NT ROME

C’est que normalement en position assise la pression est négative dans le confluent postérieur. Il n’y a donc pas d'écoulement spontané de liquide céphalo-rachidien comme dans les cas de ponction lombaire, maïs il faut aspirer le liquide, ce qui ne va pas toujours sans difficulté et multiplie les chances d'accidents. Par contre comme nous verrons dans la position couchée le liquide céphalo-rachidien est sous une certaine tension dans la région sous-occipitale. C'est ainsi qu’il y a écoulement spontané de liquide en position couchée. Cet écoulemént spontané est d'autant plus appréciable que dans les cas de perforation d’une veine, le liquide même nettoie l'aiguille. Après un premier verre trouble, on aura quand même du liquide céphalo-rachidien non sanguinolent, en laissant couler dans un 2° verre. Il y a une dernière considération et pas la moins importante qui nous fait choisir la ponction en position couchée. C’est que dans des cas d’hypertension intracrânienne par tumeur ou abcès on risque en position couchée un déplacement beaucoup moins rapide de la tumeur. Nous verrons ultérieurement que des déplacements de tumeur ou des déviations de vaisseaux peuvent provoquer des hémorragies mortelles ou des interruptions brusques de la continuité sous-arachnoïdienne connues sous le nom de bloquage.

Les auteurs qui ponctionnent en position assise (ESSKUCHEN) donnent pour raison de leur technique le souci qu'ils ont de rester dans le plan médian. Avec les points de démarcation que nous prenons, nous sommes aussi sûrs de rester dans le plan médian. La seule exception que nous pourrions admettre pour une ponction en position assise, c’est la ponction pour l'introduction du lipiodol. Mais là encore d'après des auteurs ayant une grande expérience, la ponction, même pour l'introduction du lipiodol, est faite en position couchée. Après l'injection le malade est vite mis en position assise. (RISER : le liquide céphalo-rachidien, chez Masson, 1929).

Après cette précision d’un point que nous jugeons capital pour l'exécution anodine de la ponction, revenons à la technique de la méthode indirecte.

Le malade est couché, la ligne médiane et le point d’entrée

(intersection de la ligne médiocervicale avec la ligne bimastoïdienne) sont marqués. On enfoncera alors lentement l'aiguille dans la direction de l’occiput (figure 2, aiguille B). Pour cela l'aiguille piquera franchement vers le haut. À un certain moment on aura la sensation d’une résistance osseuse. Il ne faut plus forcer alors pour éviter de blesser le

Fig. 2. Direction de l’aiguille dans la méthode directe et indirecte.

À. - Méthode directe.

B. - 1er temps de la méthode indirecte.