CONTRE-INDICATIONS

Les accidents étudiés au précédent chapitre ont été sérieux chaque fois qu’il s'agissait d'accidents vasculaires. Le cas NoNKNE en est un éclatant exemple. À conclure de là, la ponction sous-occipitale est contre-indiquée chaque fois qu’une lésion vasculaire semblera probable ou éventuellement plus grave.

Nous excluons donc d'emblée le vieillard de la ponction sous-occipitale. On ne peut évidemment pas fixer de limite d'âge, et dans ce cas plus que jamais l'individu aura l’âge de ses artères. Il appartient donc au médecin ponctionnant de voir la contre-indication de l’âge. Une lésion vasculaire serait de plus grande gravité chaque fois qu’une hémorragie ne s’arrêterait pas facilement d'elle-même. Nous faisons ici allusion au cas de dyscrasie sanguine. On ne ponctionnera donc pas un hémophile et l’on fera bien d'interroger chaque sujet sur ses antécédents sanguins avant de faire la ponction. D'autre part, toutes les fois qu’on à à faire à des sujets sûrement hémophiles, ou à d’autres atteints de scorbut, leucémie aiguë, grande cirrhose du foie, on fera bien de s'abstenir de la ponction. Aussi les états de cachexie avancée doivent faire hésiter sur l’application de la ponction.

Quelles sont maintenant les autres contre-indications de la ponction sous-occipitale?

Le bas âge constitue--il une contre-indication? Nous ne croyons pas et au commencement de cette étude nous avons insisté spécialement sur la technique et les précautions à prendre pour ponctionner l'enfant. Pourtant, nous vou

drions remarquer ici qu'avant 3 ans le squelette trop mou sera un mauvais point de repère, et qu’il sera très facilement bousculé par l'aiguille. Le périoste très vascularisé donne, d’après BAKUCZ (Ueber Zisternenpunktion im Kindesalter, Klin. Wochenschrift, 16 juillet 1927), quelquefois lieu à des hémorragies. Si on fait donc la ponction il sera préférable de se servir de la méthode directe. Mais vu que avant 5 ans l'enfant supporte bien la ponction lombaire, nous conseillons cette dernière comme plus pratique. Donc pas de ponction sous-occipitale avant 3 ans pour le diagnostic. S'il s’agit de la thérapeutique et surtout de l'introduction de la lobéline près des centres respiratoires, nous verrons que dans ces cas la ponction sous-occipitale peut être d’une très grande utilité et peut être employée même chez le nouveau-né.

Ponctionnera-t-on un cas net d’hypertension intracranienne, tels que des cas diagnostiqués ou hautement suspects de tumeur cérébrale, d’œdème cérébral, d’hydrocéphalie, de méningite? La question est très débattue entre les auteurs, et nous n'avons qu’à nous rappeler les états pathologiques qui ont donné les accidents du dernier chapitre pour voir le bien-fondé de cette discussion.

À notre avis il faut distinguer entre les hypertensions de cause tumorale et les autres. Les hypertensions peuvent toujours donner par décompression soit lombaire, soit sous-occipitale trop brusque, un déplacement des parties nerveuses.

Déplacement causant des phénomènes de bloc sous-arachnoïdien. Mais le fait de l'existence d’une tumeur cérébrale surajoute un danger de plus à la ponction sous-occipitale et non à la ponction lombaire. C'est le déplacement de vaisseaux au-devant de l'aiguille ponctionnante comme dans Je cas de NONKE, ou ce qui, à notre avis, est aussi grave, la présence accidentelle de centres nerveux déplacés dans ES région par ailleurs anodine. Malgré un chiffre important\ de tumeurs ponctionnées par voie sous-occipitale (15 cas de “NONNE) sans autres phénomènes, nous croyons sage de s'abstenir de cette ponction toutes les fois, que le diagnostic

de tumeur cérébrale est porté. Il y a évidemment des cas où une tumeur non diagnostiquée ou même pas supposée existe. Dans ces cas évidemment la responsabilité du médecin, comme dans d’autres cas analogues en médecine et chirurgie, sera dégagée.

Viennent alors les autres cas d’hypertension intracrânienne d’origine non tumorale. Ici nous sommes d'avis que loin d’être contre-indiquée la ponction sous-occipitale à autant d'indications que la ponction lombaire et cela pour les causes suivantes :

Comme nous avons déjà dit dans des cas d’hypertensions une décompression trop brusque peut donner un bloc sousarachnoïdal. C’est la même loi pour la technique lombaire que pour la technique sous-occipitale. À condition d'avancer lentement, de retirer souvent le mandrin, on est autant en droit de faire la ponction sous-occipitale que la lombaire Des milliers de ponctions faites surtout en Allemagne et en Amérique, ont dûment prouvé ce fait.

Un deuxième point très intéressant pouvant même motiver la ponction sous-occipitale dans des cas d’hypertensions sans tumeur, c’est le plus grand et le plus rapide soulagement qu'on procure au malade par la ponction sous-occipitale Le cas suivant qui nous est propre doit illustrer ce bienfait thérapeutique.

PIERRAT Paul, de Fraize, se fait admettre à l’hôpital mixte de St-Dié avec des maux de tête atroces dont il souffre depuis 5 jours. Le malade les a contractés depuis le moment où il a trempé sa tête dans l'eau glaciale. Notre examen clinique ne donne que des réflexes un peu vifs, une température de 38°. Par ailleurs, toutes les recherches (fond de l’œil, antécédents, âge) ne donnent rien. Nous concluons donc à une hypertension par méningite séreuse. Le lendemain de son admission, nous nous décidons à faire une ponction sous-0ccipitale. On applique la méthode indirecte et l’aiguille trouve Je confluent dans une profondeur de 6 cm. Dès l'entrée il sort un liquide clair en jet (malheureusement faute de manomètre nous n'avons pas pu mesurer l'hypertension). L'examen du liquide donne :

Albumine norm.

Culture stérile.

Augmentation des cellules lymphoïdes 100.

Le malade, pendant la ponction, avait accusé une pression sus-orbitaire qui disparaissait dès un léger recul de l'aiguille. Après la ponction le malade se tenait assis dans son lit. Au grand contentement du malade les maux de tête, 10 minutes après la ponction, avaient cessé pour ne plus reparaître.

Ce gendarme, appelé à un poste colonial, put s’embarquer 10 jours après la ponction. Voilà donc un cas que nous croyons démonstratif pour le soulagement plus rapide par ponction sous-occipitale dans les cas d’hypertension intracranienne. Il est probable qu’une ponction lombaire aurait amené un soulagement identique, mais peut-être moins rapide. Mais l'effet de la ponction lombaire aurait été nulle, s’il avait existé un cloisonnement méningé.

Pour expliquer ce soulagement plus rapide dans ces cas, nous nous rangeons volontiers aux conclusions qu’apportent KRoïss et DIELMANN d’une expérimentation sur le cadavre. Les auteurs sur le cadavre ont ponctionné un des ventricules latéraux. Ils ont retiré 4 à 5 cm® de liquide qu'ils ont coloré et réimjecté. Sans déranger la position du cadavre, ils ont alors procédé à la ponction Sous-occipitale. Déjà, après avoir retiré un peu de liquide, la coloration a fait apparition pour disparaître après une sortie d'environ 20 cm de liquide coloré. Les auteurs concluent de là à une évacuation rapide des espaces ventriculaires par ponction sous-occipitale.

En résumé, nous croyons donc à 3 sortes de contre-indications :

10 Le grand âge.

2° La dyscrasie sanguine.

3° Les tumeurs cérébrales diagnostiquées.

Avant de terminer ce chapitre, nous croyons utile d’indiquer la lobeline comme médicament puissant dans des cas d'accidents respiratoires. Elle doit être pour celui qui fait la ponction sous-occipitale, l’adrénaline du neurologue qui procède à une injection de novarsenobenzols.