REPÈRES ANATOMIQUES

A quelle profondeur peut-on enfoncer l'aiguille? Les dangers de la ponction sous-occipitale résidant sur— tout dans la possibilité de blesser les centres nerveux, il est évident que les praticiens se sont préoccupés avant tout de déterminer cette profondeur.

En réalité, elle est assez variable suivant les individus, leur corpulence, l’âge et le sexe.

La distance de la peau à la dure-mère oscille, dans ses dimensions extrêmes, entre 3 cm. et 7 cm. 5. Nonne, Ozann, Pfister signalent des cas où la profondeur a atteint 8 cm. Aussi, au moment de pratiquer cette intervention, ne faut-il attacher qu'une importance relative aux distances moyennes données par les auteurs.

La plupart d’entre eux indiquent une moyenne de 4 à 5 cm.

EsKUehOn EN dre rt 3,8 à 4,5 A SOA PRO RE ALES PURE 4 à 5,5 Distéri UE EUROS 4 à: 4,5 Harwich, Von \Sarhp, 0 es 4 PL ù D Monrad-Krobn,:,., 0e 0e SEE LDOPPIT ON ATCANIS, SN een J,) ‘à D

Folsch (1926) a cherché à déterminer cette distance en fonction du diamètre transversal du cou. Son tra-

vail démontre qu’il n'existe entre les deux aucun rapport.

Aux Argentins, MM. Castex et Ontaneda, revient le mérite d’avoir effectué de nombreuses mensurations sur le cadavre, et d'avoir cherché à mesurer avec exactitude sur le vivant la distance de la peau à la dure-mère. Nous avons décrit leurs procédés.

Leur statistique portant sur 1.200 ponctions sousoccipitales indique comme longueurs extrêmes 3 cm. et 7 cm. 5 et comme moyenne 4 cm. 7. Les plus petites distances correspondent aux femmes, chez lesquelles elles n’excèdent pas en général 5 cm. Chez les enfants, d’après Stewart (1928), la profondeur oscillerait entre 1 cm. 5 et 4 cm. Mais, dans ce procédé. l'aiguille est enfoncée à peu près normalement à la peau. La longueur sera un peu plus grande lorsque l'aiguille pénètre obliquement.

Signalons aussi la méthode de Laplane et Contremoulins. Ces derniers mesurent sur une radiographie les distances peau de la nuque-incisives, et peau-arc postérieur de l’atlas. La première de ces distances est également mesurée sur le patient à l’aide du compas d'épaisseur de Baudelocque. La seconde est dès lors facile à obtenir au moyen d’une simple règle de trois. Il suffit d'y ajouter 3 mm. pour avoir la distance peau dure-mère. |

La mesure est faite par un procédé exact, mais qui exige du temps et une radiographie, ce qui suflit à le contre-indiquer au profit de méthodes plus sim-— -ples.

Dans de nombreux procédés (Ozann, Fried, Emdim, Castex-Ontaneda...) on fixe d'avance cette distance

sur l'aiguille en se servant d’aiguilles graduées en cm., ou munies de curseurs métalliques où de caoutchouc.

La dure-mère étant traversée, il importe encore de savoir quelle est sa distance à l'axe nerveux, la marge de cheminement de l’aiguille n'étant pas, on le conçoit, extrêmement grande.

D'après ces mêmes auteurs, la distance est de 1 em. à r cm. 1/2 lorsque l'aiguille traverse la membrane occipito-atloïdienne à peu près horizontalement : elle se réduit à o cm. 25 au bord supérieur de l’axis (procédé de Sicard, et éventuellement procédé de Ayer)- De la dure-mère au bec du calamus scriplorius (toutes les fois que l'aiguille est introduite obliquement en haut et en avant), la distance varie de 1 em. à D JL: +» RS D

Dans la ponction sous-occipitale haute, le repérage suivant la méthode de Castex-Ontaneda n’a pas paru répondre exactement à la distance réelle trouvée par la ponction. La distance est en général plus longue de quelques millimètres.

Voici les chiffres (en millimètres) trouvés par M. Touraine sur 120 ponctions sous-occipitales.

Profondeur Total 31/35 36/40 41/45 46/50 51/55 56/60 61/65 66/70 Hommes... 51 8 17 94 11 9 9 76 Femmes TRAIT 7 5 3 L) 0 (0) 44

Ghez les hommes, les chiffres les plus fréquents ont été de 49 et bo mm. (7 cas), chez les femmes ce

ln

furent ceux de 4o (6 cas), de 37 (4 cas), de 38 (3 cas). On peut admettre, avec une certaine approximation, que l'aiguille doit pénétrer aux environs de 50 mm. chez les hommes de complexion moyenne, vers 4o si si le cou est mince. Chez les femmes, il faut compter à peu près 4o mm dans la majorité des cas, autour de 50 si le cou est fort, 30 à 35 s’il est grêle.

Ce ne sont là que des règles très générales, sujettes à variation individuelle, mais qui peuvent être prises en considération pour préjuger de la profondeur à laquelle il faudra vraisemblablement faire pénétrer l'aiguille... Il suffit pour éviter la blessure du bulbe, d’enfoncer très lentement l'aiguille à partir d’une profondeur de 4 cm. chez l’homme, de 3 cm. chez la femme et surtout dès qu’on perçoit la résistance du ligament occipito-atloïdien. Le liquide est à 2 ou 3 mm, derrière celui-ci. (1).

Nous avons refait cette moyenne, quelques mois plus tard sur 200 ponctions sous-occipitales, et nous avons trouvé les chiffres suivants :

Hommes (129 cas)

Moyennempiahalen APRES: ut... 41 mm. 9

GhirTéS lestpinssiréquentse ee... 50 mm. 18 fois LE LR APE RATES 2 49 mm. 40 fois PM NME EE a p.22 45 mm. 44 fois ES à Es PNR AT OR 0 CE 40 mm. 9 fois

Chiffres extrêmes......... 67 mm. 6 et 34 mm.

1. Citation empruntée à l’article de M. Touraine (Presse rmédicale, 30 mai 1934).