CHAPITRE PREMIER

La thérapeutique des adénites tuberculeuses.

Nous n'insisterons pas sur la clinique des adénites tuberculeuses, mais nous résumerons les indications les plus récentes des chirurgiens, des radiothérapeutes et des médecins. Nous verrons, en passant, combien cette thérapeutique est décevante, de l’aveu même des divers spécialistes.

ADÉNITES TUBERCULEUSES ET CHIRURGIE

Les adénopathies tuberculeuses relevant de la pathologie chirurgicale, nous envisagerons d'abord le traitement chirurgical, tel que l’a mis récemment au point, d'après sa pratique, le D' Sorrel (Bulletin Médical, 1924, p. 189).

En 1883, à la Société de Chirurgie, Verneuil défend de toucher à un foyer tuberculeux sous peine de s'exposer à une généralisation. |

Cette idée ne fit certes pas son chemin, puisque dès ce moment Trélat la combat et qu'en 1901, Broca envoie vigoureusement cette conception «rejoindre les vieilles lunes ». Il reste cependant toujours quelque chose de cette théorie, et on est, en général, peu partisan du traitement chirurgical des lésions tuberculeuses.

Nous retiendrons cependant cet épisode, car si l’on n'a plus à craindre la septicémie opératoire que redoutait Verneuil (qui la concevait comme une généralisation tuberculeuse), nous retrouverons avec la méthode que notre travail préconise, des difficultés analogues : la reprise du processtis tuberceuleux en un point paraissant à peu près sain, lorsqu'un fover semble s'améliorer.

Sorrel envisage séparément les adénopathies selon leur siège. Pour les adénopathies cervicales, il se base sur la forme des lésions.

À. Ganglion isolé, volumineux, bien mobile La chirurgie est indiquée avant toute suppuration, toute fistule, toute sclérose.

La radiothérapie ne donne alors que des résultats peu favorables, et gênant toute intervention ultérieure si l'on s’y décidait.

B. Formes mulliganglionnaires non suppurées :

Dans ces formes, on ne peut tout enlever et les récidives suivraient.

La radiothérapie donne peu de SE

. Adénopathie en bloc :

La chirurgie est impossible ; la radiothérapie a là des succès et, pour Sorrel, ce serait la seule indication.

D. Ganglion unique suppuré :

La chirurgie donnerait une vilaine cicatrice. Sorrel recommande là les ponctions sans injections de liquides modificateurs.

E. Adénites multiples suppurées :

Là aussi, les ponctions sont nécessaires quoique le plus souvent la fistule se produise.

F. Adénite fistulisée

On doit alors laisser le ganglion se vider.

On doit empêcher, par des pansements, l'infection secondaire.

L'ablation large, par l'extérieur, peut quelquefois aider la guérison.

G. Adénites multiples fistulisées :

(Ce type clinique comportant des stades divers : gan- $ glions fistulisés, ganglions suppurés mais non ouverts, ganglions non suppurés).

Sorrel, dans ce cas, conseille l'intervention, mais il s’agit là d'une opération de nécessité avec cicatrisation lente et souvent chéloïdienne.

Sorrel préconise donc la chirurgie dans deux cas : dans le ganglion unique, isolé : opération de choix ; dans és ganglions multiples fistulisés : opération de nécessité.

La radiothérapie étant réservée aux adénopathies en bloc.

Pour les autres cas, peu de choses restant possibles : les ponctions surtout. |

Les autres traitements paraissent peu utiles.

En es

Le traitement hélio-marin n'est, d’après lui, qu'un traitement adjuvant essentiel.

Le traitement par les sulfates de terres cériques lui paraît sans action (au moins chez l’enfant).

Le traitement par les vaccins n'est même pas à considérer.

Pour les adénopathies aæillaires Sorrel admet systématiquement l'extirpation, l'évolution étant longue avec suppuration et fistulisation certaines.

Pour les adénopathies inguinales, Sorrel ne recommande l'extirpation, avec la méthode codifiée par Gosset (Journal de Chirurgie, 1909, n° »), que pour deux cas :

1° Les ganglions mobiles sans périadénites ;

»° Les masses ganglionnaires suppurées et fistulisées.

Dans les deux cas, les ganglions iliaque ne doivent pas être appréciables. À

La cure hélio-marine étant réservée aux autres cas avec emploi de la radiothérapie lorsqu'il y à périadénite marquée.

Ainsi, le chirurgien ne dissimule-t-il pas qu'il ne peut s'agir d'interventions que dans des cas très spéciaux et que les inconvénients (cicatrices vicieuses, récidives) sont sérieux ; mais il ne connaît pas de méthodes vraiment efficaces.

À côté de la chirurgie opératoire, deux méthodes d'ordre chirurgical peuvent rendre des services : la ponction et le drainage filiforme.

L'utilité des ponctions est incontestable, mais leur rôle est purement palliatif : elles ont pour but d'empêcher l'ouverture spontanée, vers l'extérieur, de la poche purulente et doivent être répétées aussi souvent qu'il le faut. Nous rappellerons qu’on doit essayer de vider la poche purulente aussi complètement que possible, quoique l'évacuation du pus ne soit pas aussi facile que par une fistule spontanée.

On fait suivre, ou non, cette ponction d'un lavage à l'eau physiologique.

On a même l'habitude d'employer des antiseptiques, l'éther iodoformé ou le liquide de Galot.

Sorrel parle là d’habitudes ancestrales : on estimerait, selon lui, que le médicament, agissant sous forme de vapeurs, amènerait la destruction du bacille.

Ces injections nous semblent avoir plutôt pour but d'obtenir une sclérose par irritation. Les ponctions répétées amènent une fibrose périphérique partout où les aiguilles ont pénétré. Cette fibrose tend à s’accroître d'elle-même, mais elle peut être

augmentée lorsqu'on injecte dans la poche, un liquide irritant susceptible d'amener cette sclérose ; il faut cependant que ce liquide baigne bien le tissu périphérique en réaction et non le magma caséeux qui se trouve au contact des parois de la poche (1).

Nous avons essayé les ponctions': elles nous ont paru toujours utiles et, parfois, absolument indispensables.

Les lavages sont plus nocifs : il nous semble certain qu'ils favorisent la fistulisation, Le liquide modificateur, attaquant aussi la paroi cutanée de la poche incapable de se scléroser par elle-même, accroît sa fragilité si bien, qu'au moindre traumatisme, cette paroi éclate et la fistule se produit.

En tout cas, les ponctions, à elles seules, exigent une surveillance journalière.

Le drainage filiforme (méthode de CGhapuf) exige moins de surveillance. Pas plus que les poncetions, il n'empêche la fistulisation, mais il n’oblige pas le malade à revenir, presque chaque jour, faire ponetionner sa poche.

Cette méthode, pour la même raison, nous à paru utile surtout en eas de traitement radiothérapique où pour les malades dont le ganglion tend à se ramollir, et qui ne viennent pas tous les jours.

Adéniles luberculeuses el radiothérapie. — Après avoir, en passant, exposé la conception qu'un chirurgien pouvait se faire du traitement radiothérapique, nous allons exposer le point de vue des radiothérapeutes en résumant les indications données par le D' Ledoux-Lebard dans une leçon à la Faculté

Les radiations n'ont aucune action sur les bactéries, au moins à dose thérapeutique ; les résultats acquis ne peuvent être envisagés que par leur action sur les tissus.

Ledoux-Lebard distingue

1° les adénopathies à gros ganglions mous mais non ramollis (lymphome isolé), où la radiothérapie donne des résultats remarquables, surtout au point de vue esthétique ;

»° Les autres adénopathies (adénopathies ramollies, non ouvertes, adénopathies fistulisées, micropolyadénopathies), où l'action de la radiothérapie ne peut que s'ajouter à celle des

(1) Nous reviendrons uhérieurement sur l’évolution spéciale que peut su: bir le liquide de la poche, en prenant alors une teinte rougeâtre ou noirâtre : les lavages à eux seuls, peuvent donner cette évolution que nous attribuons plus aux ponctions qu'aux injections de sulfates de terres sériques quoique, en raison du rôle qu'y peut jouer la résorption sanguine, nous les envisagions comme des réactions de même ordre et concordantes.

— (yf agents médicamenteux ou à celle de la petite chirurgie évacuant les foyers si besoin est.

Les résultats sont moins beaux au point de vue esthétique, mais satisfaisants.

(Le chirurgien admet d’ailleurs que, dans ces cas, il y avait surtout action sur la périadénite.)

Enfin, Ledoux-Lebard signale deux points importants

1° la nécessité de rester fidèle aux techniques fixées. La radiothérapie, dans ces cas, ne doit être ni profonde, ni intensive. Il y a lieu d'éviter les doses minimes, excitantes, tout en employant des doses modérées ; les doses doivent être fractionnées, la filtration modérée également.

»° la nécessité de veiller à l'esthétique : surveiller l'hyperpigmentation, surtout regrettable lorsqu'elle se manifeste avec des contours nets et, à plus forte raison, éviter la production de télangiectasies.

ADÉNITES TUBERCULEUSES ET TRAITEMENT MÉDICAL.

La question du traitement médical des adénites tuberculeu$es ne se pose pas et tous le considèrent comme un traitement adjuvant.

A côté du traitement hygiéno-diététique et des médicaments relevant l'état général, peut-il exister une médication spécifique de la tuberculose, agissant également dans les adénites tuberculeuses ? On eut recours, sans succès, à la sérothérapie et à la vaccinothérapie. La chimiothérapie fut essayée : on tenta d'utiliser de nombreux corps dans la tuberculose pulmonaire (Cf. pour plus de détail, la revue critique de Calmette. Revue de la tuberculose).

Parmi ces corps, les sels de terres rares et en particulier les oxydes du groupe cérique (1), étudiés au point de vue expérimental, se sont montrés jouir d’un pouvoir bactéricide considérable, surtout vis-à-vis du bacille de Koch (travaux de Frouin). A la suite de quoi, on les essaya dans diverses tuberculoses chroniques (Grenet).

En 190, Bleton, étudiant dans sa thèse l'action des sels de terres rares sur les adénopathies tuberculeuses, signale l’amélioration rapide se traduisant par : la disparition de la périadénite, l'assèchement des fistules, la diminution des ganglions avec beaucoup plus de rapidité que par tout autre traitement.

(x) Les Pélospanines, employées par nous sont, on le sait, les sulfates et les oxydes du groupe sérique.

Nous-mèême, sans essayer de reprendre des dates, allons tàcher d’entrevoir, par l'analyse d'assez nombreuses observations personnelles, le processus qui agit, nous essaierons de concevoir l'affection que nous traitons et ce qui se passe lors du traitement.

Avant tout, nous résumerons dans un tableau un peu schématique, les résultats que nous avons obtenus, en regrettant de ne pouvoir nous baser sur la forme des adénites et de composer un tableau analogue à celui que nous avons dressé pour le traitement chirurgical des adénites. Nous estimons que cela permettrait de voir dans ce traitement autre chose qu'un pisaller, mais nous le jugeons encore prématuré (1).

(x) Ce fableau est le résumé d'un travail que fous comptons consacter, el collaboration avec le docteur Saugé, aux résultats (et aussi à la technique) de ce traitement,