CHAPITRE IV

Thoisti^me groupe. — Maladies qui deviennent très rapidement générales, mais dont la porte d’entrée accessible doit être surveillée aussi longtemps que dure la maladie.

Art. P^ — Charbon

Les études de Straus ont bien démontré révolution de la bactéridie charbonneuse dans le derme, le tissu cellulaire sous-jacent, les glandes sébacées et sudoripares, évolution locale qui demande un certain nombre d’heures, et dont la lenteur relative permet l’intervention efficace des agents antiseptiques.

Depuis longtemps, d’ailleurs, on savait que des injections de teinture d’iode, faites de bonne heure dans l’épaisseur et autour de la pustule

maligne(Davaine, Proust*), mettaient le malade à l’abri de la généralisation bactéridienne, et que des cautérisations galvano-caustiques (Besnier), opérées pendant les deux premiers jours qui suivaient l’inoculation charbonneuse, étaient d’une efficacité absolue. MM. Gauthier et Legrand ont même relaté une observation ^ qui prouve que la guérison est encore possible après cinq jours, alors que la bactéridie a envahi le tissu cellulaire à plusieurs centimètres du point d’inoculation.

Leur malade, du service de Richelot, avait une pustule maligne (porte d’entrée) au front ; à l’arrivée, il présentait un gonfiement œdémateux des paupières, de la face et du cou, une température de 39® et déjà delà stupeur ; trentesix injections iodées, faites en trois jours, ont eu raison de cette redoutable affection. L’examen bactériologique et les inoculations à des

^ Proust, Académie de médecine, 1884.

2 Gauthier et Legrand, Union médicale, août 1889.

DIPHTÉRIE 3ü-

cobayes ont démontré la présence des bactéridies dans le sang de la joue.

Cette affirmation nous étonne, car on sait qu’une fois la bactéridie dans le sang les heures des victimes sont comptées. Les bactéridies existaient sans doute dans la sérosité du tissu cellulaire et non dans le torrent circulatoire.

Le charbon pulmonaire et intestinal de l’homme a aussi sa porte d’entrée ; il est d’abord une maladie locale, mais la profondeur de son siège le rend inaccessible.

Art. il — Diphtérie

Nul doute que, tout d’abord, son agent pathogène (microbe deKlebs, 1883), étudié ensuite par Loeffier (1884 à 1887) et par Hoffmann (1888), ne s’implante soit sur la peau dénudée, soit sur l’amygdale (porte d’entrée), et ne s’y

multiplie sur place, sourdement, sans occasionner le moindre malaise, mais en provoquant l’apparition d’une fausse membrane extrêmement peu épaisse, ou, même, ne se traduisant que par une teinte légèrement opaline de la rég"ion.

A ce moment, la maladie est tout à fait locale et très facilement accessible ; nous en avons eu la preuve, et voici dans quelles circonstances ;

Chargé d’un service dans lequel les dipbtéri tiques sont presque en permanence, nous nous faisons un devoir de regarder à la moindre alerte la gorge de nos infirmiers, et nous avons eu ainsi l’occasion de voir plusieurs fois naître, pour ainsi dire sous nos yeux, la diphtérie. Or on ne saurait croire avec quelle facilité la pellicule opaline, qui caractérise la diphtérie à son début, s’enlève par une simple irrigation, et le malade est ainsi guéri en quelques minutes d’une maladie qui aurait pu

DIPHTERIE

être grave, si on l’avait laissée évoluer seulement vingt-quatre heures de plus.

Mais, dira-t-on, êtes-vous sûr que cette pellicule initiale était bien diphtéritique ? Cette observation serait intéressante, car on ne connaît pas bien toutes les premières phases de la diphtérie, et les cliniciens ne voient jamais les diphtéritiques que quand ils ont des plaques considérables dans la gorge. Nous répondrons à cela que notre observation manque de contrôle bactériologique, mais que tout porte à croire qu’elle est exacte, car, dans un cas, nous avons à dessein laissé évoluer l’afiection pendant vingt-quatre heures, et, après ce délai, la gorge, qui n’avait la veille qu’une plaquette à teinte opaline, était tapissée d’une fausse membrane caractéristique qu’une simple irrigation parvint encore à enlever.

Bref, quelques heures après le début de la période locale, la pullulation extraordinairement rapide des microbes se traduit par l’ap-

l'antisepsie.

parition de fausses membranes plus facilement appréciables, et les microbes sécrètent un produit d’une haute toxicité. En outre, ils cherchent à émigrer. Ils pénètrent par les voies lymphatiques et gagnent les ganglions : c’est la première étape. La maladie n’est pas encore générale. mais la barrière offerte par les ganglions est bien fragile et, si l’art n’intervient pas pour s’opposer à la pullulation de nouvelles colonies derrière la fausse membrane initiale, une première décharge de microbes se répand dans le sang. Si, à ce moment, le médecin intervient, la partie n’est pas encore perdue. Il parvient assez facilement, en effet, à s’opposer à la formation de nouveaux microbes dans la région primitivement atteinte, et il a très rapidement la satisfaction de voir les fausses membranes cesser de se reproduire avec l’inquiétante rapidité du début ; elles ne se reproduisent plus que sous la forme de pellicules de moins en moins épaisses, de moins en moins adhé-

rentes et, aucune autre colonie microbienne ne faisant plus invasion dans le sang, la fièvre tombe peu à peu, d’autant plus vite (c’est l’expérience qui nous l’a démontrée) que le point de départ est plus activement modifié, que la porte d’entrée est plus intelligemment surveillée. Quant à la colonie microbienne qui a pénétré dans le sang et a produit de la fièvre, elle trouve dans l’intimité des tissus de redoutables ennemis; sans doute, des leucocytes du sang que Metchnikoff appelle Le sérum

du sang paraît d’ailleurs être aussi peu propre à la vie des microbes ; ses propriétés bactéricides sont aujourd’hui hors de conteste.

En ce cas, le malade en est quitte au prix d’une anémie que n’explique pas de prime abord la bénignité apparente de son affection, et qui est le résultat de la lutte dont les tissus ont été le champ de bataille et de l’intoxication produite par les ptomaïnes sécrétées par les microbes (Roux et Yersin, 1888).

Au contraire, si le médecin n’intervient pas à temps, s’il se borne à tonifier le malade pour l’aider dans la lutte qu’il va avoir à subir, s’il déserte en partie son rôle, n’assistant le malade que d’une façon accessoire sans lui donner le moindre secours direct contre son ennemi, il arrivera fatalement que de nouvelles et incessantes décharges microbiennes envahiront les tissus du malade ; les phagocytes débordés par le nombre seront impuissants dans la lutte ; les microbes gagneront sans cesse du terrain, provoquant partout des inflammations diffuses, des néphrites, des hroncho-pneumonies, etc. Et, en admettant même que l’ennemi ne s’étende pas en surface, c’est-à-dire que l’inflammation spécifique ne gagne ni le larynx ni les bronches, le malade succombera à la diphtérie infectieuse, avec une fièvre qui sera ardente, surtout au fort de la lutte, au moment où l’organisme aura fait son suprême effort pour se débarrasser des trop nombreux enne-

mis. Tout cela n’est pas du roman, c’est, sinon une traduction exacte, du moins une hj^pothèse qui a le mérite d’être en rapport absolu avec les faits observés au lit du malade.

La fièvre, pour ne prendre qu’un des éléments du tableau clinique, est en rapport intime avec la pullulation des microbes diphtéritiques ; elle disparaît avec les fausses membranes ; elle reparaît quand les fausses membranes repullulent, soit dans la gorge, soit dans le nez, soit dans le poumon : sa présence, bien qu’en ait dit Trousseau, est l’indice de la gravité de l’affection. Nous l’avons maintes fois remarqué, mais citons à titre d’exemple les deux faits suivants :

Un malade entre à l’hôpital avec une fièvre intense pour diphtérie amygdalienne grave : traitées antiseptiquement, les fausses membranes disparaissent en quatre jours ; la fièvre s’amende parallèlement, mais, cinq jours plus tard, alors qu’on croyait le malade convales-

cent, elle reprend tout à coup, atteint 40“ e.n quelques heures; elle était en rapport avec un retour offensif de la diphtérie, qui cette fois respecta l’arrière-gorge, mais s’étendit du larynx aux plus fines extrémités bronchiques, entraînant la mort après six jours d’agonie et de fièvre ardente. Dans ce cas, la thérapeutique antiseptique était inapplicable, puisque la porte d’entrée de la seconde invasion était hors de toute atteinte ; mais, dans le cas suivant, la réapparition de la fièvre nous a rendu le plus signalé service en nous avertissant de la repullulation diphtéritique et de l’urgence qu’il y avait à ne pas désarmer.

L’enfant d’un de nos confrères, âgé de quatre ans, était atteint d’angine diphtéritique : malgré nos avis, son père ne voulut pas faire d’antisepsie et traiter convenablement la maladie locale, vu l’extrême indocilité de l’enfant ; la diphtérie s’étendit donc aux fosses nasales, et l’albuminurie, la fièvre, l’état de pâleur de la

face annonçaient une atteinte des plus graves. Usant alors de toute l’autorité que me donnait la foi thérapeutique, j’entrepris le traitement de cet enfant : je le fis solidement emmailloter dans une couverture, et lui fis dans le nez et dans la gorge, au moyen d’unouvre-bouche, de larges irrigations d’eau boriquée, que je renouvelai deux fois par jour pendant les deux premiers jours et une fois par jour pendant les deux jours suivants. Je fis sortir d’énormes fausses membranes du nez, de la gorge, etc., et la santé de l’enfant, son appétit, ses couleurs revenaient avec une rapidité très rassurante, en même temps que la fièvre disparaissait progressivement et que les fausses membranes devenaient de moins en moins épaisses. Au cinquième jour, alors qu’il y avait encore de fausses membranes pelliculaires^ j’eus la faiblesse de céder aux supplications de la famille et du jeune patient; mais dès le surlendemain, je dus reprendre mon

rôle et mes irrigations, car la /îèuru, l’état de dépression générale, l’albuminurie n’avaient pas tardé à reparaître ; la gorge était de nouveau envahie ; cinq autres irrigations firent justice en trois jours de cette nouvelle poussée, mais la convalescence fut longue, témoignant du haut degré d’imprégnation toxique.

De cette observation il ressort :

D Que la fièvre est un excellent indicateur chez les diphtéritiques, et que le poison sécrété par les microbes de Loeffler n’est pas hypothermique, mais bien plutôt pyrétogène ;

2“ Qu’il n’est pas nécessaire de torturer les malades par des irrigations fréquentes ou des attouchements incessants : trois interventions par jour, et plus tard une seule, sont largement suffisantes, si, surtout pendant les intervalles, le malade a le soin de déranger nuit et jour ses microbes au moyen de gargarismes antiseptiques et d’enlever le poison qu’ils sécrètent au fur et à mesure de sa production ;

3" Mais le traitement local est absolument nécessaire pour lutter contre la diphtérie ; tous les moyens internes ne sont qu’accessoires;

4“ Il ne faut jamais désespérer des diphtéries accessibles, mais plus l’intervention sera hâtive, plus elle sera efficace.

Dans la diphtérie doit-on redouter surtout la fausse membrane, et est-ce bien elle qui est responsable de tous les accidents ?

Oui, elle est redoutable, quand elle obstrue mécaniquement le larynx d’un enfant ou quand chez l’adulte, elle va tapisser le larynx., la trachée, les grosses bronches, -obturer les petites bronches jusqu’à leurs dernières ramifications.

Mais, endernière analyse, elle est à la diphtérie ce que les crachats sont à la tuberculose pulmonaire. Il faut l’enlever, parce qu’elle recèle des microbes spécifiques, mais surtout parce qu’elle cache à l’intervention la muqueuse sous-jacente, tout comme on doit

enlever le mucus utérin pour faire sur le col des attoucliements antiseptiques efficaces.

C’est la muqueuse sous-jacente qu’il faut chercher à modifier antiseptiquement et à nettO}mr incessamment, car c’est elle qui absorbe le poison sécrété par les microbes. Il ne faut employer à son égard que des moyens très doux, car elle a de grandes tendances à saigner ; nous avons vu souvent la simple irrigation un peu violente provoquer l’hémorragie capillaire ; or faire saigner, c’est risquer d’ouvrir largement aux microbes la porte de la grande circulation.

Dans la fausse membrane les colonies microbiennes sont enchâssées, emprisonnées au milieu de fibrilles feutrées; elles ne sont pas en liberté : delà, peut-être, l’heureux insuccès de l’inoculation directe tentée par Trousseau et par Peter, et l’innocuité relative des autopsies de diphléritiques ; nous en avons fait dix chez des adultes, de 1873 à 1887, alors que nous ne comprenions pas la diphtérie.

Nous n’en faisons plus aujourd’hui, car,

depuis trois ans que nous avons au Val-de-

Grâce un service qui reçoit la plupart des

diphtéritiques de la garnison de Paris, nous

n’avons pas perdu un seul malade. Mais, pour en revenir à l’innocuité des autopsies de diphtéritiques, nous n’avons pas connaissance d’un seul cas de contagion à la suite des autopsies. N’est-ce pas là un fait digne d’attirer l’attention, étant donnée l’abominable contagiosité de la maladie ? Nous nous méfierons peut-être davantage des fausses membranes pelliculaires qu’on observe soit dans les premières heures, quand on est assez heureux pour surprendre, comme nous l’avons fait, la maladie à son début, soit à la fin de la maladie, alors que les fausses membranes épaisses ont été enlevées et qu’il n’y a plus que de petites membranes de repousse qui disparaissent après chaque irrigation ou chaque gargarisme pour se reproduire avec une étonnante rapidité.

Reste à se demander jusqu’à quelle profondeur pénètrent les microbes entrés, ainsi que je le suppose, par la voie amygdalienne?

Suivent-ils, avant de pénétrer dans le sang, le trajet des nerfs, comme semblent le faire ceux du tétanos (Laveran) et de la rage (Duboué)? Nous serions assez porté à le croire, en considérant l’babituelle limitation des paralysies diphtéritiques aux nerfs crâniens et au bulbe (paralysies du voile du palais, des muscles de l’oeil, du goût, du diaphragme). 11 est vrai qu’on a cité des cas de paraplégie diphtéritique, mais est-il bien sûr qu’alors la porte d’entrée n’ait pas été aux membres inférieurs ou à la verge, comme nous en avons vu un remarquable exemple?

Quoi qu’il en soit, tout le monde doit s’accorder à admettre que la diphtérie est une maladie qui est locale avant d’être générale, dont la porte d’entrée est le plus souvent évidente, bien qu’exceptionnellement elle n’ait pas

DIPHTERIK

puêtre appréciée (Boissarie*, Dalphin-) et que, dans tous les cas où cette porte d’entrée est accessible, un traitement bien conduit et appliqué de bonne heure doit enrayer la maladie.

Les diphtéries dites hypertoxiques ne sont probablement dues qu’à une absence de soins immédiats qu’auraient rendus plus que jamais nécessaires le caractère spécialement envahissant du microbe pathogène ou la toxicité spécialement redoutable de la ptomaïne sécrétée, car cette toxicité varie dans des proportions considérables suivant les divers cas.

Quant aux agents antiseptiques à opposer à la maladie, ils sont très nombreux ; mais notre choix s’est arrêté sur le perclilorure de fer et les irrigations boriquées. 11 est des microbes qui ne sont accessibles à aucun antiseptique connu jusqu’à ce jour, d’autres ne sont impressionnés que par un seul agent, qui mérite alors

* Boissarie, Gaz. hebd., 1881.

2 Dalphin, Areli. de méd. milit., janvier 1889.

le nom de spécifique; la plupart sont justiciables, à divers degrés, de plusieurs antisep tiques ; tel est le cas de celui de la diphtérie ; et, s’il fallait dire toute notre pensée pour le traitement de la diphtérie, nous cherchons moins à faire de l’antisepsie microbicide que du nettoyage mécanique ; nous poursuivons le triple but de gêner le microbe (sans avoir la prétention de le tuer) , d’enlever mécaniquement les fausses membranes et mécaniquement aussi le poison sécrété par les microbes, au fur et à mesure de sa production. Ce triple but est bien atteint par les gargarismes,même simples, pourvu qu’ils soient employés toutes les heures le jour et toutes les deux heures la nuit, et surtout par les irrigations tièdes copieuses, bien faites à raison de trois par jour et de une par nuit avec des antiseptiques variés, pourvu qu’ils soient à faible dose; nous n’avons jamais eu à recourir aux cautérisations violentes, et nous employons rarement le collutoire de Gaucher.

ANGINES

Notre optimisme contraste singulièrement avec l’opinion du professeur Bornhauptde Kielf qui nous disait qu’en Russie la diphtérie était tellement au-dessus des ressources de l’art, que pour sa part, il avait renoncé à la traiter.

Art. III. — Angines

Toutes les autres angines sont probablement aussi des maladies locales, avant d’être des maladies générales, et, à ce titre, justiciables du traitement local antiseptique ou mécanique. Elles ont toutes probablement pour origine l’un ou l’autre des microbes habituels de la salive (Netter) ou des microbes accidentels : ces divers ennemis, cantonnés dans les cryptes amygdaliennes, se mettent à pulluler sur place dès qu’ils en trouvent l’occasion propice (coup de froid, dépréciation momentanée de l’organisme, érosion de la barrière protectrice). La maladie

est d’abord locale, puis ils franchissent la première étape, arrivent aux ganglions par la voie lymphatique, et pénètrent de là dans le torrent sanguin où ils trouvent, en général, une mort fort prompte ; de là, la bénignité habituelle de ces angines encore mal connues ; mais quelques-unes d’entre elles n’ont pas un pronostic si bénin. Ce sont peut-être celles qui sont provoquées par le stajphylococcus aureus (angine de Ludwig) et par le streptocoque ; on voit apparaître à leur suite des ganglions suppurés ou des phlegmons de la région du cou.

Nous avons été témoins d’unfait de ce genre chez un enfant atteint de grave phlegmon profond du cou. La porte d’entrée était, sans aucun doute, une angine qui datait de quarante-huit heures et que nous avons pu suivre presque dès son début ; mais la propagation aux lymphatiques avait été tellement rapide que les soins antiseptiques donnés à l’angine n’ont

ANGINES

pu enrayer le mal, et il a fallu une incision profonde de la région latérale du cou pour sauver cet enfant.

Dans d’autres cas, nous avons été plus heureux : ainsi, en 1889, chez un convalescent de scarlatine, nous vîmes un matin apparaître une adénite du cou, insignifiante d’abord, mais qui, en vingt-quatre heures, fit des progrès effrayants menaçant de prendre la tournure d’un adéno-phlegmon des plus graves. Nos idées théoriques nous firent alors étudier la gorge, surveiller la porie d’entrée, et de généreuses injections antiseptiques, faites quatre fois par jour, eurent, en trois jours, raison de cette redoutable complication.

On ne saurait trop, en principe, surveiller la gorge des malades de tous genres.

Mais, dira-t-on, comment admettre que le traitement de la gorge, si parfait qu’on puisse le supposer, ait de l’action sur le tissu cellulaire du cou et enraye un phlegmon pro-

fond imminent. A cela nous répondrons que les mêmes résultats s’observent dans le traitement de toutes les lymphangites et des adénites infectieuses. Une lymphangite de la jambe et de la cuisse, avec bubon inguinal, s'enraye à la rigueur par le seul traitement de la plaie qui a servi de porte d’entrée aux microbes pyogènes, bien qu’il soit plus efficace de soigner du même coup la région envahie par la lymphite ; les microbes infectieux n’agissent en somme que par leur nombre ; ils ne sont dangereux que quand ils deviennent légion ; semblables à une armée envahissante, ils ont besoin de renforts successifs et incessants pour remplacer ceux d’entre eux qui périssent dans la lutte contre les tissus vivants. Supprimer l’arrivée de ces renforts, c’est réduire les envahisseurs à une mort presque certaine ; c’est ce qu’on fait en traitant convenablement une plaie, source de lymphangite, une angine, point de départ d’adéno-phlegmon.

ANGINES

§ — Angine phlegmoneuse

Une autre angine très intéressante à étudier et qui reste quelque temps une maladie locale, c’est Vangine phlegmoneuse . C’est merveille de voir avec quelle rapidité les badigeonnages de teinture d’iode pure la jugulent. Ils provoquent un soulagement immédiat de la dysphagie, font tomber la fièvre avec une rapidité extraordinaire et préviennent la suppuration d’une façon constante. Ils sont donc applicables à tous les cas d’angines plilegmoneuses, jusqu’au moment précis où la suppuration est manifeste (Goupard) ; et, même dans ces cas, ils ont pour effet d’empêcher l’angine de passer de l’autre côté du voile du palais, ce qui arrive si fréquemment quand la maladie est laissée à elle-même.

Nous avons pu vérifier plus de trente fois ces assertions chez des malades sujets aux

o6 TROISIÈME GROUPE

angines phlegmoneuses du printemps ou de l’automne avec suppuration terminale ; notre intervention a toujours fait avorter la maladie.

C’est donc que le microbe de l’angine phlegmoneuse est sensible à l’action de l’iode. Pourquoi ? Nous l’ignorons. L’iode est, dans ce cas, un véritable spécifique, alors que son action nous a paru nulle dans d’autres angines microbiennes, dans l’angine diphtéritique par exemple.

§ 2. — Angine scarlatineuse

L’angine scarlatineuse mérite ici une mention spéciale.

Depuis trois ans que nous soignons au Valde-Grâce la moitié des scarlatineux de la garnison de Paris, nous avons pu faire sur ce sujet des études très précises. Or il résulte de nos observations que c’est par l’angine que la scarlatine est grave, et que les scarlatineux

ANGINES

succombent. Cette assertion est tellement hardie et tellement im^iortante au point de vue pratique, qu’elle mérite une discussion.

1“ Nous avons remarqué que la gravité de la scarlatine était directement proportionnelle à l’intensité de l’angine. Quand nous voyons entrer dans notre service un scarlatineux avec fausses membranes considérables, nous portons un pronostic sévère. Quand, au contraire, il n’y a que quelques fausses membranes sur l’arrière-gorge, nous pouvons affirmer que le pronostic sera bénin, quelle que soit la fièvre et quels que soient les symptômes généraux.

Quand les fausses membranes sont épaisses, difficiles à détacher, et se reproduisent en quelques heures, nous savons à l’avance que nous aurons affaire à une scarlatine grave ; quand, au contraire, elles disparaissent après quelques lavages, si intense que soit la fièvre, si généralisée que soit l’éruption, nous sommes sûrs que le pronostic sera bénin, que la

TROISlÊxME GROUPE

maladie cédera en cinq ou six jours et, chose importante à noter, qu’elle ne sera traversée par aucune complication, qu’il n’y aura à sa suite ni abcès profonds, ni rhumatismes, ni arthrites, ni bubons. La néphrite elle-même nous semble rare à la suite des scarlatines •quand la gorge a été traitée convenablement.

Nous sommes portés à croire que les scarlatineux qui succombent meurent presque tous par streptocoqhémie ; ils ont, en effet , les mêmes symptômes et les mêmes lésions que les hommes qui succombaient à la grippe infectieuse pendant l’épidémie de 1890 et dans le sang desquels le streptocoque pullulait.

Chez les grippés, nous n’avons jamais pu trouver la porte d’entrée delà streptocoqhémie, mais chez les scarlatineux elle provient certainement de l’arrière-gorge. En effet, aucun des hommes, dont nous avons pu soigner convenablement la gorge, n’a succombé à cette infection. Sur cent quatre-vingts scarla-

ANGINES

tineux, nous n’en avons pas perdu un seul, pendant les deux premières années de notre pratique au Val-de-Gràce, parce que les soins de la gorge étaient irréprochables ; nous n’avons perdu qu’un convalescent atteint de néphrite. Pendant la troisième année, nous en avons perdu trois sur soixante: l’un, il est vrai, de tuberculose méningée ; mais deux autres, d’une sorte d’infection sans nom, scarlatine maligne qui devait être de la streptocoqhémie. Or, chez ces deux derniers malades, les soins méticuleux de la gorge avaient fait défaut, par suite de l’encombrement du service et de l’excès de travail imposé à notre personnel.

Nous sommes convaincu que, quand on voudra rechercher dans le sang des moribonds qui vont succomber à la scarlatine le streptocoque, on l’y trouvera, comme MM. Laveran, Vaillard et Vincent l’ont trouvé dans la grippe infectieuse.

60 TROtSiÈMB GROUPE

On voit de suite la portée pratique de cette notion. La scarlatine ne serait pas cette maladie traîtresse, tantôt bénigne, tantôt d’une malignité désolante et au-dessus de ‘toutes ressources, qu’on a dénoncée de tout temps comme faisant l’efFroi de la thérapeutique. C’est une maladie qui ne serait grave que par l’angine concomitante qui ouvrirait la porte à une infection secondaire. Or cette angine n’est pas diphtéritique ; on aurait pu l’affirmer au nom de la Clinique. Elle n’entraîne, en effet, jamais le croup ; elle n’occasionne jamais de paralysies tardives, comme le fait la diphtérie. En outre, la bactériologie démontre qu’elle n’est pas due au bacille de Loeffler ; c’est ce qui ressort déjà de vingt examens faits sur les angines de nos scarlatineux par notre collègue, M. le professeur agrégé Antony : douze fois c’étaient des angines à streptocoques; une fois, le pneumocoque seul a pu être retrouvé dans la fausse membrane ; trois fois, il y avait association

ANGINES

de pneumocoques et de staphylocoques, sans parler d’autres microcoques encore à l’étude.

On croyait autrefois que cette angine faisait partie de la maladie, tout comme les taches rosées faisaient partie de la fièvre typhoïde ; qu’il n’y avait rien à faire contre elle, pas plus qu’on ne fait quelque chose contre les taches rosées ; c’est tout au plus si les médecins soigneux donnaient quelques gargarismes.

Nous pensons, au contraire, qu’il faut surveiller de très près cette complication redoutable, faire gargariser le malade toutes les heures, dût-on le réveiller la nuit, et surtout lui faire deux et trois fois par jour des irrigations tout comme dans la diphtérie.

Pour faire cette opération, nous faisons lever le malade, quelle que soit la gravité de son état ; il se place'dans un fauteuil garni de couvertures, au milieu desquelles on l’enroule. Il est nécessaire de bien voir clair : un infirmier, muni d’un irrigateur Eguisier, se tient à sa

l’antisepsie.

gauche et derrière lui, l’opérateur également à sa gauche ; un autre infirmier tient une cuvette sous son menton. On fait ouvrir la bouche au malade, et on lui dit de montrer les dents et de rentrer la langue qu’on abaisse fortement avec une cuiller. L’opérateur, tenant de la main gauche la cuiller et de la main droite la canule de l’irrigateur, vise les fausses membranes, contre lesquelles il dirige un jet oblique et puissant. Ce Jet, tournoyant dans l’arrière-gorge, détache mieux que n’importe quel pinceau ou écouvillon. Un litre de liquide chaud et plus ou moins antiseptique est nécessaire à chaque opération. Il faut éviter que le malade n’étoulïe : pour cela suspendre quelques secondes l’irrigation, chaque fois qu’il paraît incommodé. On le laisse ainsi respirer et cracher. Nous nous y reprenons sept à huit fois pour faire ainsi passer un litre d’eau. Les deux ou trois premières opérations sont assez pénibles, mais les malades en

ANGINES

éprouvent un tel bienfait qu’ils acceptent et même réclament l’irrigation.

Nul cloute que, clans les cas graves, à la suite de l’irrigation, un attouchement avec un liquide antiseptique ne soit à recommander : nous avons employé le perclilorure, l’acide phénique dans la glycérine à 1/10.

On pourrait également se servir d’une solution de résorcine à 1/100, comme le fait le D'' Gattani, médecin du grand hôpital de Milan, ou du collutoire de Gaucher :

Acide tartrique I gr.

Acide phénique 5

Alcool 10

Huile de ricin 13

Camphre 20

§ 3. — Angine de la fièvre typhoïde

Chez certains typhoïdiques, on voit, dès le début de la maladie ou avant même que le diagnostic de lièvre typhoïde soit possible, la gorge tapissée de fausses membranes plus ou

moins épaisses ressemblant fort à celles des scarlatineux : l'existence de cette angine est du plus mauvais augure. Nous avons souvenance de l’avoir rencontrée huit fois et sept fois avec issue funeste.

Fort heureusement, cette complication est rare, car nous ne l’avons vue, disons-nous, que huit fois sur plus de deux mille cas de fièvre typhoïde : nul doute que cette angine n’ait été, le plus souvent, considérée comme diphtéritique; de là, cet axiome bien connu des cliniciens : « Quand la diphtérie complique la fièvre typhoïde, le malade est condamné. » Nous pensons, sans pouvoir l’affirmer, que cette angine diphtéroïde n’est pas due au bacille de Loeffier : ce doit être une angine à streptocoques, car elle ressemble singulièrement à toutes celles où l’examen bactériologique a démontré l’existence du streptocoque, mais la gravité en est infiniment plus grande chez les typhoïdiques que chez les scarlatineux, et de

ÉRYSIPÈLE (io

cette association microbienne résulte une forme tout spécialement redoutable de la fièvre typhoïde, se caractérisant par un faciès plombé, de l’albuminurie et du délire aigu. Dans ces cas, la plus grande hardiesse thérapeutique nous semble légitime. Aux soins méthodiques et assidus de la gorge, nous serions portés à associer le traitement par le quinine à hautes doses, le quinine nous paraissant être le meilleur des médicaments dans toutes les affections à streptocoqhémie. Quoi qu’il en soit, cette angine des typhoïdiques diffère tout à fait de celle que M. Duguet a décrite comme appartenant en propre à la fièvre typhoïde et qui n’imprime à la maladie aucun caractère spécial de gravité.

Art. IV. — Erysipèle

L’érysipèle de la face reste local un certain temps avant de devenir une maladie générale,

et, si l’on pouvait en temps utile atteindre sa porte d’entrée, nul doute qu’on n’enrajât très facilement son extension. Il est d’ailleurs, au plus fort de son évolution, justiciable de l’antisepsie externe, et la meilleure manière de le soigner est de le panser comme on panserait une lymphangite de la jambe.

Dans un cas d’érysipèle grave du cuir chevelu avec délire aigu et 41®, 3 de fièvre, nous avons pu enrayer rapidement la maladie par l’application d’un pansement phéniqué sur la tête:

Acide phéniqué 5 gr.

Glycérine 50

Eau 1 lit.

Les plus récentes publications sur la thérapeutique de l’érysipèle s’inspirent des mêmes principes, ainsi qu’on peut le voir par l’énumération ci-jointe : Kuhnert ^ a guéri trois cas

^ Kuhnert, Centralbl. Jür Chirurgie, 1886, n® 9.

ÉRYSIPÈLE

d’érysipèle à l’aide de scarifications punctiformes pratiquées dans l’épaisseur du derme ; sur toute l’étendue de la surface érysipélateuse, les incisions furent lavées avec une solution d’acide phénique à. 5 0/0 et pansées ensuite avec une solution à 2 1/20/0. Hofmokl ' trouve les incisions inutiles et applique des compresses d’une solution pliéniquée de 3 à 5 0/0.

Konetselke^ a guéri vingt érysipèles en faisant des frictions à l’huile phéniquée à 10 0/0.

Amici ^ cautérise le pourtour de l’érysipèle avec une solution alcoolique d’acide phénique à 10 0/0, et renouvelle les cautérisations toutes les deux heures (douze guérisons).

Nussbaum ^ emploie conjointement, avec les injections phéniquées, une pommade (ichthyol et vaseline ââ), et recouvre avec de l’ouate salicylée (cinq guérisons).

^ Hofaiokl, Wien. med. Presse, 1886, 12.

2 Konelselke, Wien. med. Presse, 1886, qMI.

3 Amici, Roma, 1886.

Nussbaum, AU. Wien. med. Zeit, 18S7, n® 1.

Glassen '■ fait des incisions à la limite de la plaque érysipélateuse et applique des compresses de solution de sublimé à 10 0/0 (onze guérisons).

Fraiponl' arrose la plaque pendant dix minutes avec une solution de sublimé à 30 0/0, puis en badigeonne les bords avec du goudron. Pansement à la liqueur de Burow.

Tichomirow ^ badigeonne les plaques et leur pourtour avec de la teinture d’iode appliquée trois ou quatre fois par jour ; sur les muqueuses, il emploie la glycérine iodée.

Koch ^ a guéri plusieurs cas à l’aide d’une pommade : créoline, 1 ; iodoforme, 4 ; lanoline, 10.

Chez un homme de quarante-deux ans, atteint

^ Glassen, Centralblatt für Chirurg,, 1887, n® 19.

2 Fraipont, Annales de la Société méd. chir, de Liège, 1887.

3 Tichomirow^ Waienno se Nistanofe, 1888, n<^® 24-25.

Koch, Wiener klin, Wochenschrift, i889, n<> 27.

ÉRYSIPÈLE

depuis une quinzaine d’un érysipèle ambulant de la face, du tronc et des membres supérieurs, Rosenthal a pu arrêter la marche envahissante de l’affection par l’emploi des injections phéniquées et de la médication de Pirogoff. Tous les deux jours, le malade prenait, de deux heures en deux heures, 15 centigrammes de camphre et était mis en sudation plusieurs heures au moyen de thé chaud. Dans les jours intermédiaires, Rosenthal lui pratiquait des injections phéniquées à 2 0/0 dans le tissu sous-cutané des régions éiysipélateuses de deux heures en deux heures, à raison de la moitié d’une seringue: il fît ainsi, dès la première séance, vingt injections dont le résultat fut merveilleux. Dès le lendemain, le gonflement et la rougeur avaient presque entièrement disparu et l’érysipèle s’était arreté, tandis qu’il continuait à progresser sur les régions non encore injectées. Il fit, en tout, une centaine d’injections qui ne donnèrent lieu à aucun

symptôme d’intoxication et seulement à un petit furoncle K

Weber préconise, comme autre moyen, le badigeon pbéniqué à 5 0/0. Il rappelle les incisions multiples de Kraske et de Riedel et recommande, pour les faire, un instrument composé de cinq petites lames étroites, séparées de 1 centimètre les unes des autres^.

En somme, Yérysipèle dit médical est identique à l’érysipèle des services de chirurgie ; il n’y a pas lieu de maintenir plus longtemps une distinction que ne légitiment ni la clinique, ni la thérapeutique, ni la bactériologie.

Arrivons donc à Yérysipèle dit chirurgical et aux autres maladies appelées mêdico-chirurgicales, qui faisaient autrefois l’efïroi des opérateurs. On ne voit plus dans les services de chirurgie ces graves affections sans nom, si complexes et si terribles, pour la production

^ Rosenlhal, BerL Klin. WocA., 21 octobre 1889.

2 Weber, New-York méd. Record^ 25 mai 1889.

ÉRYSIPÈLE

(lesquelles l’association de divers microbes pathogènes paraissait nécessaire. Mais est-il, même à l’heure présente, un chirurgien assez heureux pour ne plus jamais avoir à compter avec les complications des plaies d’origine microbienne (production de pus, lymphites, débuts d’érysipèle, etc.). D’où vient donc que ces complications n’ont plus le caractère alarmant d’autrefois? C’est qu’on sait les enrayer dès leur début, tuer sur place les microbes pathogènes ou, tout au moins, les enlever assez vite pour ne pas leur donner le temps de pénétrer profondément dans l’organisme. C’est, en d’autres termes, que les chirurgiens savent manier les ressources de l’antisepsie externe, c’est qu’ils sont habitués à ne considérer que des maladies locales, tandis que les médecins ont de la tendance à ne voir partout que des maladies générales. Ils savent mieux que nous, médecins, penser pathogèniquement .

Ne voit-on pas d’ailleurs tous les jours, en

dehors des grands services de chirurgie, des maladies médico-chirurgicales, qui sont très intéressantes parce qu’elles démontrent admirablement l’importance de l’antisepsie externe appliquée à la maladie, à sa période de localisation ?

Rien n’est plus curieux à ce titre que d’étudier avec un esprit philosophique la moindre lymphite survenue à la jambe d’un fantassin, à la suite d’une écorchure de soulier malpropre : le microbe producteur de cette lymphite ne procède pas autrement que celui de l’érysipèle, dont nous avons cherché à esquisser le mode d’action ; seulement il est un peu plus facile à atteindre, il est plus facilement retenu par les ganglions de l’aine, mais il n’en serait pas moins très redoutable si l’incurie du médecin lui laissait franchir cette barrière ; au début de notre carrière, nous avons vu deux hommes mourir par suite d’écorchures négligées. Y a-t-il rien de plus local qu’une

ÉRYSIPÈLE

TA

brûlure de la peau ? Cependant, pour peu qu’elle soit étendue, le malade prend vite de la fièvre et peut mourir dans un état infectieux. Pourquoi? C’est parce que, sous la peau mortifiée, se développent des streptocoques qui envahissent ultérieurement l’économie. Nous en avons eu la preuve de visu sur une pièce que nous a montrée M. Cornil et provenant d’une victime de 1886. Là encore, le traitement local antiseptique peut prévenir des désastres, et le meilleur traitement est, sans conteste, le bain tiède légèrement phéniqué et surtout extrêmement prolongé; nous avons pu nous en convaincre quand nous étions attaché au régiment des sapeurs-pompiers de Paris, et nous n’hésiterions pas, en face de brûlures profondes, à laisser les malades dans le bain tiède pendant des jours et des semaines entières. C’est le traitement qui peut le mieux les guérir et surtout les soulager.

l’antisepsie.

Art. V. — Affections puerpérales

Y a-t-il rien de plus local, au début, que les affections dites puerpérales? Elles ont parfois une porte d’entrée extérieure appréciable ; tel était le cas de ces femmes qui, avant d’avoir la fièvre puerpérale, avaient des fausses membranes vaginales, périnéales, anales, etc... Notre ami M. Vaillard * a relaté une épidémie de fièvre puerpérale à forme diphtéritique, cette forme si rare dont M. Widal n’a signalé qu’une observation^.

Le plus souvent la porte d’entrée est utérine, un ou deux jours se passent alors avant la généralisation de l’infection marquée par l’apparition du frisson et de la fièvre ardente. C’est pendant ces heures précieuses que l’accoucheur doit savoir intervenir, car, une fois le

< Vaillard, Thèse, 1874.

2 Widal, Étude sur l’inftetion puerpérale, 1888.

AFFECTIONS PUERPERALES 75

microbe répandu dans le torrent circulatoire, il devient difficilement accessible, bien qu’il le soit encore en certains cas, ainsi que nous l’avons vu, à diverses reprises, dans le service de M. le professeur Pinard. Notre cher maître et ami traite par les irrigations intrautérines phéniquées, continuées pendant dix, vingt-quatre, soixante heures consécutives, les femmes atteintes de fièvre puerpérale, et arrive à la guérir dans des cas qui, il y a dix ans, eussent paru être au-dessus de toute ressource. Nul doute que l’acide phénique, employé ainsi à dose considérable, ne tue dans le sang même de la malade les streptocoques qui l’ont envahi; il est, en effet, absorbé puisqu’on le retrouve dans l’urine, et puisqu’il amène des hypothermies considérables, identiques à celles que nous décrivons plus loin à propos de l’usage de la créosote.

Une fois répandu dans le torrent circulatoire, si le streptocoque n’entraîne pas la mort de la

malade par septicémie sans abcès, il finit luimême par mourir, mais quelques-unes de ses colonies peuvent se fixer dans tel ou tel point de l’organisme.

C’est ainsi que naiildi phlegmatia alba dolens, d’après les recherches bactériologiques de M. Widal (1888), qui a retrouvé le streptocoque pyogène dans les caillots fibrineux.

C’est ainsi que se produisent les abcès du tissu cellulaire avoisinant l’utérus, les péritonites et plus souvent les pelvi-pèritonites , les salpingites purulentes^ tous accidents secondaires entraînant rarement la mort et fort comparables, dans leurs modes de production, à ce que nous décrirons plus loin sous le nom de tuberculoses locales secondaires, et à ce que nous avons indiqué sous le nom de localisation secondaire de la staphylocoqhèmie .

MÉTRITE

Art. VI. — MÉTRITE

En dehors de l’état puerpéral, la métrite aiguë, les menaces de plegmon péri-utérin qu’on rencontre parfois chez les femmes ayant des fibromes, les menaces de pelvi-péritonite, etc., sont admirablement enrayées par de larges injections vaginales à l’eau phéniquée à 2 0/0, ou à la liqueur de Van Swieten, ou à la microcidine en solution à 4 0/0, tant il est vrai que toute cette série d’affections est d’origine microbienne et que toutes ont une période locale à leur début, période que doit savoir utiliser le praticien.

Dans certains cas de péritonite, les injections vaginales ne suffisent pas; alors, il ne faut pas hésiter à faire des injections intra-utérines. Tel le cas d’une malade soignée par M. le D’’ Barthélemy et par nous et qui était atteinte de péritonite aiguë, dont le point de départ

était utérin; une enquête sommaire nous fit découvrir que l’utérus était quelque peu intéressé. Nous fîmes alors faire des irrigations intra-utérines, et grande fut notre satisfaction en voyant que la cavité utérine contenait une notable quantité de pus : celui-ci évacué, la péritonite si nettement dessinée et si menaçante fut enrayée en quelques jours. Nul doute que la malade n’ait dû la vie à ces irrigations intrautérines.

Dans les cas plus chroniques, le grattage s’impose et toujours dans le même esprit; c’est sans doute de la même façon qu’agit l’électricité d’après la méthode d’Apostoli.

Art. Vil. — Gangrène gazeuse

La gangrène gazeuse [œdème gangréneux, érysipèle bronzé) est ac.ssi une maladie primitivement locale, et la meilleure preuve de