ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

L'anatomie tout en étant une branche de la médecine qui a été étudiée avec les précisions les plus minutieuses, comporte malgré tout encore quelques chapitres plus ou moins obscurs. D'autre part, certaines questions considérées par les divers auteurs à des points de vue difiérents, ont donné lieu à des divergences assez grandes pour laisser en suspens les dernières conclusions.

Dans nos recherches sur les rapports du bulbe avec le confluent postérieur, nous avons trouvé une divergence d'opinion assez marquée parmi les auteurs. Les uns comme POIRIER et CHARPY placent le confluent postérieur au-dessus du bulbe. Les autres comme SOoBOTA, TILLAUx, CRUVEILHER semblent plutôt admettre que le bulbe est placé dans le confluent même, ne descendant pas jusqu’à la limite inférieure de celui-ci.

Cette question est pour nous d'un intérêt primordial, car si le bulbe est plus bas que l'endroit où nous ponctionnons les risques de la ponction deviennent énormes.

Voilà en effet ce que PorriER et CHARPY dans leur traité d'anatomie disent sur la situation du bulbe:

«Sa partie inférieure répond à l'espace sous-occipital intercepté entre l’occipital et l’arc postérieur de l’atlas. Cet espace a moins de 1 cm. de hauteur en général ; sur quelques sujets mêmes il a à peine quelques mm.

La flexion forcée de la tête l’agrandit sensiblement. C’est le point faible ou défaut du rachis.

Un instrument piquant ou tranchant, rasant l’occipital

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traverscra les muscles de la nuque puis les faibles ligaments occipito-atloïdiens postérieurs et atteindra la partie inférieure du bulbe au-dessous du 4° ventricule. Suivant l’inchinaison de la tête, et suivant aussi celle de l'instrument, les lobules tonsillaires du cervelet et la pointe du 4° ventricule en haut, l’origine de la moelle en bas, pourront être lésés. Ce point par où l’homme ou l’animal peuvent être foudroyés, semble avoir été connu de tout temps.

Il correspond principalement à l'origine du pneumogastrique ainsi que l’a montré FLOURENS dans ses expériences sur le nœud Vital. »

C'est cette notion qui longtemps a fait hésiter les travailleurs de première équipe à s'attaquer à la région sous-occipitale. Longtemps encore les textes anatomiques que les étudiants en médecine continueront à s'approprier feront hésiter ceux-ci à piquer dans les ténèbres (Nonne.

Qu'est-ce qui en est de cette notion de la situation du bulbe par rapport à la ponction sous-occipitale ? C’est la question que nous avons essayé d'étudier et que nous allons tenter de mettre au point.

Fout d’abord nous dirons que sur quelques milliers de ponctions sous-occipitales faites dans le monde entier, les accidents se réduisent à fort peu de chose en ce qui concerne la lésion des centres nerveux. La grande majorité des incidents semblent pouvoir être rattachés à des phénomènes déjà pleinement médullaires. La plupart des auteurs rapportent des sensations douloureuses dans les membres; ou encore d’autres comparées à des crampes. Quelquefois

‘les phénomènes sont plus forts et le sujet croit qu’un courant

électrique lui passe dans les quatre membres et quelquefois dans le corps entier. Dans de rares cas ont existé des phénomènes respiratoires.

Mais comme nous verrons dans la suite ce sont là des cas où une tumeur ou encore un kyste ont déprimé les centres nerveux à position normalement plus haute jusqu'à les amener devant l'aiguille ponctionnante,

C'est par ce mécanisme que dans de rares cas le centre respiratoire a pu être lésé.

Dr Gaston Lévy RMI

Reproduction de pièces anatomiques prélevées après ponction sur le cadavre.

La photographie du haut montre un bulbe traversé par l'aiguille à la hauteur du 1° segment cervical.

Sur la photographie du bas l'aiguille à pénétré à un étage plus bas.

Les Editions Universitaires de Strasbourg

Dans le but de mieux connaître les centres nerveux que l'aiguille trouve normalement devant elle, nous avons procédé à des ponctions sur le cadavre. Ces ponctions ont été Suivies d’autopsie au cours desquelles nous avons prélevé des centres nerveux afin de découvrir le lieu de pénétration de l'aiguille.

Expérience N° I.

Ponction par méthode indirecte suivie d'autopsie.

Sur la reproduction de la pièce anatomique, notre aiguille à pénétré sur la ligne médiane à un cm. en-dessous de l’obex dans le sillon médian postérieur. C’est donc déjà au niveau du premier segment cervical que la lésion a été faite. Aucun vaisseau endo-médullaire n’a été touché.

Nous tenons encore à préciser que l'aiguille avec intention a été fortement inclinée de bas en haut (ce qui serait en réalité une grave faute technique). Pourtant le bulbe n’a été aucunement lésé.

Expérience No II.

Le confluent a été atteint par une ponction directe. Après avoir retiré du liquide céphalo-rachidien par aspiration, nous avons injecté du bleu de méthylène. L’aiguille a été alors enfoncée jusqu'à bout de course? À ce moment aussi on sent un contact osseux. Après avoir injecté du Ziehl pour marquer la place où nous étions arrivé, nous retirions lentement notre aiguille, tout en injectant du Ziehl.

A l’autopsie, nous avons trouvé toute la base du cerveau (bulbe, protubérance, pédoncules), fortement teintée de bleu ; la substance injectée avait donc baigné toute la base du crâne. Le liquide ventriculaire par contre n'était que faiblement teinté en bleu. En dehors de toutes autres considérations nous croyons pouvoir conclure à un phénomène de diffusion plus lent sur le cadavre.

Nous étions très étonnés de ne plus trouver traces du rouge de Ziehl injecté dans les conditions décrites plus haut. L’explication qu’il nous semble devoir être donnée de ce fait,

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c'est qu’au moment de l'injection le bout de l'aiguille se trouvait dans l’espace périmédullaire antérieur. Le rouge injecté a pu se mélanger librement au bleu de méthylène qui l'a noyé.

Expérience N°9 III.

La ponction est de nouveau faite par voie directe. Une première fois notre aiguille a été poussée à fond de course, on sentait à ce moment une résistance osseuse. L’autopsie qui suivit, nous montra l'aiguille déviée vers la droite, touchant en avant le basi-occipital. Tout son parcours était extra-médullaire, mais dans ce cas, des racines nerveuses ou des nerfs à parcours latéral auraient pu être lésés.

Il nous à alors paru intéressant de refaire une deuxième ponction à ciel ouvert. Comme nous le montre la photographie de la pièce anatomique, l'aiguille, cette fois-ci, est restée dans le plan médian, pénétrant dans le sillon médian postérieur à la hauteur du deuxième segment cervical à peu près.

À dessin nous procédions alors à une troisième ponction, en donnant à notre aiguille la plus forte inclinaison possible de bas en haut.

La pointe de notre aiguille arrive alors à la hauteur du quatrième ventricule.

Après tout ce qui précède, nous concluons donc que les centres nerveux qui se trouvent devant une aiguille, pénétrant à ras du trou occipital (la tête étant fléchie sur la poitrine, position normale de la ponction sous-occipitale), sont les premiers segments cervicaux.

Pourtant un manque d'orientation de l'aiguille peut causer de graves dégâts, soit dans le domaine des nerfs à parcours latéral, soit même au niveau du 4 ventricule.

Anatomie topographique du confiuent postérieur.

Le confluent postérieur ou fosse cérébello-bulbaire ou encore citerne comme l’appellent les Américains est un élar-

gissement de l’espace sous-arachnoïdien, placé en-dessous du cervelet et en arrière du bulbe.

L’'arachnoïde parvenue à la grande circonférence passe à la manière d’un pont d’une hémisphère sur l’autre, et du cervelet sur la partie tout inférieure du bulbe ou plus souvent sur le premier segment cervical. Ne suivant pas la pie-mère dans l'angle cérébello-bulbaire, l’arachnoïde crée ainsi l'espace du confluent postérieur.

D'après CHarpy, la forme de cet espace est irrégulièrement pyramidale, le sommet dirigé en avant ; les quatre faces sont convexes. Elles sont représentées en haut par le vermis inférieur, les amygdales, et la toile choroïde du 4° ventricule. En avant nous avons la moelle allongée dans les parties supérieures, et à l'extrémité inférieure le commencement de la moelle cervicale. En arrière le confluent est limité par l’arachnoïde et la dure mère qui font à cette place presque partie intégrante avec la membrane occipito-atloïdienne.

Vers le haut le confluent communique avec le 4° ventricule par le trou de Magendie. Vers en bas il se continue dans l’espace sous-arachnoïdal médullaire.

D'après quelques auteurs, le confluent serait souvent traversé de fines trabécules fibreuses de provenance arachnoïdienne. Quelquefois même il peut y exister un cloisonnement complet (Boss).

Quant à la distance qui sépare le plan des centres nerveux du plan de la paroi postérieure du confluent, nous croyons à priori qu'il existe de très grandes variations. Cette distance dépendra surtout du trou occipital sur lequel s'attache la paroi postérieure. Elle dépend évidemment aussi de la hauteur à laquelle on considère le confluent. Pour BLum cette distance est de 2 cm., AYER, ESSKUCHEN, NONKNE, SiCCARD la font varier entre x cm., 1 cm. x/2 et 2 cm. Par contre ELSBOURG n’a trouvé que 0.25 à 0.50 cm.

Sur le cadavre nous avons trouvé les distances de 0,8 à 1,5 cm. Nous ne nous fions pas aux distances trouvées sur le cadavre. Ni les ligaments, ni la position des centres nerveux

ne sont plus fermes.

Nous admettons qu’en moyenne on se trouve, en entrant