ACCIDENTS

L'aversion qu'a suscitée à un certain moment la ponction sous-occipitale, la peur des médecins de s'attaquer à une région réputée dangereuse, mérite que nous nous arrêtions un peu plus longtemps à ce chapitre. Quels sont à priori les accidents que nous pouvons faire? Quels sont d’autre part les accidents que nous avons trouvés en compulsant la littérature et que nous avons pu observer dans nos propres recherches.

2 sortes d'accidents sont possibles. Ou des accidents d’origine vasculaire, ou des accidents d’origine nerveuse.

A. LÉSIONS DES VAISSEAUX. — Voyons d’abord les conséquences d’une lésion d’un vaisseau.

La présence de sang dans l’aiguille peut émaner de deux sources, ou d’une veine ou d’une artère. Si le sang provient d'une veine, c'est que l'aiguille a piqué dans le plexus veineux situé entre dure-mère et ligament occipito-atloïdien, Ces veines sont facilement lésées, surtout lorsqu'elles présentent des dilatations variqueuses. L'accident n’est jamais grave. Il est tout au plus suivi d’une légère irritation méningée, causée par l’hématome extradural. Nous ne l'avons d’ailleurs jamais constaté dans nos ponctions. Si cet accident est bénin, il est quand même ennuyeux pour l'opérateur. Son aiguille sera bouchée. La manière de procéder dans ces cas est la suivante: loin de retirer l'aiguille, ou d'avancer celle-ci dans la profondeur de façon à traverser la veine de part en part, on aura soin de réintroduire le mandrin pour déboucher l'aiguille et de la faire pénétrer dans la cavité du confluent

postérieur.

Le premier jet liquide qui s'écoule sera un peu sanguinolent. Par la méthode des verres successifs on aura un liquide clair. Pour désobstruer l'aiguille SICCARD et FORESTIER emploient ce qu’ils appellent le mandrin liquide. Cela consiste à tenir prête une seringue à solution physiologique, qu’on injectera en cas de besoin. Nous nous sommes toujours bien trouvés du mandrin métallique et recommandons cette dernière méthode.

L'accident devient plus grave lorsqu'une artère à l’intérieur du confluent est lésée. À priori une bonne technique devrait nous préserver de cet accident, car il n’y a aucun vaisseau dans le plan médian. Pourtant, comme nous le verrons, des états pathologiques peuvent amener des artères devant notre aïguille.

B. LÉSIONS NERVEUSES. — Quant aux lésions nerveuses, nous avons insisté dans notre chapitre d'anatomie topographique sur la situation du bulbe par rapport au niveau de l’axe nerveux dans le voisinage duquel nous serons amenés à ponctionner le confluent postérieur. Le bulbe est plus haut que notre point de pénétration. Pourtant, comme nous le verrons, quelques légers accidents à symptômes bulbaires montrent la possibilité de léser la partie inférieure de celui-ci. Le cervelet siège beaucoup trop haut pour pouvoir être endommagé par l'aiguille. Le premier segment cervical et quelquefois le deuxième se trouvent en regard de notre point d’entrée. Une lésion de ces centres, pourvu qu’on ne pique pas un vaisseau intra-myélique, ne donne que des sensations désagréables, telles que nous en rapporterons. Nous concluons donc qu’à priori la région est certes plus dangereuse que la région lombaire. Maïs une aiguille bien orientée ne lésera pas, dans la majorité des cas, des centres nerveux pouvant donner de graves accidents. Pourtant nos recherches sur le cadavre ont montré que la possibilité matérielle d’en léser existe, si l'aiguille a une direction trop oblique. Même dans ces cas, les phénomènes sont passagers et peu graves.

I faut donc dire qu’il y a quelques dangers à faire la ponction sous-occipitale, mais ce serait une erreur de croire que la ponction lombaire n'a jamais donné d’accidents

graves. En 1915, SCHÔNBUCK avait collationné 71 cas de ponction lombaire suivis d’excitus. Ces morts, après ponction lombaire, sont surtout attribuables à des hémorragies à distance par décompression trop brusque. En même temps, il y à parmi ces cas des tumeurs cérébrales ayant donné des phénomènes de bloc sous-arachnoïdal. Les dangers, certes, existent en haut, mais il n’y en a pas plus si l’opérateur, qui fait la ponction, a une bonne technique.

C'est là où nous voulons en venir. La ponction sous-occipitale entre les mains d’un bon et prudent opérateur n'offre pas de dangers. A-t-on jamais abandonné l'injection des arseno-benzols parce qu’il y a des accidents mortels? Est-ce que le cathétérisme a été abandonné parce qu’il a quelquefois créé des fausses routes?

Voilà donc ce qu’on peut espérer et craindre en ponctionnant le confluent postérieur.

C. LES ACCIDENTS CONNUS DE LA LITTÉRATURE. — Dans la littérature, on connaît plus de 10.000 ponctions sousoccipitales. Neuf cas de mort et quelques incidents ont été décrits. Si encore, on songe que tous ces accidents datent du début de l'introduction de la méthode, on n’a pas le droit de décrire de parti pris la ponction sous-occipitale comme dangereuse.

Examinons d’abord les incidents qui sont tous du domaine des troubles par lésions nerveuses. Parmi ces incidents nous ne citerons pas des sensations que ressent le malade, lorsqu'on touche légèrement la moelle. C’est là surtout une pression très forte qu’accuse le malade dans sa région frontale et sus-orbitaire. La plupart des auteurs les décrivent et nous avons nous-mêmes deux fois observé ce phénomène. Cette sensation disparaît immédiatement lorsqu'on retire l'aiguille un tout petit peu. Une véritable douleur est accusée par le malade lorsque l'aiguille entre dans la moelle cervicale, et l’on trouve dans la littérature tout une gamme de sensations de douleurs dans les membres ou généralisées. Les uns les comparent à des effluves électriques, les autres à des crampes. Ces phénomènes disparaissent de même très vite lorsqu'on retire l'aiguille. DIELMANN

pouvait constater sur un de ses malades ponctionnés des paresthésies des extrémités probablement provoquées par des lésions des cordons postérieurs, occasionnées par un enfoncement trop brusque de l'aiguille (le malade avait tourné la tête au moment de la piqûre). Nous avons eu une fois personnellement des douleurs occipitales et une autre fois auriculaires. MEMMESHEIMER rapporte un cas de sensation de mort dans le membre inférieur gauche chez un tabétique, un jour après la ponction. METZGER mentionne un cas où l'aiguille, aussi par un mouvement brusque, était entrée dans la moelle allongée ; la suite en était une ptose à droite, une déviation pupillaire à gauche, du nystagmus et de la diplopie. Un incident plus conséquent a été rapporté par STAHL, où l'aiguille, échappant à gauche, avait occasionné une paralysie faciale à droite avec l'hyperesthésie à gauche.

Dans tous ces cas il y a eu soit des mouvements désordonnés du malade ou de l'opérateur. Les quelques phénomènes bulbaires connus ont été constatés par PFISTER, ÂYER et DIELMaANN. Dans un cas de PFISTER, il y avait subitement arrêt respiratoire, dilatation pupillaire, cyanose et ralentissement du pouls. Le malade, après avoir tespiré de l'oxygène, est revenu à lui. AYER de même rapporte 2 cas avec arrêt respiratoire momentané ; de même DIELMANN, Dans tous ces cas, saut celui de PFISTER, où d’ailleurs la suspicion de tumeur cérébrale existait, la preuve nécropsique de tumeur cérébrale a été faite. Il s'agissait donc auparavant de déplacement du bulbe vers en bas au devant de l’aiguille ponctionnante.

Les 9 cas de mort post-ponctionnels sont tous attribués à des lésions artérielles, nous les passons vite en revue. En ponctionnant un vieillard de 79 ans, NONNÉ a assisté à un cas de mort dans un délai de 5 minutes. L’autopsie a montré que, par suite de l’artério-sclérose, il y avait dans ce cas une artère fortement sinueuse et déplacée. Elle venait se poser devant l'aiguille ponctionnante. En plus la paroi artérielle trop sclérifiée ne pouvait pas fermer la brèche créée. La mort survenait par obstruction du confluent par le

caillot. C'était le seul accident que l’auteur a eu parmi 250 cas de ponction sous-occipitale malgré 15 cas de tumeur cérébrale, nettement diagnostiqués. Dès maintenant, nous attirons donc l'attention à la contre-indication que présente la haute vieillesse pour la ponction sous-occipitale.

Un autre cas de mort après ponction sous-occipitale a été observé par JoNossy chez un garçonnet tuberculeux de 14 ans. L'examen postmortem n’a montré aucune lésion vasculaire dans le territoire de la ponction. JANossy croit qu'une décompression trop brusque a donné dans ce cas quelques hémorragies à distance, hémorragies qui seraient d'autant plus compréhensibles, qu’il s'agirait pour JANOSSY de parois ertérielles plus vulnérables chez un tuberculeux. Dans la Wiener Klinische de 1926, REUBER rapporte un cas qui mérite hautement notre attention. Il s’agit d’un garçon de 14 ans qui présentait une hydrocéphalie et une pression intracranienne fortement augmentée. A la ponction, une petite partie du liquide écoulé, le liquide restant étant encore sous forte pression, la moelle fut projetée dans l'aiguille qui y occasionnait une hémorragie dans le plancher du 42 ventricule. Nous voyons aussi ici où le diagnostic de pression intracranienne fortement augmentée par tumeur était sûr, une contre-indication formelle à l’exécution de la ponction et une faute grave de l’opérateur. ESSKUCHEN mentionne un cas de mort après ponction sous-occipitale d’un fracturé du crâne.

RAUSCHKE présente un cas de kyste cérébral que rien ne permettait de supposer et où une ponction sous-occipitale est devenue mortelle, parce que le kyste avait mis l’artère vertébrale devant l'aiguille ponctionnante.

CURSCHAMANN à Rostock a eu deux cas mortels. Dans un de ces cas il s'agissait d’une jeune fille atteinte de méningite cérébro-spinale. Une première ponction avait été bien supportée. Une deuxième donnait la, mort. Comme l’a montré l’autopsie, l'artère lésée avait été fixée par des adhérences inflammatoires dans le terrain de ponction. |

Mais même les hémorragies artérielles ne sont pas toujours mortelles.

ESssKUCHEN avait ponctionné un malade à plusieurs reprises sans autre accident. Une nouvelle ponction fit arriver du sang artériel dans la seringue. Le malade tomba en syncope mais en revint relativement vite et se tira bien de l’accident. Dans ce cas il s'agissait d’une tumeur protubérancielle et ainsi le sang ne pouvait pas se répandre dans les espaces péricérébraux.

RAMRATH rapporte un cas analogue. .

Dans un ordre d'idée analogue, nous avons observé avec notre ami LANZENBERG le cas suivant : essayant une ponction sous-occipitale et croyant être dans le confluent postérieur, en retirant le mandrin, un vaisseau artériel gicla et projeta avec force un jet de sang. Nous n'avons pas hésité une seconde à retirer l'aiguille (qui heureusement ne semble pas avoir pénétré dans la citerne) et immédiatement fait un pansement compressif. Le sang cessa bientôt de s’écouler et le malade nous quitta une heure plus tard sans avoir été incommodé en rien. Dans ce cas, nous nous sommes abstenus de reponctionner le malade le jour même. Le lendemain nous lui fimes une ponction sous-occipitale classique, qui donnait du reste un liquide clair. <

Si nous voulons donc résumer les accidents de la ponction sous-occipitale, nous ferons remarquer que tous les accidents graves sont d'origine vasculaire, et surtout causés par des tumeurs cérébrales qui déplacent les vaisseaux. Il y a évidemment un certain pourcentage d’imprévu.

Nous ne connaissons pas toujours les diagnostics lorsque nous faisons les ponctions. Quant aux autres accidents, savoir les accidents nerveux, ils peuvent la plupart du temps être évités par une bonne technique (progression lente, retrait du mandrin de temps en temps).

La ponction sous-occipitale comme chaque autre méthode a son bon côté, mais elle ne doit pas être appliquée à outrance. Elle comporte des contre-indications.