C. - 2€ temps de la méthode indirecte

périoste. Pour contourner vers en bas l'occiput, on donne une autre inclinaison à l'aiguille, la relevant un petit peu. Ainsi l'aiguille glisse vers le foramen magnum de l’occiput. Il est quelquefois utile d’avoir à ce moment un repère pour l'orientation à donner à l'aiguille. AYER et PFISTER indiquent

la glabelle comme point d'orientation. D'autres comme WaARTENBERG poussent l'instrument vers un point situé 2 à 3 cm. plus haut que l'orbite.

La dernière étape que franchira notre aiguille est le ligament occipito-atloïdien. On sent généralement très bien la résistance qu'il offre, et la main de l'opérateur a nettement la sensation d’avoir forcé le ligament.

Pourtant il peut arriver sur des personnes ayant une membrane plus mince et surtout chez des femmes qu’on n'ait pas cette sensation. À cause de ce fait nous insistons encore une fois sur la nécessité de savoir à quelle profondeur l'aiguille est entrée. Nous répétons à cette place que les maxima approximatifs sont les suivants :

Distance de la peau au confluent

Enfants: 3 à 4 cm.

Femmes: 5 à 6 cm.

Hommes adultes: 6 à 8 cm.

Dès qu'on se sentira aux approches du confluent (et c’est là que réside le point le plus délicat de la ponction sous-occipitale), on aura soin de sortir souvent le mandrin pour surprendre le moment d’un écoulement du liquide céphalorachidien, au besoin en aspirant avec une seringue. Dès la première goutte de liquide, on n’avancera pas plus loin dans la profondeur, SICCARD recommande de remplacer le mandrin par du sérum physiologique qu'on pousse de temps en temps à travers l'aiguille au moyen d’une petite seringue. Il réalise ainsi un mandrin liquide. Ces données sont extrêmement utiles à connaître en pratique ; étant donné que le confluent est très étroit (environ z cm.) et qu’en le traversant, on risque de perforer la moelle ou des nerfs. Nous avons très souvent fait des ponctions blanches (surtout au début de nos recherches sous la direction de notre ami LANZENBERG). .

Il faut dans certains cas plutôt ne pas trop insister ; lorsqu'à différentes reprises on a introduit le mandrin dans l’aiguille et qu'on ne retire pas de liquide, il faut renoncer pour le moment à la ponction, si l’aiguille semble suffisamment enfoncée. Il vaut mieux renoncer à la ponction que de risquer des accidents, même peu graves.

MÉTHODE DIRECTE. — Elle est très simple. L'aiguille entre directement au-dessus de l’arc postérieur de l’atlas. On donne d’après AYER et PFISTER à l'aiguille ponctionnante une direction telle qu’elle rencontre, si l’on continue la direction, la région de la glabelle. Par cette méthode on arrive directement dans le confluent sans avoir une résistance osséuse quelconque.

Cette méthode évidemment est plus élégante et peut-être aussi un peu plus rapide. On ne risque pas de léser l’os. Pourtant nous ne pouvons pas recommander cette « piqûre dans les ténèbres » sans aucun point de repère.

La méthode indirecte donne surtout au débutant une plus grande sûreté de main. La sensation de l’occiput et la plus grande facilité de se représenter la direction à donner à l'aiguille à partir de ce moment sont d'un grand aide. Comme le dit justement ESSKUCHEN, la première condition d'une méthode doit être sa sûreté dans l’exécution. Les autres considérations viennent en seconde ligne.

Dans l'application de n'importe quelle méthode, un des meilleurs moyens d'éviter les accidents, sera de se rendre toujours compte de combien l'aiguille est avancée dans la profondeur.

Il faudra prendre encore la précaution de sortir et rentrer souvent le mandrin pour surprendre le premier écoulement du liquide céphalo-rachidien.

La quantité voulue de liquide une fois retirée, on sort l'aiguille par un coup sec. On désinfecte la région, et l’on applique un peu de collodion.

Avant de clore ce chapitre, consacré à la technique de la ponction sous-occipitale, nous voulons encore décrire les soins post-opératoires à donner.

Dans la plupart des cas il n’y en a pas. Le malade ne se plaint pas de maux de tête. Il y a eu quelquefois un peu de raideur de la nuque qui à disparu le jour suivant. L'idéal est de renvoyer le malade à son travail, lorsque son état général le permet. On évite ainsi à priori quelques accidents psychiques que des malades pourraient faire en réfléchissant «qu’on leur a piqué dans la tête.» Ce qui est en tout cas contr'indiqué, c’est de coucher le malade. Nous verrons

par la suite que ce qui donne les accidents après la ponction lombaire, c'est l'écoulement de liquide par la brèche lombaire et le trouble hydrostatique qui s’en suit. Comme la pression dans le confluent est négative, un écoulement est impossible,

Pourtant, quelques auteurs comme EssKUCHEN couchent les malades pendant quelques heures. A notre avis, si l’état général le permet, on peut laisser vaquer les malades à leur travail, tout au plus on peut les coucher pendant 1 heure sur le ventre.

Au point de vue technique nous nous résumons donc dans les 3 points suivants : c

1° Le choix de l'aiguille sera approprié à la constitution, au sexe et à l’âge du sujet.

2° Nous recommandons la méthode indirecte.

3° Aux abords du confluent on avancera avec une sage lenteur, comme le dit SICCARD, en sortant le plus possible le mandrin (nous ne saurions assez insister sur ce dernier point).

La plupart des auteurs et surtout les Américains insistent sur la nécessité pour l’opérateur d’avoir une grande expérience de la ponction sur le cadavre pour donner à la main la sensation des couches musculaires et ligamentaires à traverser.

Dans nos ponctions sur le cadavre nous avons pu remarquer que la résistance du ligament atlo-occipital, souvent si nette chez le vivant, manque généralement sur le cadavre. Nous nous expliquons ce fait par un phénomène de relâchement ligamentaire et d’imbibition cadavérique des tissus. Les ligaments. vue la 1igidité de la tête, ne sont pas aussi bien tendus que sur le vivant.

La ponction sur le cadavre devrait être faite quand même à plusieurs reprises par tout opérateur : car non seulement il se fait la main (même les conditions anatomiques étant un peu différentes), mais surtout il se rend compte par l’autopsie qui suivra la ponction, de la topographie exacte et des dangers que comporte la ponction mal faite, ainsi que nous l'avons déjà écrit plus haut.