CHAPITRE III. TECHNIQUE

INSTRUMENTATION. — Avant d'entrer dans les détails de la technique, parlons de l’instrumentation. Elle est très simple pour nous. Nous nous servons couramment d’une aiguille à ponction lombaire. Cette aïguille doit être assez longue (8 à ro cm.), car des nuques obèses réservent quelquefois des surprises. Nous la choisissons en même temps assez grosse (1 mm. à 1 mm. 1/2 de diamètre) à biseau plutôt court, mais acéré. Il faut rejeter absolument l'aiguille sans mandrin, car il peut arriver, comme nous verrons par la suite, qu'une aiguille obstruée par du sang veineux a quelquefois besoin d’être débouchée. Par ailleurs nous ne croyons pas à la nécessité d’aiguilles compliquées comme en emploie l’école de Bonn ou comme celle décrite par d’autres auteurs.

MEMMESHEIMER à Bonn a fait fabriquer une aiguille d’un acier qui ne rouille pas, pour parer au danger de casser l'aiguille. Guidé par le souci très justifié d’ailleurs de ne pas avancer trop dans la profondeur, il emploie une aiguille portant à une distance de 6 à 8 cm. une plaque-butoir en métal. NONNE avait l’habitude de placer à la distance voulue une plaque en liège qui était préalablement stérilisée par ébullition. D’autres aiguilles encore, les unes à plaques mobiles (OsANN), les autres à plaques épousant la forme de la nuque (EMDIN) ont été décrites. Nous ne croyons pas qu’il y ait un grand intérêt à employer ces aiguilles spéciales, vu que la distance de la peau jusqu’au centre nerveux ne peut pas être calculée à l'avance.

En avançant lentement et connaissant par aiïlleurs la longueur de l'aiguille, on ne peut pas créer de grandes lésions.

NPD EE

Un procédé qu’il faut absolument condamner, est celui de marquer la distance voulue par une entaille. C’est ainsi qu'on s'expose grandement aux accidents, en cassant l’aiguille.

Selon l'épaisseur de la nuque et selon le sexe de l'individu, on aura soin de choisir une aiguille plus ou moins grande ou forte. Quant à l'aiguille pour ponctionner les enfants, il va de soi qu'on la choisira de calibre et de longueurs diftérentes. Voilà ce que dit MEMMESHEIMER (Zisternenpunktion bei Kindern, Dermat. Bd. 54, S. 369). Pour la ponction chez l'enfant nous employons une aiguille fine pour ne pas faire de grosses lésions des tissus. Cette aiguille a. une longueur de 10 cm. et diffère en quelques points de l'aiguille pour ponctionner l'adulte. Elle est beaucoup plus légère et na qu'un diamètre de 0,8 mm. La plaque métallique dont nous avons muni nos aïguilles dans un but d’orientation et de meilleur maniement, est fixée à une distance de 40 mm. de la pointe.

Dans les lignes qui suivent, nous allons maintenant décrire dans ses détails la technique de la ponction sous-occipitale; 2 méthodes ont été décrites, la directe et l’indirecte. La directe a été depuis longtemps décrite par les Américains (WEGEFORTH, AYER, Essick). La méthode indirecte décrite par ESSKUCHEN, rassemble aujourd’hui tous les suffrages. Elle est spécialement à recommander au débutant, vu qu’elle lui permet d’avoir des points de repère. C’est elle que nous décrivons d’abord.

MÉTHODE INDIRECTE. — La région de la fosse sous-occipitale sera préalablement rasée chez l’homme, puis on désinfecte à la teinture d’iode. Chez la femme, lorsqu'elle porte les cheveux longs, on les mouillera pour les diviser en 2 nattes des 2 côtés de l'entrée de l’aiguille. On nettoyera la région et l’on désinfectera à la teinture d’iode. La mode nous vient en aide et la coiffure à la garçonne assimile à ce point de vue la femme à l’homme. On peut naturellement aussi raser la nuque au lieu de diviser les cheveux. Nous avons l'habitude d'enlever la teinture d’iode avec l'alcool, vu que la teinture d'iode doit nous servir après à désigner nos points de repère.

Le premier point à marquer est celui de la protubérance

occipitale externe. De là nous palpons sur la ligne médiane vers en bas. Avant d'arriver sur l’axe postérieur de l’atlas, notre doigt s'enfonce dans un méplat. C’est ici le terrain de la ponction. La fossette sous-occipitale en question, surtout chez les personnes fortes, n’est quelquefois pas facile à palper, si la tête est un peu fléchie. Une légère déflexion suffit alors pour la faire découvrir. Un 2° point qui sera marqué à la teinture d’iode, c’est l’axe postérieur de l’atlas. Pour avoir une ligne tout à fait droite ét médiane, nous marquons encore d’un point de teinture d’iode l’apophyse épineuse de la 7€ cervicale et nous réunissens les 3 points.

Par une ligne perpendiculaire à la précédente, nous réunissons alors les 2 pointes de la mastoïde. Le point d’intersection entre la ligne médiocervicale et bimastoïdienne sera le point où entrera l'aiguille. Nous préférons ce point, qui est un peu plus bas, au point d’entrée de MEMMESHEIMER qui pique entre le 1/3 supérieur et le 1/3 moyen de la ligne médiocervicale. On a toujours tendance à aller un peu trop baut. Après avoir fixé le point d’entrée, nous couchons notre malade sur le côté droit. La tête sera fléchie sur la poitrine pour tendre le ligament occipito-atloïdien, et sera posée sur un linge roulé pour être plus fixe.

Pourquoi faisons-nous la ponction en position couchée? Les raisons en sont multiples et nous approuvons entièrement celles qu’en donnent HOFFMANN et MEMMESHEIMER (Warum soll die Zisternenpunktion im Liegen vorgenommen werden?) Les auteurs français comme SIccARD et plus récemment RISER adoptent cette même manière de voir.

Il y a tout d’abord un facteur de psychologie médicale générale qui intervient. La position couchée est plus intéressante pour un bon nombre d'interventions. Le malade se tient plus tranquille, il s'énerve moins. La position fixe évite un grand nombre d'accidents parmi lesquels une rupture éventuelle de l'aiguille par un mouvement brusque. De même, des mouvements du malade peuvent entraîner un avancement brusque de l'aiguille vers les centres nerveux.

Pour la ponction sous-occipitale il y a encore des questions spéciales qui interviennent.