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dans le confluent, à une distance d’environ 1 cm. des centres nerveux, ce qui devrait permettre à une bonne technique de pouvoir éviter les centres.

L on a envisagé de fixer par des méthodes plus rigoureuses, la distance cherchée. C’est ainsi que Marco dans une myélographie a pu remplir le confluent et a mesuré sur la plaque photographique une distance réelle de 1 cm. Cette méthode, comme le dit ESSKUCHEN, est justement critiquable. A moins de l'existence d’une tumeur faisant barrage, le lipiodol quitte le confluent dès son injection et l’on ne peut donc pas se fier au remplissage de la fosse cérébello-bulbaire.

Quels sont les différents plans anatomiques qu'on traverse en faisant une ponction sous-occipitale ?

La région que traverse l'aiguille, est comme nous verrons, dans le chapitre « technique », la petite fosse sous-occipitale que palpe notre doigt en descendant de la protubérance occipitale externe vers l'arc postérieur de l’atlas. C’est entre cette protubérance et l’arc, sur la ligne médiane, que la ponction se fait. L’aiguille rencontre tout d’abord la peau qui peut être plus ou moins résistante selon l’Âge, le sexe et aussi la profession (porteurs de charges, boxeurs) du sujet à ponctionner. 1

La peau traversée, nous tombons dans le fort ligament de la nuque, cloison entre les couches musculaires de chaque côté. Il est encore appelé ligament cervical postérieur. Sa base s'insère à la protubérance occipitale externe et à la crête qui se continue de LÀ jusqu’au trou occipital. De là les fibres se continuent vers le bas, s’insérant sur toutes les apophyses épineuses des 7 vertèbres cervicales, l’atlas excepté. Le bord libre du ligament va donc de la protubérance occipitale externe jusqu’à la 7€ cervicale. En réalité le ligament de la nuque contient un grand nombre de fibres propres mélangées à des fibres d'emprunt provenant des muscles de la nuque qui se réfléchissent sur la ligne médiane pour trouver attache aux apophyses épineuses dans la profondeur.

Quant aux muscles de la région, nous ne les mentionnons que pour compléter l'étude, car la ponction étant faite dans le plan médian, l'aiguille ne les intéresse pas. Ces muscles sont placés en plusieurs couches. Tout superficiellement nous rencontrons le trapèze constitué par 2 parties triangulaires dont les bases sont adjacentes. Cette base commune, c'est le ligament de la nuque dont nous venons de parler. |

Le trapèze enlevé, nous tombons sur le plan du muscle complexus. Nous ne décrivons que le plan médian du grand complexus qui continue jusqu’au crâne le transversaire épineux du dos. Naïssant des apophyses transversales de la 7e cervicale et des 42 et 5° premières dorsales, il se dirige en haut et constitue un corps charnu qui monte à côté du ligament cervical postérieur pour s’insérer entre les 2 lignes courbes occipitales sur une face rugueuse, située immédiatement en dehors de la crête occipitale externe.

Viennent alors encore les muscles dont le petit et le grand droit postérieurs appartiennent à notre région. Le grand droit postérieur est un muscle triangulaire à sommet axoïdien. Naïssant de lapophyse épineuse de l’axis, et exactement de la crête avant que celle-ci ne se bifurque, le muscle monte obliquement en dehors pour s’insérer à la moitié externe de la ligne courbe inférieure de l’occipital, et à la surface sous-jacente de l'os.

Le petit droit postérieur s'attache sur la surface latérale du tubercule postérieur de l’atlas et s’épanouit en montant presque verticalement sur le 1/3 de la ligne courbe occipitale inférieure.

Sous ce dernier groupe musculaire nous trouvons alors directement la membrane occipito-atloïdienne postérieure qui unit le bord libre de l’arc postérieur de l’atlas au bord postérieur du trou occipital. Quant à la membrane même, elle est constituée par des fibres conjonctives et élastiques. Sa face profonde est contiguëé à la dure mère.

Beaucoup plus importante que la question des muscles est la question des nerfs et vaisseaux de la région; car malgré l'absence de nerfs ou vaisseaux dans le plan

médian, les seules lésions graves que nous décrivons dans le chapitre des accidents étaient d’origine vasculaire, soit que les vaisseaux lésés aient eu un parcours anormal ou qu'un autre facteur, tumeur, attério-sclérose, soit intervenu.

Les artères et nerfs ont tous leurs parcours en dehors de la ligne médiane. Ce sont là d’abord les vaisseaux de la peau qui proviennent de l’artère occipitale et du vaisseau ascendant de la transverse du cou. Viennent ensuite les couches musculaires qui sont vascularisées par l’occipitale, la cervicale profonde, la transverse. Tous ces vaisseaux sont richement anastomosés. Une lésion éventuelle de ces artères, vu qu’elles sont en dehors du confluent, ne donnera certes pas de grands dégâts. Un hématome, un peu de raideur de la nuque et tout s'arrêtera là.

Tout autre est le cas de l’artère vertébrale. C’est un vaisseau de volume important qui se rapproche de la zone de ponction au moment où elle perce la membrane occipitoatloïdienne, sortant du canal qui l’abrite depuis la 6€ cervicale. Au-dessus de l’axis, elle se porte en haut et en dehors, répondant en arrière au grand oblique, et gagne le trou de l’apophyse transverse de l’atlas. Elle décrit ensuite une courbe à concavité inférieure qui embrasse les masses latérales de l’atlas et perfore les ligaments atloïdo-occipitaux postérieurs, la dure-mère, pour pénétrer dans la cavité crânienne. Là elle chemine sur le bord latéral de la moelle pour la contourner lentement et pour arriver à la gouttière basilaire, où avec la vertébrale du côté opposé, elle donne le tronc basilaire. Sur son trajet, à l’intérieur du canal rachidien, elle abandonne une collatérale, la spinale postérieure, qui poursuit un fin rameau spinal, descendant sur la face postérieure de la moelle. La distance devra normalement mettre l'artère hors de danger. Pourtant dans un cas de NONKNE, ayant eu un parcours très sinueux par artério-sclérose, elle a été lésée et a donné une hémorragie mortelle.

Quant aux veines, elles sont peut-être plus facilement lésées que les artères. Elles forment en effet un réseau très serré autour et le long des lames vertébrales. Souvent atteintes d’élargissements normaux et même varicoïdes,

elles peuvent se présenter devant l’aiguille ponctionnante. La plupart des auteurs en ont lésé, mais comme ces veines sont extradurales, l’hématome qui se forme est de peu d'importance. Beaucoup plus l’est au point de vue pratique, le bouchon de sang qui vient obstruer l'aiguille sur son passage.

Les nerfs de la région qui émanent des troncs postérieurs des nerfs cervicaux, sont situés en dehors du champ de la ponction.

Ayant ainsi vu dans les grandes lignes l’anatomie topographique de la région à ponctionner, une notion principale reste encore en suspens. C’est la distance de la peau à l'entrée du confluent. Cette distance est très variable. Elle dépend d’un grand nombre de facteurs. La distance chez la femme est moindre que chez l’homme. La musculature peut être plus ou moins forte. De même la couche graisseuse subit de grandes variations. Grosso modo, cette distance varie entre 3 et 8 cm. La distance maxima chez l'enfant est de 3-4 cm. Chez la femme, le maximum est autour de 5 à 6 cm. Chez l’homme adulte le confluent se trouve entre 5 et 8 cm.

Dans la Klinische Wochenschrift du 24 septembre, FôLscH (Zur Zisternenpunktion bei Frauen) essaye de donner un tableau montrant chez la femme la distance cherchée, en fonction du diamètre du cou.

Nous n’ayons jamais employé ces mesures, mais donnons la référence comme telle.

Un chapitre d'anatomie doit toujours être suivi si possible de la description d'anomalies trouvées dans la pratique. Pour la région sous-occipitale, quelques auteurs comme ANTON croyent que des synostoses éventuelles pourraient créer de grands obstacles à la ponction. Il en a trouvé un cas sur 30. Dans un matériel d’une importance équivalente qui nous a été laissé par l’amabilité du Docteur LANZENBERG, nous trouvons un cas où la pénétration par suite d’un obstacle dur n’était pas possible.

Il se pourrait, que dans ce cas, indemne de tout rhumatisme déformant, mal sous-occipital, etc., il se soit agi d’une

| exostose congénitale ou d’un occipital descendant trop bas. Mais comme il n’y a eu ni autopsie ni plaque radiographique, nous ne pouvons rien affirmer. Ces cas sont exceptionnels

et sans conséquences aucunes, puisqu'on ne pénètre pas dans le confluent. En résumé nous retiendrons donc 2 notions

essentielles de l’anatomie topographique: 1° Le bulbe est normalement placé plus haut que l'intervalle atlo-occipital, 29 Le champ opératoire est libre de vaisseaux et nerfs.