SIGNES FOURNIS PAR L'AUSCULTATION

cou (1897), Pinard dit avoir eu des surprises au cours des opérations césariennes qu'il a pratiquées, après avoir cherché au préalable à déterminer par le palper le lieu d'insertion du placenta.

P. Bar a pu s'assurer de l'absence du placenta sur la paroi antérieure de l'utérus en promenant la tête mobile sur les différents points de cette paroi et en 1a faisant ballotter. Mais c'est là un procédé qu'on ne peut pas toujours mettre en pratique ; il faut que le fœtus se présente par le siège, qu'il soit mobile, etc.

4° Signes fournis par la percussion. — La percussion, que certains accoucheurs décrivent comme une variété du palper, se pratique pendant la grossesse comme en dehors de cet état. La seule précaution à prendre est de faire au préalable vider la vessie.

Ce mode d'exploration n'a pas grande importance en obstétrique, car il ne fournit aucun renseignement spécial relatif à la grossesse. Il permet seulement de percevoir, au niveau de la région occupée par l'utérus, une matité analogue à celle que donne la percussion d'une tumeur liquide ou solide.

5° Signes fournis par l'auscultation. — Bien que Mayor (de Lausanne) ait pour la première fois, vers 1818, entendu les bruits du coeur foetal, Lejumeau de Kergaradec doit être regardé comme le véritable créateur de l'auscultation obstétricale.

Malgré quelques opposants au début, parmi lesquels Capuron et Dugès, l'auscultation obstétricale fut accueillie avec la plus grande faveur par presque tous les accoucheurs : en France, Maygrier, P. Dubois, Velpeau, Jacquemier, Stolz ; à l'étranger, Noegele, Hohl, Kilian, Kennedy, Fergusson, tant par leurs travaux que par leur enseignement, la firent connaître et la vulgarisèrent. Après lui avoir consacré sa thèse inaugurale (1839), Depaul publie, en 1849, un Traité complet sur l'auscultation obstétricale, où se trouve consigné tout ce qui s'y rapporte. Les recherches de Ribemont-Dessaignes sur l'anatomie topographique du fœtus (1877) ont apporté une contribution importante à l'étude de l'auscultation obstétricale.

C'est à travers la paroi abdominale que l'on pratique l'auscultation de l'utérus et de son contenu.

Disons cependant que, peu après la découverte de Lejumeau de Kergaradec, J.-P. Maygrier proposa l'auscultation par le vagin, et Nauche fit construire, à cet effet, un métroscope. En 1878, Verardini (de Bologne) a cherché à réhabiliter ce procédé d'auscultation. L'auscultation par le vagin n'est point entrée dans la pratique.

L'auscultation de l'utérus par l'abdomen se fait, soit en appliquant directement l'oreille sur le ventre de la femme (auscultation immédiate), soit en se servant d'un stéthoscope (auscultation médiate). On ne doit pas pratiquer l'auscultation immédiate. Avec le stéthoscope, en effet, les bruits sont bien localisés, et leur perception est plus nette : l'instrument permet, en déprimant la paroi abdominale, d'écarter la couche de liquide amniotique interposée, et d'établir des rapports plus directs entre le fœtus et l'oreille.

PUECH ET LEQUEUX.

Le stéthoscope dont on se sert en obstétrique est à pavillon et à ouverture larges, avec les bords arrondis.

La femme, couchée dans le décubitus dorsal, aura le ventre complètement découvert. Sur le centre de la tumeur utérine, on applique le stéthoscope, en prenant soin : de mettre le pavillon de l'instrument perpendiculairement à la surface abdominale ; d'exercer avec la tête seule, sans l'aide de la main, une pression modérée, mais suffisante pour appliquer le stéthoscope exactement sur la paroi abdominale, et celle-ci sur la paroi utérine sans aller au delà, de façon, en un mot, que l'utérus, les parois du ventre, l'instrument et l'oreille fassent, comme le disait Pajot, «un tout continu ».

Les bruits recueillis à l'aide de l'auscultation sont de deux sortes : les uns fournis par la mère, bruits maternels ; les autres fournis par le foetus, bruits fœtaux. Les bruits d'origine maternelle sont : le souffle utérin, et, accessoirement, le souffle ou les simples pulsations des gros troncs vasculaires du bassin, les bruits du coeur transmis parfois jusqu'à la région hypogastrique, les borborygmes intestinaux. Les bruits d'origine fœtale sont : les bruits du coeur, le souffle fœtal, les bruits de mouvements fœtaux

En raison de leur importance, les bruits fœtaux seront étudiés tout d'abord.

A. Des bruits tœtaux. — Des bruits du cœur fœtal. — Les battements du cœur du fœtus ont été comparés par Lejumeau de Kergaradec au tic-tac d'une montre enveloppée d'un linge. Ainsi que le remarque Tarnier, il serait plus simple de les comparer aux battements du cœur après la naissance. Si leur timbre est un peu plus sourd, leur rythme est identique : comme après la naissance, ils sont constitués par deux bruits séparés par un intervalle très court. Le premier, plus fort, correspond à la systole ventriculaire ; le second correspond au début de la diastole.

Variable est Y intensité des bruits du cœur fœtal. Elle est d'autant plus forte que le cœur du fœtus est plus énergique. Chez le même fœtus, exception faite pour le dernier mois où elle reste à peu près stationnaire, elle augmente à mesure que la grossesse approche du terme.

Lorsqu'ils ont acquis une certaine intensité, les bruits du cœur s'entendent dans une étendue assez considérable, ayant en moyenne 10 centimètres de diamètre. La partie de cette zone où les battements s'entendent d'une façon plus intense, plus distincte, s'appelle le foyer d'auscultation. Elle correspond au point de la paroi abdominale le plus rapproché du cœur fœtal. On conçoit, dès lors, que le siège du foyer d'auscultation varie suivant les diverses situations occupées par le fœtus dans la cavité utérine. D'après Depaul, on pourrait ainsi, en déterminant le siège du maximum des bruits du cœur, diagnostiquer toutes les présentations, hormis la présentation de la face, impossible à distinguer de la présentation du sommet, et les diverses positions du sommet et du siège. Cette opinion absolue de Depaul, contre laquelle s'étaient déjà élevés Dubois, Hohl, Cazeaux, Chailly, n'est plus acceptée aujourd'hui.

Néanmoins, la détermination du foyer d'auscultation peut, dans une cer-

DES BRUITS FŒTAUX.

taine mesure, être mise à profit pour contrôler le diagnostic porté à l'aide du palper et du toucher. A propos de chacune des présentations, nous indiquerons les résultats fournis par l'auscultation.

Au cas de grossesse simple, il n'y a d'ordinaire qu'un seul foyer d'auscultation ; dans les cas de grossesses multiples, on peut trouver deux ou trois foyers, suivant qu'il existe deux ou trois foetus.

La fréquence des battements est chez le fœtus beaucoup plus grande que •chez l'adulte, le double environ ; leur nombre moyen est, en effet, de 140 (Depaul), de 135 (Noegelé) par minute ; il peut varier entre 120 et 160. Cette fréquence sert à les différencier d'avec les battements artériels ou cardiaques de la mère. Ils ne sont, du reste, pas isochrones avec ceux-ci.

Les pulsations de l'oreille de la personne qui ausculte, battant fort et vite, produisent parfois un bruit rappelant les battements cardiaques du fœtus. Pour éviter une erreur, il suffit de comparer la fréquence du bruit entendu avec celle des battements de son artère radiale.

Certaines circonstances, les unes physiologiques, les autres pathologiques., modifient en plus ou en moins la fréquence des battements cardiaques du fœtus. Normalement, les bruits du cœur se ralentissent pendant la contrac-' tion utérine. Pendant la grossesse, on peut observer une accélération passagère des battements, notamment à la suite des mouvements spontanés ou artificiels du fœtus. Longtemps on s'est demandé si le sexe de l'enfant, «a faiblesse ou sa vigueur, n'avaient pas quelque influence sur le nombre des pulsations de son cœur : les assertions de Frankenhauser, que le cœur des garçons bat plus lentement, et que, partant, on peut déterminer le sexe du fœtus ; celles de Devilliers et de Cuming, que la fréquence des battements ■cardiaques était en proportion inverse du poids de l'enfant, ont été reconnues également inexactes par Budin et Chaignot.

Au cours de la grossesse, lorsque le fœtus est menacé de mort, les battements •cardiaques peuvent diminuer ; en particulier, dans les cas décrits sous le nom de « mort habituelle du fœtus » chez les syphilitiques, chez les albuminuriques (voy. Pathologie de la grossesse), on observe parfois, dans les jours qui précèdent la mort, un ralentissement de plus en plus marqué des bruits du cœur.

Le ralentissement progressif et permanent pendant le travail est un signe de souffrance du fœtus ; il est presque constant de trouver en même temps des irrégularités dans le rythme et une diminution dans l'intensité des battements du cœur. Nous reviendrons sur ces modifications quand nous parlerons de la conduite à tenir au cours de l'accouchement.

Si l'accélération du pouls maternel reste sans influence sur la fréquence du pouls fœtal, pourvu qu'il n'y ait pas ascension de la température, il n'en va plus de même quand celle-ci s'élève : d'après Winckel, à une température maternelle de 38° à 39° correspondraient 144 à 160 pulsations fœtales ; à une température de 39° à 40°, en correspondraient 160 et 190. Cette proposition est sujette à revision. Quand il y a élévation de la température de la mère, •d'autres facteurs entrent en jeu qui sont capables d'accélérer les battements du •cœur fœtal (Bar).

PUECH ET LEQUEUX.

Le milieu de la grossesse est Vépoque où l'on commence d'ordinaire à entendre les bruits du coeur foetal. Néanmoins, leur existence a pu être constatée au cours du quatrième mois et quelquefois même dès la fin du troisième (Depaul, Tarnier). Si, au moment où l'on commence à les percevoir, l'intensité des bruits du coeur est moindre qu'à la fin, leur fréquence ne se modifie pas : on n'admet plus l'opinion de Bouillaud, que le nombre des battements cardiaques diminue progressivement à mesure qu'on se rapproche du terme.

Du souffle fœtal. — Simple ou double, isochrone aux battements du cœur foetal, ce souffle a été comparé au bruit que l'on produit en mettant un soufflet en mouvement (Tarnier). Suivant qu'il siège au niveau du coeur ou au niveau des vaisseaux du cordon, on le distingue en : souffle cardiaque et souffle funiculaire.

Plus rare que le souffle funiculaire, le souffle cardiaque reconnaît pour cause une endocardite fœtale ou une malformation du cœur. On l'a aussi attribué au passage du sang à travers le trou de Botal.

Le souffle cardiaque s'entend partout où l'on entend les bruits du cœur fœtal, d'autant plus fort qu'on se rapproche du foyer d'auscultation. Il est persistant, ne se déplace guère, et se perçoit encore après la naissance, en auscultant directement le cœur de l'enfant.

Le bruit de souffle funiculaire, bien décrit pour la première fois par Kennedy (1833), a deux origines : il peut être dû à la compression du cordon ombilical et de ses vaisseaux, soit que le cordon décrive des circulaires autour du cou, des membres ou du tronc du fœtus, soit que, en l'absence de circulaires, le cordon se trouve placé entre le dos du fœtus et la paroi utérine. Il peut être produit par la diminution du calibre des vaisseaux ombilicaux consécutive au développement exagéré des replis semi-lunaires (Pinard).

Le souffle funiculaire se distingue du souffle cardiaque, parce qu'il s'entend dans une région de l'abdomen autre que celle où sont perçus les battements du cœur fœtal, lesquels, par ailleurs, ont conservé leurs caractères habituels.

A côté des souffles cardiaque et funiculaire, Fochier (de Lyon) a décrit, en 1896, des souffles extra-fœtaux, synchrones aux bruits du cœur du fœtus. Ces souffles, légers et fugaces, s'entendent surtout au niveau de l'épaule. Ils seraient dus à ce que l'épaule, projetée en avant au moment de la contraction cardiaque, vient presser sur les vaisseaux de la paroi utérine, déterminant ainsi un rétrécissement passager.

Bruits des mouvements fœtaux. — A l'auscultation, les mouvements exécutés par le fœtus dans la cavité utérine se traduisent par un bruit de choc d'une extrême légèreté, qui a été comparé par Pinard au bruit produit en frappant avec le doigt une main appliquée sur l'oreille.

Les bruits de choc peuvent être entendus de très bonne heure, au quatrième mois et même à la fin du troisième (Depaul), avant que la mère ait la perception des mouvements du fœtus. A cette époque de la grossesse, ils résultent d'ordinaire des déplacements du fœtus en totalité ; plus tard, ils corres-