. Il aura été soigneusement repéré pour l'anesthésie locale en suivant les indications de Tuffier.

L'opérateur enfonce alors, très lentement (puisque les issus sont sensibles), l'aiguille verticalement et très légèrement en haut. La fin de l'opération est indiquée par la sensation spéciale de peau de tambour crevée, que nous avons déjà indiquée et que tous les auteurs signalent, en insistant sur son importance pratique, qui indique que l'aiguille à traversé, à la fois, les ligaments intervertébraux (ligaments jaunes) el la dure:mère el pres-

DR NA que immédiatement, par l'écoulement du liquide céphalorachidien. |

Nous préférons nous fier uniquement à la sensalioa spéciale, très nelle, mais qui se décrit difficilement, que l’on éprouve en perforant la dure-mère, et ponctionner avec l'aiguille oblurée par son mandrin. l'issue du liquide céphalo-rachidien ne se produit alors que lorsque le mandrin est retiré. Le gros avantage est que la lumière de l'aiguille fine que nous utilisons ne se bouche pas pendant la traversée des parties molles, ce qui est une cause fréquente de ponctions blanches, signalée par tous les auteurs.

En résumé, ponchion lombaire, après anesthésie locale systématique, en position lalérale, avet piqûre à la partie supérieure et médiane de l'espace compris entre deux ver-tèbres lombaires, de préférence entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires qui se repèrent facilement, avec une aiguille de Tuffier, fine, munie de son mandrun, lelle est la technique de choix de la ponclion lombaire; d'après nous.

‘ Bien entendu, au cas où, pour une raison quelconque, on ne peut pratiquer la ponction entre le quatrième et le cinquième espace, on doit la faire soit au dessus, soit au dessous, entre la cinquième lombaire et la première sacrée, ou entre lestroisième et quatrièmelombaires. C'est ainsi que, dans deux cas de ponclions lombaires, nous avons été amené à pratiquer l'intervention entre la douzième dorsale et la première lombaire, les malades ayant subi des traumatismes considérables de la région lombo sacrée avec cicatrice adhérente, fracture des apophyses épineuses du lieu d'élection.

. Maisles cas, où la ponction lombaire haute est indiquée, sont exceplionnels et le médecin doit toujours avoir pré-