EXAMEN DE L'UTÉRUS

le volume de l'utérus. D'après Pinard, le fond de l'utérus est ordinairement, au troisième mois, à 9 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse ; au quatrième mois, à 15 centimètres, environ au-dessus de ce point de repère; et à terme, à 32 centimètres.

Ces chiffres, acceptés aujourd'hui, sont d'ailleurs très différents de ceux donnés par Hecker et Wieland cités par Tanner : au quatrième mois, 5 à 6 centimètres au-dessus de la symphyse ; à 5 mois, 8 à 9 centimètres ; à 9 mois, 22 à 24 centimètres ; dans la dernière quinzaine, 20 à 22 centimètres.

Ce n'est guère qu'à partir du quatrième mois de la grossesse qu'on trouvera le fond de l'utérus, porté à droite ou à gauche de la ligne médiane.

La consistance de l'utérus gravide n'est point tout à fait la même aux différentes époques de la grossesse ; elle varie aussi au cours même de l'exploration. Pendant la première moitié dé la grossesse, la sensation fournie par l'utérus à l'état de relâchement, absolument différente de la sensation donnée par une tumeur fibreuse ou un kyste de l'ovaire de même volume, est celle d'une rénilence molle (Pinard) . L'utérus gravide ne présenterait, d'après

Pinard, la consistance presque ligneuse de la tumeur fibreuse que chez les femmes menacées d'avortement, et la tension permanente analogue à la paroi kystique que dans les cas de grossesse anormale (hydropisie de l'amnios). Pendant les derniers mois de la grossesse, la consistance de la matrice devient plus faible et ses parois se laissent facilement déprimer.

Cependant il est des cas où la consistance perçue par la main est différente suivant les points, en même temps que l'utérus paraît irrégulier.

Cela se produit dans deux cas :

1° Lorsqu'il existe des contractions partielles de l'utérus, elles peuvent siéger partout, mais on les rencontre particulièrement au niveau de la ligne médiane (faisceau ansiforme) : on a alors l'impression d'un utérus bicorne ou d'une crête fibreuse divisant l'utérus en deux moitiés rappelant ainsi l'indépendance primitive des deux canaux de Millier. Ces anomalies de contraction ont ceci de spécial qu'elles apparaissent un jour pour disparaître ou changer de localisation le. lendemain (Ahlfeld, Kayser). Bar et Cathala ont montré que les faisceaux contractés et durs pouvaient simuler de véritables tumeurs fibreuses.

Fig. 123. — Délimitation par le palper du fond de l'utérus chez une femme enceinte de cinq mois et demi.

198 PUECH ET LEQUEUX.

2° Dans d'autres circonstances, c'est une des cornes de l'utérus qui paraît molle en même temps que saillante, le reste de l'organe étant petit et dur, et cela de façon durable. Ces cas seront étudiés plus loin : ce sont les grossesses angulaires (Bar, Piskacek, Wassilief, Lequeux) qui donnent souvent le change poui' une grossesse extra-utérine.

Lorsque, à travers la paroi abdominale, on palpe l'utérus gravide, on le sent durcir sous la main à certains moments. Ce durcissement intermittent tient aux contractions indolores dont cet organe est le siège pendant toute la grossesse, plus souvent toutefois dans la seconde moitié que dans la première. La perception de ce signe permettrait presque d'affirmer que la tumeur explorée est constituée par l'utérus, si la vessie distendue par l'urine ou un fibrome utérin ne donnaient dans quelques cas des sensations analogues (Pajot, Tarnier). Pinard a constaté, bien qu'exceptionnellement, la contraction d'un kyste fœtal (voy. Grossesse extra- utérine). Dans les cas où le diagnostic sera difficile, on devra chercher, sur les côtés de l'utérus, les ligaments ronds qu'on sent surtout très facilement quand l'utérus se durcit.

B. Exploration du contenu de l'utérus. — Le contenu de l'utérus se compose ; 1° du fœtus ; 2° du liquide amniotique ; 3° du placenta.

1° La palpation du fœtus permet, dans les trois derniers mois de la grossesse, de reconnaître sa situation dans la cavité utérine. Sans entrer dans le détail des renseignements fournis par le palper, nous rappelons que nous étudierons avec chaque présentation les règles suivantes en ce qui concerne la façon d'explorer l'utérus gravide au point de vue du fœtus.

Les deux mains mises à plat sur l'abdomen doivent aller chercher l'extrémité céphalique là où elle se trouve le plus souvent, au niveau de l'aire du détroit supérieur. Celle-ci se présentera avec les caractères d'une masse dure, régulière, irréductible, portant une saillie plus élevée d'un côté que de l'autre et répondant habituellement au front. Si la tête ne se trouve pas en cet endroit, on devra la chercher au fond de l'utérus, et le ballottement céphalique joint au signe du coup de hache cervical permettront de la localiser en ce point.

On explorera ensuite l'utérus pour chercher la situation occupée par le siège. Il forme une masse moins dure que la tête, plus volumineuse, moins régulière et souvent réductible, sauf dans le cas de siège décomplété engagé. Ce siège se trouve habituellement au fond de l'utérus et dans la corne opposée au côté où se trouve l'occiput ; il sera parfois facile de reconnaître des petits membres se déplaçant sous le doigt.

Enfin l'opérateur devra localiser le dos du fœtus ; il verra sur quel flanc de l'utérus se trouve le plan résistant reliant la tête au siège.

Le palper permettra de faire le diagnostic de la présentation et de la position fœtale ainsi que celui de l'engagement de la présentation: nous y ieviendrons plus loin.

De même, le palper fournit des renseignements utiles pour le diagnostic de certains états pathologiques du fœtus (hydrocéphalie) et de la mort du produit de conception.