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bi-mastoïdienne et introduit l'aiguille obliquement
en haut et en avant,
Cririque. — Le procédé de Pires donne lieu aux mêmes critiques que celui d'Eskuchen. Cependant le point de pénétration étant toujours au-dessus du point d’Eskuchen, l'aiguille est moins oblique
vers le haut.
Von Sarbo pique à 1 cm. au dessus de l’apophyse épineuse de l’axis, après anesthésie à la novocaïne. Il recommande d’'enfoncer l'aiguille très lentement, « en souplesse », en direction de la glabelle.
Le malade est assis, tête fléchie, maintenue par un
aide.
Procédé de Castex et Ontaneda.
Ces auteurs prennent aussi comme point de pénétration le milieu de la ligne bi-mastoïdienne, déterminé en position assise, la tête du malade étant légèrement fléchie.
Les points mastoïdiens correspondent au point où le bord antérieur du muscle s'insère sur l’apophyse mastoïde. On les recherche en suivant le bord antérieur du muscle qui devient saillant lorsqu'on récline fortement la tête du côté opposé.
Puis, dans un premier temps, ils se préoccupent de déterminer sur le patient la distance de la peau à la dure-mère. [ls ÿ parviennent par deux procédés :
10 Par la radiographie. — On pratique une téléradiographie, en fixant au point de pénétration de lai guille un petit morceau de plomb maintenu par du collodion. La distance peut alors être mesurée avec une grande exactitude.
20 Méthode directe. — Après des recherches anatomiques, les auteurs ont constaté que pour savoir la distance peau-dure-mère, il suffit de soustraire de la longueur peau-apophyses mastoïdes 2 cm. chez l’homme et 1,7 cm. chez la femme, cette donnée ayant été vérifiée sur plus de 1.000 ponctions cisternales.
Ils en pratiquent la mesure au moyen d’une équerre dont ils donnent la description suivante : « c’est une équerre pliable, dont l’une des branches, celle qui doit s'appliquer contre la peau de la nuque, est plus longue (15 cm. de graduation), et sur elle glisse une troisième branche de même longueur et de même graduation que la plus courte. Ces deux dernières s’insinuent sous les lobules des oreilles, et s’appuient sur le sommet mastoïdien. Sur ces branches, on lit la distance peau-mastoïdes ».
Celle-ci étant déterminée est alors marquée pour plus de sûreté sur l’aiguille même. A cette fin, celleci a été munie au préalable d’un petit fragment de caoutchouc formant curseur, et destiné à limiter à l’avance la portion à enfoncer. L’aiguille est introduite presque horizontalement, dans la direction du sommet des apophyses mastoïdes.
Mariano Castex et Ontaneda y adaptent au cours de la ponction une seringue remplie de sérum phy-
siologique, dont ils injectent de temps en temps quel ques gouttes. Tant que l’on se trouve dans les parties molles, on sent en poussant l'injection la résistance habituelle ; elle disparaît dès que l’on atteint la grande citerne.
Les auteurs pratiquent indifféremment la ponction sous-occipitale en position assise, dans le décubitus latéral et dans le décubitus ventral, et reconnaissent
à chacune de ces positions les indications suivantes :
Posilion assise : prélèvements de pratique courante, injection de lipiodol, encéphalographie.
Décubilus laléral : manométrie comparée, lavage de l’espace sous-arachnoïdien.
Décubilus ventral : en cas d’hypertension intracrânienne, injection de sérums ou de médicaments.
CRITIQUE DU PROCÉDÉ. — Les diverses mensurations étant très simples, et s’effectuant en quelques minutes, on ne saurait leur reprocher de compliquer la méthode, étant donné qu'elles constituent un gros facteur de sécurité.
Le point de pénétration est sans danger, à condi-tion de donner à l’aiguille une direction horizontale, ou un peu oblique en bas. Ainsi, elle ne paraît jamais risquer de léser le plancher du IV° ventricule.
Sur 1.200 ponctlions cisternales les auteurs ne signalent que deux accidents qni ne paraissent pas imputables à leur technique :
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L’un des malades a présenté des symptômes méningitiques, céphalée intense et vomissements, qui cessèrent le jour suivant.
Un autre qui avait eu quelques mois auparavant une poussée de méningite a fait quinze jours après sa ponction une méningite septique dont il est mort.
En résumé, c’est un excellent procédé qui paraît à l’abri de toute critique. Mais cependant, l’aiguille peut avoir un trajet légèrement ascendant vers le trou occipital, et par conséquent vers le IVe ventricule ; un cervelet procident, une artère cérébelleuse
flexueuse pourraient être lésés (Touraine).
Procédé de Ravaut.
M. Ravaut employant beaucoup la ponction sousoccipitale dans un but diagnostic, dans les indications que pose la syphilis nerveuse, en a établi avec ses collaborateurs Bocage et Richon les indications et surtout la technique.
Position du malade, — M. Ravaut ayant surtout en vue l'étude du liquide céphalo-rachidien chez les syphilitiques a cherché les positions les plus commodes, et mettant à l’abri des dangers éventuels de cette intervention. Pour cela, il fixe un certain
nombre de conditions :
1° L’issue au dehors du liquide doit être autant que possible spontanée ; il faut donc que le malade ait la tête plus base que le tronc ;
50 La tête et la colonne cervicale doivent être
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strictement maintenues dans le plan sagittal ;
39 La tête doit être fléchie au maximum, le menton allant presque toucher lemanubrium sternal, pour assurer la béance de l’espace occipito-atloïdien et faire remonter le bulbe dans la boîte cränienne. Pour toutes ces raisons, la position préférable est celle que M. Ravaut appelle position de la préculbute, et qu’il emploie journellement dans
son service.
On peut aussi employer le décubitus ventral, tête pendante, souvent mal commode pour le médecin et pour le malade ; employer aussi le décubitus latéral, en chien de fusil, en ayant soin de fléchir fortement la tête et de la faire reposer sur un coussin dont l'épaisseur est réglée de façon à ce que la colonne cervico-dorsale soit exactement dans un plan parallèle à la surface du lit. M. Ravaut a fait pour cela cons truire un support amovible qui se fixe à la table d'opé— ration et maintient fléchie la tête du malade. Mais cette position est défectueuse pour l'opérateur, parce qu'il risque de donner à l'aiguille une obliquité laté-
rale.
Point de pénétration. — On le cherche à l’aide des repères classiques : protubérance occipitale externe et apophyse épineuse de l'axis. Il faut quelquefois défléchir un peu la tête pour les trouver. Ravaut pique au
milieu de la ligne qui les unit, c’est-à-dire au point
