A. LES AVANTAGES TECHNIQUES

Ils sont incontestables. Nous sommes loin de penser qu’elle doit supprimer la ponction lombaire, mais il y a beaucoup de cas où ses avantages feront incliner vers la ponction sous-occipitale. Dans la ponction lombaire il y a beaucoup d’inconvénients post-ponctionnels qui doivent faire hésiter le médecin. Elle est quelquefois douloureuse ; elle comporte dans ses suites souvent des maux de tête atroces, durant souvent 8 jours et plus, très tenaces, des vomissements, quelquefois de la photophobie. Ce sont là des suites fâcheuses peur une intervention médicale et surtout le vénérologue a beaucoup de peine de faire revenir son client afin de le reponctionner pour un contrôle du liquide céphalorachidien. :

Rien de tel après la ponction sous-occipitale. Les ponctionnés la disent presque indolore.

MM. Erich HorrMANN et MEMMESHEIMER (Weshalb soll die Zisternenpunktion zu Liquorüberwachung der Syphiliskranken im Liegen vorgenommen werden? Derm. Woch., Bd. LV, 1919) disent la méthode tellement anodine et indolore en position horizontale, que dans leur clinique un stagiaire et un professeur se firent ponctionner à la fin de la leçon clinique sur la ponction sous-occipitale. De même d’autres médecins, auxquels dans un but diagnostic on avait appliqué la méthode, ont assuré que l'intervention était quasi indolore.

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La peau une fois dépassée (on peut d’ailleurs l’anesthésier sur des sujets pusillanimes), le malade ne sent plus rien. Après la ponction, on ne couchera pas le malade. Une telle précaution est même contre-indiquée. Et ce n’est là qu’une prescription logique. Voilà en effet l'explication que donnent les auteurs des troubles post-ponctionnels.

L'aiguille ponctionnante crée une brèche méningée. Pendant les heures et jours qui suivent la ponction, le liquide céphalorachidien continue à suinter par cette brèche troublant ainsi l'équilibre hydrostatique des masses nerveuses. Cette hypothèse, émise par MILrAN et SICCARD, a été confirmée par l’expérimentation. HALLIDAYE faisant une ponction lombaire, 2 jours après une première ponction, tombe avec son aiguille dans un kyste, rempli d’un liquide clair que l’examen démontre être du liquide céphalo-rachidien. Des faits analogues ont été constatés par WIEDER dans une autopsie suivant de très près une ponction lombaire. Mais une démonstration décisive de cette hypothèse, c’est l’expérience aussi curieuse que logique de BARUCH de STRICH. Cet auteur a injecté des matières colorantes dans le canal rachidien. Tant que son aiguille obturée naturellement est restée en place, aucune couleur n’a passé dans les urines ; mais celle-ci a bien vite passé lorsqu'on a retiré l'aiguille.

À l'appui de cette théorie, que les maux de tête après ponction lombaire sont dus au suintement de liquide céphalorachidien, vient le fait que lorsqu'on a buté l’os en ponctionnant et que l'on a recourbé ainsi la pointe de l'aiguille, on obtient après la ponction presque à coup sûr des troubles. Ceci confirme aussi que l’orifice, fait par l'aiguille à pointe élargie, a permis un suintement de liquide trop intense.

En tous cas, les suites des ponctions lombaires quoique rares, sont très pénibles ; récemment encore nous avons eu l’occasion de voir une malade qui, après ponction lombaire, a présenté pendant une huitaine de jours d’atroces céphalées que rien n’arrivait à calmer. Non seulement la malade a dû rester couchée un à deux jours après l'intervention, mais pendant plus d’une semaine elle a dû garder le lit, en souffrant beaucoup.

Pour la ponction sous-occipitale la position de la brèche

n'étant pas déclive, une sortie de liquide n’est pas possible. D'après MEMMESHEIMER, au surplus, la brèche méningée se fermerait plus vite en haut, où le jeu des articulations obture plus vite l’ouverture créée.

D'autres avantages encore rendent la ponction sous-occipitale intéressante. Ainsi les cas de déformation de la colonne lombaire, les cyphoses, les scolioses, les spondilites déformantes sont souvent des obstacles sérieux à la pénétration de l'aiguille. Il y a d’autres malades qui ne peuvent pas prendre la position requise à la ponction lombaire, le dos d'âne. Nous rappelons ici les contractions musculaires du tétanos qui rendent la ponction lombaire parfois difficile. MM. KuENv et LANZENBERG ont publié en 1924 un cas de tétanos dans lequel la ponction lombaire, par suite de contraction musculaire, était impossible. Ces auteurs avaient fait plusieurs essais infructueux de ponction lombaire ; ils eurent l’idée d'essayer la ponction sous-occipitale qui réussit du premier coup, et qu’ils ont pu répéter quelques jours de suite pour faire de la sérothérapie intra-rachidienne. L'intérêt de la ponction sous-occipitale dans de tels cas est aisément conçu.

Les quantités de liquide céphalo-rachidien, qu’on peut retirer sans crainte, sont assez importantes et il y a des auteurs comme MEMMESHEIMER qui ont retiré 40 à 50 cm° dans la même séance.

Et voici une dernière question qui doit encore être discutée. C’est celle des accidents psychiques après une ponction sous-occipitale.

On sait en effet que pour les pythiatiques la ponction lombaire déjà sert quelquefois de point de départ à toutes sortes de troubles. Nous nous rappelons avoir vu à la clinique médicale B dans la salle du Docteur LANZENBERG un malade qui, après une ponction lombaire bien réussie, ne cessa plus de se plaindre du préjudice qu’on lui avait causé en lui piquant dans les lombes. Troubles de la démarche, troubles urinaires, troubles génésiques, tous d'ordre pythiatique, peuvent résulter d’une ponction lombaire chez un malade de cette sorte.

Ilest évident que de tels sujets sont encore beaucoup plus

impressionnés par une ponction sous-occipitale. Il ne faut pas les renseigner de plus près sur ce qu’on à l'intention de faire. Le malade n’est pas orienté sur la direction que prend l’aiguille. On lui dira qu'elle se dirige vers le bas si déjà il nous questionne là-dessus. D'autre part, on peut, sur de tels sujets. faire la ponction en 2 temps. Dans une première ponction on ne dépassera pas la peau, qu’on pourra par exemple anesthésier. Cela rend le malade confiant. Une deuxième ponction sera faite le lendemain. Nous croyons que BAUMANN a raison de donner encore moins de prescriptions postponctionnelles à suivre à de tels malades. Il faut tout faire pour leur montrer le peu de cas qu’on fait d’une ponction de cette sorte. C’est ainsi qu’on préviendra le mieux les accidents d'crdre psychique.

En résumé, la ponction sous-occipitale a de nombreux avantages. Un des plus grands, indiscutablement, c’est le manque de phénomènes post-ponctionnels. C'est ce fait qui rend la sous-occipitale intéressante aux syphiligraphes.

Dans un récent article de M. Clément SIMON, médecin de St-Lazare, paru dans le bulletin médical du 29-12-28, celui-ci insiste sur le côté fâcheux de la ponction lombaire pour le syphiligraphe devant pratiquer de multiples ponctions de contrôle chez un sujet. Le malade, souvent ne revient pas pour échapper à la ponction douloureuse. D'un autre côté, si le malade revient, il est regrettable, au point de vue sociologique, qu'il faille le retirer pour au moins 2 jours de ses occupations. Le Docteur SIMON à visité au Brésil le dispensaire Gaffré-Guinle. Il y a vu pratiquer presque exclusivement la ponction sous-occipitale dans un but de contrôle du liquide cérébro-spinal.

Voici l'appréciation du Docteur PIRES du dit Institut que M. SIMON rapporte dans son article: 40 à 50 ponctions sont faites en moyenne chaque dimanche à l’Institut Gaffré- Guinle. On y emploie la méthode indirecte. Après la ponction on couche le malade pendant 1 heure à plat ventre, puis on le renvoie à son travail.

Le Docteur PIRES se prononce comme suit sur les résultats :

Sur 4.500 ponctions lombaires, qu’il a faites, il relève 20 % d'incidents. Par contre, 406 ponctions sous-occipitales ne lui donnent que 5 cas de maux de tête. Autre fait intéressant, 10 malades ayant mal supporté la ponction lombaire, n'ont éprouvé aucun désagrément après la ponction sousoccipitale. Inversement 15 malades, ayant bien supporté la ponction sous-occipitale, supportèrent mal la ponction lombaire.

La plupart des auteurs, ayant une grande pratique de la ponction sous-occipitale, confirment cette manière de voir. Nous-mêmes, nous croyons la ponction sous-occipitale intéressante pour le syphiligraphe. Mais nous voudrions faire dès ici la réserve qu’elle ne doit pas étre faite hors d’une clinique, vu qu’elle comporte malgré tout quelques dangers.

Nous parlerons d’abord des avantages qu’elle à apportés au diagnostic des maladies nerveuses, et nous insisterons spécialement sur l’épreuve jugulaire de QUECKENSTEDT et sur le lipiodiagnostic de SICCARD.

Manométerie. — On se sert du manomètre de Claude. Pour mesurer la tension avec l'appareil de Claude, la position couchée est nécessaire (en position assise, vu la pression négative normale du confluent, il y aurait aspiration d’air dans la citerne ce qui troublerait les mesures). ESSKUCHEN et STAHL ont imaginé d’autres appareils qui permettent de mesurer la pression négative qu'on rencontre en position assise au niveau du confluent postérieur. On avait déjà supposé cette pression négative d’après des études faites sur le cadavre. Mais c’est EssKUCHEN qui, pour la première fois, en à fait la constatation sur le vivant.

Pourtant il peut même y avoir en station debout une pression légèrement positive. La pression négative est la règle.

Les chiffres de pression au niveau du confluent en position debout, la tête légèrement fléchie, oscillant entre —x et -120 mm. d’eau on rencontre généralement des valeurs

autour de —40. En flexion forcée de la tête la pression augmente en général. Les ligaments compriment et diminuent la citerne. Il y a de rares exceptions où il faut admettre au contraire un élargissement par la flexion. ESSKUCHEN a rencontré du —160 et —310 en fléchissant la tête du sujet.

La déflexion par contre donne toujours une notable aug-

mentation de la pression qui peut devenir franchement positive.

. Nous voudrions attirer ici l'attention sur une méthode décrite par QUECKENSTEDT et étudiée en France par Sic- CARD-FORESTIER, HAGUENAUER-RISSER et SOREL sous le nom d’épreuve jugulaire.

Le principe en est très simple ; l’on sait que la gêne circulatoire au niveau de l’encéphale agit sur la pression intracranienne en l’augmentant. QUECKENSTEDT a trouvé qu'on crée immédiatement une gêne de circulation encéphalique en comprimant les jugulaires. D’après RISSER la compression d’une seule jugulaire pendant 5 secondes donne une augmentation légère (1-2 cm.) ; si l’on comprime les 2 veines pendant quelques secondes, la pression monte rapidement et reste maximale tant que dure la compression.

Comme on le verra par la suite, ce principe acquiert une grande importance par la ponction sous-occipitale et la possibilité de contrôler la pression dans la citerne. Normalement, en exécutant la manœuvre des jugulaires, on crée une forte hypertension dans le confluent postérieur. La pression passe rapidement à 100 et même 150 mm. d’eau. Si encore on fait faire au malade un effort, comme celui de gonfler ses joues, la pression peut aller jusqu’à 450 mm. d’eau.

Mais ce qui nous intéresse spécialement dans cette étude des points nouveaux qu’apporte la ponction sous-occipitale au diagnostic, ce sont les données de pression citernale dans des états pathologiques.

Quelques auteurs, comme Von SARBO. croient pouvoir conclure à une maladie des centres nerveux toutes les fois qu'il y a, en position assise, une pression positive dans le confluent. Dans bien des états pathologiques (méningite encéphalique), en effet, le manomètre indique une pression posi-

tive, mais il serait faux de conclure de là qu’une maladie des centres nerveux ne puissent coexister avec une pression intra-citernale négative. ESSKUCHEN, KROISS et DIELMANN rapportent des cas à l'appui de cette dernière manière de voir les choses. Une pression négative ne veut pas dire exclusion de pathologie des centres.

En position couchée, la pression citernale est la même que la pression lombaire. Les chiffres normaux dans cette position varient pour les 2 niveaux entre +70 et +140 cmÿ d’eau. Les lois d’hydrostatique nous font comprendre sans difficulté qu’une position à siège élevé augmente la pression sous-occipitale, tandis que la lombaire alors diminue. Inversement, une position à tête élevée laisse la pression lombaire plus haute que la pression sous-occipitale. Si, en position couchée, nous passons à l'épreuve de QUECKENSTEDT, les valeurs sous-occipitales et lombaires augmentent de la même façon pour atteindre 200 et 250 mm° d’eau. On voit sans peine la grande valeur qu’acquiert l'épreuve des jugulaires par la possibilité de mesurer la pression du liquide cérébro-spinal à des niveaux difiérents.

En effet, en position horizontale, si aucun obstacle ne s’y oppose, la pression au niveau du confluent est la même que dans la région lombaire; l'épreuve de QUECKENSTEDT augmente les 2 valeurs d’une façon identique. Supposons une interruption de la continuité sous-arachnoïdale au niveau d’un endroit quelconque de la moelle. Au moyen des mesures combinées en haut et en bas nous avons la certitude de cette interruption. C’est à AYER que revient l'honneur d’avoir reconnu la grande valeur des mesures combinées. En position couchée, on procédera aux 2 ponctions lombaire et sousoccipitale. 2 manomètres de CLAUDE sont abouchés aux aiguilles à ponctions. Si aucune interruption de continuité de l’espace sous-arachnoïdal n'existe les pressions seront les mêmes aux 2 places. Lorsqu'il y a interruption on peut en donner les preuves suivantes :

19 Il y a en position horizontale une différence de pression entre les 2 endroits, pression qui est généralement plus forte

au niveau lombaire.

29 Par l'épreuve des jugulaires de QUECKENSTEDT la pression maximale augmente du côté sous-occipital, tandis que le côté lombaire reste invariable.

... 3° En retirant du liquide dans la région lombaire seule la pression lombaire diminuera. 3

D'après quelques auteurs cette méthode permettrait de. constater d’une façon précoce l'existence de cloisonnements partiels de la cavité sous-arachnoïdale médullaire.

La question du lipiodol.

Une méthode encore plus probante que la précédente pour l'exploration de la cavité sous-arachnoïdale médullaire a été réalisée grâce à la possibilité des ponctions hautes. C’est à la médecine française que revient l'honneur d’avoir ouvert à la radiologie les portes sacrées des centres nerveux. Les noms de SICCARD et FORESTIER restent attachés à cette belle découverte.

Voici la méthode dans ses grandes lignes :

On injecte dans les espaces sous-arachnoïdiens une huile ” iodée-stérilisée et opaque aux rayons Rœntgen. Le lipiodol français est excellent et les méninges le supportent très bien. Il y a 2 sortes d'huile. Une huile légère (faiblement iodée) qui, injectée dans la région lombaire, doit gagner les espaces supérieurs. Une autre huile lourde est destinée à être introduite par ponction haute et doit se déplacer vers le bas. L'huile, en se déplaçant, pourra être suivie par le radiologue qui intérprètera les arrêts ou ralentissements pouvant éventuellement survenir dans son déplacement. D’autres fois le lipiodol arrive à mouler des tumeurs sténosantes.

L’injection de l'huile est très simple. La ponction sousoccipitale est faite d'après une des méthodes décrites-au chapitre «technique». Dès l’arrivée des premières gouttes de liquide céphalo-rachidien on obture l'aiguille avec le doigt. Une pince tient alors l'aiguille à ras de la peau et l’on injecte environ 1 cmÿ de lipiodol lourd. On aura intérêt à assoir de suite le malade pour provoquer la chute de l'huile ; la manœuvre des jugulaires influe favorablement la descente du

lipiodol en amenant plus de liquide dans les espaces sousarachnoïdiens. fa

Le malade est mis devant te 2-3 heures après J'injection. Si le lipiodol n’a rencontré aucun obstacle il se trouve à ce moment rassemblé dans le cul-de-sac sacré... Souvent on aura à faire à de «faux arrêts». Au niveau des régions cervicale et lombaire on trouve de tels arrêts causés par le renflement du névraxe à ces endroits. Dans ces cas on trouve le lipiodol en plaque opaque sur une étendue de 5-7 cm. Pour se convaincre du faux arrêt on fera une 2° injection, lombaire cette fois-ci. S'il y a de faux arrêts, l'huile qui monte vers les espaces sous-arachnoïdiens supérieurs s'arrêtera au même point.

Tout autre est le cas des sténoses par tumeur ou abcès spondilitique. Dans ces cas, les 2 huiles qui vont à la rencontre l’une de l’autre s'arrêtent de part et d'autre de l’obstacle. On aura donc le dessin d’une plaque claire entre 2 plaques obscures. Le lipiodol s'arrêtera pendant un certain moment puis il réussira à passer par la filière restée libre et s’amassera dans les parties déclives.

D'autres images radiologiques comme des arrêts par égrènements, qui signifient arachnoïdite, des arrêts en gaine, etc. ne trouvent pas leur description ici. Ce court exposé doit seulement montrer que le lipiodol est une indication primordiale pour la ponction sous-occipitale. L'immence service que rend ici la ponction sous-occipitale à la neurologie lui assure pour toujours une valeur de premier ordre.

Le liquide céphalo-rachidien aux différents niveaux du névraxe.

Par la ponction sous-occipitale il est devenu possible de prélever des échantillons aux différents étages de la colonne vertébrale.

L'étude comparative a été faite par CESTAN et RISER en France — par AYER et SALOMON en Amérique, par WEI-

GELT en Allemagne.

Nous même n’avons pas une expérience suffisante pour

conclure et nous rapportons dans ce qui suit les données des auteurs.

Chez le sujet normal. — La concentration augmente au point de vue cellulaire de haut en bas (d’après WEIGELT il y aurait là un phénomène de sédimentation). On trouve o cellule dans les ventricules, 0-2 cellules au niveau sousoccipital et 2 à 4 cellules dans le liquide lombaire.

L'albumine aussi augmente de haut en bas. C’est que fort probablement les ventricules sécrètent un liquide moins riche en albumine.

Quant aux taux de l’urée et du NaCliln’y a pas de différence par étage. Le sucre par contre semble de plus fort pourcentage aux étages supérieurs.

Dans les états pathologiques. — Il est évident que les réactions des différents échantillons dépendent de la proximité du processus pathologique. Les valeurs cellulaires dans ces cas peuvent montrer de grandes divergences.

M. MEMMESHEIMER donne les règles suivantes quant à l’appréciation diagnostic des échantillons des divers étages. Dans les maladies diffuses chroniques du névraxe les valeurs cellulaires sont surtout grandes dans le liquide lombaire. La raison en est la même dans le liquide normal, c’est-à-dire un phénomène de sédimentation. Très rarement l’on est amené à constater de plus hautes valeurs dans la citerne que dans le liquide lombaire, mais dans ces cas il s’agit alors indiscutablement d’un processus cérébral. Toutes les autres réactions suivent les mêmes règles ; c’est-à-dire elles sont le plus fortement positives près du processus pathologique.

Quant à la syphilis les valeurs lombaires pour la réaction de PAnDY, pour les valeurs cellulaires le benjoin colloïdal et aussi la réaction de Wassermann sont plus forts.

En réfléchissant bien à ce qui vient d’être dit on doit se demander si au point de vue des réactions la liqueur lombaire n’est pas plus intéressante. Malgré tout, les auteurs comme MEMMESHEIMER ne le croient pas, et disent qu’il n'y à qu'à employer un autre barème pour savoir ce qui est physiologique ou pathologique. Il semble en effet qu’une liqueur citernale avec des réactions négatives peut faire

conclure à une négativité des réactions au niveau lombaire. Les cas qui évidemment donnent des réactions douteuses au niveau sous-occipital sont justiciables d’un contrôle lombaire.

Voilà ce qu’en résumé nous dégageons des résultats des auteurs.

19 Les réactions liquorales sont différentes aux différents niveaux du névraxe. Il est donc essentiellement à retenir que dans des ponctions successives seulement les échantillons d’une même provenance (au point de vue niveau de prélèvement) doivent être étudiés comparativement. Pour contrôler un syphilitique on prélèvera toujours le liquide céphalorachidien à la même place.

29 Des réactions sous-occipitales plus légères (3-4 cellules par mm) sont déjà pathologiques.

Au point de vue thérapeutique la ponction sous-occipitale a amené un bon nombre de traitements intéressants. Son utilité est de 2 sortes. Nous avons déjà montré l'intérêt qui réside dans une décompression par voie sous-occipitale. Ce sont surtout les cas de méningite séreuse qui se trouveront bien par la ponction sous-occipitale. D'après CURSCHMANN la méningite syphilitique précoce bénéficie également de la ponction. Il donne pour raison une présence dans le liquide de toxine de spirochètes que comporte à sa suite le traitement au novarsenobenzol. Ces toxines seraient très vites soutirées par une ponction sous-occipitale.

Aussi dans l’urémie la ponction aurait ses avantages (CURSCHMANN, EsskucHEN). Les auteurs croyent en effet que la substance hypothétique qui donne les phénomènes urémiques se trouve au même titre dans le liquide céphalorachidien que dans les autres tissus. En faisant des ponctions répétées très abondantes on sauverait souvent le malade.

Plus intéressant nous semble le traitement des différentes méningites par la ponction sous-occipitale. Dans les mé-

ie &y

= se

ningites purulentes ESSKUCHEN à inauguré une nouvelle méthode de lavage de l’espace sous-arachnoïdal. Il se pratique de la façon suivante. On procède à une double ponction sous-occipitale et lombaire comme dans les expériences de manomèterie. Deux cylindres à contenance de 200 cm° d’eau physiologique ou de RINGER sont mis en communications avec les aiguilles. On met comme colorant un peu de carmin d’indigo et par la méthode des vases communicants on pratique alors le lavage dans un sens lombo-cervical ou inverse. On peut ajouter au dernier liquide de lavage un peu de sérum ou d’optochine. Ce traitement aurait donné d’excellents résultats.

Nous avons vu dans les pages précédentes le confluent en relation liquidienne intérieure avec les ventricules. Quoi de plus logique que d'introduire des médicaments qu’on destine aux centres supérieurs par cette voie.

MEMMESHEIMER recommande de donner par voie sousoccipitale tous les médicaments que l’on a déjà administrés par voie lombaire. En première ligne il s’agit des différents sérums antiméningococciques, anti-tétaniques qui d’après les auteurs américains donnent de meilleurs résultats par voie sous-occipitale. Quelques auteurs comme STAHL, EBAUGH, ESSKUCHEN recommandent d’injecter du sérum au salvarsan dans des cas de syphilis du système nerveux central ; ce sont des procédés un peu brutaux qui à prime abord nous effrayent et dont nous n’oserions tenter un essai avant d’être sûr que le malade en retire plus d'avantages que de suites fâcheuses. En tous les cas nous devions signaler cette thérapeutique pour être complet dans notre description.

PFISTER donne du salvarsan directement dans le confluent . sans noter de grands malaises.

Mais c'est JaNossy qui a introduit le plus systématiquement des médicaments dans le confluent. Il avait d’excellents résultats en donnant dans des cas d’empoisonnement au médinal ou au véronal de la cofféine ou de la lobéline dans le confluent. L'action serait plus rapide que par l’injection intra-musculaire ou hypodermique. Vu la proximité du centre respiratoire cela ne nous semble que logique.

Nous rapportons ici encore une observation de BAKUZC du même genre.

Il s'agit d’un enfant atteint d’un abcès rétropharingien d’origine tuberculeuse. Les difficultés respiratoires rendaient la trachéotomie nécessaire. Pendant l'opération la respiration cessa et le cœur s’arrêta. Rien ne réussit à faire revenir l'enfant. On fit de la lobeline intraciternale. Après quelques secondes la respiration recommença.

Le même auteur dans un cas à troubles respiratoires chez un enfant donna 0.002 de lobeline intraciternale et sauva le petit malade.

Dans les derniers temps cette méthode s’est généralisée et dans quelques cliniques on se sert de la lobeline en injection sous-occipitale pour sauver les nouveau-nés qui naissent dans un état d’asphyxie.

Nous voyons que la ponction sous-occipitale a ouvert au point de vue thérapeutique des voies nouvelles ; celles-ci à peine entrevues jusqu'ici vont être étudiées systématiquement.

Nous pouvons donc d’après tout ce que nous ne venons de dire, affirmer en toute conscience que la ponction sousoccipitale est appelée à rendre des services dans des cas multiples ; tant au point de vue diagnostic pour l'exploration du liquide céphalo-rachidien qu'au point de vue du traitement de certaines affections.