APPAREIL OSTÉO- ARTICULAI RE DE LA FEMME ENCEINTE

Follin et Claude Bernard ont observé des formations osseuses analogues dans l'intérieur du bassin, chez des femmes mortes en couches. D'autre part, si les ostéophytes sont surtout fréquents et développés pendant la grossesse, ils n'appartiennent pas exclusivement à cet état : on les trouverait, notamment, chez les phtisiques (Virchow).

En 1892, Hanau (de Zurich) a décrit des productions spéciales auxquelles il a donné le nom de bordures ostéoïdes, qï qui doivent être rapprochées des ostéophytes. Les bordures ostéoïdes existent, non seulement au niveau de la voûte crânienne, mais encore sur la branche horizontale du pubis, le corps des vertèbres lombaires, le sternum, les côtes. Il y aurait un certain parallélisme entre leur production et celle des ostéophytes, les bordures ostéoïdes étant surtout abondantes là où il y a des ostéophytes, manquant ou ne se rencontrant qu'en petit nombre quand ceux-ci font défaut.

Ces ostéophytes sont essentiellement constitués par du carbonate de chaux. Les travaux de Bar et Daunay, Donnât permettent de les relier intimement au processus de décalcification gravidique (voy. p. 163).

La manière, dit Bar, dont se constituent les ostéophytes donne à penser que la moelle joue un rôle important dans leur genèse ; mais nous connaissons encore si mal les modifications subies par la moelle osseuse chez la femme enceinte que ce rôle ne peut, dans l'état actuel de la science, qu'être soupçonné. Nous avons dit (voy. p. 178) l'action attribuée à l'hypophyse dans la nutrition calcique.

b. Articulations. — Ce même processus de décalcification nous sert à expliquer les phénomènes de laxité articulaire qui sont de règle à la fin de la grossesse.

Ces laxités articulaires siègent sur toutes les articulations du corps : au niveau de la colonne lombaire, elles facilitent l'ensellure; auniveau desmembres inférieurs, elles expliquent la fréquence des entorses chez les femmes gravides; mais c'est surtout au niveau des articulations du bassin qu'on peut le mieux les observer. Elles existent chez tous les animaux, et, dans la race bovine, la vache présente un type parfait de cette laxité au niveau du sacrum qui subit, pendant le vêlage, des déplacements considérables. Chez la rate, Chambrelent a démontré son existence par des examens radiographiques du bassin.

Toutes les articulations pelviennes participent à cette mobilité, et c'est là ce qui explique la démarche particulière des femmes enceintes, et aussi la facilité avec laquelle peuvent accoucher certaines d'entre elles, dont le bassin paraissait trop petit pour accepter un accouchement spontané (bassin cyphotique).

Cette laxité articulaire peut être contrôlée cliniquement par un signe mis en valeur par Budin et qui consiste à introduire le doigt dans l'arc sous-pubien, chez la femme maintenue en position verticale et que l'on fait marcher sur place ; le contact alternatif de chacun des pubis, abaissé dans l'extension du membre, élevé dans la flexion, démontre cette mobilité particulière au niveau de la symphyse pubienne. Celle qui atteint les symphyses sacro-iliaques est moins facile à démontrer cliniquement, tout au moins dans les cas normaux.

Mais ce relâchement simple des symphyses marque un degré qui est souvent

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dépassé, et on peut observer toutes les étapes qui, insensiblement, conduisent à l'ostéomalacie confirmée. Les états si communs, décrits d'ordinaire sous le nom de relâchement douloureux des symphyses, représentent un des stades intermédiaires de cette évolution (P. Bar et Daunay).

9° Appareil dentaire. — La carie dentaire est une des conséquences les plus précoces du trouble apporté par la grossesse à l'équilibre des échanges en chaux. Cette carie, signalée par Petit, Didsbury, John Marshall, reconnaît en réalité une autre cause préparatoire en quelque sorte, qui est l'acidité de la salive signalée par Galippe, Ely. La présence de l'acide dans cette salive d'ailleurs abondante provoque la précipitation de la mucine qui se dépose largement sur les dents sous forme de plaques blanchâtres favorables à la pullulation microbienne. La carie se développe alors et évolue avec rapidité, affectant le type de la carie molle parce que la décalcification active de la grossesse refoule toujours plus loin les limites de la dent saine (Herpin).

SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Nombreux sont les signes de la grossesse. Aussi, pour en faire un exposé méthodique, a-t-on essayé d'en donner une classification. — Une des plus anciennes est la division des signes de la grossesse en : signes rationnels et signes sensibles, formulée pour la première fois dans l'ouvrage de Delamotte, par J. Devaux, son annotateur (1722). La classification, proposée par Capuron et Montgomery, et acceptée par P. Dubois, est basée sur la valeur diagnostique des signes de la grossesse ; d'où la division en : signes de présomption, signes de probabilité, signes de certitude. On a encore classé les signes de la grossesse suivant leur origine en : signes maternels et signes fœtaux.

A l'imitation de Tarnier, nous adopterons, pour exposer les signes de la grossesse, l'ordre suivi en clinique pour les recueillir. Nous étudierons donc successivement les signes fournis par : 1° Y interrogatoire ; 2° Y inspection ; 3° le palper ; 4° la percussion ; 5° Y auscultation ; 6° le toucher vaginal.

1° Signes fournis par l'interrogatoire. — Nous nous contenterons d'énumérer : l'augmentation de volume du ventre, sensible seulement à partir du troisième mois ; les nausées, les vomissements et particulièrement les vomissements matutinaux ; la répugnance pour certains aliments, la prédilection marquée pour d'autres ; les lipothymies, la tendance invincible au sommeil, les modifications du caractère ; les picotements et les élancements douloureux dans les seins, l'écoulement par le mamelon d'un liquide lactescent qui vient mouiller le linge. Ces phénomènes, qui souvent se répètent de la même façon chez la même femme, ont été déjà étudiés à propos des modifications imprimées par la grossesse à l'organisme maternel.

Parmi les signes que l'interrogatoire permet de recueillir, il en est deux qui doivent nous arrêter plus longuement : la suppression des règles, et la perception des mouvements du foetus par la mère.

A. Suppression des règles. — La grossesse, pendant toute sa durée, supprime

SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

la menstruation. Aussi lorsque, chez une femme habituellement bien réglée et bien portante, la menstruation est suspendue, doit-on immédiatement soupçonner une grossesse ; et inversement, quand une femme a ses règles comme à l'ordinaire, on doit penser tout d'abord qu'elle n'est pas enceinte (Pajot).

Tout à fait exceptionnellement, cependant, la menstruation pourrait persister pendant la grossesse : Haller, Mauriceau, Deventer, Baudelocque, Churchill, Dunal, Cazeaux ont rapporté des observations de femmes qui, soit pendant les premiers mois, soit, ce qui est beaucoup plus rare, pendant tout le cours de la grossesse, ont continué à perdre à des époques fixes, ou qui même, non réglées d'ordinaire, l'ont été exclusivement pendant la gestation. En 1857, Elsaesser (de Stuttgart) avait réuni 51 cas de persistance des règles au cours de la grossesse. Gibbs (1858) a vu la menstruation se continuer chez une femme enceinte et nourrice. Lomer (1889) a communiqué l'observation d'une femme régulièrement réglée pendant les cinq premiers mois de sa grossesse ; et Windmuller, celle de deux soeurs chez qui la menstruation persista pendant la première moitié de la gestation. Plus récemment, Caruso (1900) a relaté l'histoire de deux grandes multipares réglées : l'une dans six de ses onze grossesses, soit seulement pendant quelques mois (4 à 7), soit pendant toute la durée ; l'autre, à chacune de ses douze grossesses : de ces deux femmes, la première présentait des signes d'endométrite chronique avec érosion du col, la seconde n'avait aucune affection de l'appareil génital.

Il est vrai que certaines femmes présentent, pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse, des écoulements de sang plus ou moins abondants, dont l'origine est obscure, qui sont assimilables aux hémorragies observées dans le cas de grossesse extra-utérine, et qui doivent être distingués de l'hémorragie menstruelle : ils en diffèrent par le moment de leur apparition, leur durée, la quantité de sang perdu. Il ne semble pas que la distinction entre ces « pseudo -menstruations » et la véritable ait été établie avec toute la rigueur scientifique désirable dans les observations se rapportant à la persistance des règles. On sait que, dans le cas d'utérus double, les règles peuvent continuer pendant un temps plus ou moins long, malgré la grossesse.

Quoi qu'il en soit, il s'agit là de faits tellement rares que, suivant la remarque de Tarnier, on est autorisé à ne pas en tenir compte en pratique courante.

B. Perception par la mère des mouvements actifs du îœtus. — Le fœtus in utero exécute des mouvements, au cours desquels il se déplace. Ces mouvements, perçus par la femme ordinairement vers quatre mois et demi pour la première fois, fournissent des sensations variables suivant l'époque delà grossesse, suivant qu'il s'agit de mouvements de totalité ou de mouvements partiels. Au début, ils se manifestent sous la forme d'une espèce de frôlement, qu'on a comparé à celui produit parles pattes d'une araignée courant sur la peau. Plus tard, ces sensations s'accusent plus nettement : au déplacement en totalité du fœtus correspond une sensation de frottement contre les parois utérines (mouvement de reptation) ; au redressement brusque de la tête et surtout au

La pratique de l'art des accouchements. I. — 13

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déplacement rapide des membres correspond une sensation de choc et le coup sec contre la paroi.

La région de l'abdomen où sont perçus les mouvements foetaux varie beaucoup. Cependant lorsque, la grossesse se rapprochant du terme, l'enfant conserve une attitude fixe, les chocs fœtaux se font plus particulièrement sentir dans une zone déterminée, correspondant au point où siègent les pieds du fœtus.

L'énergie et la fréquence des mouvements du fœtus sont également très variables : c'est ainsi que, dans quelques cas, ils peuvent être assez forts pour causer des sensations douloureuses. Plus actifs à certains moments de la journée ou de la nuit, ils cessent, à d'autres, de se manifester, comme s'il existait pour le fœtus des périodes de sommeil et de veille ; leur disparition peut parfois même se prolonger pendant un temps assez long. On a dit qu'ils devenaient plus forts et plus fréquents lorsque la mère était depuis longtemps à jeun ; de même, le décubitus, dans certaines positions, sur le côté par exemple, augmenterait leur activité.

On a rapporté des observations relatives à des femmes qui, durant toute leur grossesse, n'ont jamais ressenti aucun mouvement, bien que l'enfant fût vivant et bien portant. La non-perception des mouvements par la mère s'explique dans quelques cas par la présence d'une ascite, par la trop grande abondance du liquide amniotique éloignant le fœtus de la paroi abdominale, de la sensibilité de laquelle dépendrait plus que de celle de l'utérus la perception des mouvements (Tarnier), ou encore par la perte de sensibilité des parois de l'abdoment. Dans les cas où le liquide amniotique se trouve en faible quantité (oligoamnios), les mouvements actifs du fœtus sont peu marqués.

2° Signes fournis par l'inspection. — Parmi les modifications que la grossesse imprime à l'organisme maternel, quelques-unes peuvent être constatées par la simple inspection. La plupart de ces modifications ayant été étudiées déjà en détail ou devant l'être plus tard (voy. Pathologie de la grossesse), il nous suffira d'en faire l'énumération, en les groupant suivant les régions du corps où on les observe.

Au visage, le masque de la grossesse (fig. 122), constitué par des taches jaunâtres (éphélides) répandues sur le front, les joues, le menton, attire l'attention. On l'observe le mieux en relevant les cheveux de manière à découvrir les parties qui, habituellement recouvertes, sont moins pigmentées. Certaines femmes ont le visage pâle, les traits tirés.

En découvrant la poitrine, on constate le gonflement des seins, l'apparitiondu réseau de Haller, la pigmentation et la saillie de l'aréole vraie, la formation de l'aréole mouchetée, l'hypertrophie des tubercules de Montgomery, l'écoulement du colostrum (fig. 122).

A Y abdomen, l'augmentation de volume du ventre, d'autant plus prononcée que la grossesse est plus avancée, l'effacement de la cicatrice ombilicale, la ligne brune, les vergetures, les bosselures mobiles de la paroi, dues au déplacement des paities fœtales, frappent le regard.