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rement au-dessous du trou occipital, ne présente pas une trop grande gravité et peut même évoluer sans manifestations symptomatiques.

L’aiguille peut aussi se ficher entre les deux amygdales ; dans ce cas, le liquide s’écoule inal, ou bien le lipiodol est difficile à injecter.

Blessure de la moelle. — Elle est à craindre lorsque l'aiguille pénètre entre l’atlas et l’axis (comme le fait quelquefois Sicard), ou par erreur dans le procédé de Ayer. Egalement, dans la technique de Touraine, l'aiguille étant enfoncée obliquement en bas peut léser la moelle. Entre les deux premières vertèbres, la distance de la dure-mère à la moelle n'excède pas o cm. 25. Au moment de la piqüre, le malade ressent des douleurs ou une sensation de fourmillement ; celles-ci disparaissent en général dans les instants ou les heures qui suivent la piqûre. Cependant, on a rapporté quelques observations de douleurs persistantes, de parésies, de paresthésies (Simon et Diel-

mann).

Blessure du bulbe. — Avec les blessures artérielles elles constituent l'accident le plus grave de la ponclion sous-occipitale.

Au-dessous du trou occipital, habituellement elles ne sont pas plus graves que la blessure de la moelle. Encore faut-il pour les produire parcourir 1 em. 5 au-delà de la dure-mère. Les accidents observés sont

dus souvent à une pénétration brusque de l'aiguille,

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qui rencontrant une résistance assez marquée en traversant la membrane occipito-atloïdienne et la duremère, s'enfonce brusquement lorsque cet obstacle est franchi,

Mais, lorsque l'aiguille est dirigée obliquement en haut et en avant, elle peut venir blesser le bulbe audessus du trou occipital. Notons, cependant, comme nous l’avons signalé déjà, que la distance de la duremère au bec du calamus scriptorius est ici de 1 cm. 8 à 2 cm., et qu'il existe donc une marge suffisante pour ne pas blesser les centres nerveux.

La blessure. du plancher du IVe ventricule peut entraîner la mort subite (un cas de Schontal) ou des arrêts respiratoires pouvant avoir des conséquences fatales (cas de Ayer, Dielmann, Lifventhal). Dans une observation d’Arjew, le malade présenta de gros troubles respiratoires et mourut. L’autopsie montra de petits foyers hémorragiques multiples sur le plancher du IVe ventricule.

Si même l'aiguille est introduite très obliquement, elle peut léser les noyaux d’origine des dernières paires crâniennes. Une observation de Stahl rapporterait même une lésion du VII (paralysie faciale passagère). Dans une observation de Metzger, le malade aurait eu du strabisme et de la diplopie. Ces accidents paraissent avoir nécessité un trajet exagéré au-delà de la dure-mère. (Nous n’avons pas trouvé mention

du procédé employé).

Tumeurs cérébrales. — Enfin, il est un cas où les

J. Fauré 4

Et) =

accidents nerveux ou vasculaires sont à craindre, c'est le cas d’une tumeur cérébrale.

En clinique, la question peut se poser, lorsqu'on a fait le diagnostic d’hypertension intra-cränienne. Si l'hypertension n’est pas de cause tumorale, la ponction, lombaire ou cisternale, peut occasionner par décompression un déplacement des parties nerveuses, causant des phénomènes de bloc sous-arachnoïdien. Dans ce cas, la ponction sous-occipitale est donc aussi contre-indiquée que la ponction lombaire. Mais l’existence d’une tumeur ajoute un gros danger: le déplacement des vaisseaux devant l’aiguille, ou la présence accidentelle des centres nerveux déplacés dans cette région ; dans le doute, il faut donc rigoureusement s'abstenir de pratiquer la ponction sous-occipitale. Il est bon d’ailleurs de rappeler que la ponction lombaire trouve là aussi une de ses principale contreindications.