CL

Protubéranee, bulbe, moelle. — Ac. p.— Artère cérébelleuse

Apophyse basilaire de l’occipital. — DM — Dure-mère. —

postéro-in férieure. — G. C.

At — Aflas. — Ax = Axis. — Pr — Protubérance occipitale externe. — Ap. b,

MENT HOur

Piquer plus bas oblige à diriger laiguille obliquement en haut pour éviter l’atlas, et on retombe ainsi dans l’écueil des autres techniques.

Direction de l'aiguille. — Nous avons déjà dit que l'aiguille sera oblique en bas et en avant.

On commence pour cela par répérer le sommet des apophyses mastoïdes dont le plan est toujours inférieur à celui du trou occipital. En effet, « les mastoïdes varient en volume et en longueur, mais même dans les cas extrêmes, la ligne qui unit leurs sommets se trouve sur un plan perpendiculaire à la membrane occipito-atloïdienne, tantôt plus près de l’atlas, tantôt plus près de l’occipital, mais toujours entre les deux, et cette relation existe non seulement quand la tête est maintenue redressée ou en légère flexion, mais encore quand elle est en flexion ou extension forcée » (Castex-Ontaneda).

L'aiguille sera dirigée de façon telle que sa ligne prolongée passerait par le plan de l'extrémité inférieure des mastoïdes. Poussée plus loin, cette ligne émergerait du massif facial dans la moitié inférieure de l’arête du nez, ou même à la pointe de celui-ci. Ce dernier repère est commode, puisque très visible.

On peut suivre sur la figure ci-dessus le trajèt de l'aiguille. On voit que celle-ci tend en s’enfonçant à s’écarter du trou occipital, M. Touraine a vérifié à plusieurs reprises sur le cadavre qu'elle reste toujours entre 8 et 12 mm. au-dessous du plan de ce trou.

or

Au bord supérieur de l’atlas la distance de la duremère aux centres nerveux est encore de 1 cm. à peu près. Il existe donc encore une marge suffisante pour ne pas blesser ces derniers, cette distance étant d’ailleurs un peu augmentée grâce à l’obliquité de l’aiguille. Si l'aiguille poussée trop loin par inadvertance venait au contact des centres nerveux, ce serait à la partie toute inférieure du bulbe ou même à la naissance de la moelle, au niveau de l’arc postérieur de l’atlas, loin des centres nerveux du IV ventricule, des amygdales cérébelleuses et des artères cérébelleuses.

Enfin, l'aiguille pénètre à l’endroit où les artères vertébrales sont écartées au maximum et sur la ligne médiane reste au moins à 18 mm. de chacune d'elles.

Quant à la pénétration de l'aiguille, elle doit être lente et se faire sans à-coups. Elle est très facile jus- . qu’au ligament occipito-atloïdien, où l’on sent une résistance plus marquée, et une fixation de la pointe de l'aiguille, sensation toujours très nette. A ce moment il faut absolument éviter la plongée brusque de l’aiguille. C’est, dit Touraine, le seul point délicat de la ponction. Les derniers doigts de la main qui tient l’aiguille prendront point d'appui sur la nuque, pour freiner rapidement ce mouvement d’échappée. Dès lors la progression de l'aiguille sera très lente, car une distance de 2 à 3 mm. seulement sépare le ligament occipito-atloïdien de la cavité de la Grande Citerne.