QUATRIÈME CATÉGORIE

Intolérance dès le début du traitement gravité du pronostic

Nous nous proposons d’insister avec détails sur ces phénomènes d’intolérance, parce que c’est leur degré de gravité qui doit régler la conduite du médecin, et aussi parce qu’ils on au point de vue du pronostic une importance considérable.

Nous l’avons déjà fait pressentir à propos des malades de la troisième catégorie, et nous ne saurions trop insister actuellement sur ce point.

Nous pouvons dire d’une façon générale que la créosote a la même valeur, au point de vue

du pronostic, que la lymphe de Koch au point de vue du diagnostic, et nous en sommes arrivé à nous tromper bien rarement sur le pronostic à porter chez un tuberculeux d’après la manière dont il supporte la créosote, quelles que soient d’ailleurs l’ancienneté, la profondeur de sa maladie, quels que soient les symptômes qu’il présente. Tel malade peut avoir des lésions profondes, de la fièvre hectique ; s’il supporte bien le médicament, nous ne désespéronspasdelui.Nous n’en désespérons, comme nous l’avons dit plus haut, qu’<à partir du jour où à la tolérance initiale succède une intolérance progressive. Tel autre, au contraire, peut n’être qu’au début de la maladie, n’avoir pas de fièvre, n’avoir que des lésions peu étendues ; s’il supporte mal la créosote, s’il n’arrive pas à la tolérer au bout d’une dizaine de jours, si, en d’autres termes, il éprouve à un haut degré les phénomènes que nous allons passer en revue, nous le

considérons comme irrémédiablement perdu.

C’est, nous l’avons dit, sur 402 observations quotidiennes , scrupuleuses et faites sur un vaste champ, que nous basons cette affirmation, dont l’importance ne peut échappera personne.

Nous avons déjà esquissé cette étude', mais il nous faut la reprendre au point de vue spécial qui nous occupe.

l" En général, le fait de percevoir la saveur de créosote pendant longtemps, surtout après avoir reçu des doses relativement minimes, est un indice d’intolérance.

Notre maître et ami, M. Lereboullet, l’avait aussi remarqué; mais ce fait contesté par d’excellents observateurs, Guiter entre autres, n’a rien d’absolu, sa valeur n’est que secondaire, surtout quand cette manifestation est isolée ;

2“ La polyurie et lasychnurie, qu’on observe ^ Burlureaux, Gazette hebdomadaire du 13 juiu 1891.

d’ailleurs assez rarement, n’indiquent pas l’intolérance ;

3" L’apparition des urines noires, si elle ne survient qu’accidentellement, ou à la suite de très fortes doses, n’a aucune valeur pronostique et n’indique en rien l’intolérance. Mais, si les malades ont des urines noires, et surtout très noires avec des doses minimes de médicaments et d’une façon fréquente, le médecin doit faire des réserves et être très prudent dans sa thérapeutique.

Un de nos malades atteint de phtisie aiguë avait des urines noires comme de l’encre avec dix gouttes de créosote réparties dans un lavement de 200 grammes. Le même malade ne supportait pas 5 centigrammes de créosote donnée eninjection huileuse sous-cutanée, alors que, dans les cas de tolérance parfaite, 10 et même 15 grammes de créosote, donnés soit en lavement, soit eninjection, ne modifient en rien la couleur de l’urine.

4" L’apparition de vertiges, d’ivresse, voire même de torpeur, avec anéantissement général et impossibilité d’associer deux idées, n’indique pas l’intolérance ; ces phénomènes sont d’ailleurs rares, ils ne durent que quelques jours chez le même malade ;

5° La sueur survient très fréquemment au début du traitement, immédiatement à la suite des injections; elle est quelquefois profuse, durant sept ou huit heures. Le malade est comme dans un bain de vapeur. Si ce phénomène survient isolément, sans être accompagné de ceux qui nous restent à étudier, il n’a pas grande valeur pronostiqueet n’indique pas l’intolérance ; mais il est rare qu’il survienne isolément. Le plus souvent, la sueur s’accompagne d’une poussée fébrile; deux cas peuvent alors se présenter : ou bien la fièvre n’est perceptible qu’au thermomètre, le malade ne se doute pas qu’il est fébricitant ; en ce cas, on peut dire que le malade ne fait que friser l’in-

tolérance. Le médecin doit surveiller de près, donner des doses modérées, baisser même la dose si la sueur est profuse, mais il doit continuer le traitement. Rien n’est plus curieux que de voir ces malades couverts de sueur, qu’il a fallu changer deux ou trois fois, ayant une température de 39", manger avec appétit, affirmer qu’ils se trouvent très bien et demander qu’on leur continue la créosote.

Nous avons eu un malade semblable, atteint, à la suite d’une rougeole, de tuberculose pulmonaire subaiguë. Tous les médecins qui l’ont suivi le considéraient comme gravement atteint dès le début. L’examen du poumon révélait une extension rapide des lésions. Après chaque injection, il survenait cette sueur si abondante avec poussée fébrile. A diverses reprises, nous croyions devoir suspendre le traitement, mais nous le continuâmes à la prière du malade qui prétendait que ces sueurs ne lui étaient pas désagréables et qu’il mangeait avec un appétit

peu commun. Or nous eûmes tout lieu de nous féliciter de cette constance; au bout d’un mois, en effet, les injections ne produisirent plus ni fièvre, ni sueur, ni phénomènes d’aucune sorte; la tolérance s’était établie parfaite, et, à partir de ce moment, la lésion pulmonaire diminua. Deux mois après, le malade quitta l’hôpital, prenant de la créosote jusqu’au jour de sa sortie, retourna dans son pays et voulut bien venir un mois plus tard à Paris pour être présenté aux membres du Congrès de la tuberculose. Divers médecins qui l’examinèrent ont constaté qu’il n’y avait plus qu’une lésion limitée bien différente de celle dont les détails minutieux étaient inscrits sur la feuille d’observation aux diverses étapes de la maladie. L’état général était excellent, le poids avait continué à augmenter après le départ de l’hôpital.

Bref, ce malade fort inquiétant à un moment donné, dont les crachats avaient contenu des bacilles, faisait véritablement honneur à la thé-

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rapeutique instituée. Notons, à vrai dire, qu’il n’avait jamais eu d’intolérance absolue, car il n’avait jamais éprouvé les phénomènes qui nous restent à étudier.

Le plus souvent, les sueurs profuses avec fièvre sont accompagnées ou suivies d’un malaise que le malade dénonce, et qui se caractérise par un frisson violent, survenant sept heures après la fin de l’injection, avec légère céphalée sus-orbitaire. A ce frisson succède un tremblement généralisé, avec sensation de refroidissement profond. Les extrémités sont glacées, malgré l’élévation thermique ; le nez est effilé; la face pâle et grippée, quelquefois un peu cyanosée, a un aspect fort inquiétant.

Dans les cas graves, le malade ne respire que huit à dix fois par minute ; on dirait qu’il oublie de respirer ; le pouls est petit, presque imperceptible, d’une fréquence non exagérée. Il n’y a ni vomissement ni diarrhée ; nous ne pouvons pas mieux comparer cet état qu’à la

forme algide de la fièvre pernicieuse palustre.

Fort heureusement, ces accidents cessent rapidement et d’eux-mêmes ; la crise ne dure en moyenne que trois quarts d’heure. Nous ne l’avons jamais vu durer plus d’une heure et démie, jamais elle n’a eu une issue funeste. Une fois la crise passée, le malade se trouve affaibli, et de deux choses l’une : ou bien à cet affaiblissement se joint une sensation de malaise indéfinissable qui dure de dix à douze heures , malaise accompagné le plus souvent de fièvre ardente. Dans ces cas, il faut renoncer au traitement créosoté. Il ne peut que faire du mal et hâter l’issue funeste; ou bien, dans quelques cas exceptionnels, le malade accuse un état de bien-être surprenant, tel que nous avons vu des malades nous demander, à la visite du lendemain, de continuer le médicament, bien que nous ne leur cachions pas que c’est à lui qu’ils devaient la secousse traversée la veille. Depuis quelque temps nous ne cédons

plus à leur demande , ou bien nous abaissons la dose de créosote, jusqu’à ne plus donner que quelques centigrammes. Cette dose minime, qui n’aurait absolument aucun effet chez un homme bien portant, les impressionne encore assez pour produire à l’état d’ébauche la crise ci-dessus indiquée.

Il faut bien savoir, en effet, que les crises algides, dues à la créosote, n’ont pas toujours ce haut degré d’intensité. Chez certains malades tous les phénomènes se réduisent à une sensation légère de froid qui n’a rien de pénible. Le malade demande à être couvert dix minutes, un quart d’heure et c’est tout ; une fois cette sensation de froid passée, il se trouve dans un bien-être notable ; cette sensation, comme la crise algide, survient en moyenne sept heures après la fin de l’injection.

Entre la crise algide aiguë et le refroidissement de bon aloi, tous les intermédiaires sont possibles. C’est au praticien à chercher quelle

dose convient à chaque cas déterminé. Si 5 grammes d’huile au 1/15 amènent une crise tant soit peu violente, il ne faut donner que 5 grammes d’une solution plus étendue encore.

Nous avons dit que, chez un de nos malades, pour trouver la dose convenable, nous avions dû progressivement baisser jusqu’à 6 centigrammes de créosote; chez un autre, il a même fallu baisser à 4 centigrammes. Avec ces doses nous obtenions tous les effets utiles de la créosote, sans provoquer de secousse redoutable.

Gomme on le voit, le tact médical est loin de perdre ses droits en face de ces délicats problèmes thérapeutiques. Nous pouvons même dire que nous ne connaissons pas de médicament aussi difficile à manier que la créosote ; nous n’en connaissons pas dont les degrés de tolérance soient aussi nombreux et aussi variables chez le même individu. La tolérance pour le quinine est toujours à peu près la même chez le

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même malade et, en outre, ne varie guère que de 1 à 5 ; en d’autres termes, la tolérance minima étant 1 chez un sujet susceptible A, la tolérance maxima chez le voisin B ne dépasse pas 5, — et, chaque fois qu’on donnera au malade B cinq fois la dose qui produit des effets appréciables chez le sujet A, on risquera d’empoisonner le sujet B. Pour le mercure, la tolérance varie peut-être de 1 à 10 ; pour le bromure, de 1 à 20; pour la morphine, de 1 à 100. Nous avons autrefois étudié ce médicament sous la direction de notre excellent maître, le D” A. Voisin, et pu ainsi apprécier combien la tolérance était parfaite dans certains cas, et combien par contre l’intolérance était extrême chez d’autres sujets. Eh bien! les limites dans la tolérance à l’égard de la créosote sont encore plus étendues. Elles varient de 1 à 300. Cette appréciation n’a évidemment rien de mathématique, mais elle doit mettre le praticien en garde contre le danger qu’il y a à prescrire

une dose uniforme de créosote dans tous les cas. Un médecin qui ne donnerait systématiquement que de 25 à 50 centigrammes par jour de créosote à ses tuberculeux ne ferait pas rendre au médicament la dixième partie de sa valeur thérapeutique; un praticien qui donnerait systématiquement de 1 à 3 grammes par jour risquerait d’empoisonner ses malades à tolérance minime, et priverait ses malades à tolérance parfaite du concours du médicament manié plus hardiment.

La seule dose recommandable, c’est la dose tolérée.

Nous avons vu quelles difficultés on a pour la trouver dans certains cas qui sont heureusement assez rares.

En principe, on peut dire que, quand on a tant de peine à trouver la dose tolérée, on a afiaireà un malade irrémédiablement condamné.

Nous ne connaissons qu’une exception à cette règle : il s’agissait d’un sapeur-pompier

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atteint de ganglions multiples du cou et des régions sus-claviculaires avec induration du sommet droit et fièvre continue. L’huile créosotée au 1/15, donnéeà5 grammes, provoqua, dès le premier jour, les accidents ci-dessus mentionnés. A quatre reprises différentes, la même dose minime produisit les mêmes effets ; en l’espace de trois semaines, cet homme avait dépéri sensiblement, et M. le D' Villemin, notre cher et honoré maître du Val-de-Grâce, qui le vit à ce moment, ne dissimulait pas les inquiétudes que devait inspirer ce malade. Nous nous décidâmes alors à diminuer sensiblement la dose de créosote, en n’utilisant qu’une solution huileuse à 5/700 ; 10 grammes de cette huile amenèrent d’abord les mêmes effets toxiques que 5 grammes d’huile à 1/15. Nous diminuâmes tous les jours de 1 gramme, et, quand nous fûmes à la dose de 5 grammes de cette huile à 5/700, le malade la toléra.

Nous reprîmes les jours suivants lOgrammes,

puis 15, 20, etc., jusqu’à 50 grammes; la tolérance ne se démentait pas. L’appétit revenait ainsi que les forces ; puis nous reprîmes 5 grammes de l’huile au 1/15 qui furent très bien acceptés; en augmentant de 5 grammes parjour, nous arrivâmes jusqu’à faire prendre 90 grammes sans le moindre inconvénient.

Après deux mois de cette reprise du traitetement le malade nous quittait dans un état fort satisfaisant, ne toussant plus, pesant 28 livres de plus qu’à son entrée. Ses ganglions, par contre, n’avaient pas encore subi de diminution appréciable.

Mais, à part ce malade, tous les autres qui ont présenté de l’intolérance aux doses minimes de créosote ont succombé à bref délai .

Ainsi, un malade entrait à l’hôpital, le 15 septembre 1891, atteint d’une tuberculose aiguë à forme pneumonique. Il n’était souffrant que depuis un mois, et, quatre jours avant son entrée, il avait eu une lièvre ardente, un fris-

l’antisepsie.

son, un état fort grave, avec crachats quelque peu rouillés. A l’entrée, tout le poumon gauche était envahi en masse (matité du haut en bas, souffle à la partie moyenne, bouffées de râles sous-crépitants de haut en bas).

Les crachats examinés dès le début contenaient des bacilles de Koch en grande quantité. Surpris de trouver des bacilles à une période si peu avancée de la maladie, nous refîmes cet examen des crachats à deux reprises, de huit jours en huit jours, et, chaque fois, ils fourmillaient de bacilles. Le diagnostic était donc bien exact : ce n’était pas à une pneumonie franche que nous avions affaire, c’était à une pneumonie tuberculeuse. La fièvre était ardente et continue, l’état général médiocre.

La première injection de créosote à 5 grammes d’huile au 1/15 fut bien tolérée, mais à la seconde, faite avec 10 grammes, survinrent les accidents d’algidité que nous avons décrits. Nous quittâmes alors la solution au

1/15 pour en prendre une au 1/100. 10 grammes de cette solution amenèrent encore une notable perturbation. Cette intolérance nous fit cesser le traitement et porter un pronostic des plus graves qui ne tarda pas à se réaliser : en effet, le poumon droit se prit à son tour un mois après, et le malade succomba trois mois après son entrée dans nos salles ; il avait des tubercules dans tous les organes.

Chez un autre malade atteint de tuberculose aiguë, généralisée aux deux poumons, nous avons obtenu une amélioration légère en utilisant la créosote en lavement à la dose de 1 gramme d’huile au 1/15. Avec cette dose minime nous obtînmes un léger refroidissement et un état de bien-être momentané fort apprécié du malade. Mais l’apparition de ce refroidissement avec une dose aussi faible nous fit, après quelques jours, cesser le traitement, et nous autorisa à porter le pronostic le plus grave ; en effet, la maladie évolua en

deux mois, et l’autopsie démontra que la tuberculose avait envahi les deux poumons, le foie, l’intestin, les ganglions.

La sensation de refroidissement si nettement accusé par tous les malades s’accompagne, avons-nous dit, le plus souvent d’une hyperthermie notable. Mais, d’autres fois, le thermomètre indique qu’en effet il y a un véritable refroidissement de l’individu. Nous l’avons vu baisser à 33" dans l’aisselle, quelquefois la température est abaissée à 35" ; très souvent à 36" chez des malades qui, une heure avant, pouvaient avoir 40".

Mais cette hypothermie n’est pas de longue durée ; au bout de trois quarts d’heure à une heure, le thermomètre remonte à 40" et même 41", de sorte qu’en l’espace d’une heure et demie on peut voir la courbe thermique faire des bonds véritablement extraordinaires. Nul doute que de semblables perturbations ne soient très préjudiciables au malade, et qu’il

ne faille s’efforcer de les éviter dans la mesure du possible. Ce n’est pas toujours chose facile, car avec des doses minimes on peut avoir ces accidents. C’est ce qui explique et légitime le mauvais renom de la créosote chez les tuberculeux aigus. Nul doute qu’on ne leur nuise, en leur donnant des doses, qui a priori semblent très raisonnables, telles que 1 gramme de créosote. Mais nous pensons qu’on peut leur être cependant quelque peu utile en leur donnant, quand on sait la trouver, la dose tolérée par eux, et qui varie d’un individu à l’autre suivant une foule de conditions.

En résumé, on voit souvent marcher de pair les diverses manifestations que nous venons de signaler, comme indiquant l’intolérance : persistance du goût de créosote dans la bouche, urines noires, sueurs profuses, sensation de refroidissement avec refroidissement réel, ou, au contraire, avec hyperthermie, succédant à la période algide.

Quand tout cet ensemble de troubles s’observe dans la même journée et avec des doses minimes, l’intolérance est à son maximum. Mais ces diverses manifestations ne sont pas fatalement associées. Elles peuvent coexister deux par deux, trois par trois, dénotant ainsi des degrés multiples dans l’intolérance. Ainsi un malade peut avoir les urines très noires, une fièvre très ardente au thermomètre et un refroidissement très peu marqué. Un autre, des urines normales, une sensation de refroidissement peu profond et des sueurs profuses. Tel autre, une sueur très modérée avec un refroidissement intense, et, chez le même malade, cette association de symptômes, peut varier d’un jour à l’autre. C’est ce qui rend si difficile un exposé didactique de la question, et si délicates les règles de l’intervention tliérapeutique.

Rappelons seulement que le phénomène solennel par excellence est, à notre avis, la

sensation de refroidissement avec hypothermie .

Chez les maladies à intolérance marquée, il arrive parfois que la peau elle-même est intolérante.

Nous avons eu deux cas de ce genre. Chez ces deux malades, presque toutes les piqûres ont amené un abcès, deux semaines en moyenne après la piqûre, et, par l’ouverture de cet abcès, s’est déversée sous forme de boue grisâtre et fétide toute l’huile injectée deux semaines avant. Ges abcès tardifs sont très curieux à étudier ; pendant dix ou douze jours, rien ne fait présager leur imminence, le malade n’éprouve aucune douleur, il n’y a aucune tuméfaction ; puis survient une douleur sourde qui va crescendo^ puis trois jours après le pus est collecté. Si on les ouvre de bonne heure et largement, ils guérissent en quarante-huit heures. Si on attend l’ouverture spontanée, il se fait des décollements de la peau.

L’apparition de ces abcès est d’autant plus regrettable, que rien ne peut la faire soupçonner. Elle paraît indiquer une gravité toute spéciale de la maladie, et être en rapport avec un défaut d’absorption du plus mauvais augure. Nos deux malades qui ont présenté cette particularité ont toujours été dans un état extrêmement grave et ont succombé rapidement.

Notons la rareté de cette intolérance de la peau , même chez les gens qui ne supportent pas la créosote. Quant à ceux qui la supportent, nous avons dit et nous répétons qu’ils n’ont jamais d’abcès, quelle que soit la dose injectée, lorsque l’injection est faite avec la lenteur, la propreté voulues, et quand on prend la précaution de ne pas faire les piqûres toujours à la même place.

Dans quels cas survient l’intolérance ? On pourrait croire a priori que c’est lorsque la créosote est donnée à forte dose ; il n’en est rien. Nous avons dit, à propos des observations

ci-dessus mentionnées, que nous avions pu donner, et pendant plusieurs jours de suite, 100 grammes d’huile créosotée, soit 6 gr. 66 de créosote sans le moindre accident. Nous avons pu un jour pousser la dose jusqu’à 220 grammes avec la même curieuse innocuité, et à un autre malade donner un lavement de 250 grammes d’huile à 1 / 15 qu’il a gardé vingtquatre heures sans avoir ni urines noires ni le moindre phénomène. Il arrive cependant que, dans le cours d’un traitement intensif, on ait, de temps à autre, des manifestations d’intolérance à un faible degré. C’est ainsi qu’un homme, qui prenait tous les jours de 50 à 60 grammes, eut, une fois, sans que nous sachions pourquoi, un léger refroidissement et les urines noires qu’il n’avait plus les jours suivants, tout en continuant la même dose. L’intolérance n’est donc pas liée d’une façon absolue à la dose de médicament. Elle apparaît, au contraire, le plus souvent avec des

doses minimes. Inutile de dire que les sujets qui ne tolèrent pas les doses minimes tolèrent encore moins les doses élevées. Il n’en est pas de la créosote comme de l’iodure de potassium qui n’est parfois pas toléré à 1 gramme, et qui chez le même sujet, le jour suivant, peut être toléré si l’on quadruple la dose.

On pourrait croire aussi que l’intolérance est due à l’accumulation des doses ; il n’en est rien : la créosote n’est pas comme la digitale qui s’accumule dans l’économie et produit des accidents toxiques au moment où on s’y attend le moins. La preuve, c’est que nous avons des malades qui prennent depuis un an de la créosote à assez fortes doses, presque quotidiennes, sans avoir jamais eu d’accidents.

Le mode d’administration n’est pas non plus en cause ; la créosote en lavements a absolument les mêmes effets que la créosote injectée à la même dose sous la peau, c’està-dire que quand elle n’est pas tolérée, elle

donne exactement les mêmes accidents quand elle est absorbée par l’intestin que quand elle est donnée par la peau.

Nous ne parlons pas de la créosote donnée par la bouche, que nous n’employons jamais dans les cas graves.

Est-il donc un symptôme permettant de redouter l’intolérance? L’anorexie peut-elle la faire craindre ? Oui, en général, parce que l’anorexie est l’indice d’une perturbation profonde. Mais ce n’est pas vrai absolument : un de nos malades avait conservé l’appétit, et il avait une intolérance marquée.

Nous avions cru d’abord remarquer que la fièvre était une condition d’intolérance et, par suite, une contre-indication au traitement; c’est vrai dans la plupart des cas, mais non absolument. Nous avons, en effet, observé treize malades fébricitants, chez lesquels la créosote a été bien tolérée. L’un d’eux avait 39° le matin et 40° le soir, depuis plusieurs jours. L’huile

créosotée au 1 / 15 à la dose de 5 grammes n’ayant pas augmenté la fièvre ni produit d’intolérance, nous donnâmes 10 grammes le lendemain, puis 20, 30, etc., jusqu’à 150. La fièvre, loin d’augmenter, diminuait de jour en jour et, après chaque injection, il y avait une apyrexie complète qui durait deux ou trois heures ; au bout de quinze jours, la fièvre avait cédé et le malade, qui paraissait très gravement atteint au début, tira un notable bénéfice du traitement. Il partit n’ayant plus de bacilles dans ses très rares crachats.

En général, cependant, les fébricitants supportent mal la créosote, comme le fait très judicieusement observerM. Guiter, de Cannes, dans un excellent article de la Gazette hebdomadaire, 19 décembre 1891 ; mais c’est moins parce qu’ils sont fébricitants que parce qu’ils sont profondément atteints.

La vérité est que c’est la gravité de l’atteinte qui amène l’intolérance.

Une jeune fille atteinte de péritonite chronique sans fièvre toléra parfaitement 5, 10, puis 15, 20 et 25 grammes d’huile au 1/15 ; mais elle manifesta dès la sixième injection (30 grammes d’huile) une intolérance marquée, ce qui nous fit immédiatement porter un pronostic grave, — et baisser la dose du médicament. Or, au fur et à mesure que son état de déchéance s’aggrava, nous dûmes baisser progressivement les doses. Sur sa prière nous continuâmes le traitement presque jusqu’au dernier jour, parce qu’elle retrouvait un peu d’appétit après chaque injection ; mais, huit jours avant sa mort, la dose qui lui convenait était 4 grammes d’une solution au 1/100 ; avec 5 grammes de cette solution, elle éprouvait un refroidissement pénible. Or qu’on veuille bien considérer ce que représentent 4 grammes d’une solution au 1/100 ! C’est à peine la valeur d’une capsule ordinaire ! C’est assez dire la prudence qui convient en ces cas difficiles !